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循證醫(yī)學(xué)的重要性范文第1篇

【關(guān)鍵字】循證醫(yī)學(xué)；心血管；教學(xué)；具體實(shí)施；方法

一、循證醫(yī)學(xué)的定義

循證醫(yī)學(xué)是在九十世紀(jì)二十年代，由臨床實(shí)踐中迅速發(fā)展并且備受廣大醫(yī)學(xué)界的關(guān)注的一種醫(yī)學(xué)理念，循證醫(yī)學(xué)的核心是慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳客觀研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，充分考慮病人的實(shí)際情況和愿望，把三者完美地結(jié)合，制定治療措施，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計(jì)服務(wù)于每一個(gè)患者。

二、循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式的區(qū)別

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是通過(guò)非系統(tǒng)觀察的方式來(lái)獲得一種臨床經(jīng)驗(yàn)，并且我們的醫(yī)生依靠這些經(jīng)驗(yàn)和熟練的技能來(lái)指導(dǎo)我們現(xiàn)實(shí)生活中的醫(yī)療實(shí)踐，以生物學(xué)原理評(píng)價(jià)治療效果，靠小規(guī)模培訓(xùn)來(lái)獲得。雖然我們的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中產(chǎn)生了一定的成效，但仍舊是存在一些主觀的偏倚性和盲目性，所以，循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)和發(fā)展就顯得很是必要。循證醫(yī)學(xué)以設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、方法科學(xué)的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（IKO），尤其是它還以大規(guī)模、多中心、前瞻性、雙盲IKO的客觀證據(jù)為基礎(chǔ)，所以我們說(shuō)循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)論更具可靠性和可信性，同時(shí)也促進(jìn)了臨床治療決策的革命性變革，成為臨床實(shí)踐的重要指南。

三、循證醫(yī)學(xué)思維的必要性

不論是在世界上還是我國(guó)的社會(huì)上，心血管病是一種比較常見(jiàn)的疾病，并且是多發(fā)病，對(duì)我國(guó)和世界人民的身體健康都有很大的威脅。可見(jiàn)治療心血管疾病非常緊迫。

因此在臨床教學(xué)中樹立循證醫(yī)學(xué)思想、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)思維方式，對(duì)于提高醫(yī)學(xué)生臨床思維能力、造就高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才、應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)日新月異的挑戰(zhàn)，具有十分迫切和重要的現(xiàn)實(shí)意義。

四、循證醫(yī)學(xué)思維和方法在心血管教學(xué)中的具體應(yīng)用

1.循證醫(yī)學(xué)思維和方法對(duì)于臨床前期的醫(yī)學(xué)生

我們一直強(qiáng)調(diào)理論一定要與實(shí)踐相結(jié)合，不能陷于經(jīng)驗(yàn)主義和本本主義，所以，我們?cè)谛难芙虒W(xué)中要多與實(shí)際相結(jié)合，將治療疾病方案的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)和新的循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果傳授給學(xué)生，這樣不但使其學(xué)到心血管領(lǐng)域最新的知識(shí)，而且教授了循證醫(yī)學(xué)的思想和方法。指導(dǎo)學(xué)生查閱相關(guān)的文獻(xiàn)，及時(shí)的獲得最新的信息，并且積極促進(jìn)學(xué)生之間開展相關(guān)的討論，培養(yǎng)其自學(xué)、思考及獲得新信息的能力，為其將來(lái)能更好的進(jìn)行臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，指導(dǎo)學(xué)生積極進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，在實(shí)踐中體會(huì)循證醫(yī)學(xué)的重要性。

2.循證醫(yī)學(xué)思維和方法對(duì)于進(jìn)入臨床的醫(yī)學(xué)生

已經(jīng)進(jìn)入臨床的醫(yī)學(xué)生不可避免地會(huì)遇到諸多的問(wèn)題，通常情況下我們都會(huì)以一種被動(dòng)或者是灌輸?shù)姆绞絹?lái)解決。大致方式是，上級(jí)醫(yī)師提出心血管實(shí)踐中的問(wèn)題，然后學(xué)生檢索相關(guān)的文獻(xiàn)資料和書籍并通過(guò)上級(jí)醫(yī)師結(jié)合實(shí)際的患者情況和學(xué)生雙方進(jìn)行討論、查證真?zhèn)危瑫r(shí)就如何應(yīng)用查詢的最新的知識(shí)和循證醫(yī)學(xué)的理論指導(dǎo)患者的臨床診治。此外，我們還可以進(jìn)行一系列的國(guó)內(nèi)外的經(jīng)典講座，講授國(guó)外著名的RCT的具體設(shè)計(jì)、結(jié)果及對(duì)于結(jié)果的分析，這樣的內(nèi)外相結(jié)合的方法使得我們學(xué)生對(duì)于知識(shí)的理解更深刻，從而避免了知其然而不知其所以然的尷尬結(jié)果，更好地處理患者的問(wèn)題。

五、總結(jié)

循證醫(yī)學(xué)是一種新的醫(yī)學(xué)理念，它代表了世界醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)，代表了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的前進(jìn)方向。醫(yī)學(xué)教育必須順應(yīng)這一趨勢(shì)，充分認(rèn)識(shí)循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)內(nèi)涵，自覺(jué)地按照循證醫(yī)學(xué)的基本精神和要求推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革，全面提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量。臨床醫(yī)生要緊跟循證醫(yī)學(xué)的腳步，將循證醫(yī)學(xué)理論的精髓傳授予學(xué)生，培養(yǎng)出與時(shí)俱進(jìn)的醫(yī)學(xué)工作者。

參考文獻(xiàn)：

[1]Blettner M，Sauerbrei W，Schlehofer B，Scheuchenpflug T，F(xiàn)riedenreich C.Traditional reviews，Meta-analysis and pooled analyses inepidemiology[J].International Epidemilogycal Association，1999，28（1）：122—340.

循證醫(yī)學(xué)的重要性范文第2篇

1•1全球面臨的挑戰(zhàn)隨著人口增長(zhǎng)、年齡老化、新技術(shù)和新藥物的應(yīng)用、人類健康需求層次的提高,使醫(yī)療費(fèi)用以高于國(guó)民生產(chǎn)總值的速度增長(zhǎng),國(guó)家衛(wèi)生總費(fèi)用已超過(guò)了社會(huì)經(jīng)濟(jì)的承受能力。而高新技術(shù)、高檔設(shè)備、高價(jià)藥品的層出不窮,更加劇了有限衛(wèi)生資源與無(wú)限增長(zhǎng)的衛(wèi)生需求之間這一全球性的矛盾。如何在保證或提高醫(yī)療質(zhì)量的前提下,促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員臨床醫(yī)療決策的科學(xué)化,合理應(yīng)用現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)技術(shù)如藥物、診斷和治療措施等,充分發(fā)揮有限衛(wèi)生資源的效率,控制醫(yī)療費(fèi)用上漲,已迫在眉睫。而要形成醫(yī)務(wù)人員良好的醫(yī)療實(shí)踐行為,最有效的方法是從醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)教育抓起。為此,我們將面臨新的挑戰(zhàn),即如何使醫(yī)學(xué)教育適應(yīng)21世紀(jì)的需要。

1•2信息時(shí)代的挑戰(zhàn)在當(dāng)今知識(shí)爆炸的時(shí)代,臨床醫(yī)學(xué)研究突飛猛進(jìn),日新月異。據(jù)估計(jì),1992年全世界每年約有200萬(wàn)篇生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)發(fā)表在2萬(wàn)多種生物醫(yī)學(xué)雜志上,年增長(zhǎng)率約為6•7%。一個(gè)內(nèi)科醫(yī)師需要每天不間斷地閱讀19篇本專業(yè)的文獻(xiàn)才能基本掌握本學(xué)科的新進(jìn)展、新研究結(jié)果。因此,如何在信息的海洋中既系統(tǒng)、全面而又快速、有效地獲取所需要的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn),掌握快速閱讀和正確評(píng)價(jià)臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的基本原則和方法,并將設(shè)計(jì)科學(xué)、結(jié)果真實(shí)和可靠的文獻(xiàn)用于臨床醫(yī)療、科研和醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐,是臨床醫(yī)務(wù)工作者、科研人員和醫(yī)學(xué)生必備的基本技能。

1•3知識(shí)更新1956年,哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)Burwell教授曾說(shuō)過(guò):醫(yī)學(xué)生在校期間所接受的知識(shí)中,有一半在10年內(nèi)將證明是錯(cuò)誤的,而糟糕的是,沒(méi)有一位教師知道,哪一半是錯(cuò)誤的。這就形象地說(shuō)明,隨著時(shí)間的飛逝,我們現(xiàn)有的知識(shí)和臨床技能正在逐漸過(guò)時(shí)。Ransey等發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生掌握新知識(shí)的情況與從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的年限呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系。加拿大的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),臨床醫(yī)師能否合理選擇高血壓藥物取決于從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的年限,而不是根據(jù)患者靶器官損害的嚴(yán)重程度進(jìn)行醫(yī)療決策。為了更新知識(shí)和提高臨床技能,臨床醫(yī)師常常參加一些繼續(xù)教育(continuingmedicaleducation,CME)項(xiàng)目的培訓(xùn)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)(systematicreview,SR)有關(guān)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)卻發(fā)現(xiàn),傳統(tǒng)的、灌輸式CME項(xiàng)目雖能短時(shí)期內(nèi)增加知識(shí),卻既不能改變臨床醫(yī)師的長(zhǎng)期臨床實(shí)踐行為,也不能改善疾病的最終結(jié)局。因此,如何使醫(yī)學(xué)生在校期間學(xué)會(huì)主動(dòng)更新過(guò)時(shí)的知識(shí),成為一名終身的自我教育者,急需改變傳統(tǒng)的、灌輸式醫(yī)學(xué)教育模式。

1•4我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)學(xué)教育存在的問(wèn)題我國(guó)高等學(xué)校教學(xué)工作長(zhǎng)期存在教學(xué)內(nèi)容陳舊、教學(xué)方法過(guò)死、人才培養(yǎng)模式單一與社會(huì)用人單位接口過(guò)窄的問(wèn)題。我國(guó)培養(yǎng)的大學(xué)生基礎(chǔ)理論和基本訓(xùn)練較好,但創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力不足是很大的弱點(diǎn)。因此,改革教學(xué)方法,加強(qiáng)創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力的培養(yǎng),加強(qiáng)學(xué)生在教學(xué)活動(dòng)中的主導(dǎo)地位,培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)和能力,是我國(guó)高校教學(xué)改革的重要任務(wù)。循證醫(yī)學(xué)(evidence-basedmedicine,EBM)的哲學(xué)思想起源于19世紀(jì)中葉,強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策的制定應(yīng)遵循和應(yīng)用科學(xué)證據(jù)。在疾病的診斷和治療過(guò)程中,應(yīng)將個(gè)人的專業(yè)知識(shí)與現(xiàn)有的最好研究證據(jù)、病人的選擇結(jié)合起來(lái)進(jìn)行綜合考慮,為每個(gè)病員作出最佳的醫(yī)療決策,這是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式(即根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、直覺(jué)進(jìn)行醫(yī)療決策)的挑戰(zhàn)。從醫(yī)學(xué)教育的角度看,循證醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式,它以解決臨床問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn),提出一整套在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、尋找現(xiàn)有最好證據(jù)、評(píng)價(jià)和綜合分析所得證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法,培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和解決問(wèn)題的能力,樹立正確、科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀,為規(guī)范今后的臨床實(shí)踐行為打下基礎(chǔ)。在醫(yī)學(xué)教育中引入循證醫(yī)學(xué)的原則和方法,幫助醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)工作者學(xué)會(huì)掌握自我更新醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能的方法和技巧,在臨床醫(yī)療決策中將現(xiàn)有的最好臨床研究證據(jù)融入到臨床判斷中,將極大地提高疾病的診治水平,改變目前醫(yī)學(xué)教育的局面。

221世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育的方向—循證醫(yī)學(xué)教育和再教育

1982年McMaster大學(xué)率先對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行了以“病人問(wèn)題為中心的自學(xué)課程培訓(xùn)(problem-based,self-directedlearningprogram)”,其基本思想和方法就是當(dāng)今循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的初型。目前,許多發(fā)達(dá)國(guó)家都在改進(jìn)本科生、研究生和繼續(xù)教育課程的教學(xué)目的和方法,強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)療和以問(wèn)題為基礎(chǔ)的自我教育式的學(xué)習(xí)方式,其基本步驟如下:第1步:從臨床實(shí)踐中,提出有關(guān)疾病預(yù)防、診斷、預(yù)后、治療、病因方面的問(wèn)題;第2步:檢索相關(guān)的、現(xiàn)有的最好研究證據(jù);第3步:根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則,嚴(yán)格評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性、臨床重要性;第4步:應(yīng)用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識(shí)、病人的選擇解決臨床問(wèn)題,指導(dǎo)醫(yī)療決策;第5步:評(píng)價(jià)實(shí)踐后的效果和效率,進(jìn)一步提高。

2•1如何在醫(yī)學(xué)教育中引入循證醫(yī)學(xué)

2•1•1新入校的醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)教育的對(duì)象主要為臨床醫(yī)學(xué)生,但對(duì)新入校的醫(yī)學(xué)生,應(yīng)盡早開設(shè)此課程,介紹循證醫(yī)學(xué)的理念和原則,讓學(xué)生從思想上認(rèn)識(shí)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的缺陷和循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì),引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識(shí)事物發(fā)展的雙重性,既不能盲目肯定,也不能盲目否定前人的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),為避免可能形成的不良觀念和行為模式,規(guī)范醫(yī)學(xué)生的職業(yè)行為打下基礎(chǔ)。

2•1•2臨床前期的醫(yī)學(xué)生(preclinicalstudent)臨床前期的醫(yī)學(xué)生,應(yīng)教會(huì)他們必備的基本技能,包括如何正確閱讀、評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和如何快速、有效地查尋相關(guān)文獻(xiàn)資料,重點(diǎn)是為他們?cè)谂R床實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)打下基礎(chǔ)。應(yīng)先講授相關(guān)理論和原則,再結(jié)合真實(shí)或模擬的病例進(jìn)行實(shí)踐和討論。例如,根據(jù)患者的病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,提出需要解決的具體問(wèn)題,指導(dǎo)學(xué)生采用正確的檢索策略,查尋有關(guān)的文獻(xiàn)資料,對(duì)所檢出的文獻(xiàn)認(rèn)真閱讀和嚴(yán)格評(píng)價(jià),以明確文獻(xiàn)的真實(shí)性、臨床重要性和推廣應(yīng)用價(jià)值。未進(jìn)入臨床的醫(yī)學(xué)生由于缺乏臨床經(jīng)驗(yàn),在上百人的課堂上組織有效的討論有一定的難度,討論病例由教師提供,分小組進(jìn)行討論。

2•1•3進(jìn)入臨床的醫(yī)學(xué)生和各級(jí)臨床醫(yī)師臨床實(shí)踐每天都會(huì)面臨許多有關(guān)疾病診斷、治療和預(yù)后的問(wèn)題,而問(wèn)題的解決常常是通過(guò)被動(dòng)接受同事或上級(jí)醫(yī)生提供的知識(shí)和信息,或從教科書上查尋答案,以這種被動(dòng)方式獲得知識(shí)雖然方便,卻可能不可靠或已過(guò)時(shí)。講課、查房、專科病例討論及大查房是實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生和各級(jí)臨床醫(yī)師接受繼續(xù)教育的主要形式之一,但多數(shù)仍是采用灌輸式的方法。采用以問(wèn)題為基礎(chǔ)的自我教育方式,可變被動(dòng)為主動(dòng),充分調(diào)動(dòng)學(xué)員的主動(dòng)性和積極性以解決臨床實(shí)際問(wèn)題。其基本方法為:由主管病人的醫(yī)師報(bào)告在醫(yī)療實(shí)踐中遇到的疑難病例、提出需要解決的問(wèn)題、提供查尋的最新研究證據(jù),大家一起討論、評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性和實(shí)用性,最后結(jié)合主管的病例制定診斷、治療決策,指導(dǎo)實(shí)施、全程監(jiān)測(cè)和后效評(píng)價(jià)。教師或上級(jí)醫(yī)師的作用在于指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)師采用正確的檢索策略和途徑系統(tǒng)、全面地查尋研究證據(jù),正確評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的真實(shí)性和臨床價(jià)值,如何將文獻(xiàn)的結(jié)果與具體病人的病情相結(jié)合以解決臨床實(shí)際問(wèn)題。

2•2如何有效地進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)教學(xué)要有效地開展循證醫(yī)學(xué)的教學(xué),必須與日常的臨床實(shí)踐緊密相連,否則讓人感覺(jué)只是學(xué)術(shù)上的海市蜃樓,可望而不可及。為此:(1)教授循證醫(yī)學(xué)的教師必須有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和掌握查尋、閱讀文獻(xiàn)的技能,具有滿腔的熱情;(2)選擇的評(píng)價(jià)資料應(yīng)該是學(xué)生經(jīng)常遇到的和重要的臨床問(wèn)題,特別是有爭(zhēng)議且目前尚未統(tǒng)一認(rèn)識(shí)的問(wèn)題,這樣有利于使學(xué)生深刻認(rèn)識(shí)進(jìn)行文獻(xiàn)評(píng)價(jià)的實(shí)用性和重要性,啟發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主觀能動(dòng)性;(3)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)的原則應(yīng)盡可能簡(jiǎn)明、扼要,不要讓學(xué)生望而生畏,如診斷性試驗(yàn)的評(píng)價(jià),應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)研究對(duì)象是否包括了各型病例和可能混淆的病例,如輕、中、重度患者,治療和未治療的患者等?診斷性試驗(yàn)是否與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了盲法和獨(dú)立的比較?(4)創(chuàng)造必要的條件,使研究證據(jù)的查尋方便、簡(jiǎn)捷。例如:除了常用的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)Medline和中文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)外,應(yīng)提供目前世界上經(jīng)過(guò)評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(cochranelibrary、bestevidence)或相關(guān)的雜志(evidence-basedmedicine、clinicalevidence)、書籍(evidence-basedcardiology)等,以幫助教師和學(xué)生快速、有效地查尋信息;(5)注意將現(xiàn)有的最佳證據(jù)用于臨床決策,指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐,并后效評(píng)價(jià)效果,總結(jié)成功的經(jīng)驗(yàn)和失敗的教訓(xùn),從中發(fā)現(xiàn)存在的差距或不足,用以指導(dǎo)進(jìn)一步的實(shí)踐。

3循證醫(yī)學(xué)教育的實(shí)踐與展望

自1982年McMaster大學(xué)將循證醫(yī)學(xué)引入醫(yī)學(xué)教育,已引起全世界的廣泛關(guān)注。許多國(guó)家已將他們的經(jīng)驗(yàn)引入自己的醫(yī)學(xué)教育中,特別是研究生、住院醫(yī)生培訓(xùn)和醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育。美國(guó)20%以上的大學(xué)開設(shè)了循證醫(yī)學(xué)課程。巴西為本科生、護(hù)士、臨床和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員開設(shè)了循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)課程,培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)碩士、博士,從事高層研究、教學(xué)和管理。澳大利亞已將循證醫(yī)學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科之一,已納入醫(yī)學(xué)生必修課程。意大利、英國(guó)、荷蘭等國(guó)家也已對(duì)全科醫(yī)師進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)。四川大學(xué)于1999年率先對(duì)醫(yī)學(xué)生、研究生、臨床醫(yī)務(wù)人員、中華醫(yī)學(xué)系列雜志的編輯、衛(wèi)生部、省市衛(wèi)生廳局、計(jì)生委和中管局的管理干部等進(jìn)行了循證醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估等相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。

循證醫(yī)學(xué)的重要性范文第3篇

【關(guān)鍵詞】 循證醫(yī)學(xué)；基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)；異位妊娠

【中圖分類號(hào)】G642.0 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）01-0239-02

循證醫(yī)學(xué)（evidence based medicine，EBM）意即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)[1]。其經(jīng)典定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究依據(jù)，結(jié)合醫(yī)生個(gè)人的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出病人的治療措施” [3]。

循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)包括：病人資料，基礎(chǔ)、臨床、流行病學(xué)研究，隨即對(duì)照實(shí)驗(yàn)和系統(tǒng)綜述。就是這些證據(jù)成為了臨床決策的指南。[4]循證醫(yī)學(xué)中指出了當(dāng)前所能獲得最好的研究依據(jù)，就包涵了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究，因此在循證醫(yī)學(xué)革新時(shí)代到來(lái)的同時(shí)，堅(jiān)守基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究則是格外的重要。

循證醫(yī)學(xué)帶來(lái)了臨床專業(yè)的巨大變革，從中開啟了重新審視臨床指南的歸屬[6]；也許還有人仍堅(jiān)持教科書，但是觀念就從此開始轉(zhuǎn)變，教科書介紹的一般是基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)、基本原則，雖然也有診斷和治療的方法，但是讀了以后無(wú)法真正很好地應(yīng)用到臨床解決實(shí)際問(wèn)題，因此重視基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究和文獻(xiàn)的檢索，則會(huì)開啟更加科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)，真正的對(duì)循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行“真理”式的膜拜。

身處既往開來(lái)的一代醫(yī)學(xué)生，醫(yī)學(xué)院校對(duì)其教學(xué)模式、培養(yǎng)方法的攫取，貼近循證醫(yī)學(xué)，此傾心也油然而生。從源頭做起，從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)、研究做起，也是更加清晰認(rèn)識(shí)循證醫(yī)學(xué)在臨床上的科學(xué)性、實(shí)用性和未來(lái)性，循證醫(yī)學(xué)正在改變整個(gè)醫(yī)療環(huán)境；而循證醫(yī)學(xué)也在實(shí)現(xiàn)更加科學(xué)的“醫(yī)病更要醫(yī)人”的理念[8]。

循證醫(yī)學(xué)最早始于婦產(chǎn)科學(xué)領(lǐng)域，同時(shí)婦產(chǎn)學(xué)科是第一個(gè)受益于循證醫(yī)學(xué)的學(xué)科。[8]1987年世界循證醫(yī)學(xué)之父Archie Cochrane使用氫化可的松治療先兆早產(chǎn)孕婦，促進(jìn)胎兒肺成熟的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，早產(chǎn)兒死亡率下降30%～50%，挽救了大批早產(chǎn)兒生命，這充分說(shuō)明循證醫(yī)學(xué)在指導(dǎo)婦產(chǎn)科臨床決策的巨大作用，保證療效，降低不必要的衛(wèi)生資源消耗，提高效率[8]。

循證醫(yī)學(xué)有三大要素 ：①收集整理最新最好的科學(xué)研究依據(jù)：通常基于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的研究和以病人為中心的隨機(jī)化雙盲臨床試驗(yàn)，找到科學(xué)的準(zhǔn)確合理的疾病診斷方法，進(jìn)而實(shí)施有效、安全的治療手段 ，以及更方便、更價(jià)廉的疾病防治辦法。②扎實(shí)的臨床經(jīng)驗(yàn)：深入學(xué)結(jié)臨床醫(yī)積累的臨床經(jīng)驗(yàn)，迅速對(duì)就診病人的健康狀況做出綜合評(píng)價(jià)，進(jìn)而提出可能的診斷以及擬采用的治療方案。③體恤就診患者的情況：即針對(duì)每個(gè)病人對(duì)就醫(yī)的選擇，及對(duì)疾病的耽心程度到對(duì)治療手段期望的不同，而采取不同的治療措施。[8]

只有將上述三大要素進(jìn)行綜合考慮，臨床醫(yī)師和病人才能在診和治療上面獲得共識(shí)，達(dá)到最佳的治療效果和生活質(zhì)量。然對(duì)于醫(yī)學(xué)教育的起始（本科）教育中，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育的勢(shì)頭將以循證醫(yī)學(xué)的角度開展新的教學(xué)法，將循證醫(yī)學(xué)的思維方式，結(jié)合于啟發(fā)式等教育方法，以循證思維來(lái)扎實(shí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，為后來(lái)的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐打下堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)和更加科學(xué)的臨床思維[3]。來(lái)以下以婦科最常見(jiàn)的急腹癥―異位妊娠為例。

患者王某某，女性，25歲，因陰道流血3天，下腹痛1天，于2010年8月30日入院。患者于3天前出現(xiàn)陰道流血，色暗紅，量少，自認(rèn)為月經(jīng)來(lái)潮，昨日出現(xiàn)下腹疼痛，以右側(cè)為甚，陣發(fā)性加劇。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以月經(jīng)不調(diào)給予止血、止痛等治療（藥名不詳），因治療無(wú)效，疼痛加劇而今日來(lái)院就診。

看到這個(gè)病例時(shí)，會(huì)讓我們想起與之有關(guān)的有多少種疾病，然其基于的大量基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和研究，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)，進(jìn)行診療：

首先，提出問(wèn)題。如何明確診斷，是對(duì)該病治療的關(guān)鍵[2]。我們必須進(jìn)一步了解其癥狀：（1）有無(wú)停經(jīng)史；（2）有無(wú)陰道流血；（3）有無(wú)腹部包塊；（4）有無(wú)暈厥與休克；體征：（1）一般情況：生命體征情況，有無(wú)心率增快，血壓下降等休克表現(xiàn)；（2）腹部檢查：有無(wú)病變部位的壓痛、反跳痛，有無(wú)腹部包塊，有無(wú)腹肌緊張等急腹癥的體征；（3）盆腔檢查：及婦科專科檢查：了解宮頸有無(wú)舉痛、有無(wú)搖擺痛，了解子宮有無(wú)壓痛及雙側(cè)附件有無(wú)壓痛、反跳痛、有無(wú)包塊；最后若懷疑有腹腔內(nèi)出血者，可行陰道后穹窿穿刺術(shù)，若能抽出不凝血，則可確定有腹腔內(nèi)出血，有剖腹探查的手術(shù)指針。當(dāng)然，臨床癥狀及體征只是幫助我們對(duì)該患者的情況有一個(gè)大體認(rèn)識(shí)；要明確診斷，還需要依靠科學(xué)的客觀依據(jù)―及輔助檢查。對(duì)于異位妊娠患者而言，最有意義的輔助檢查就是：（1）B超：陰道超聲的準(zhǔn)確性較腹部B超高，其特點(diǎn)是：宮腔內(nèi)空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，其內(nèi)探及胚芽及原始心管搏動(dòng)，與HCG測(cè)定相配合，對(duì)確診意義很大；（2）HCG測(cè)定是早期診斷異位妊娠的重要方法，陰性一般可以排除異位妊娠，陽(yáng)性則需根據(jù)B朝鑒別是宮內(nèi)妊娠還是宮外妊娠，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)診斷及評(píng)估治療效果有意義；（3）腹腔鏡檢查：有助于提高異位妊娠的診斷準(zhǔn)確性，尤其適于輸卵管未破裂流產(chǎn)早期患者，也可用于原因不明的急腹癥鑒別同時(shí)進(jìn)行治療。綜上所述，根據(jù)患者有無(wú)停經(jīng)史、腹痛性質(zhì)、陰道流血情況、是否發(fā)熱、有無(wú)休克、盆腔檢查，HCG是否升高，B超結(jié)果，后穹窿穿刺結(jié)果等綜合評(píng)估，異位妊娠的確診及與其他疾病的鑒別亦不難[5]。

其次，查閱當(dāng)前解決問(wèn)題的最佳證據(jù)。根據(jù)最新最好最方便的基礎(chǔ)、臨床、流行病學(xué)研究依據(jù)，確診異位妊娠后，治療就成為了關(guān)鍵。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的要求，治療講究有效、安全、方便及廉價(jià)，最重要的是評(píng)估每個(gè)患者的綜合情況，綜合考慮擬定個(gè)體化治療方案。

再次，評(píng)價(jià)證據(jù)。得到證據(jù)后首先根據(jù)基礎(chǔ)、臨床、流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)的評(píng)價(jià)原則和方法，對(duì)單個(gè)病因、診斷、防治等方面的證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)、鑒別。從研究設(shè)計(jì)、資料收集、結(jié)果觀測(cè)、統(tǒng)計(jì)分析等方面判斷證據(jù)是否真實(shí)可靠；從臨床效用指標(biāo)如痊愈率 、有效率、病死率，不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)或絕對(duì)危險(xiǎn)降低率等方面判斷結(jié)果的重要性；從患者的實(shí)際情況出發(fā)，了解該證據(jù)是否可行，有何利弊，患者能否接受。即便是 sR也要對(duì)其每一步驟加以評(píng)價(jià)，因其質(zhì)量受作者水平的影響。但高質(zhì)量的sR已對(duì)單個(gè)研究的質(zhì)量進(jìn)行了嚴(yán)格評(píng)價(jià)，故使用更加方便。

最后，使用證據(jù)，實(shí)施方案。證據(jù)的使用，綜合臨床醫(yī)生和患者及其家屬的意愿，選擇最為滿意的方式實(shí)施綜合治療。如：異位妊娠的治療分為保守治療和手術(shù)治療；保守治療分為期待療法及藥物治療；手術(shù)治療分為保守性手術(shù)及根治性手術(shù)[5]。

1 保守治療：

（1）期待療法：對(duì)于腹痛輕微、陰道流血少；無(wú)或有少量腹腔內(nèi)出血、無(wú)輸卵管

妊娠破裂的證據(jù)；確診條件可靠；血HCG低于1000U/L，且繼續(xù)下降；輸卵管妊娠包塊直徑小于3cm或未探及，若具備以上條件者，可考慮期待治療。

（2）藥物治療：對(duì)于生命體征平穩(wěn)；腹痛不明顯，無(wú)輸卵管破裂和腹腔內(nèi)活動(dòng)性

出血的表現(xiàn)；停經(jīng)時(shí)間短，流血時(shí)間長(zhǎng)，估計(jì)腹腔內(nèi)出血少小于150ml；B超檢測(cè)包塊小于3.5cm且無(wú)明顯胎心搏動(dòng)；HCG小于4000U/L；有生育要求，肝腎功能正常，血常規(guī)正常；無(wú)藥物治療的禁忌癥，若具備以上條件者，可考慮藥物治療。

2 手術(shù)治療：對(duì)于破裂型（腹腔內(nèi)有出血征象，生命體征不穩(wěn)）；無(wú)生育要求或要

求結(jié)扎者；藥物保守治療失敗；診斷不明確者；藥物治療的禁忌癥者都應(yīng)行手術(shù)治療。手術(shù)方式分為：切除患側(cè)輸卵管（根治性手術(shù)治療）；保留患側(cè)輸卵管（即保守性手術(shù)）[12]。

（1）根治性手術(shù)：適用于治療失敗，又不需要保留生育功能；盆腔粘連嚴(yán)重；腹腔鏡手術(shù)失敗后，尤其適用于出血并發(fā)休克的急重癥患者；

（2）保守性手術(shù)：適用于有生育要求的年輕女性，特別是對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變時(shí)，可行保守性手術(shù)治療；

另外，若異位妊娠破裂后出現(xiàn)大量腹腔及盆腔內(nèi)出血時(shí)，應(yīng)盡快備血、建立靜脈通路、輸血、給氧等抗休克治療，并立刻進(jìn)行剖腹探查術(shù)。

根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的要求，對(duì)于一個(gè)異位妊娠的患者，我們必須根據(jù)患者就醫(yī)的愿望如年輕女性是否需要保留生育功能、是否需要采用微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)治療等，在評(píng)估了適應(yīng)癥的情況下，選擇對(duì)該患者最有效、最安全、最廉價(jià)的治療。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主，即根據(jù)非實(shí)驗(yàn)性的臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床資料和對(duì)疾病基礎(chǔ)知識(shí)的理解來(lái)診治病人[10]。循證醫(yī)學(xué)則強(qiáng)調(diào)證據(jù)，注重查閱大量文獻(xiàn)資料。就在這差別之處顯現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)理念必須深入診療全程，只有這樣循證理念才會(huì)真正植入我們醫(yī)生的職業(yè)精神中；而循證醫(yī)學(xué)作為一門新興的學(xué)科，在婦產(chǎn)等醫(yī)學(xué)科學(xué)中，也給廣大醫(yī)者提出了更高的要求；作為婦產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)入臨床實(shí)踐工作中，面對(duì)諸如異位妊娠的婦產(chǎn)科疾病診療問(wèn)題，我們?cè)诎l(fā)現(xiàn)問(wèn)題的同時(shí)，還應(yīng)歸納總結(jié)，將問(wèn)題變?yōu)楹?jiǎn)明扼要的問(wèn)題；此外，我們還應(yīng)查證資料（循證醫(yī)學(xué)稱：尋找證據(jù)），不斷學(xué)習(xí)積累更新更好的治療信息，將循證思維真正的建立并將其轉(zhuǎn)化為診療方法。

總之，循證醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代婦產(chǎn)科等臨床學(xué)科發(fā)展的一個(gè)方向。作為醫(yī)學(xué)院校的園丁，我們應(yīng)積極開展高質(zhì)量的基礎(chǔ)、臨床、流行病學(xué)研究，創(chuàng)造證據(jù)，為循證醫(yī)學(xué)提供“原料和營(yíng)養(yǎng)”；為推進(jìn)醫(yī)療改革創(chuàng)新貢獻(xiàn)應(yīng)有的責(zé)任；然而國(guó)情決定了，科研條件不足的情況，可以查證 、用證，將新的方法、方式綜合應(yīng)用診療。使現(xiàn)代各學(xué)科早日走入循證醫(yī)學(xué)的軌道，實(shí)現(xiàn)有據(jù)可循、有方法可行、有法律可依；在不久的將來(lái)必將實(shí)現(xiàn)更加規(guī)范的醫(yī)療環(huán)境，國(guó)內(nèi)的醫(yī)療體制也會(huì)因此得到更多科學(xué)的制定，循證醫(yī)學(xué)必將止于盡善盡美，我國(guó)的衛(wèi)生事業(yè)也將會(huì)因?yàn)榛A(chǔ)、臨床、流行病學(xué)等研究，使未來(lái)的循證醫(yī)學(xué)例證更加具有活力和魅力！扎實(shí)基礎(chǔ)從源頭做起！

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循證醫(yī)學(xué)的重要性范文第4篇

本文回顧性分析分別應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)(evidence－basedmedi-cine，EBM)與傳統(tǒng)方法進(jìn)行實(shí)習(xí)醫(yī)師內(nèi)科學(xué)教學(xué)后，觀察學(xué)生的內(nèi)科學(xué)理論知識(shí)，臨床技能和醫(yī)學(xué)專業(yè)英語(yǔ)水平情況，探尋如何把循證醫(yī)學(xué)融入內(nèi)科學(xué)教學(xué)之中以提高內(nèi)科學(xué)教學(xué)質(zhì)量。

1資料與方法

1．1研究對(duì)象2009～2010屆安徽醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)醫(yī)師248人隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各124人。實(shí)驗(yàn)組采用循證帶教法教學(xué)，對(duì)照組則采用傳統(tǒng)帶教方法教學(xué)。2組學(xué)生實(shí)習(xí)前內(nèi)科學(xué)考試成績(jī)及英語(yǔ)水平考試經(jīng)比較無(wú)顯著差異。

1．2研究方法與項(xiàng)目

1．2．1教學(xué)方法實(shí)驗(yàn)組學(xué)生采用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法，具體措施如下:①進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn):在實(shí)習(xí)開始時(shí)講授有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的基本知識(shí)，包括循證醫(yī)學(xué)定義、特征，循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐方法步驟，常用醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索，循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的統(tǒng)計(jì)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)。②分組入內(nèi)科各亞專科實(shí)習(xí)，專人進(jìn)行專科典型病例討論，啟發(fā)式教學(xué)，多媒體互動(dòng)教學(xué)，要求實(shí)習(xí)醫(yī)師上網(wǎng)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)所收集到的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，得出最佳診療方法;觀察該診療方法的臨床療效，積累個(gè)人經(jīng)驗(yàn)并對(duì)研究證據(jù)的真實(shí)性、臨床重要性進(jìn)行評(píng)價(jià)和交流。③各亞專科派專人在教育處技能操作間定期進(jìn)行專科臨床實(shí)踐技能帶教。④各個(gè)亞專科派專人定期應(yīng)用英語(yǔ)進(jìn)行多媒體幻燈帶教。對(duì)照組采用醫(yī)院及科室定期講座、教學(xué)查房、科室病例討論等傳統(tǒng)教學(xué)方法，教師用自己的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行臨床思維、臨床診療。

1．2．2觀察項(xiàng)目2組均在實(shí)習(xí)結(jié)束采用理論考試，實(shí)踐技能考試和醫(yī)學(xué)專業(yè)英語(yǔ)考試進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)估，均為百分制。理論考試包括基礎(chǔ)知識(shí)和病例分析，理論考試題目由醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)題庫(kù)隨機(jī)抽取，施行教考分離。臨床技能考核分為內(nèi)科基本操作技能、影像學(xué)讀片、心電圖分析、急救技能4站，每站由專科副主任醫(yī)師雙人分別考核，取各站平均分求和。醫(yī)學(xué)專業(yè)英語(yǔ)考試為醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)題庫(kù)抽取。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS10．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用表示，運(yùn)用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

循證醫(yī)學(xué)方法教學(xué)和傳統(tǒng)方法教學(xué)效果比較。循證醫(yī)學(xué)方法教學(xué)和傳統(tǒng)方法教學(xué)各124人，循證醫(yī)學(xué)組的實(shí)習(xí)醫(yī)師理論知識(shí)臨床技能和醫(yī)學(xué)英語(yǔ)測(cè)試成績(jī)均較傳統(tǒng)教學(xué)組有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。

3討論

循證醫(yī)學(xué)是關(guān)于如何遵循科學(xué)證據(jù)進(jìn)行一切醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐活動(dòng)的科學(xué)［1］。實(shí)施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)師要參照最好的證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和患者意見(jiàn)進(jìn)行臨床決策。近年來(lái)循證醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中得到廣泛應(yīng)用，它強(qiáng)調(diào)了以人為本的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)思想，不僅為解決多因素疾病診斷、治療與預(yù)后提供指導(dǎo)［2］，還為臨床醫(yī)師的培養(yǎng)提供了新方法。隨著內(nèi)科學(xué)的發(fā)展，過(guò)去的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育暴露出越來(lái)越多的缺陷:傳統(tǒng)內(nèi)科教學(xué)內(nèi)容以內(nèi)科學(xué)教材為主體，內(nèi)容相對(duì)陳舊，學(xué)生所學(xué)知識(shí)和技能隨時(shí)間的發(fā)展而逐漸過(guò)時(shí)。傳統(tǒng)教學(xué)方法以老師教學(xué)生學(xué)的填鴨式教學(xué)方法為主，教學(xué)形式單一，互動(dòng)性差，學(xué)生很難主動(dòng)積極參與到教學(xué)之中。不利于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造能力和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)思維。所以我們應(yīng)該在醫(yī)學(xué)教學(xué)階段即培養(yǎng)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能和科研方法。當(dāng)他們進(jìn)入臨床工作后才能結(jié)合自己的臨床實(shí)踐將現(xiàn)有的最佳研究證據(jù)應(yīng)用于醫(yī)療實(shí)踐［3］。

近年我們?cè)谂R床本科實(shí)習(xí)醫(yī)師的內(nèi)科學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)，取得了較好的效果。我們嘗試按照循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐步驟進(jìn)行內(nèi)科學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)，即逐步教會(huì)學(xué)生如何提出問(wèn)題、收集證據(jù)、評(píng)價(jià)證據(jù)、臨床決策和實(shí)踐、效果評(píng)價(jià)，具體做法如下。如何引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師提出臨床問(wèn)題是采用循證醫(yī)學(xué)方法教學(xué)的第一步。首先我們面對(duì)的是臨床本科實(shí)習(xí)醫(yī)師，他們已經(jīng)經(jīng)歷過(guò)在校時(shí)的傳統(tǒng)內(nèi)科學(xué)理論教學(xué)，習(xí)慣于學(xué)習(xí)內(nèi)科學(xué)教材應(yīng)付考試。在他們實(shí)習(xí)之前進(jìn)行系統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)，激發(fā)他們自覺(jué)學(xué)習(xí)的興趣，從而引導(dǎo)他們發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。實(shí)習(xí)醫(yī)師在步入臨床時(shí)發(fā)現(xiàn)難以解決的問(wèn)題后第一反應(yīng)常常是向老師請(qǐng)教，我們?cè)诖藭r(shí)可以把收集循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的方法教給他們，指導(dǎo)他們應(yīng)用Medline、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)和維普全文數(shù)據(jù)庫(kù)等進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，學(xué)會(huì)如何在文獻(xiàn)檢索的過(guò)程中找到所需要的答案，體會(huì)通過(guò)文獻(xiàn)檢索找到答案的快樂(lè)感覺(jué)。他們會(huì)在文獻(xiàn)檢索的過(guò)程中自覺(jué)或不自覺(jué)地提高專業(yè)英語(yǔ)水平和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)水平。其中，專業(yè)英語(yǔ)水平的提高格外重要，大部分的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和期刊主要是英語(yǔ)版本，要了解到國(guó)外相近學(xué)科領(lǐng)域的最新進(jìn)展必須以能熟練閱讀專業(yè)英語(yǔ)文獻(xiàn)為前提，有了良好的英語(yǔ)水平，才能快速獲取國(guó)外最新的EBM信息，并自覺(jué)地應(yīng)用于臨床［4］。

循證醫(yī)學(xué)的重要性范文第5篇

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)；普外科；臨床教學(xué)

外科學(xué)是一門實(shí)踐性、技術(shù)性很強(qiáng)的學(xué)科，長(zhǎng)期以來(lái)，在外科臨床教學(xué)尤其是實(shí)習(xí)帶教過(guò)程，多是一種基于經(jīng)驗(yàn)的教學(xué)模式，臨床教師多根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和技能指導(dǎo)學(xué)生，主要注重于基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技能（三基）的培養(yǎng)，但對(duì)學(xué)生創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力的培養(yǎng)明顯存在不足。近年來(lái)，循證醫(yī)學(xué)（evident based medicine, EBM）作為一門發(fā)展迅速的新型學(xué)科逐漸被臨床醫(yī)生所認(rèn)識(shí)和接受，作為反映新世紀(jì)世界醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)的新生事物，它的最直接的影響在于臨床醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，并由此影響醫(yī)學(xué)教育模式。在普外科臨床教學(xué)過(guò)程中，我們通過(guò)引入循證醫(yī)學(xué)觀念的教學(xué)方法，取得了突出的教學(xué)效果，本文談一些這方面的應(yīng)用體會(huì)。

1循證醫(yī)學(xué)在外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用現(xiàn)狀

長(zhǎng)期以來(lái)，受傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式影響，普外科臨床教學(xué)多注重于灌輸式的知識(shí)傳授。雖然這種教學(xué)方法系統(tǒng)性強(qiáng)，條理清楚，但在實(shí)踐上它有很大的局限性，教師主要憑教科書和經(jīng)驗(yàn)對(duì)病人的治療做出重要判斷，可能會(huì)忽略對(duì)病人有重要影響的新的臨床研究結(jié)果，不能合理地引入新的知識(shí)和技術(shù)指導(dǎo)醫(yī)療和教學(xué)活動(dòng)，更不能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性，不利于學(xué)生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。EBM理念的引入將改變這種傳統(tǒng)教學(xué)方式的弊端。

循證醫(yī)學(xué)是美國(guó)流行病學(xué)家Archie Cochrane 在20世紀(jì)70年代提出的一種新的臨床思維方式，1992年加拿大學(xué)者David Sackett正式提出“循證醫(yī)學(xué)”的概念，將EBM定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者完美的結(jié)合制定出患者的最佳治療措施”[1]。其核心思想是提倡在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)、評(píng)價(jià)和綜合分析所得證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后[2]。

歐美發(fā)達(dá)國(guó)家EBM教育已開展多年，很多醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)把證醫(yī)學(xué)的重要理論納入到基本課程之中。我國(guó)則由四川大學(xué)率先開設(shè)EBM課程并成立了中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心，在此之后一些院校才陸續(xù)將EBM理論納入本科生和研究生課程之中。將EBM的理念引入到臨床教學(xué)在我國(guó)起步較晚，而現(xiàn)今大多數(shù)臨床教師沒(méi)有系統(tǒng)接受EBM的培訓(xùn)，缺乏足夠的檢索、評(píng)估和利用證據(jù)的能力，對(duì)嚴(yán)格檢索和評(píng)價(jià)文獻(xiàn)這一技能的掌握和正確使用尚有一定困難。但近年來(lái)，隨著循證醫(yī)學(xué)的理念在國(guó)內(nèi)逐步被廣泛接受，越來(lái)越多的教師在外科臨床教學(xué)中加以實(shí)踐，并取得了較為理想的效果[3、4]。

2 循證醫(yī)學(xué)在普外科臨床教學(xué)中的實(shí)施

在普外科臨床教學(xué)過(guò)程中，為了讓學(xué)生掌握證醫(yī)學(xué)的理念，我們通常在熟悉教學(xué)大綱的基礎(chǔ)上，結(jié)合具體典型病例，按照循證醫(yī)學(xué)的具體原則引導(dǎo)學(xué)生尋找來(lái)自臨床的直接證據(jù)，重點(diǎn)是向醫(yī)學(xué)生傳輸EBM的理念。具體實(shí)施步驟為：① 分析病人的臨床實(shí)際情況，提出有關(guān)疾病需要解決的問(wèn)題；② 搜索相關(guān)文獻(xiàn)資料，尋找解決這些問(wèn)題的最佳證據(jù)；③ 進(jìn)一步評(píng)價(jià)所獲得證據(jù)的真實(shí)性和可行性；④ 將獲得的證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐；⑤ 觀察療效并加以評(píng)價(jià)。

以下以微創(chuàng)技術(shù)在普外科中應(yīng)用為例來(lái)進(jìn)一步說(shuō)明我們?nèi)绾卧谂R床教學(xué)中引入EBM理念。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，新知識(shí)新技術(shù)一直是醫(yī)學(xué)生和年輕醫(yī)生十分關(guān)心的內(nèi)容，微創(chuàng)技術(shù)近年來(lái)在普外科得到了廣泛應(yīng)用和快速發(fā)展，但目前國(guó)內(nèi)的教科書中還缺乏相關(guān)知識(shí)，如何幫助學(xué)生們認(rèn)識(shí)和掌握這門新的知識(shí)和技術(shù)成為臨床教和學(xué)面臨的突出問(wèn)題。在臨床教學(xué)中，我們以胃腫瘤為例，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的理念開展有關(guān)微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用進(jìn)展的臨床教學(xué)。首先確定一可手術(shù)切除的胃癌病例后，引導(dǎo)學(xué)生提出問(wèn)題：在胃腫瘤病例如何選擇腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)（即比較兩種手術(shù)的可行性、安全性和有效性）？通過(guò)指導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用PubMed、Cochrane協(xié)作網(wǎng)以及中外文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。檢索結(jié)果顯示，基于當(dāng)前可獲得的最佳證據(jù)認(rèn)為，腹腔鏡胃癌手術(shù)在技術(shù)上是可行和安全的，并在微創(chuàng)和術(shù)后早期恢復(fù)以及術(shù)后生活質(zhì)量方面體現(xiàn)出了優(yōu)勢(shì)。在早期胃癌治療方面腹腔鏡手術(shù)遠(yuǎn)期生存與傳統(tǒng)手術(shù)無(wú)差異，日本胃癌處理規(guī)約已將腹腔鏡手術(shù)作為早期胃癌可供選擇的術(shù)式之一。但通過(guò)分析所獲得的證據(jù)也顯示，由于當(dāng)前臨床證據(jù)的數(shù)量和質(zhì)量上均存在不足，腹腔鏡胃癌手術(shù)的遠(yuǎn)期生存效果如何，尚需進(jìn)行進(jìn)一步的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究。再結(jié)合患者意愿，選擇合適的治療方案。最終通過(guò)術(shù)后隨訪，對(duì)選取的治療方案療效加以評(píng)價(jià)。通過(guò)引入EBM理念，對(duì)微創(chuàng)技術(shù)在胃腫瘤手術(shù)中應(yīng)用進(jìn)行教學(xué)，不僅有益于學(xué)生掌握獲取新知識(shí)、新技術(shù)的方法，還可以培養(yǎng)學(xué)生提出、分析和解決臨床問(wèn)題的能力，使他們及早建立良好的臨床思維模式。

3循證醫(yī)學(xué)在臨床教學(xué)中應(yīng)注意的問(wèn)題

將循證醫(yī)學(xué)的理念引入普外科臨床教學(xué)中，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，但對(duì)剛進(jìn)入臨床不久的醫(yī)學(xué)生而言，面對(duì)眾多紛繁復(fù)雜的臨床病例，常常會(huì)有一種茫然、不知所措的感覺(jué)。因此，我們認(rèn)為教師在實(shí)踐過(guò)程中，要注意以下幾點(diǎn)：(1) 提出的問(wèn)題必須與臨床實(shí)際緊密聯(lián)系，學(xué)生能夠通過(guò)親身體驗(yàn)認(rèn)識(shí)問(wèn)題的重要性，加深他們對(duì)外科知識(shí)的認(rèn)識(shí)；(2) 提出的問(wèn)題必須兼具選擇性與開放性，選擇的問(wèn)題應(yīng)該是學(xué)生經(jīng)常遇見(jiàn)而目前尚未得到統(tǒng)一認(rèn)識(shí)的疾病治療和預(yù)后的臨床問(wèn)題，并且要讓學(xué)生有資料可查。(3) 在指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行文獻(xiàn)檢索的同時(shí)，還應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生如何按照EBM的具體原則對(duì)所獲得的證據(jù)進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)。EBM強(qiáng)調(diào)臨床證據(jù)必須來(lái)源于臨床試驗(yàn)及臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，證據(jù)的主要來(lái)源是RCT與Meta分析，共分為5個(gè)級(jí)別[5]，級(jí)別越高，證據(jù)強(qiáng)度越低。在進(jìn)行證據(jù)選擇和分析時(shí)，教師應(yīng)給與一些建設(shè)性的意見(jiàn)或建議，做出合理的分析，特別是要正確對(duì)待對(duì)一些偏倚的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，去偽存真。

任何事物都需要一分為二地辯證看待，將循證醫(yī)學(xué)引入到臨床教學(xué)中，我們也要看到它的局限性。循證醫(yī)學(xué)所獲得的最可靠的證據(jù)多是隨機(jī)、雙盲、大樣本的研究結(jié)果，對(duì)具體病例的個(gè)體變異必然忽視，若是盲目信從和崇拜循證醫(yī)學(xué)，那么診斷和治療同樣可能出現(xiàn)偏差。作為一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)師，在掌握EBM理念的同時(shí)，應(yīng)該具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，能依據(jù)現(xiàn)有最好的科學(xué)依據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，二者缺一不可。另外在臨床教學(xué)中，也要注意與傳統(tǒng)的教學(xué)方法相結(jié)合，不應(yīng)排斥或摒棄其它的教學(xué)方法，辯證看待循證醫(yī)學(xué)和經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)之間關(guān)系。

21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)將是循證醫(yī)學(xué)的時(shí)代。在普外科臨床實(shí)踐中引入循證醫(yī)學(xué)的理念，將有助于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的內(nèi)在興趣，提高學(xué)生提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，使學(xué)生從現(xiàn)成知識(shí)的被動(dòng)接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計(jì)者和主動(dòng)參與者。這對(duì)于培養(yǎng)創(chuàng)新型、研究型醫(yī)學(xué)人才，適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變具有重要的實(shí)踐價(jià)值。

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