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醫療保險基本制度范文第1篇

【關鍵詞】城鎮化；統籌城鄉醫療保險；公平性

城鎮化的發展使得越來越多的農村居民流向城市，加快了城鄉居民的互相融合。河北省自2003年實施城鎮化戰略以來，不斷深化城鎮化體制機制改革，城鎮化水平持續提高，城鎮人口不斷增加。2003～2015年，全省城鎮常住人口從2268萬增加到3811.2萬，城鎮化率從33.51%提升到51.33%，年均提高1.5個百分點，高于全國同期年均1.3的增長幅度。每年新增1000多萬的農業轉移人口，給基本醫療保險制度帶來一定的沖擊。要想繼續加快城鎮化速度，就要推進基本公共服務均等化。解決農民工的醫療保險問題，統籌城鄉居民基本醫療保險是城鄉可持續發展的有力保證。

一、河北省城鄉居民基本醫療保險的發展歷程

1.河北省城鎮職工醫療保險。計劃經濟期間，我國設立了勞保醫療和公費醫療保險制度，但是醫療保險費用過度增長，造成醫療資源的極大浪費，原先的醫療保險制度已經不適應新的經濟形勢。1998年12月14日《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》頒布，我國統賬結合的城鎮職工醫療保險制度在全國大規模興起。河北省政府也積極落實國務院的政策，于1999年5月頒布并實施《河北省城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃》，至此河北省開始建立城鎮職工醫療保險，所承保的對象主要為在城鎮工作的居民。2.河北省新型農村合作醫療。建國以后，一些區域推行了農村合作醫療保險制度，但只限定在局部地區。2003年新型農村合作醫療制度在部分省市開展試點，根據國務院辦公廳等多部門的意見通知，結合河北農村的實際情況，2003年7月河北省人民政府《河北省新型農村合作醫療管理辦法》（冀政辦[2003]19號），提出了河北省新型農村合作醫療制度的指導思想和目標、遵循原則、組織管理、籌資標準、資金管理、監督管理等實施細則。2015年河北省新農合參保農民個人繳費部分達到110元，各地區新農合的參合率接近98%，基本上農村人人都能獲得新農合的保障。在新農合的基礎上，河北省又建立了大病醫療保險，進一步提升農民的風險保障程度。3.城鎮居民醫療保險。城鎮職工醫療保險制度和新農合醫療保險制度可以減輕城鎮職工和農民的醫療費用負擔，但很長時間城鎮居民尤其是無業的居民沒有被納入社會醫療保險制度之中。為了讓所有的居民都能獲得醫療保險帶來的福利，2007年7月國務院頒布了《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，從此我國城鎮居民基本醫療保險制度進入了快速發展階段。2007年開始，河北省也在陸續開展城鎮居民醫療保險試點并逐步擴大參保范圍。2015年河北省城鎮居民醫保人均財政補助標準達到380元，處于制度盲區的非從業居民獲得了醫療保險的保障。4.整合城鄉居民醫療保險。2016年1月3日國務院印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，提出將城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度進行整合，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。統籌城鄉居民基本醫療保險制度有助于推進醫藥衛生體制改革，保障城鄉居民公平享有基本醫療保險，促進社會公平正義，對促進城鄉經濟社會協調發展，加快城鎮化進程具有重要的意義。河北省早在2014年9月就在邢臺威縣啟動了由人社部牽頭組織的整合城鄉居民醫保制度試點工作，并在其他城市推廣。2016年5月河北省政府出臺《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》，要求在全省范圍內建立起統一的城鄉居民基本醫療保險制度。2017年1月1日起執行統一的城鄉居民基本醫療保險政策，在醫療結算標準、異地報銷等六個方面實現統一管理。至此，河北省已經將城鎮職工、城鎮非從業居民、農村居民納入了社會醫療保險制度，并著手促進城鎮居民醫療保險和新農合的統籌發展。雖然社會醫療保險制度基本上達到了全覆蓋，但是仍然存在著城鄉二元化問題，不利于社會公共服務的發展，城鎮職工醫療保險和農村居民醫療保險還存在著一定差距，實現真正意義上的城鄉基本醫療保險制度仍需不斷探索。

二、城鎮化進程中河北省推動城鄉醫療保險制度發展中遇到的問題

1.城鎮化速度的加快，使得城鄉醫療保險制度推行有壓力。城鎮化與社會保障制度是相輔相成的關系，基本醫療保險發展的速度跟不上城鎮化的進程，就會使統籌城鄉居民基本醫療保險變得愈發困難。到2020年，河北省常住人口城鎮化率要達到60%的目標，將有1000多萬農業轉移人口和其他常住人口涌進城市，無疑給變革中的醫療保險帶來巨大壓力。統籌城鄉醫療保險的過程中涉及參保人員的身份資格、繳費年限、賬戶資金、待遇標準等一系列復雜問題，尤其是面臨大量城鎮化進程中出現的流動人口時，城鄉戶籍差異、城鄉承保水平差距等都會阻礙城鄉居民基本醫療保險制度的進程。2.管理機構重疊，人社部門和衛生部門權責界限不明晰。河北省現行的三大主要醫療保險制度的管理機構存在重疊的現象，城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險都由各市區縣的勞動保障行政部門管理，而新農合則由各地的衛生部門負責管理。不同的部門在進行管理時必然會存在交叉，當將城鎮居民醫療保險和新農合整合在一起時，就會面臨多部門管理、權責不明晰的問題。雖然省政府要求由各地人社部門負責制定管理辦法，但是在實際貫徹執行的過程中還是會出現部門交叉管理、資源浪費的問題。另外，不同管理制度下的資金統籌層次、償付標準、參保對象等標準都會給政策實施帶來一定困難。3.醫療衛生服務體系不完善，醫療整體實力需提升。河北省醫療機構、醫務工作人員、醫療儀器設備等數量每年都在增長，公眾對于醫療衛生服務的需求也不斷增加。河北省目前的醫療資源滿足不了公眾對醫療衛生服務質量和數量的要求，看病難、看病貴的問題依然存在。據估計，2015年末河北省常住人口達到7400多萬，龐大的人口與有限的醫療資源不相符。河北省毗鄰京津，長期受虹吸效應影響，省內醫療資源數量和服務質量和京津都有一定差距。據統計，每天有超過15萬人的患者在北京就醫，這說明河北省的優質醫療資源不足、配置不合理等問題突出，基層醫療衛生服務條件差，醫療專科和特色優勢不明顯，整體醫療服務水平有待提高。4.公共醫療衛生資源分布不均衡，城鄉差距依然存在。由于多年來城鄉二元化結構，農村的經濟和醫療服務水平遠不如城市。大量的優秀人才、技術性人才都涌入城市，許多鄉村醫院無人問津?？h級醫院尤其是市級醫院人滿為患，每天大量患者來進行診治，與鄉村醫院患者寥寥無幾的現象形成鮮明對比。歸根結底還是因為鄉村醫院人才缺乏，設備不足，醫療水平差。城鎮化進程不斷加快，城鎮人口越來越多，愈發加劇了城鄉醫療公共衛生資源的不均衡，使得城鄉就醫差距難以消除，農民看病難的問題還沒有得到解決。5.城鄉醫療保險信息系統公開性缺失，制度銜接與整合效率低。在統籌城鄉居民基本醫療保險的過程中涉及不同部門，而管理部門相互之間既有重疊的部分，也有使用信息系統不一致的地方。人社部和衛生部的參保居民信息系統的數據資源、統計方法、參保水平等都不一樣，繁雜多樣的信息管理給城鄉醫療保險一體化帶來了很大的不便，導致部門之間糾紛不斷，效率不高。要加快消除原新農合和城鎮居民醫療保險之間的信息不對稱問題，否則會阻礙城鄉居民基本醫療保險的統籌進程。

三、城鎮化進程中加快河北省實現城鄉醫療保險制度的建議

1.醫療保險統籌中，各種社會資源配套要有整體規劃。統籌城鄉醫療保險絕不是制度上把城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新農合簡單合并，醫保制度體現的是整個社會的服務能力和管理能力。河北省城鄉醫療保險的整合工作要順利開展，必須要有經濟發展速度、產業支持、戶籍制度、城鎮就業人口增加、農民工子女入學等各方面的保證。當務之急是在加快城鎮化建設的同時還要注重發展農村經濟，做到城鄉協調發展，緩解城市人口的醫療、就業等壓力。城鄉戶籍制度的改革要早日出臺切合實際的政策，著力解決城鎮化進程中人口的社會保障安排，從整體上有一個科學、合理的規劃，才能使得城鄉醫療保險早日實現統籌。2.精簡機構，劃分各部門職責。城鄉醫療保險的統籌必然涉及到不同部門的整合，各部門的管理制度、管理權限的變化可能會引起部門利益的沖突，在劃分各部門職責時要妥善解決好權利和效率的問題。城鎮化的必然結果是更多的農民變為市民，在這個過程中城鎮的醫療保險參保率會上升，而城鎮職工和居民的醫療保險都是由各級人力資源和社會保障部門管理的，所以目前無論是從對參保人員的管理、保費的籌集還是保險基金的使用效率等角度考慮，人社部門的經驗都比較豐富。要循序漸進地進行部門之間工作的交接，人社部門統一管理后將在異地就醫報銷、籌資水平、提高醫療費用補償等方面發揮積極作用。3.加強醫療衛生服務體系的供給側改革，滿足省內就醫需求。眾多人口選擇去北京、天津等大城市就醫，反映出河北省醫療衛生服務體系相關配套設施和省內居民就醫需求不相符，必須從醫療供給端進行改革。河北省在地理區位上有一定優勢，在京津冀協同發展中，可以采取和京津的醫療衛生機構開展合作辦醫、遠程會診、醫療人才交換培養等多種方式，以優化河北省的醫療資源質量。加大醫療經費的投入，重視技術、設備、人才、制藥等方面的水平提升，實現省內高質量就醫。4.公共醫療衛生資源向農村傾斜，促進公平就醫。在城鎮化發展的同時不能忽略農村經濟的發展，只有農村經濟發展，農民實現增收才能推進城鎮化進程，才能保證城鄉居民醫療保險制度的整合。政府從政策調整、產業建設等方面都要向農村傾斜，建立更好的城鄉就醫通道，實現城鄉醫療資源共享。一方面要對基層現有醫療工作人員進行定期培訓，提升農村醫務人員素質，適當提高鄉村義務人員薪資待遇，留住人才；另一方面要加大農村醫療服務設施的建設，對原有醫療機構進行整改，改善就醫環境，提供大型醫療設施配置，逐步縮小城鄉醫療衛生服務差距，緩解城鎮醫院的診療壓力，促進公平就醫。5.加快城鄉醫療保險信息服務體系建設，實現信息資源融合共享。實現城鄉醫療保險一體化，城鄉居民參保信息資源一體化勢在必行。整合后的醫療保險制度由人社部門管理，所以人社部門要牽頭建設城鄉醫療保險信息服務體系，將原來碎片化、多標準的數據信息按照相同的統計口徑進行整合，多部門在進行數據共享時要齊心合力，避免出現重復參保、重復報銷，早日讓新建成的醫療保險信息服務體系受惠于民，讓制度運行更透明。在將不同部門信息進行融合時，還要注意完善新系統的功能，融入大數據、云計算等技術，提高制度銜接的效率。

參考文獻

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[2].城鄉居民醫療保險一體化面臨的問題及對策[J].企業改革與管理,2015,(11).

[3]趙冬梅.城鄉基本醫療保險一體化發展現狀及問題研究[J].吉林工商學院學報,2015,(4).

[4]成呈.我國城鄉基本醫療保險一體化路徑分析[J].現代商貿工業,2013,(7).

醫療保險基本制度范文第2篇

第二條本暫行辦法適用于參加市直城鎮職工基本醫療保險的人員。

第三條補助原則：

一）根據醫療保險統籌基金的承受能力確定補助費用支付水平的原則。

二）實行“分病種、按比例、限額補助”辦法。

三）側重對年齡較大的參保人員及長期藥物治療人員的補助。

第四條補助資金來源：補助費用從醫療保險統籌基金和歷年結余基金中支付。

第五條補助標準:確定為享受特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員。職人員補助比例上限為65%退休人員補助比例上限為75%統籌基金支付特殊慢性病門診補助費年度最高支付限額為5000元。

確定享受特殊慢性病門診醫療費補助的幾種特殊慢性病門診醫療費用單據均可納入報銷范圍，身患多種特殊慢性病的參保人員。但每人每年多種特殊慢性病的報銷費用總額不超過個人報銷比例規定的單病種最高限額。

第六條補助病種：

一）器官移植依賴抗排異藥物治療；

二）糖尿病（中度以上）伴并發癥；

三）高血壓病（Ⅱ期以上）伴并發癥；

四）冠心??；

五）腦血栓后遺癥；

六）尿毒癥門診透析治療；

七）惡性腫瘤及手術后放化療；

八）慢性肝炎（活動期）

九）再生障礙性貧血、白血?。ㄐ枥^續化療者）

十）慢性阻塞性肺氣腫。

第七條申報程序：

向所在單位提出書面申請，參保人員申請享受特殊慢性病門診醫療費補助的由本人持相關資料。單位對參保人員特殊慢性病申報資料進行初審，并在一定范圍內公示，符合條件的填報《隴南市城鎮職工醫療保險特殊慢性病門診醫療費補助申報表》由單位負責人簽署意見，加蓋單位公章，于每年三月底以前報送市社會保險局。

于每年三月底前向市社會保險局提出申請。關破企業的參保人員申請享受特殊慢性病門診醫療費補助的由本人持相關資料。

第八條申報所需資料：

一）患有器官移植依賴抗排異藥物治療、尿毒癥門診透析治療、惡性腫瘤及手術后放化療和再生障礙性貧血、白血病（需繼續化療者）等四種特殊慢性病的人員申報享受特殊慢性病門診醫療費補助時。

1器官移植依賴抗排異藥物治療人員提供器官移植術記錄；

2尿毒癥門診透析治療人員提供二級及以上醫院主治醫師開具的診斷證明及長期透析記錄；

3惡性腫瘤及手術后放化療人員和再生障礙性貧血、白血?。ㄐ枥^續化療者）需提供二級及以上醫院主治醫師開具的診斷證明、住院（手術）病歷記錄及申請之日前一年內放、化療記錄。

二）患有糖尿?。ㄖ卸纫陨希┌椴l癥、高血壓病（Ⅱ期以上）伴并發癥、冠心病、腦血栓后遺癥、慢性肝炎（活動期）慢性阻塞性肺氣腫六種特殊慢性病人員申報享受特殊慢性病門診醫療補助費時。需提供住院或門診病歷記錄、二級及以上醫院?？浦魅位蚋敝魅沃髦吾t師開具的診斷證明和可證明患有特殊慢性病的醫學檢查有關資料。

第九條鑒定程序：市社會保險局建立醫療衛生專家庫。組成專家組進行鑒定工作。市社會保險局接收特殊慢性病門診醫療費補助申請后，按以下程序組織鑒定：

一）參保人員申報器官移植依賴抗排異藥物治療、尿毒癥門診透析治療、惡性腫瘤及手術后放化療、再生障礙性貧血、白血?。ㄐ枥^續化療者）門診醫療費補助的憑申請人提供的相關資料。按《特殊慢性病各病種鑒定標準》鑒定標準見附件二）進行鑒定，提出鑒定意見。專家組認為需要進一步進行醫學檢查的通知申請人持身份證明在規定的時間到指定醫院進行醫學檢查。

二）參保人員申報糖尿?。ㄖ卸纫陨希┌椴l癥、高血壓?。á蚱谝陨希┌椴l癥、冠心病、腦血栓后遺癥、慢性肝炎（活動期）醫療費補助的由市社會保險局通知申請人持身份證明在規定的時間到指定醫院進行醫學檢查。醫學檢查由市社會保險局統一組織。從醫療衛生專家庫中隨機抽取專家，組成專家組，按《特殊慢性病各病種鑒定標準》鑒定標準進行鑒定，提出鑒定意見。并將結果告知申請人所在單位或本人。市社會保險局根據專家組的鑒定意見確定享受慢性病門診醫療費補助的對象。確定為享受特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員，鑒定特殊慢性病門診醫療費補助檢查所需費用由個人前期墊付。檢查費用從特殊慢性病門診醫療費補助的限額內報銷；未被確定為享受特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員，鑒定費用由個人承擔。

第十條已確定享受慢性病門診醫療費補助的參保人員。期滿后需繼續享受的應重新申報確定。慢性病得到有效醫治且達不到鑒定標準的不再享受門診醫療費補助。

第十一條確定為享受特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員。由單位統一到市社會保險局經辦大廳辦理特殊慢性病登記手續；關破企業的參保人員，憑本人身份證明直接到市社會保險局經辦大廳辦理特殊慢性病登記手續。

第十二條確定為享受特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員，居住本市的應在本市基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店就醫購藥；異地安置的應在居住地基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店就醫購藥。

第十三條確定為享受特殊慢性病慢性病門診醫療費補助的參保人員。每年11月1日至12月20日期間由所在單位聯系人持單位介紹信、特殊慢性病醫療清單、費用發票（財政監制章或稅務監制章）統一到市社會保險局醫療保險科一次性審核；關破企業的參保人員，憑本人身份證明，持特殊慢性病醫療清單、費用發票（財政監制章或稅務監制章）于每年11月1日至12月20日期間直接到市社會保險局醫療保險科一次性審核；基金管理科支付醫療待遇。

第十四條申請特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員。經查證屬實，取消享受特殊慢性病門診醫療費補助的資格。

第十五條定點醫療機構和定點零售藥店應認真執行門診特殊慢性病管理制度。各定點醫療機構應認真把關，并履行應盡的職責，此項工作將作為對定點醫療機構年度考核的重要內容。對出具虛假診斷證明、出具虛假鑒定意見或者出具虛假門診記錄的定點醫療機構，由市社會保險局責令限期改正；情節嚴重的取消該醫療機構基本醫療保險定點資格。對出具虛假購藥發票的零售藥店，取消該零售藥店基本醫療保險定點資格。

第十六條本辦法確定的享受特殊慢性病門診醫療費補助的病種、補助標準根據基本醫療保險統籌基金運行情況適時調整。

醫療保險基本制度范文第3篇

一、關于綜合減負的范圍

參保人員享受**市城鎮職工基本醫療保險期間發生的自負醫療費用，包括個體從業、自由職業人員中按14％比例繳納醫療保險費期間發生的自負醫療費用，納入綜合減負的范圍。

二、關于職工年收入的確定及審核

(一)職工年收入的確定

綜合減負所涉及的職工年收入，原則上按上一年度（自然年度）的年收入計算，即本醫保年度（當年4月1日至次年3月31日）的綜合減負所依據的上一年度年收入，為上一自然年度（1月1日至12月31日）的年收入，下列情況可區別處理：

1、上一年度不是按月有收入的，可按照上一年度月平均收入標準，折算成年收入。

2、在本年度中途參保（包括新參?；蚧謴蛥⒈＃瑳]有上一年度收入的，可按照當年月平均收入標準，折算成年收入。

3、在本年度中途新納入城保的退休人員，沒有上一年度收入的，可參照當年月平均養老金標準，折算成年收入。

4、當年年收入比上年下降的，可根據本人意愿，選擇按當年月平均收入標準，折算成年收入。

上述年收入確定后，原則上在一個醫保年度內不再進行變更。

(二)職工年收入的證明和審核

區縣醫保事務中心應對參保人員提交的《**市城鎮職工基本醫療保險綜合減負申請表》（以下簡稱《申請表》）進行審核。其中，關于個人收入項，應當由有關單位（部門）予以核證并蓋章證明。

1、在職職工申請綜合減負時，當前有工作單位的，應由其工作單位在申請表的相關欄目中加蓋印章（包括公章、勞動人事章、工會章等，下同）予以證明；當前無工作單位的（包括尚未重新工作的協保、參加城保的個體從業及自由職業、曾經有工作單位但當前失業等人員），可由其戶籍所在地或居住所在地的街道辦事處（鄉鎮政府）指定的職能部門在申請表的相關欄目中加蓋印章。對于填報的個人收入顯失合理（如明顯為非年收入）的，應向上述有關單位或部門核實，確實有誤的，應由相關單位或部門據實改正。

2、退休人員申請綜合減負時，區縣醫保事務中心可通過“**”社保網，核實其養老金收入情況。其中，設置個人密碼的，可要求本人輸入密碼后再進行查詢。

對非參加本市養老保險的退休人員（如干休所），應由其所在管理單位蓋章證明。

3、對于在上年度中途由在職轉為退休的，其可按其上年第一個月的養老金標準折算年收入。如可提供退休前的收入證明（《申請表》由原單位證明并加蓋印章）的，年收入可分別按在職、退休累計計算。

(三)**醫保年度，上年最低工資標準為6840元，年職工平均工資1.5倍的金額為33240元，年職工平均工資3倍的金額為66480元。

三、關于與其他減負政策的銜接

(一)在**醫保年度內（**年**月**日截止），綜合減負與現行高額減負可同時適用。具體辦法如下：

1、參保人員自負醫療費符合高額減負標準的，先按高額減負的有關規定進行減負。完成高額減負后，其剩余自負醫療費（扣除已減負部分，下同），分別按以下兩種情況處理：

(1)剩余自負醫療費符合綜合減負標準的，完成當次高額減負后，再進行綜合減負，完成綜合減負后則當次減負操作完成。

(2)剩余自負醫療費不符合綜合減負標準的，完成當次高額減負后，剩余自負醫療費可計入此后綜合減負自負醫療費計算范圍；

2、參保人員自負醫療費符合綜合減負但尚不符合高額減負標準，分別按以下兩種情況處理：

(1)自負醫療費中，住院（包括急觀）及家庭病床的自負醫療費累計達到綜合減負標準的，可先將住院和家庭病床的自負醫療費進行綜合減負；

(2)自負醫療費中，住院（包括急觀）及家庭病床自負醫療費累計未達到綜合減負標準的，暫不受理減負申請。至本醫保年度末，自負醫療費仍不符合高額減負標準但符合綜合減負標準的，可按綜合減負政策進行減負。其中，醫保年度中途終止醫保關系的（如死亡），可在辦理個人醫療帳戶清算前，辦理綜合減負。

(二)參保人員進行綜合減負前，應先完成下列醫保減負：

1、透析人員減負（醫療機構操作）；

2、精神病人員住院起付線減負（醫療機構操作）；

3、低收入困難人員住院起付線減負（醫保中心操作）；

4、20**與20**醫保年度門急診自負段標準差額部分減負（醫保中心操作）。

(三)參保人員參加總工會互助保障計劃的，在申請高額減負和綜合減負前，應先到工會部門辦理給付手續。區縣醫保中心在辦理高額減負和綜合減負前，應向參保人員說明。

由于目前醫保部門與工會部門之間的相關信息傳遞是非實時進行，申請中有門診大病以及住院自負醫療費的，需在工會部門辦妥給付手續的10天后（最短時間界限為醫療費發生后的20天），醫保部門方可受理相關的減負申請。

(四)參保人員享受公務員醫療補助的，應在申請綜合減負前辦理公務員醫療補助手續，之后再申請辦理綜合減負。

四、關于綜合減負操作的其他規定

(一)在一個醫保年度內，參保人員在首次申請綜合減負時，應完整填寫《申請表》和辦理證明手續，之后再申請綜合減負時，不再需要提交《申請表》。

(二)參保人員在首次申請減負時，如符合“先高額、再綜合”的，可只填寫《申請表》和辦理相關證明手續，不再填寫原高額減負申請表。

(三)當前參加個保、鎮保的人員，曾參加城鎮職工基本醫療保險并在期間發生的醫療費用符合減負規定的，區縣醫保事務中心應填寫《服務窗口業務支持申請表》，由市醫保事務中心臨時變更其適用的“醫保辦法”后再進行減負操作。

(四)綜合減負減負金額的依據，按“系統為基準、收據為調整”的原則計算，高額減負同時按此原則進行操作。

區縣醫保事務中心在輸入相應數據（如收入、公務員醫療補助額等）后，操作系統將自動生成自上一次申請減負至本次申請減負期間全部可減負金額，參保人員對該金額無異議的，可按操作系統相關提示完成此次減負操作；參保人員有異議的，經區縣醫保事務中心核驗，在分類自負或其他各類減負金額確實存在差異的，可根據參保人員提供的醫藥費收據進行金額調整，之后由操作系統重新生成可減負金額，并按操作系統相關提示完成此次減負操作。

(五)受理綜合減負中的醫療費收據，區縣醫保事務中心應予以留存，具體留存、保管、歸檔辦法另行規定。

醫療保險基本制度范文第4篇

未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍內的非從業城鎮居民和學生兒童；靈活就業人員、進城務工人員（參加農村合作醫療的人員除外）以及經審核暫時沒有能力參加城鎮職工基本醫療保險的困難企業職工。

二、繳費標準和辦法

城鎮居民基本醫療保險的繳費標準定為每人每年繳費150元，在校城鎮中小學生每人每年繳費50元。

城鎮居民年度參保、繳費時間定為每年第四季度開始至當年的12月末結束，第二年1月份開始享受相關醫療保險待遇。參保人員在規定的繳費時間內必須以家庭或團體為單位到指定的社區參保、繳費。

三、主要模式

實行重點保障住院醫療、兼顧門診的統籌結合模式。

（一）住院統籌：包括在定點醫療機構的住院醫療費和個人負擔補助費用支出。個人負擔補助是指對年度內醫療費用總額中個人負擔超過一定數額的參?；颊呓o予的二次補助。參保城鎮居民的個人負擔費用超過6萬元時,可享受二次補助,超過6萬元的部分二次補助給予30%的補助,二次補助上限為1萬元。

個人賬戶。用于參保居民在定點社區衛生服務機構的門診醫療費支出。

城鎮居民住院統籌基金提取的比例為繳費標準的80%,即120元;個人賬戶提取比例為20%,即30元。城鎮在校中小學生住院統籌基金提取的比例為繳費標準的80%,即40元;個人賬戶提取比例為20%,即10元。城鎮居民的個人帳戶如有結余,可結轉下年使用。

四、住院醫療保險待遇

（一）門診醫療保險待遇。參?；颊咴诙c社區衛生服務機構享受30元的門診醫療待遇;學生享受10元門診待遇。

（二）住院起付標準。住院統籌基金支付設最低起付標準。最低起付標準按照縣（市）及社區級、市州級、市州以上級三個醫療機構劃分，檔次分別設為300元、600元、900元。

（三）住院統籌基金支付比例。根據吉政發[20*]（44）號文件規定，全省實行統一確定費用分段和支付比例。具體支付比例為：

住院統籌基金支付比例（%）

（四）最高支付限額。年度最高支付限額為4萬元，超出部分由個人承擔。

（五）學生兒童醫療保險待遇。與市內其他參保居民的待遇水平相一致。在此基礎上，參保學生兒童中患白血病及其它惡性腫瘤的，醫療保險待遇在年度最高支付限額基礎上可提高1.5萬元。

（六）醫療待遇支付期。參保人員在年度繳費后，次年的1月1日至12月31日為醫療保險待遇支付期。參保人員在待遇支付期內享受相應的醫療保險待遇。對于新參加居民基本醫療保險的人群設置享受醫療待遇等待期，等待期為2個月。

（七）參保人員如需轉往外地治療，經轉出定點醫療機構的專家組會診后，持轉診單到市醫保中心審批后方可轉診異地，住院發生的醫療費用，由本人墊付。參保人員憑醫療保險證、轉院審批單、費用收據治療明細單、出院證明書到醫保中心審核,經審核凡屬基本醫療保險基金支付的醫療費用，全部納入結算范圍，規定范圍外的醫療費用全部由個人自理。

五、對部分居民的政府補助

（一）未參加城鎮職工基本醫療保險的低保家庭成員和持貧困證的殘疾人參保，財政給予繳費標準80%的繳費補貼，標準為每人每年120元。

（二）對有城鎮戶口且年滿60歲（含60歲）的人員給予繳費補貼。財政每人每年給予100元繳費補貼。

（三）對在校城鎮中小學生給予繳費補貼。每人每年按10元標準給予繳費補貼。

（四）對持《再就業優惠證》并簽訂靈活就業協議的參保人員給予繳費補貼。屬于“4050”的靈活就業人員，每人每年給予80元的繳費補貼；其它靈活就業人員，每人每年給予50元繳費補貼。

以上享受補貼人員，只交自己應承擔的費用，同時各項補貼不能重復享受。

六、城鎮居民基本醫療保險管理

（一）基金管理

城鎮居民基本醫療保險基金管理實行“以收定支、收支平衡”的管理原則，納入社會保障基金財政專戶統一管理，市醫保中心統一管理核算、銀行統一、財政直接支付資金的管理。實行?？顚Ｓ?，不得以任何理由擠占和挪用，確?；鸢踩?。

建立風險儲備基金。從20*年開始，我市將提取城鎮居民基本醫療保險基金收入的2%作為風險儲備基金，從當年統籌基金結余中提取，風險儲備基金規模保持在統籌基金年收入的15%，達到規模不再繼續提取。

統籌基金作為專項儲備資金，主要用于彌補特殊情況下出現的基金支付風險，一般情況不得動用風險儲備金，如確需使用，由市醫保中心提出申請，經市勞動和社會保障局、財政局審核后，方可使用。

（二）醫療服務管理

1.“三個目錄”管理。根據城鎮居民醫療需求和醫療保險基金承受能力等因素，城鎮居民基本醫療保險服務范圍和標準按省里統一編制確定的藥品目錄（包括兒童用藥）、診療項目目錄和醫療服務設施范圍及支付標準執行。

2.定點醫療管理。城鎮居民基本醫療保險醫療服務建立社區首診制和雙向轉診的醫療管理制度。門診醫療，限定在定點社區衛生服務機構；住院醫療，患者可在市區內自主選擇衛生服務中心級定點醫療機構，如社區衛生定點醫療機構醫療水平不能滿足患者需求，需經社區衛生定點醫療機構開轉診單，并由主治醫生和主管院長簽字后，參保人持轉診單及相關診斷資料到市醫保中心審批、備案后方可轉院到市級定點醫療機構就醫。

合理控制轉外就醫。市內定點醫療機構不能診治的，參保職工如需轉往外地治療，需經轉出定點醫療機構的專家組會診，認為確定有必要的，經醫保中心審批方可轉診異地，住院發生的醫療費用，由本人墊付。參保職工憑醫療保險證、轉院審批單、費用收據治療明細單、出院證明書到醫保中心審核,經審核凡屬基本醫療保險基金支付的醫療費用，全部納入結算范圍，規定范圍外的醫療費用全部由個人自理。

3.醫療費用支出管理。在統籌地區內定點醫療機構就醫，實行“在哪看病、在哪報銷”，即在市內定點醫療機構就醫，出院結算時，只須繳納個人承擔部分和自費部分，統籌基金承擔部分由定點醫療機構先行墊付，后由醫保中心與定點醫療機構結算。

4.參保人員發生急診、急救在非定點醫療機構就醫的需3日內（節假日順延）到醫保中心辦理審批、備案手續后，方可到定點醫療機構就醫，逾期未辦理，所發生的醫療費統籌基金不予支付。

七、城鎮居民基本醫療保險不予支付的醫療費用

（一）在非定點醫療機構就診的（急診除外）。

（二）、品成癮癥，酗酒中毒癥，戒毒、戒煙等費用。

（三）因違法犯罪、打架斗毆、交通事故、故意殺人、自殺（自殘）及燃放煙花爆竹傷殘等非正常患病發生的一切醫療費用。

（四）因公出差或準假外出期間因急病住院超過規定時限未補辦外轉診手續的醫藥費，以及跨年度超過時限未報銷的醫藥費，居民醫療保險證生效之前和遺失期間所發生的醫藥費。

（五）出國和赴港、澳、臺地區考察、進修、講學、探親、旅游期間所發生的醫療費用。

（六）參保人員住院治療終結，應出院而拒不出院者，經醫院醫療技術鑒定小組鑒定確認治療終結成立，自鑒定確認的第二天起所發生的一切費用；參保人掛名住院和不符合入院標準所發生的住院醫療費用。

（七）住院治療期間與病情無關的醫療費。

（八）計劃生育的醫療費用。

（九）其他不屬于城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍的費用。

八、組織領導

為了加強對城鎮居民基本醫療保險工作的領導，市政府決定成立城鎮居民基本醫療保險工作領導小組。

組長：*市政府副市長

副組長：*市勞動和社會保障局副局長

成員：*市財政局副局長

*市衛生局副局長

*市民政局副局長

*市教育局副局長

*市殘疾人聯合會副理事長

*市老齡辦主任

*市勞動和社會保障局醫療保險管理科科長

*市勞動和社會保障局醫療保險管理中心主任

領導小組下設辦公室，辦公室設在市勞動和社會保障局，辦公室主任由市勞動和社會保障局醫療保險管理科科長*兼)，辦公室副主任由市勞動和社會保障局醫療保險管理中心主任*(兼)。

為加強對城鎮居民基本醫療保險工作的領導，更好地服務于廣大城鎮居民，市直各相關部門，各鄉、鎮（街）都要成立城鎮居民基本醫療保險工作領導組織，將城鎮居民基本醫療保險工作列入重要的工作日程，明確任務，層層落實目標責任制。

加強部門協調配合。勞動保障部門要牽頭負責制定政策，綜合協調、業務管理等工作；財政部門要做好城鎮居民基本醫療保險資金管理和監督工作；衛生部門要加強社區醫療機構建設，加大對定點醫療機構的管理力度，不斷提高醫療服務質量和服務水平；教育部門要組織協調在校城鎮中心小學學生統一參加城鎮居民基本醫療保險；民政部門要組織引導低保人員積極參保，同時配套開展好醫療救助工作；殘聯和老齡委要做好有關補貼對象的身份確認，補貼政策的宣傳和參保等工作；各鄉鎮街要組織好本轄區內符合條件的城鎮居民以家庭和社區為單位積極參保，做到應保盡保。

醫療保險基本制度范文第5篇

關鍵詞：城鎮居民 基本醫療保險 問題分析 對策

1998年我國開始建立城鎮職工基本醫療保險制度， 2003年又啟動并推廣新型農村合作醫療制度試點，建立了城鄉醫療救助制度。目前沒有醫療保障制度安排的主要是城鎮非從業居民，包括沒有保險的老人、城鎮化的失地農民、自由就業者、中小學生等。為實現基本建立覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系的目標，國務院決定從2007年起開展城鎮居民基本醫療保險試點 ，并下發《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》作為落實科學發展觀、構建社會主義和諧社會的一項重要任務。經過多年的試點實施，積累了較多寶貴的經驗，但也發現了許多問題。只有認真分析問題并解決問題，才能更好地推進居民醫療保險工作。

一、目前城鎮居民基本醫療保險存在的問題

(一)制度對象的特殊復雜性

處于探索中的城鎮居民基本醫療保險制度所面對的群體及實施環境具有特殊復雜性。城鎮居民人員構成及其他諸多社會經濟等復雜因素給實施城鎮居民基本醫療保險增加不可控性和實施難度。

(1)人員構成復雜。

實施城鎮居民基本醫療保險主要是針對城鎮非從業人員和其他未被城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋的人群。參保人員構成多樣,城鎮居民既包括中小學生、少年兒童,又包括城鎮非從業人員、老年人、殘疾人等。

(2)社會經濟條件的復雜性。

經濟狀況差異較大,地區發展不平衡,貧富差距大。部分特困群體“三無”特征明顯,無經濟收入、無生產資料、無勞動能力。對不同類別的城鎮居民的繳費能力、財政補償等情況的認定復雜,醫療服務管理直接面對每個城鎮居民,個體性強,工作量大。這些對當前的業務經辦能力和方式提出了更高更新的要求。這對醫療保險費用的籌集比例的劃定要求嚴格,對統計的科學性和技術手段的實用性都提出較大的挑戰。

（二） 資金籌集的尷尬。

從以上的分析不難看出城鎮居民醫療保險資金籌集的尷尬。由于主要針對非從業人員和學生等群體,這部分人群的經濟承受能力相對較弱,繳費不能太高,但他們的醫療費用卻不等同降低。這就要求國家財政的補貼要到位,但是城鎮居民醫療保險覆蓋面太廣,加之政府財力有限,財政不可能面面俱到,也不會補貼太高。那么如何確定雙方的責任,得出合理的籌集模式是一個突出的問題。

（三）相關制度層面的問題。

實行城鎮居民基本醫療保險制度會面臨相關制度的銜接問題。政策銜接復雜是一個客觀事實,由于城鎮居民身份不斷變動以及就業形式的多樣化,部分過去參加新農合的農民轉變為城鎮居民,部分已經參加了城鎮職工醫療保險的人員因失業轉變為城鎮居民,部分參加城鎮居民醫療保險的人員因重新就業轉變為城鎮職工。如何做好城鎮居民醫療保險與新農合、城鎮職工醫療保險制度的政策銜接,避免人群覆蓋不到位,防止部分人員享受雙重待遇,實現政策間的相互轉化,以保證參保人員的醫療待遇,值得認真研究。

(四)社區醫保管理平臺建設滯后

職工的醫療保險平臺是單位，城鎮居民醫保的組織實施網絡則可以依賴社區。實際上，每一個街道、社區都已建立了勞動和社會保障站；但是省市一級勞動和社會保障部門不負責具體操作；社會保險部門又不能隔著鍋臺指導街道、社區的社會保險、醫療保險這一塊業務，這樣街道社區機構等于是聾子的耳朵――擺設。雖然，國家召開了城鎮居民基本醫療保險工作會議，也有規劃。但是社會保險法規、醫療保障政策還不完善、需要細化，社會保險機構、醫療保障難以操作、街道社區無法律依據，對參加養老保險、登記繳費、審核、監察、責任的追究沒有章程、缺乏措施、政策法律建設不健全，難以震懾和阻止違法行為、處罰乏力，難以維護城鎮居民醫療保障合法權益。人員編制、經費保障、監察辦案機構等等存在很多問題，嚴重地影響了社會保險、醫療保障的工作效益。街道社區醫療保障管理平臺目前是硬件不硬、軟件太軟。

二、對策討論

(一)合理確定參保范圍

不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生(包括職業高中、中專、技校學生) 、少年兒童和其他非從業城鎮居民都可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。其中有以下人群需要研究界定:一是高校大學生是否納入。目前公立院校的學生醫療費撥款仍按1996年招生計劃數確定,以后擴招的學生自行解決。民辦院校財政不撥款。如果不納入統籌范圍,這些大學生也應該享受財政補助,納入學校管理體系,保障其基本醫療待遇。二是進城務工農民子女中的中小學生、少年兒童是否納入。如果這部分農民工子女已經參加了新農合,在患病時還能報銷一部分費用;如果沒有參加新農合,這部分人群的醫療保障問題就沒有解決渠道。三是部分關閉破產、困難企業退休人員是否考慮一并納入。這部分人群應參加城鎮職工基本醫療保險,但由于缺乏資金來源,目前還有相當數量的人尚未納入城鎮職工基本醫療保險,這部分人群還需政府財政幫助解決。是否可以考慮暫時納入城鎮居民醫療保險范圍,使他們的醫療待遇得到部分保障。四是關于靈活就業人員、進城務工人員的參保問題。

(二)以大病統籌為基礎科學合理地確定籌資標準和待遇水平

根據當地的經濟發展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫療消費需求，并考慮當地居民家庭和財政的負擔能力，恰當確定籌資水平。探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。要合理制定城鎮居民基本醫療保險基金起付標準、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法合理控制醫療費用。探索適合困難城鎮非從業居民經濟承受能力的醫療服務和費用支付辦法，減輕他們的醫療費用負擔。城鎮居民基本醫療保險基金用于支付規定范圍內的醫療費用，其他費用可以通過補充醫療保險、商業健康保險、醫療救助和社會慈善捐助等方式解決。

城鎮居民基本醫療保險基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫療支出，有條件的地區可以逐步試行門診醫療費用統籌。這是針對群體的特殊性而言，有助于防止這部分人因病致貧，因病返貧現象的發生。

(三)建立科學合理的財政補貼機制

建立城鎮居民醫療保險制度是一項民心工程，落實政府責任至關重要。城鎮居民基本醫療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助。參保居民按規定繳納基本醫療保險費，享受相應的醫療保險待遇，有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。國家對個人繳費和單位補助資金制定稅收鼓勵政策。同時要特別重視對非學生兒童的低保對象、重癥殘疾人員、低收入老年人等困難城鎮居民參保問題，政府要適當提高補助標準；對低保對象或重度殘疾的學生兒童所需家庭繳費，原則上全部由政府承擔。

(四)多渠道籌資增強制度實施的可持續性

城鎮居民基本醫療保險制度涉及范圍廣、涉及人群多,并且有相當的部分是弱勢群體,對一部分常年患病和住院患者,即使參加了城鎮居民醫療保險,個人負擔仍然很重。因此,在推進城鎮居民保險制度建設過程中要動員發揮社會各方面力量,多元化、多渠道籌措資金,切實解決因病致困因病返貧的問題。一是，用人單位可對職工家屬的繳費部分給予補助,對城鎮居民患病后個人負擔較重的要給予補助。因為目前家屬享受半費醫療的政策沒有取消,并且許多單位仍在實行這一政策。二是，從社會捐助和“慈善基金”中劃出部分資金,用于城鎮居民中低保對象、重度殘疾人、低收入老年人等特困群體的醫療保障。三是，可以考慮每年從社會福利彩票中拿出一定量的資金用于城鎮居民的醫療保障。

(五)要使政策銜接合理、通暢

城鎮居民醫療保險是醫療保障體系建設中的重要內容,必須統籌規范城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療、社會醫療救助和商業健康保險事業發展,做好各項醫療保險制度銜接。城鎮居民的復雜性以及就業方式的多樣化,在制度建設過程,既要考慮到人員身份多樣性,又要考慮到人員類型的不斷轉換性。不同人群類別都要有制度覆蓋,并且各制度之間銜接順暢,互通互轉。

（六）加強社區醫保管理平臺建設

1．全面推進基層平臺建設。

在基層勞動和社會保障機構建設中，要有醫療保障工作責任，按照機構人員、場地、經費、制度、工作“六到位”要求，進一步加強醫療保障服務建設，在社區建立醫療保障服務站；梳理醫療保障工作各項管理和服務職能，確保醫療保障管理與服務職能的下延。

2．加強醫療保障隊伍建設

加強執法力量，壯大執法隊伍，改善仲裁員和監察員的隊伍結構，提高執法人員的政治和業務素質，不斷提升醫療保障執法功能的社會公信度，促其醫療保障執法監察職能的下延，有條件的在縣設立監察機構、街道配備兼職檢查員。

3．轉變基層政府管理服務職能。

政府作為醫療保障強大后盾，資金上要保證應急機制的運轉、政策上是群眾的靠山，在工作服務中要轉變職能，將城鎮居民列為重點服務對象之一，社區內居住的各類群體一視同仁、平等相待。根據當地居民居住特點，加強和改善對城鎮居民的公共服務和社會管理，為城鎮居民的生活與勞動創造有利條件，促進社會安定、為老弱病殘、改制并軌企業弱勢群體提供基本保障。

參考文獻：

[ 1 ]國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見[R]. 勞動與社會保障部網站, 2007: 7