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醫保經辦服務標準化范文第1篇

為更好打贏我區脫貧攻堅戰，在區委區政府和區扶貧開發領導小組的正確領導下，我區基本醫療保障戰役工作取得了階段性進展，現將近期相關工作情況匯報如下：

一、 重點工作進展情況

（一）“198”政策落實，切實降低貧困人口就醫負擔。

截止2020年4月21日，全區建檔立卡貧困戶中符合參保條件的應參保人口(0000)人,其中參加當年基本醫療保險(含大病保險或同類型保險)的(0000)人，參加當年城鄉居民基本醫療保險的建檔立卡貧困人員達到100%,享受參保費用(個人繳費部分)財政補貼政策(4000)人。

建檔立卡貧困患病人口在縣域內定點醫療機構住院或按規定轉診的住院醫療費用，通過政府兜底機制個人實際報銷比例達到均達到要求（14、15年退出戶；16年、17年脫貧戶實行差異化兜底報銷比例80%）。截止2020年4月21日，建檔立卡貧困人口累計住院(2358)人次，總醫療費用(1317.031888)萬元，報銷醫療費用(1222.583133)萬元(其中：統籌基金支出(954.321636)萬元、統籌基金二次支出（51.404219）萬元、大病醫療基金支出(61.355391)萬元、醫療救助基金支出(120.521553)萬元、財政兜底基金支出(34.980334)萬元、醫療兜底手工補差(0)萬元)，住院報銷達到90%。

建檔立卡貧困人口持門診特殊慢性病卡，按規定在縣域內或異地定點醫療機構就醫的門診醫療費用，通過政府兜底機制個人實際報銷比例達到要求（14、15年退出戶；16、17年脫貧戶實行差異化兜底報銷比例70%）。截止2020年4月21日，區建檔立卡貧困人口門診特殊慢性患者(3603)人次，總醫療費用(115.237626)萬元，報銷醫療費用(104.863856)萬元(其中：統籌基金支出(79.114957)萬元、大病醫療基金支出(2.620862)萬元、統籌基金二次支出（2.659704）萬元、醫療救助基金支出(15.123115)萬元、財政兜底基金支出(5.345218)萬元、醫療兜底手工補差(0)萬元)。

（二）在定點醫院設立綜合服務窗口，實現全區范圍內各項醫療保障政策的“一站式”信息交換和即時結算。根據自治區醫保局的統一部署，加快社會保險“一門式”經辦管理信息系統安裝使用。安排經辦人員到自治區醫保局醫保局參加業務培訓，區醫保局對定點醫療機構經辦人員進行培訓，從2019年6月14日起正式啟用廣西社會保險“一門式”經辦管理信息系統。

我區各醫療衛生機構已全部實行“一站式”即時結算服務，城鄉居民基本醫保、城鄉居民大病保險、醫療救助、醫療兜底保障和醫療機構的信息系統互聯互通、信息共享，建檔立卡貧困人員在定點醫療機構住院的，僅支付不高于個人負擔醫療費用的10%，門診特殊慢性病的，僅支付不高于個人負擔醫療費用的20%，其余費用由醫保經辦機構及商業保險公司與定點醫療機構結算。如在縣域外定點醫療機構無法直接結算的，由個人持相關票據向區醫療保險經辦機構進行核報，保險公司負責支付醫療兜底保障費用，按“一站式”直接結算。

（三）全面實施區鎮村醫療衛生機構一體化管理，構建三級聯動的醫療服務和健康管理平臺開展家庭醫生簽約服務。目前，我區共轄11個鄉鎮、12個鄉鎮衛生院（中心衛生院），根據區扶貧辦提供國扶系統數據顯示，截止2020年4月7日，我區總貧困人口42288人，根據廣西全民健康信息平臺（人口健康信息業務應電子平臺）顯示，截止4月21日我區常住符合簽約條件建檔立卡貧困人口已簽約42236人，簽約率99.88%。并按照公共衛生要求定期進行隨訪。優先為婦幼、老人、殘疾人等重點人群開展健康服務和慢性病綜合防治。

（四）29種門診特殊慢性病卡辦理進展情況。制定和印發《關于開展建檔立卡貧困人口門診特殊慢性病鑒定發證工作的通知》（）、關于開展區建檔立卡貧困人口門診29種特殊慢性病集中認定的通知、關于第二次開展貧困人口門診29種特殊慢性病卡辦理工作的通知、關于第四次開展貧困人口門診29種特殊慢性病卡辦理工作的通知等四份文件，先后4次組織區人民醫院及市精神病醫院多名專家深入到各鎮開展慢性病集中認定，對確診的患者當場發放慢性病證并及時錄入醫保系統，確保先享受待遇后備案制度落到實處。根據各鎮上報數據顯示，截止2020年4月21日全區疑似患門診特殊慢性病5965人，符合辦理條件5556人，已辦卡5556人。

（五）基層醫療衛生服務能力情況

1、縣級醫療機構建設。將區中醫醫院列入基層醫療衛生機構服務能力建設行動計劃，目前正在建設。

2、衛生院建設標準化建設情況。全區共有衛生院12所，目前業務用房面積達標12所，已全部達到標準化建設標準。

3、村衛生室標準化建設情況。全區每個行政村設置1所政府辦村衛生室，共建設成178所，已全部符合標準化建設要求。每個村衛生室都配備有一個具有鄉村醫生資格以上的村醫。轄區村衛生室均實現醫保結算。

二、存在主要問題

（一）醫療救助工作開展不暢。機構改革后，醫療救助工作銜接不暢，目前貧困人口的醫療救助工作尚未開展。

（二）貧困人口慢性病情況改變，檢查辦證有延后。慢病屬于進展性疾病，原來摸排檢查不沒達到29種慢性疾病辦理標準的患者，病情改變達到辦理標準未能及時辦理。

三、下一步工作打算

（一）全面做到“應辦盡辦”。建立貧困人口慢性病辦證情況長期排查機制，對于貧困人口疑似慢性病未辦證人員，由當地鄉鎮政府組織鄉鎮衛生院、村兩委干部、駐村工作隊員及村醫加強跟蹤隨訪和健康管理，督促及時就醫、確診，及時申請辦證；對于疑似精神障礙、癲癇患者，由各鄉鎮政府組織到專科醫院檢查確診。對于未達到發證標準或不屬醫保慢性病病種范圍的，統一報送至區醫保局，醫保局加強與扶貧部門溝通，確保部門數據一致，各有關部門（扶貧工作隊、幫扶聯系人、簽約醫生等）要統一口徑，共同做好解釋說明工作。醫保部門繼續加強與民政局和保險公司的業務協調溝通聯系，確保貧困人員按政策規定結算報銷，重視機構改革后職能移交的相關工作，積極推進各項工作開展。

（二）全面做到“應簽盡簽”繼續抓好家庭醫生簽約服務，全面落實家庭醫療的職責。真實做到“簽約ᅳ人、履約一人”，做到應簽盡簽。加大健康扶貧宣傳力度，提高群眾對健康扶貧政策的認識。

（三）全面實施“先診療后付費”政策。加大對縣域內定點醫療機構“先診療后付費”及“一站式”結算機制落實情況和收取住院押金檢查力度，嚴格要求各醫療機構按照區衛計局等四部門聯合印發的《關于印發區農村住院患者區域內先診療后付費工作實施方案的通知》（欽北衛計報﹝2017﹞38號）文件精神執行，并加大健康扶貧宣傳力度，提高群眾對健康扶貧政策的認識。加強與區扶貧辦信息對接，要求各定點醫療機構對每個申請住院患者身份進行逐一排查，確保每位貧困住院患者均能享受“先診療后付費”和“一站式”結算服務。

醫保經辦服務標準化范文第2篇

根據《福州市人民政府辦公廳轉發市醫改辦等部門關于城鄉居民基本醫保政策一體化實施方案的通知》（榕政辦[2015]233號）有關規定，從2017年度起，福州市城鎮居民基本醫保繳費時限從2016年7月1日至12月31日調整為2016年9月1日至12月31日，在繳費時限內，城鎮居民醫保參保人員可通過中國農業銀行、海峽銀行、福州市基本醫療保險定點零售藥店，使用職工醫保個人賬戶余額進行繳費。

（福州市醫保中心）

龍巖市完成第六輪大額醫療費用補充保險招標工作

近日，龍巖市完成了第六輪城鎮職工大額醫療費用補充保險和新一輪城鎮居民大病保險的公開招標工作，最終由中國人民財產保險股份有限公司龍巖分公司承保，具體標準如下：

第一，城鎮職工大額醫療費用補充保險保險期限為2016年1月1日至2020年12月31日，中標金額為：2016年102元、2017年110元2018年120元，2019年104元、2020年114元，五年人平均保費110元，其中參保人員個人賬戶每人每年度支付50元，剩余保費由統籌基金支付一賠付待遇為：參保人員發生的超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額的合規醫療費用，由商業保險公司賠付90%；轉統籌區外就醫（異地安置人員在安置地發生的費用除外）的，由商業保險公司賠付85%。大額醫療費用補充保險2016年每人保額為20萬元，之后每年依次增加3萬元，到2020年每人保額為32萬元。

第二，城鎮居民大病保險參保人員2016年每人保費為23元，在保單年度內，參保居民年度累計符合城鎮居民基本醫療保險政策支付范圍內的自付醫療費用超過1.5萬元以上的部分按50%補償，最高每人每年補償20萬元。

（龍巖市醫保中心）

泉州市實現大病保險賠付省內即時結算

7月1日起，泉州市城鎮基本醫療保險參保人員在福建省內全省聯網定點醫療機構異地就醫時，大病保險醫療費用可刷卡即時結算，這是繼基本醫療保險實現全省聯網即時結算后的又一惠民舉措。

此前參保人員在省內異地就醫時，需先墊付大病保險賠付金額，之后再回泉州報銷。實現大病保險全省聯網即時結算后，參保人員在省內全省聯網定點醫療機構異地就醫時，個人只需支付醫療費用的自付部分，其余應由基本醫療保險統籌基金和商業保險公司支付的醫療費用，由泉州醫保經辦機構通過醫保全省聯網結算平臺與醫療機構直接結算，大病保險賠付全省聯網即時結算服務方式，是在基本醫療保險全省聯網即時結算的基礎上進行改進的，減少了參?；颊邏|付醫療費用、手工報銷大病保險醫療費用的服務環節，縮短醫療費用報銷周期，進一步提高了泉州市商業保險賠付的服務效率，按照以前的結算方式，從人工受理到結算完成至少要20個工作日，而新的結算模式，參保人直接在異地就診機構刷卡結算就可以了，實現了“零等待”，還不用準備繁瑣的報銷材料。

大病醫保從保障范圍上覆蓋所有疾病，只要在當年度內，住院累計發生超過基本醫療保險最高支付限額以上的醫療費用，都納入大病保險報銷范圍。泉州市城鎮職工（城鎮居民）第六輪商業醫療保險招標也已經確定，商業醫療保險的最高賠付限額由20萬元調整提高至25萬元。

（泉州市醫保中心）

德化縣定點醫療服務管理

半年交叉檢查取得圓滿成功

根據《泉州市醫療保險管理中心關于開展2016年定點醫療服務管理半年交叉檢查的通知》（泉醫保[2016]24罰的要求，近日，由安溪縣醫保中心負責人擔任組長，南安市、安溪縣醫保中心醫療管理人員組成檢查小組，對德化縣醫保中心、定點醫院和定點零售藥店開展為期3天的專項檢查工作。

此次檢查涵蓋的范圍，包括德化縣醫保中心2016年上半年醫療管理內務情況及德化縣被檢定點醫療機構和定點零售藥店上半年醫療服務質量，通過實地檢查，掌握了德化縣定點醫療服務機構的運行情況，同時對部分定點單位存在的問題進行指正，并責令相關責任人限時整改反饋。

此次專項檢查，為規范管理全縣定點醫療機構提供了依據，同時對德化縣定點醫療服務機構能夠嚴格遵守醫保相關政策及履行醫療保險服務協議，遏制醫保費用的不合理增長起到積極作用。

（德化縣醫保中心）

莆田市著力“四化”不斷提升生育保險管理服務水平

莆田市醫保中心緊緊圍繞“全力服務發展，著力保障民生”主題，堅持以規范化便民化、信息化常態化為抓手，著力調整制度，改進相關舉措，在政策服務管理等多方面推進生育保險工作落實，取得了一定成效一

一著力規范化，推進行政審批改革

一是全面梳理生育保險經辦窗口管理服務事項一2014年，根據省人社廳統一部署，生育保險全部移交醫保經辦機構辦理，莆田市醫保及時組織生育保險所有經辦窗口對政策法規所涉及的管理服務事項進行全面梳理，明確全市生育保險嚴格按照《莆田市城鎮職工醫療保險和生育保險業務經辦標準化規程一覽表》辦理，并將行政審批和服務管理清單全面向社會公開，實行按清單服務，二是統一全市生育保險參保范圍、繳費標準待遇水平經辦流程基金管理和信息系統，設計統一流程圖，清理、縮短辦理時限，經辦窗口推行按流程圖辦理事項，規范服務管理行為，三是有效推進“三集中”，即審批事項向一個內設機構集中機構成建制向行政服務中心集中、審批事項辦理向網上審批系統集中。2014年，莆田市醫保中心被列為行政審批“三集中”改革試點單位，9月下旬，莆田市醫保中心成建制進駐市行政服務中心，實現了生育保險業務在同一個窗口辦理，并實行前臺受理、后臺審批一條龍、一站式服務，極大方便了參保群眾。

二、著力便民化，提升經辦服務水平

一是提速提效，簡化辦事程序。辦理時限進一步縮短，能快則快，能即辦的堅持即受理即辦，如參保職工在莆田市定點醫療機構分娩，醫療費用實行即時刷卡結算；職工因異地居住等原因，無需申請，即可在異地醫保定點醫療機構生育；急診或搶救的，可在非定點醫療機構生育；異地或急診搶救發生的醫療費用的報銷標準執行參保地的政策。報銷生育保險待遇手續完整的，10個工作日內辦結，二是推行“零接觸”辦理，落實“馬上就辦”一莆田市人社局開通了社保服務熱線16868006（電信）和118114-7（移動），實行外地就醫轉院熱線辦理，一個電話就可辦理轉院，參保人員通過“E點通”、“社保通”等網絡平臺，即可直接辦理，減少了排隊等候和來回奔波的時間。

三、著力信息化，加快信息平臺建設

一是搭建信息平臺。莆田市2010年啟動建設社保信息工程“金保一期”工程共投入2000萬元，建成國家級社會保障核心機房1個。二是開發軟件系統。莆田市人社局開發了生育保險軟件信息系統，2013年10月，莆田市醫保中心推行生育保險刷卡報銷，實現參保職工生育醫療費用在莆田市內定點醫療機構直接刷卡結算，為參保職工生育就診提供了便利，2015年，莆田市醫保中心委托開發“社保通”自主終端查詢系統，全面運用于生育保險等各種險種，三是推進信息共享，莆田市醫保中心積極推進與省里信息聯網，實現上下信息共享和省對市數據網上監察，推進跨地區醫保信息共享；同時積極推進與莆田市公安、民政、衛生等部門的聯網，實現跨部門橫向信息共享，四是不斷完善信息系統。比如自動生成是否享受生育津貼、自動計算至預產期當月生育保險是否連續繳費滿12個月等，避免了手工計算可能產生的差錯。

四、著力常態化，強化經辦服務監管

醫保經辦服務標準化范文第3篇

關鍵詞：城鄉基本醫療保險；管理體制；整合統一

一、分化到整合：城鄉基本醫保政策的變遷及并軌進程

我國基本醫療保險制度的建立和發展經歷了較為曲折的過程，在長期的探索和實踐中分期分批逐步建立了城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療保險制度的醫療保險體系，隨著三項保險建立而分別形成的管理體制也呈現出二元化與碎片化的特點，并因此飽受學者詬病，理順其管理體制成為推動城鄉基本醫療保險一體化整合的當務之急。1.兩項保險制度“碎片化運行”對比。受戶籍制度和城鄉二元體制的影響，在城鎮和農村分別建立了對應各自政策群體的不同醫療保險管理體制，兩者既有共性又存在不同。首先，兩項基本醫療保險在繳費機制上雖然都是以個人繳費為主、政府補貼為輔，但仍然存在一定差異，在城鎮居民基本醫療保險的政府補貼中，依據不同群體有不同的補助標準，而新農合的政府補貼則對同一區域內群眾一視同仁，不同區域間標準不一。其次，對于管理體制而言，兩項醫療保險的基金管理機構、統籌層次均不相同。城居保實行地市級統籌，而新農合一般實行縣（縣級市）統籌。在具體管理部門上也存在不同，勞動與社會保險局下設的醫療保險中心具體負責城鎮居民醫療保險的管理和運營，而衛生行政部門所屬的農村合作醫療辦公室管理負責新型農村合作醫療保險，隸屬不同的管理部門讓兩項制度在整合與統一中存在一定的制度困境。2.兩項保險制度“碎片化運行”困境。兩項醫療保險制度建立的政策初衷都是為人民群眾的生命健康權利提供制度保險安排，但是因其分割構建、碎片運行的特征，導致政策運行背離政策初衷。從微觀的角度看，雖然其在所轄范圍內為各自群體提供了力所能及的幫助，但是宏觀的角度看，兩項政策在法理層面、管理效率等方面仍飽受各方詬病。3.兩項保險制度“一體化并軌”進程。任何一項社會政策的從政策動議到政策出臺直至最終政策施行都需要一個政策周期和適應過程，這就為我們研究該政策過程以及評估提供了窗口期，國務院三號文件明確提出整合城鄉居民基本醫療保險制度后，各地緊密結合實情制定市級統籌條件下的城鄉基本醫保整合方案。2017年實質成為整合城鄉居民基本醫療保險交接過渡之年，2018年成為城鄉居民基本醫療保險制度施行元年。

二、分化到整合：城鄉基本醫保政策變遷的制度性難題

面對城居保和新農合獨立運行中存在的弊端和問題，各地結合本地實際相繼制定符合各地實情的指導意見及實施細則，推動城居保和新農合實現快速整合。1.組織外形化。整合組建統一的管理機構短期內仍存在運行不暢的情況。兩者的合并不是簡單的辦公場所和“兩塊牌子”的統一，此前由于分別隸屬不用的部門導致管理機構各異，在短期內雖然可以快速地將原先城居保和新農合的管理機構整合成全新的城鄉居民基本醫療保險管理機構，但是“掛牌容易，運行困難”，在快速組建新機構后，對于銜接中產生的崗位設置、職責分工、新規學習、轉崗交流等現實性難題仍然是機構面臨的實際問題。2.人員轉隸不暢。機構整合中仍存在人員合理調配、人崗相適問題。妥善處理兩項基本醫療保險整合中的人員轉隸問題也是理順管理體制面臨的重要問題。城居保和新農合的快速發展過程中形成了龐大的工作人員群體，這部分群體之前各自負責所在保險的登記、經辦等工作，既有不同也有共性，現在兩部分群體并為一處，涉及到重新合理分配崗位、編制調整、思想轉變等問題。而且受到編制的限制，有限的工作人員承擔轄區內的參保人的結算、審查和監督工作，壓力相當大。3.經辦機構身份危機。尚未形成規范統一高效的標準化管理機制。目前各地醫療保險經辦機構承擔的工作量普遍較重，經辦機構不健全，編制普遍不足且缺少靈活的人才引進和培養機制，導致人員力量經辦能力明顯不足，特別是在縣一級的經辦機構，人員不足現象更為嚴重，一人身兼數職的現象普遍存在，醫保經辦機構超負荷運轉，可能導致對定點醫療機構醫療費用審核周期長、支付不及時，轉外就醫審核報銷滯留時間長。隨著覆蓋城鄉居民的醫療保險體系推進，保險對象范圍不斷擴大，醫療保險服務對象將一定程度增加，對目前己不堪重負的醫療保險管理服務系統是極大的考驗，制約著醫療保險制度本身的承載力。4.信息化管理程度參差不齊。統一的信息平臺建設面臨資金和資源困境。此前，兩項基本醫療保險在各自發展過程中分別建立了涵蓋目標群體的信息化系統和資源庫，由人社部門管理的城鎮居民醫療保險，在地市級層面實現統籌，信息管理系統有市級統一管理，而由衛生部門管理的新農合，實行縣級統籌，信息系統單獨開發，信息與社保部門不共享。涉及到貧困地區的市、縣、鄉，新農合的信息化建設就更為滯后，由于各級財政困難，投入不足，使各級新農合管理工作的信息化建設較為滯后。

醫保經辦服務標準化范文第4篇

1.德國。德國是世界上第一個建立社會醫療保險制度的國家。目前，德國醫療保險結算，門診采用總額預算下的點數法，本質上屬于總額預算下的按項目付費的一種特殊形式。點數實際上是采用相對價值的概念確定的一種收費標準，每個門診服務項目的點數由聯邦醫保基金協會與醫師協會協商談判確定。目前采取總額預算下的混合支付辦法，包括按服務項目付費、按人頭付費和特殊服務項目定額付費三種方式。住院費用采取按床日付費制度，1995年后實行總額預算下的多種支付方式的組合。對藥品費用的結算，按藥品目錄和藥品參考價，實行總額預算的風險分擔辦法，超出15％的醫師必須接受專門審核并負賠償責任，超出25％的醫師將自動承擔賠償責任，甚至被取消醫保醫師資格。仔細研究德國的辦法，給我們的啟示是，每種支付方式都有優缺點，關鍵是針對不同的醫療服務項目尋求相適應的支付方式，實現多元化組合，并根據實際不斷調整完善，不斷提高醫療資源利用效率。

2.美國。目前，美國流行按疾病類型來預付費用，即DRGs方式，是將國際疾病診斷分類標準（ICD－9）中所列的疾病診斷名稱分成467組，利用醫院費用資料，算出每組疾病的標準費用，將此標準費用預先支付給醫院。這一體系為467診斷相關組設立城市醫院與農村醫院兩個不同的預付率。如果醫院的成本高于政府支付的固定費率，醫院則營利，否則就虧損。為此，各醫院采取各種措施防止虧損，如加強內部會計預算管理，提高醫護人員費用意識，促使醫生采用更具成本效益的診療模式等。美國模式的啟示是，該模式與其國體、政體及文化相關，導致醫療費用居高不下，還伴隨著許多人沒有醫療保險，應汲取其教訓。

二、主要付費方式簡介

1.按項目結算。是一種最古老的醫療費用支付方式，被普遍使用。指病人在接受醫療服務時，按服務項目的價格計算費用，然后由醫保經辦機構向病人或醫院提供費用補償。按項目付費下，所償付的費用數額取決于各服務項目的單價及實際服務量。其優點是符合市場常規，操作直觀，易于理解和掌握；能夠調動醫生積極性，有利于醫學科技進步；鼓勵提供全面優質服務，容易令參保人員滿意；經辦機構易于獲得大量醫療和管理信息。缺點是容易刺激過度醫療和大型檢查，費用難以控制；需要進行逐項審核，工作量大。管理重點是嚴格管理，放大扣款。

2.按病種結算。指將疾病診斷作為確定付費標準的標識，把醫療機構對每個病人提供的醫療服務過程作為一個產出，對疾病診斷下的整體產出確定一個統一的費用支付標準。適用于診斷簡單明了的疾病種類。優點是鼓勵醫療機構加強醫療服務質量，提高診療水平；促進醫院加強成本核算；促進醫保經辦機構和醫療機構的標準化建設。缺點在于管理難度大、成本高；容易造成誘導住院、分解住院、推諉重癥病人及診斷升級。

3.按人頭結算。指醫保經辦機構同定點醫療機構或醫生協商并簽訂合同，按照在一定時期內確定的額度及其服務的參保人員數量支付費用，定點醫療機構或醫生負責向服務人群提供合同規定范圍內的醫療服務。適用于基層衛生社區健全和服務對象明確的地區。優點是可刺激醫療機構通過降低成本擴大收益，促進疾病預防；定額支付、基金安全有保障、操作簡單、易于管理。缺點是容易造成推諉病人、服務不足、服務質量下降。因此，必須引入競爭機制，允許參保人員定期重選定點醫療機構來減少負面影響。

4.總額預付。指由醫保經辦機構單方面或通過與醫療機構協商，來確定醫療機構在一定時期內醫療服務費用的總額預算，醫療機構向參保人員提供規定的醫療服務，并相對自主地確定預算款的使用。這種付費方式需要醫保經辦機構對醫療機構提供的服務量有高度的控制權。優點是基金支付可控，防止基金風險，并可避免其他付費方式存在的弊端。缺點是要求管理者要有高超的管理藝術，可能誘導醫療機構不合理減少醫療服務，弱化市場作用，影響醫療機構運行效率。短期內，醫療機構可能會限制收治病人及控制成本，但從長期看，醫療機構又會有所收斂，以期獲得下一年度的預付額度。

5.按服務單元結算。指將醫療機構提供一系列醫療服務按一個特定的參數劃分為若干服務單元，如一個門診人次、一個住院人次或一個住院床日等，然后根據預算額度參考往年資料和其他影響因素，確定每一個服務單元的費用支付標準，按照醫療機構提供服務單元數量進行付費。該辦法往往用于門診定額付費和住院定額付費。6.包干使用。指按照預算額度確定參保人員的醫療保險待遇標準，在規定時間按照簽約人數一次性支付給定點醫療機構或參保個人，定額包干使用。

7.其他付費方式。如DRGs付費等。

三、總額控制下的費用結算

1.建立基金預算管理制度。完善醫?；鹗罩ьA算管理制度，在編制醫保收入預算的基礎上強化支出預算，并將基金預算管理和費用結算管理相結合。

2.合理確定定額指標。要按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，以醫保年度基金預算為基礎，在扣除一次性預繳、異地就醫、離休人員和定點零售藥店等費用，并綜合考慮各類支出風險的情況下，統籌考慮物價水平、GDP增速等因素，確定醫保基金支付的年度總額控制目標。

3.細化分解總額控制指標。以近三年各定點醫療機構提供服務情況和實際醫療費用發生情況為基礎，將年度總額控制目標按照定點醫療機構的級別、類別、服務范圍、有效服務量以及承擔的首診、轉診任務等因素，并區分門診、住院等費用細化落實到各定點醫療機構。指標要向基層傾斜，以適應分級醫療服務體系建設和基層與醫院雙向轉診制度的建立，支持合理有序就醫格局的形成。

4.費用撥付、結算與指標調整。醫保經辦機構要將總額控制指標與具體付費方式和標準相結合，預留10％左右的質量保證金和適當年終清算調劑金后，將總額控制指標分解到每個月份，按照服務協議約定按時足額結算，確保定點醫療機構醫療服務正常運行。對未超過總額控制指標的醫療費用，醫保經辦機構應根據協議按時足額撥付；超過總額控制指標的醫療費用，可暫緩撥付，到年終清算時再審核撥付。醫保經辦機構可以按總額控制指標設定資金，按協議約定向定點醫療機構預付，以緩解其資金運轉壓力。對在改革過程中醫療機構有效工作量或費用構成等發生較大變動的，經辦機構可根據實際，在年中對定點醫療機構總額控制指標進行調整，做到科學管理。

5.注重溝通與協商。經辦機構要遵循公開透明的原則，制定實施總額控制的程序和方法，并向社會公開。要建立醫保經辦機構和定點醫療機構之間有效溝通協商的機制，在分解總額控制目標時，應廣泛征求定點醫療機構和參保人員代表的意見。

6.建立激勵約束機制。按照“結余獎勵、超支分擔”的原則，合理確定醫保基金和定點醫療機構對于結余資金與超支費用的分擔比例，以充分調動定點醫療機構對控制醫療費用的積極性。建立費用超支主要由定點醫療機構合理分擔，結余資金主要用于合理獎勵定點醫療機構的機制。對超過總額的醫療機構，應分析原因，有針對性地提出整改意見，促其改進管理。醫保經辦機構可視基金預算執行情況，對定點醫療機構合理超支部分給予補償。

7.推進付費方式改革。要在全面開展總額控制的同時，繼續探索完善按人頭、按病種等付費方式，不斷提高付費方式的科學性，提高基金績效和管理效率。

四、當前形勢下的定點醫院監管

（一）建立完善管理機制

1.細化定點服務協議，突出協議的效能。要將總額控制管理內容納入定點服務協議，并根據總額控制管理要求調整完善協議內容。要針對總額控制后可能出現的情況，逐步將次均費用、復診率、住院率、人次人頭比、參保人員負擔水平、轉診轉院率、大型檢查陽性率、抗生素使用比例、手術率、擇期手術率、重癥病人比例等，納入定點服務協議考核指標體系，并加強管理。

2.建立有效查房制度。要配備專業技術人員組成稽查小組，定期、不定期進行稽查，節假日堅持稽查?；闀r要做到“三看”“五問”“三對照”。“三看”即看病員、看證件、看病歷，“五問”即問姓名、問年齡、問單位、問病情、問醫療服務，“三對照”即對照病歷、對照年齡、對照性別。稽查結束后還要寫出稽查報告，作為對“兩定”進行處理的依據，也作為年終考核的重要依據。

3.建立定點醫院分級管理制度。對違規少、配合好的醫院，提高預付資金比例和標準，解決醫院周圍資金問題，還可減少病歷抽審數量，簡化費用審核程序。

4.建立定點醫院退出制度。對反復出現嚴重違規或騙取醫療保險基金支出的定點醫院，根據《社會保險法》的規定，可取消其定點資格，若干年內不得重新申請，情節嚴重的，移交司法部門處理。

5.建立醫療保險專家委員會。在日常管理中遇到重點難點問題要多向專家請教，提高管理的科學性，避免與醫療機構發生沖突。6.建立藥品和項目的最高限價制度。醫保經辦機構作為“第三方付費”的主體，要發揮好制約監督作用，可對臨床常用藥品及高價值醫用材料進行最高限價，有效控制高回扣藥品的使用。如南陽對30多種常用藥品實行最高限價，奧扎格雷價格為14.7~58元不等，限使用28元以下的；生脈針價格區間3.5~50元，限使用15元以下的；還對50多種醫用材料進行限價。7.建立集團購買及談判制度。利用集團購買的優勢，指定透析和腎移植病人的門診治療由一家定點醫院治療，價格馬上大幅下降。公務員健康體檢通過團購談判，500元的常規體檢價格降為150元。

（二）明確醫療監管重點

1.嚴格部門入院標準。按照國家衛生部門制定的出入院標準，收治參保人員，嚴格執行“首院、首科、首診”負責制，嚴禁推諉病人，違規者視情節核減住院人次。

2.合理計算住院人次。住院24小時以內者，不計入住院人次；醫療費用未達到起付線者，不計入住院人次，若發生搶救費用，按急診搶救報銷；跨年度住院者，按1/2住院人次計算。

3.嚴禁虛假住院、掛床住院和分解住院。虛假住院是指掛參保人員姓名，虛構偽造醫療文書的行為。分解住院是指人為將應一次連續住院治療過程分解成兩次或多次的行為。掛床住院是指住院病人不在院且無合理原因。

4.嚴禁串換上傳。串換上傳是指信息系統上傳的藥品或診療項目與實際不符的行為。違規者給予2~5倍罰款。5.嚴禁誘導住院。誘導住院是指擅自減少統籌基金起付標準或以現金返還等方式誘導參保人員住院的行為。違規者視情節核減住院人次。

6.嚴格限制外購藥。必需外購藥品的，應經審批；符合程序的外購藥品由統籌基金按規定支付，納入該院統籌應支付總額。

7.嚴格執行轉診轉院制度。轉診率不得超過正常就診人次數的比率，被醫療保險專家委員會認定為違規轉院者，按規定核減年度住院人次，或按年度最高支付限額拒付。

8.充分發揮信息網絡系統的作用。要學會利用先進網絡信息系統，實時監測醫療動態，及時對重要指標進行縱向、橫向統計分析，做到精確管理，并對領導決策提供科學依據。

9.進行滿意度調查。經常性對病人進行醫院服務質量調查，掌握定點醫療機構服務水平。付費方式改革不得犧牲群眾利益，改革的目的是為了維護參保人員的合法權益。調查結果作為年度考核的重要依據之一。

（三）注意用具體數據進行管理要每月統計各醫院各科室醫療費用情況，還要了解全國全省的統計數據。對各醫院進行縱向比較，對同級同類醫院進行橫向比較，從比較中發現問題，從而指導管理和協商談判。根據醫院人均費用執行情況和不同醫院相同科室人均醫療費的對比分析，確定病歷送審要求。對管理好的醫院實行病歷免審、少審，并減少查房次數。對管理差的醫院以及人均費用偏高的科室實行病歷全審、嚴審，并加大查房力度和密度。全年平衡結算后，對管理好、不超過協議定額及人均費用顯著下降的醫院，在進行年度考核和返還質量保證金時予以傾斜，并實行總額預付，幫助醫院解決資金周轉問題。在日常管理中，對定額指標超標高出定額的醫院及時通報提醒；對連續居高不下的醫院，召集院長、主管院長、醫保辦主任和各科室主任參加專門座談會，向其通報全國人均、本地同級或高一級別醫院的縱向、橫向比較，幫助他們找原因、定措施。通過座談交流，使他們認識到自身的差距和存在的問題，及時整改，確保定額目標的落實。

（四）善于用法律法規進行管理要熟練運用《社會保險》等法律法規進行管理，有法必依，執法必嚴，讓違法違規行為受到應有的處罰。還要學會運用衛生部門的行業規范來進行監管。例如《全國醫療衛生系統“三好一滿意”活動2011年工作任務分解量化指標》規定，醫療機構臨床應用裸支架比例不得低于臨床應用冠狀動脈支架總數的20％，冠心病介入治療患者植入支架數超過3個，須經本機構心臟外科醫師會診同意后方可實施。我們經辦機構完全可以以此為依據進行病歷審核，要求醫院予以落實，從而保障患者利益和基金合理使用。

五、管理成效

1.醫院踴躍參加改革試點。新的付費方式辦法出臺后，因后付制改為預付制解決了醫院資金周轉困難的問題，也充分尊重醫務人員的技術勞動，引導收入與服務掛鉤，同時從根本上解決了按項目付費刺激醫療費用快速上漲問題。以治好病和患者的滿意度為主要考核體系建立的獎懲機制得到定點醫院的支持，南陽市九家三級醫院和部分二級醫院與醫保中心簽訂了“定額預付管理協議”。

醫保經辦服務標準化范文第5篇

關鍵詞：新型農村合作醫療 制度建立 質量提升 發展路徑

新醫改以來新農合制度的發展成就

深化醫改以來，按照“?；尽娀鶎印⒔C制”的醫改要求，新型農村合作醫療制度不斷鞏固、完善，在覆蓋范圍、籌資水平、報銷水平、保障范圍、經辦服務等方面取得了顯著成績，有效緩解了農村居民“因病致貧”現象的發生，保障了農村居民的健康水平。

（一）覆蓋范圍愈加廣泛且覆蓋人群趨于穩定

近幾年，新農合制度參合人數一直維持在8.3億的高位，參合率歷年穩定在95%以上，并有所提升。2011年，全國參加新農合人數為8.32億人，參合率超過97%，全年受益13.15億人次。新農合趨于穩定的覆蓋人群，有效發揮了醫療保險的“大數法則”，構建了參合農民人數居世界首位的醫療保障制度，并具有持續運行的基礎，從而滿足了廣大農村居民的健康保障需求。

（二）籌資水平顯著提高且保障水平穩步提升

籌資水平是新農合制度持續運行的關鍵條件，近幾年政府加大了對新農合的財政補助力度，這也為新農合待遇水平的提高奠定了基礎。

各級財政對新農合的補助標準從每人每年120元提高到200元，2012年達到240元。政策范圍內的住院費用報銷比例從60%提高到70%左右，2012年將達到75%左右；最高支付限額從3萬元提高到不低于5萬元，2012年提高到當地農民人均純收入的8倍以上，且不低于6萬元。政府對新農合財政補貼的逐年加大，新農合報銷水平的穩步提升，使得這項制度的向心力和惠民性不斷彰顯。

（三）保障范圍逐步擴大且重大疾病試點工作成效凸顯

保障項目的多少決定著參合農民的受益范圍。近幾年，新農合門診統籌逐步推開，國家基本藥物、部分醫療康復項目被納入保障范圍，參合農民受益范圍日益擴大；逐步開展了提高農村兒童先天性心臟病、急性白血病醫療保障水平試點，并同時啟動了終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結核等病種的試點工作，部分省（區、市）還結合地方實際，增加了國家規定試點病種之外的疾?。晦r村居民重大疾病試點工作成效明顯。這些試點工作的開展，有效緩解了重大疾病對于農民的經濟負擔，使得新農合制度的保障功能更加凸顯。

（四）經辦能力和服務水平明顯提升

經辦服務影響著農村居民享受醫療服務的公平性和可及性，是基本醫療衛生服務均等化的直接體現。因此，經辦能力和服務水平是目前新農合制度發展的關鍵因素。目前，新農合制度普遍實現了統籌區域內農民看病就醫即時結算報銷資金的目標，超過70%的統籌地區實現省市級定點醫療機構即時結報，超過70%的地區開展了不同形式的支付方式改革。目前衛生部已出臺政策，鼓勵各地極探索商業保險機構參與新農合經辦服務試點工作，這將有力促進新農合經辦能力和服務水平的提升，從而使得農村居民享受更加快捷便利的經辦服務。

總之，新醫改以來，新農合制度在覆蓋范圍、籌資水平、保障水平、保障范圍、經辦服務等方面都取得了巨大成就。農村居民基于合作參與的身份，結成了覆蓋8.32億農民的醫保大網，從而使得廣大農村居民獲得了更好、更高的醫療保障和醫療服務，有效減輕了疾病的經濟負擔，維護了其健康水平，從而促進了農村經濟社會的持續發展。

十二五時期新農合制度的發展轉型

十二五時期農村經濟社會發展面臨新的挑戰，農村居民老齡化比例不斷上升，疾病譜也發生了變化，慢性病和重大疾病的沖擊更加顯現，農民的健康保障問題依然事關重大。這需要堅持農村醫療衛生服務的公益性質，堅持“保基本、強基層、建機制”的中國特色農村衛生發展道路，努力推進新農合制度從“制度建立”向“質量提升”的轉變，農村醫療衛生機構從“強筋健骨”到“持續發展”的轉變，持續改善農村衛生績效、改善農村居民健康水平。

雖然新農合制度在深化醫改以來取得了顯著成績，但隨著農村居民對醫療服務質量需求的不斷提升，新農合在實現制度全覆蓋后，面臨著提升服務質量的發展轉型，以滿足農村居民健康需求的升級。統計數據顯示，2011年農村居民的兩周就診率為152.8‰，高于城市居民的136.6‰；而2011年農村居民的住院率為84.0‰，平均住院天數為10.7天，都低于城市居民的100.5‰和15.4天。這些數據表明，相對于城市居民來說，農村居民的門診醫療服務利用較高，但住院醫療服務利用較低。雖然新農合制度2011年全年受益13.15億人次，但受益水平有限，保障能力有待提高。同時，廣大農村居民的就醫選擇也在變化，日益偏向于縣、市級醫療機構就醫，對高質量的醫療服務消費具有非理性傾向，從而導致鄉鎮衛生院的就診人數偏少。

因此，新農合制度未來更加需要回應農村居民醫療服務需求的升級，提升服務質量，保障農村居民的醫療服務利用。特別是通過門診統籌和重大疾病保障等制度設計，以及公平可及的醫療服務遞送體系，提高農村居民的醫療服務利用能力。例如，加大鄉鎮衛生院的硬件投入，大力推進基本醫療衛生服務城鄉均等化，使廣大農村居民在基本醫療衛生服務方面均等受益；提高鄉鎮衛生院醫護人員水平，根據《全科醫生規范化培養標準》，全面實施全科醫生制度，發揮全科醫生在醫療服務遞送環節的關鍵作用，真正建立農村居民的健康守門人體系；提高基層醫療機構就醫的報銷比例，設計雙向轉診制度，合理引導農村居民理性就醫。總之，新農合由“制度建立”向“質量提升”的發展轉型，是十二五時期完善農民健康保障制度的客觀要求，也是推動農村經濟社會發展的重要保障。在新醫改推進過程中，必須充分認識到新農合發展轉型的重要性，并以新農合的“質量提升”為主線，推動醫療衛生體制改革順利進行。

新農合由“制度建立”向“質量提升”的路徑

新農合由“制度建立”向“質量提升”的發展轉變，需要從門診統籌、保障項目、報銷水平、支付方式、經辦服務等方面進行提升。

（一）全面實施門診統籌

根據國家衛生服務調查結果顯示，我國農村居民的慢性病患病率由1998年的118.4‰上升到2008年的170.5‰，而且仍呈不斷上升趨勢。針對農村居民疾病譜的這種變化，新農合制度應普遍開展門診醫療費用統籌，逐步提高門診補償水平，繼續推行特殊門診補償政策。這樣可以減輕農村居民門診疾病負擔，促進門診醫療服務利用，進而減少小病不看以致拖成大病的現象，從而提高農村居民的健康水平。同時，通過采取增強服務能力、降低收費標準、提高報銷比例等綜合措施，引導一般診療下沉到基層，逐步實現社區首診、分級醫療和雙向轉診，使社區衛生服務中心逐步承擔起城鄉居民健康“守門人”的職責，順利實現“小病到社區，大病到醫院”以及社區首診、分級醫療和雙向轉診等制度愿景。

（二）逐步拓寬保障項目

新農合制度發展的最終目標是農村健康保障制度，而實現健康保障制度的必由之路就是根據農村居民的健康需求逐步拓寬保障項目。因此，新農合制度應繼續擴大大病保障范圍，國家基本藥物、部分醫療康復項目均應被納入保障范圍，全面開展重大疾病的醫療保障工作，探索建立以省或地市為單位統籌的重大疾病醫療保障基金，增強新農合制度的保障能力，促進新農合制度服務質量的提升。在保障項目的具體選擇上，需要根據不同人群的經濟收入特點和健康需求特征，合理設計服務項目。對于收入較低且不穩定的農村居民，由于其對基本醫療服務的需求較大，應將初級門診服務和預防保健項目作為農村醫療保障制度的主要服務項目，只提供少數低成本藥品和最初級的門診服務，構建以兒童保健、計劃免疫、婦幼保健、健康教育和衛生宣傳為主，兼營初級門診服務加注射、銷售非處方藥物等的健康保障體系。

（三）不斷提高報銷水平

償付待遇和保障水平是實現全民醫保的關鍵因素，是衡量醫療保險向健康保障轉變的重要指標，因此需要將新農合的報銷水平提升至合理范圍，進而提高參合農民的受益面和受益額度。在新農合制度籌資標準不斷提高的基礎上（2015年新農合政府補助標準將提高到每人每年360元以上），報銷水平也應不斷提升。根據醫療保險的基本規律和經驗，報銷比例在80%左右比較合適。因此，新農合制度在目前75%的報銷水平基礎上，還有提高的空間；另外，在最高支付限額方面也需根據城鄉居民人均純收入的增長進一步提高，十二五期間宜由“當地農民人均純收入的8倍以上，且不低于6萬元”提高到“當地農民人均純收入的10倍以上，且不低于10萬元”。另外，我國不同地區經濟發展水平不同，經濟水平的差距又造成了群眾醫療消費能力的差別。因此，必須因地制宜地確定不同醫療保險制度費用負擔的原則和比例。

（四）改革創新支付方式

支付方式是約束醫療服務供方的有效手段，應以新農合支付方式改革為契機，規范醫療服務供方行為，控制醫藥費用不合理增長，推動新農合制度持續發展。供方支付方式是影響醫療服務提供行為的關鍵因素，科學合理的供方支付方式對醫療費用控制和服務質量改進具有重要作用。通常，一個國家衛生總費用中，預付所占的比例將決定其災難性支出發生的狀況—預付的比例越高，財政災難的危險性越低（Ke Xu，David B.Evans，et al.）。目前，按服務項目付費為主的后付制，逐漸轉向按病種支付、按人頭支付和總額預算等預付制，在世界范圍內日益增加并被廣泛采用。根據國外醫療費用支付方式改革的經驗，可以用總額預付、按病種、按單元、按人頭等支付方式替代按項目付費，進而控制醫療費用，提高醫療服務績效。在支付方式改革的同時，應同步推進臨床路徑標準化、取消以藥補醫、公立醫院改革等工作，使得醫藥衛生體制改革工作能收到實效，切實減輕城鄉居民的看病負擔。

（五）大力提升經辦服務水平

經辦服務水平決定著新農合制度的持續發展，也影響著農村居民醫療服務利用的可及程度。目前，各級醫療保險經辦機構人員編制和經費投入普遍不足，信息系統建設滯后，服務水平低。因此，應積極探索商業保險機構參與新農合經辦服務試點工作，利用商業保險機構在經辦服務方面的優勢，推動新農合經辦服務水平的提升。要加大醫療保險經辦平臺建設，特別是社區經辦平臺建設，提高經辦服務水平和管理能力；探索建立城鄉一體化的基本醫療保障管理體制，并逐步整合基本醫療保障經辦管理資源。同時，發揮參合農民的作用，依靠村委會等組織，與新農合經辦機構、醫療服務機構進行談判協商，倒逼經辦機構提升服務水平，實現新農合經辦的良性治理。總之，提高醫療保險經辦管理能力，建立醫保與醫院的談判機制，有利于維護居民的健康保障權益，是全民醫保下償付機制發展的必然要求，也是促進醫療保險向健康保障發展的組織保障。

參考文獻：

1.衛生部.2012年中國衛生統計提要，2012-6-6