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循證醫學的特點范文第1篇

1 循征醫學在療養工作中的特點

1.1 提高效率 節約時間 由于知識迅速增長以及網絡技術的發展，加上傳統醫學模式解決臨床問題的局限性，舊的臨床診治指南已無法滿足解決現存問題。而運用Medline，Cochrane圖書館，CINAHL等，可提高效率檢索，在最短時間內找到最新、最有價值、最可靠的證據來改進療養工作。

1.2提高療養技能水平 循征醫學要求具備扎實的臨床醫學理論知識，同時為跟上醫療領域日新月異的變化，須不斷汲取最新知識，尤其在疾病療養中，根據系統文獻回顧和實證查尋，可以得到一些醫學問題的新的觀點，從而促進疾病療養技能的提高。

1.3提高療養服務質量循征醫學不只是基于高質量的調查研究及證據的最佳處理，更重要的是有助于使有限的醫療資源得以發揮出最大效用。它采用信息技術和邏輯思維對研究結果全面綜合評價，提供科學的證據來指導療養活動。可根據療養員健康狀況制定出個體化的療養方案，使療養資源更有效地分配和利用[2]。

2 將循征醫學引入療養管理工作體系的三方面好處

2.1 充分利用療養院自身及外單位現有的科研成果，按照循證醫學的要求和原則，總結既有的研究成果，使之產生質的飛躍。

2.2 按照循證醫學的規則，指導今后的科研工作，使本單位的科研成果能并入世界醫學的大體系中去。

2.3 與臨床相關的成果馬上就可以應用到臨床一線，克服臨床科研難做、結果缺乏說服力的弊病，真正做到科研為臨床服務。

3 循證醫學在療養工作中的構成

由于循證醫學的開展涉及的面比較廣，因此需要臨床醫生、臨床流行病學、醫學情報專業人員及統計學專業人員的共同參與，同時要求科研管理工作者需要有非常強的組織和協調能力及相關的背景知識。由于循證醫學的研究內容多為動態，因此需要機構內人員在自己的專業領域不斷學習新的知識，故機構的設立應以松散型為宜。

3.1 開展機構內人員的循證醫學及臨床的專業培訓 循證醫學要求臨床醫生應善于查證和獨立評估原始文獻，善于發現新的臨床科研苗頭。應用信息技術和邏輯方法查證、評估和運用最新原始文獻的技能是循證醫學的重要組成部分[3]。循證醫學認為權威意見不是臨床實踐的唯一主要依據，但并不是否定權威與專家，他們長期積累的寶貴經驗、對病人準確的診斷是循證醫學的基礎和前提。沒有正確的診斷，再好的證據也沒有價值。因此，循證醫學不能取代個人專長，而要求臨床醫生必須經過更嚴格的基本訓練，掌握熟練的基本技能。

3.2獲取互聯網上循證醫學資源 我院圖書館指定專人負責，設立專欄介紹Cochrane協作網和中國Cochrane中心的概況及其網址，提供了方便臨床快速檢索循證醫學信息的網站地址。對基于證據的網上數據庫和電子期刊進行跟蹤，如果有更新的證據出現，那么就將其內容及時下載更新；如果沒有新的證據發表，那么就保留原來的結果，并不斷地補充新的內容[4]。培訓信息也及時地進行更新，使臨床醫生一目了然地了解最新的循證醫學教育信息，從而有機會接受循證醫學知識的繼續教育。并根據目前循證醫學的發展，增加新的欄目，如循證保健、循證信息實踐等內容。將收集到的循證信息分別放入各科欄目下，再將它們分為RCT研究、系統評價和循證指南，這樣就使臨床醫生能夠將循證醫學信息與本科臨床實踐緊密結合，從而提高了他們對循證醫學的直觀認識，增強了他們進行循證醫學實踐的主動性。臨床醫生對循證醫學的認識逐步提高，很多醫生已經應用網頁上的循證醫學信息為病人提供優質的療養服務。

3.3 在療養實踐中個人經驗和推理仍不可或缺對照臨床實驗結果無論大小總是有限地適應于某一特定的人群范疇。尤其在療養醫學里仍有一些缺乏足夠可靠證據的領域需要嚴密地推斷，個體化評估證據的質量，并提出正確的診斷和療養方案。這樣，臨床推理就顯得尤為重要。

展望未來，科學技術飛速發展，醫學新知識層出不窮，療養醫學的發展相對滯后，我們迫切需要以循證醫學的概念、內含和方法來全面提高療養工作質量。這要求我們醫務人員盡可能提高自身理論知識與臨床實踐水平，以適應新形勢療養醫學的需求，創造EBM實踐的支持環境，掌握并應用EBM檢索證據，借助EBM的橋梁，在其指導下規范科學療養，結合實際，注重實效，進行再評估，開發具有區域特色新的療養方式，總結出更為合理的療養診治指南，使其趨于完善，在新世紀為人類醫療保健做出新的貢獻。

參考文獻

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循證醫學的特點范文第2篇

1循證醫學對針灸學的影響

1．1循證醫學的宗旨與目標循證醫學是在90年代初期逐漸萌芽并發展的一門新興基礎學科，目前在西方醫學教育體系當中廣為應用［1］。循證醫學強調臨床實踐過程，即對患者所采取的治療措施，必須建立在最佳的科學證據之上。醫師在決定臨床干預措施時，必須考慮三方面因素，即第一手的患者臨床資料、自己的臨床經驗和患者的意愿，三者結合，讓患者得到最好的治療［2］。循證醫學與傳統醫學的區別在于，傳統醫學通常以個人經驗為主，對于臨床證據的收集與分析不夠系統全面。而循證醫學則更加強調臨床研究證據，相對而言，基于循證醫學證據的治療方案更加審慎嚴密，更能體現醫生經驗、臨床研究進展和患者意愿的綜合價值。

1．2循證醫學與針灸學的關系針灸作為一種以針刺穴位為主要手段的外治療法，其基本技術是來源于人類從古至今長時間的實踐與總結。隨著人類對自身與自然的不斷認識以及歷代醫家對中醫理論的闡發與完善，針灸學逐漸依托經絡、腧穴等獨特學術內容而衍生為獨立學科。正因為以上原因，針灸學更加強調治療的個體化，特別是針刺手法等，更是難以用現代量化指標進行衡量。而且，針灸學發展至今已有數千年的歷史，在這個漫長過程中積累了海量的文獻，這些資料一方面為針灸臨床實踐提供了取之不盡的證據來源，同時又因其極其繁雜，而難以快速、有效地尋找到高質量的證據。循證醫學對于證據的獲得與評價有一套完整的方法學體系，這個體系是中醫學數千年所不曾嘗試的。作為向世界展示中醫的窗口和排頭兵，針灸學自然要最先接受循證醫學標準和理念的考問。將循證醫學與傳統針灸學有機結合，將是促進針灸學國際化、現代化的必由之路。

1．3循證醫學對于促進針灸學發展具有積極意義1999年3月31日，中國循證醫學中心(中國Co-chrane中心)注冊成為國際Cochrane協作網的第十四個中心。值得欣喜的是，中國針灸界沒有落后于循證醫學發展的步伐。針灸上世紀90年代末至本世紀初，針灸學界逐漸認識到科學的研究設計方法對于驗證針灸療效、提高針灸學術水平的重要性。越來越多的研究者開始采用循證醫學研究手段進行針灸臨床研究，科研設計水平逐漸提高，隨機對照試驗(RandomizedControlledTrials，RCTs)的數量急劇增加，為針灸的臨床應用提供了更多證據。循證針灸學，作為一個新概念被有關學者正式提出［3］。同時，在世界范圍內“針灸熱”的背景下，也使國外的醫療界同行對針灸的療效和安全性有了更多的了解，有助于針灸被更多的國外患者認識和接受。所以，循證醫學的興起對于針灸這門古老醫學重新被世人認識是很好的機遇，同時，其嚴格的評價體系不可避免地對以多年臨床實踐為基礎的針灸醫學形成挑戰。

2循證醫學時代針灸學面臨的問題

2．1針灸臨床研究文獻質量普遍偏低當運用循證醫學的標尺衡量針灸臨床研究的設計水平時，發現盡管經過了10余年的學習與應用，針灸臨床研究依然與國際公認的標準有很大距離。現行針對臨床隨機對照試驗的標準，如CONSORT聲明和STRICTA標準，以這些標準評價針灸臨床試驗質量，會發現很多研究存在一些共性問題。總結起來主要有幾個方面:隨機方法不正確或沒有真正意義上采用隨機(只是名義上聲稱采取了隨機分配，但具體隨機方法并無描述);分配隱藏方法缺乏描述;對照組設立隨意性強，缺乏科學依據;沒有組間基線資料的比較分析;樣本含量估算不準確;療效判定標準和療程不統一;沒有進行隨訪或沒有足夠的隨訪時間;統計方法不正確;失訪、退出病例沒有做恰當處理等等。這些容易使讀者對研究結果的真實性產生疑問，不利于臨床推廣應用［4］。

2．2針灸標準缺乏標準的制訂與實施，是現代社會體現行業技術水平的關鍵要素，是在某一領域掌握話語權的制勝法寶。眾所周知，個體化治療是針灸的一大特色，針對疾病，每個針灸醫生的理解和治療可能不盡相同。所以，針灸標準化，日益成為針灸學界面臨的另一課題。實際上，在針灸發展史中，一直有關于針灸標準的嘗試，如宋代著名的《銅人腧穴針灸圖經》和針灸銅人的鑄造，就是歷史上第1次官修針灸標準。建國后，針灸標準化得到一定發展，已經頒布了《腧穴名稱與部位》等12項國家標準，還有14項國家標準正在研制中。中國針灸學會建立了一系列標準化組織機構，編制了《針灸標準化發展綱要》和針灸標準體系。但是，應該清醒地認識到，標準化工作為我們提出了新的課題，同時對針灸標準化人才的培養提出了更高的要求，現在的針灸標準發展現狀并不樂觀。我國針灸標準制定起步晚，專業人才隊伍匱乏，所以目前，針灸標準體系的建設尚不完善，標準數量相對較少，標準質量有待提升。與此同時，目前，韓國、日本及部分歐美國家也在積極制定針灸標準，針對針灸國際標準化的主導權存在激烈的競爭。標準是循證醫學的產物之一，也是循證醫學指導臨床的一種方式。由于標準的缺乏，導致臨床醫療行為缺乏規范性，療效可重復性差，這也是針灸研究難于出成果，即使有成果也難以推廣的原因之一。

2．3針灸療效評價體系有待完善科學、客觀的臨床評價是任何一門臨床醫學學科發展的基礎。針灸自身的一些特點，決定其評價方法必然具有一定特殊性。針灸療法的效應不光與選擇哪些穴位相關，而且與針刺深度、刺激方法以及人體狀態等等密切相關。單一評價某些指標并不能反應針灸療效的全貌，可能導致針灸真實臨床療效不能被客觀、真實反映。例如，通過對現有已發表的Cochrane系統評價來看，以往普遍認為對某種疾病有效的針灸療法，卻因為沒有足夠的證據支持，而無法得出確切結論。這已經對針灸發展形成了阻礙，因為循證醫學的產出如系統評價的結果等，將很大程度影響患者、醫生甚至國家醫療政策制定者對針灸的態度。針灸臨床評價要借鑒臨床流行病學和循證醫學要素，既運用大家公認的方法，又不失針灸自身特點，這是針灸研究者的一項艱巨任務。

3與時俱進，提高針灸學術地位

針灸經過數千年的發展，已經成為被世界人民接受和歡迎的一種有效、便捷、無污染的治療方法，在美國，調查顯示每年超過200萬人接受針灸治療，其應用前景不言而喻［5］。在循證醫學已經成為全球主流醫學普遍接受的公認標準的背景下，古老的針灸學惟有與時俱進，在不失特色的前提下，采用現代手段，證明自己的確實療效、良好的安全性以及優異的衛生經濟學特性，才能實現發展和提高。

3．1加快人才培養，提高針灸臨床人員和研究者素質循證醫學畢竟還是一門年輕的科學，很多針灸從業者對其一知半解甚至一無所知。通過對某些病種的文獻質量評價可以看出，很多作者的臨床研究設計能力還停留在采用自擬標準觀察有效率的水平上。從20世紀90年代開始，國內針灸學界開始應用現代臨床研究設計進行隨機對照試驗，本世紀初，部分針灸從業者開始掌握循證醫學研究方法，進行針灸系統評價工作。但是，與龐大的針灸從業者隊伍比較，這個群體可謂鳳毛麟角。究其原因，與專業知識傳播不利、教育培訓渠道不通暢、重視程度不夠有關。有必要增加院校相關課程比重，提高研究生學位論文水平，同時，針灸學術期刊應該提高針灸學術論文準入要求，從研究設計方面加大編輯力度，使真正的高水平文獻得以采納。

3．2構建符合針灸特點的科研模式針灸因其復雜性干預的特征，注定不能照搬西方醫學的評價模式。在針灸特色評價體系建立過程中，一方面要按照國際公認的臨床科研設計方法，進行療效驗證;另一方面不能拋棄針灸特色內容，如經絡辨證、補瀉手法、穴位配伍等，這些針灸關鍵技術必須在臨床研究當中加以詳細描述、記錄，采用中醫特色的、非量化的方法加以評價。近年來，基于真實世界的中醫臨床科研范式漸漸成為針灸科研的主流，同時也成為了聯通古老針灸與循證醫學的橋梁。臨床科研一體化的科研范式，可以避免為科研而科研，科研成果與臨實脫節的窘境［6］。依據基于真實世界的中醫臨床科研范式，可以使針灸研究從臨床中來，到臨床中去，針灸辨證論治、復雜干預的優勢特色才能得以發揮。

3．3建立中國針灸標準體系20世紀80年代，在以我國針灸專家為主的團隊努力下，世界衛生組織相繼推出了《經穴名稱標準》《針灸基本技術術語標準》和《頭皮針穴名標準》。同時，我國也相繼推出了《經穴部位》(GB12346－90)和《耳穴名稱和部位》(GB/T13734－1992)等國家標準。進一步，如何針對我國現階段針灸學科發展狀況建立健全針灸標準體系，是針灸標準化建設的具體任務之一［7］。除了穴名、經穴定位、針灸器具等標準外，作為針灸從業者，更加關心針灸操作標準的制訂。臨床針灸標準的制訂水平與循證針灸學的發展水平直接相關。只有當針灸臨床研究水平普遍提高，才能為標準的制訂提供依據，使我們的標準經得起國內、國外針灸從業者的實踐檢驗。通過前期的努力，目前已有包括針灸治療面癱、帶狀皰疹等5項WHO西太區標準以及針灸治療肥胖、便秘等15項國家中醫藥管理局標準相繼。在欣喜的同時，也清楚地看到，因為針灸臨床研究水平的限制，在國際最新證據評價體系的衡量之下，得到的是大量低水平證據，以致于難以拿出成系統、多層次的推薦方案。因此，有必要從自己做起，踏實做好每一項臨床研究，同時加強標準的跟蹤與更新。

3．4提高針灸在醫療系統的地位，鼓勵針灸從業者積極性盡管針灸在國內外廣受歡迎，但針灸專業在中國醫療體系中的地位尚待提高。針灸科在多數醫院，特別是綜合醫院屬于輔助科室，與重點專科無緣。針灸診療價格長期受行政干預，不受市場機制調節，其成本和價格不相匹配，長期處于極不合理的低價位，針灸診療的效益差，從業人員收入低，不受重視和尊敬，降低了其積極性，制約了學術研究和發展［8］。只有在經濟投入和產出方面給予針灸應有的待遇，才能使更多從業者有充分時間和精力從事臨床研究，提高學科整體水平。針灸以其“簡、便、驗、廉”的特點，在中醫學界占有不可替代的地位。循證醫學的興起，給針灸學與西方主流醫學平等對話提供了契機。雖然循證針灸學還處于起步階段，但循證醫學理念與方法在針灸學的應用必將繼續發展。

參考文獻:

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循證醫學的特點范文第3篇

循證醫學是一門新興學科，在臨床醫學領域的應用日益廣泛。探索循證醫學在影像醫學教學中價值具有重要意義。

1 循證醫學對影像醫學教學的影響

循證醫學是在臨床科研方法學的發展和完善、最佳證據數據庫的產生以及信息技術的發展基礎上形成的，是道德準則和公理在醫學上的體現，是先進的臨床醫學模式和臨床實踐的方法論，最終目的是為了人類健康的需要[1]。循證醫學對影像醫學教學有深遠影響:促進臨床疾病醫療決策科學化和學科發展；提高臨床醫生業務素質；培養醫生發現臨床難題、關注科學發展水平的能力；加強臨床與臨床流行病學科學研究；改進臨床教學培訓水平，為培訓一支素養良好的醫學影像教師提供有力保障；為影像醫療提供可靠的科學信息，實現衛生政策決策的科學化；方便病人進行自身信息檢索，監督醫療，保障自身權益。因此，將循證醫學應用于影像醫學教學的目的是培養影像學生樹立以證據為基礎的科學醫學觀，培養學生在實踐中發現問題、分析問題和解決問題的創新精神和創新能力，考察學生對影像醫學和循證醫學基本原則、原理、基礎知識和基本技能的掌握，以及學生運用所學到的循證醫學知識，獨立解決學習或醫療實習中碰到問題的能力，達到活學活用的目的。

2 循證醫學對醫學影像教學的要求

2.1 循證醫學對放射科醫生自身素質的要求

由于應用信息技術和邏輯方法的查證、評估以及運用最新原始文獻的技能是循證醫學的重要組成部分，所以循證醫學在影像醫學實踐過程中，醫生自身素質非常重要。放射科醫生應把國際臨床流行病學及循證醫學創始人SACKETT對實踐循證醫學者的四項要求貫穿于影像醫學的教學工作中，使學生早期接觸和熟悉這方面的內容，可為他們在今后的醫療實踐中全面準確掌握病人病情，避免盲目、教條使用最佳證據，結合國情與病情實現影像診療的個體化，打下堅實的基礎。

循證醫學尊重權威與專家的寶貴經驗，但不把它們視為臨床實踐的惟一主要依據。循證醫學的基礎和前提是對病人準確的診斷，沒有正確的診斷，治療就無從談起，再好的證據也沒有價值。這就要求放射科醫生必須經過嚴格的基本訓練，熟練掌握循證醫學和影像醫學的基本理論和基本技能。教會學生如何獲取真實可靠、臨床價值高、適用性強的診療證據，以指導自己今后的醫療實踐。同時要求放射科醫學生必須進行踏實的臨床基本訓練，正確收集病史、查體和檢查結果，掌握病人的真實情況，善于發現臨床問題；注重知識的不斷豐富和更新，與時俱進，以提高影像診療的準確性。

2.2 成立以醫院為中心的多單位合作的學術機構

目前全國各學術機構意識到循證醫學教學的必要性。1999 年四川大學華西醫院成立了我國第一個循證醫學機構“循證醫學中心”。2000 年中國醫學科學院與美國合作開展循證醫學項目研究[2]。由于循證醫學涉及面廣，對研究內容常需要動態追蹤。因此循證醫學研究項目的順利開展，往往需要臨床醫生與臨床流行病學專業、醫學情報專業及統計學專業的人員共同參與，也要求科研管理工作者具有較強的組織和協調能力及相關的背景知識，并在自己的專業領域不斷學習新的知識[3]。因此，成立以醫院為中心的多單位合作的學術機構，能促進多學科的滲透、交流和發展。

2.3 加強影像醫學教師專業培訓

循證醫學是以臨床流行病學、醫學(生物)統計學、信息技術、最佳證據信息源(數據庫)作為學科支撐和技術支撐的臨床醫學模式。這就要求相關人員必須掌握相關學科和技術所涉及的知識和技術。為達到這一目標，可以選派中青年影像醫學教師到專門學術機構或國外學習。只有在影像醫學教師對循證醫學整套理論和方法熟稔的基礎上，才能將循證醫學的“三原則”和實踐循證醫學的“五程式”[1]融于醫學影像教學中，鼓勵學生進行高質量科學研究，并從論證強度高的臨床研究、基礎研究和診斷措施中獲得最佳證據，使學生充分領會循證醫學理念，達到“十年樹木，百年樹人”目的。

3 影像醫學教學中引入循證醫學概念的必要性和可行性

影像醫學教學中引入循證醫學觀點，建立適應現代醫學教學的新模式，對提高當前影像學生臨床思考和診療能力，具有重要的現實意義。放射科醫生對循證醫學概念的融會貫通，能改變以個人臨床經驗和推論為基礎的認知方式、以病理生理學等實驗或臨床指標為評估標準的臨床實驗、以小范圍或小規模臨床研究為制定臨床指導原則的傳統醫學模式，達到去偽存真的目的。并能在傳統醫學模式基礎上進一步豐富和發展。臨床實踐應以科學證據為依據，強調根據證據做出醫療決策，而證據就是當代科學研究的結果。醫學影像教學中同樣要求將醫生的個人專業與來自系統研究的科學證據相結合。

循證醫學要求放射科醫生從病人的利益出發，尊重病人的意愿，結合病人的實際情況，制定切實可行的醫療方案。

所以醫學影像教學中引入循證醫學概念，是病人自身價值和愿望實現的要求，是培養具有從群體宏觀水平研究醫療決策證據能力，以及能用科學的最佳證據有效地指導臨床實踐醫生的要求。

醫學影像教學中引入循證醫學概念，也是最優化個體診療原則對現代醫生的要求。最優化個體治療原則是循證醫學的最大特點，即強調診斷治療方案是最適合于個人的，近期或遠期治療效果是最好的，干預措施產生的效益遠大于其危險性和成本[4]。

4 循證醫學在影像醫學教學中的具體應用

4.1 循證醫學在影像醫學教學方法改進中的應用

影像醫學是影像學生的必修課。隨著生物醫學工程、計算機、微電子技術及信息科學技術的進步，醫學影像學(技術)在20世紀取得了長足的發展，使單純的放射診斷科室發展成為當今集診斷與治療于一體的大型臨床醫學影像科室。CT、MRI、DSA、CR、DR、PET、SPECT以及超聲等先進影像設備用于臨床并深刻地改變著原有影像技術教育的內涵。先進的影像設備和技術對專業人員素質也相應地提出了更高的要求。如何促進高科技技術人才以及影像醫學生與高精尖設備的有機結合，形成醫學影像學先進技術與現代化醫學影像教育管理相互配合的優勢，是當前醫學影像技術學教育的重要課題。 　循證醫學和傳統醫學教育模式不同，它是在以解決臨床問題為出發點的基礎上，提出的一整套在臨床實踐中發現問題、尋找現有的最好證據、評價和綜合分析所得證據及正確應用結果指導臨床診斷、治療和預后的理論和方法。將這些理論和方法寓于醫學影像教學中，能培養學生從被動學習到發現問題并尋找最佳科學證據以解決問題的主動學習意識和能力。因此，在實驗課教學中，為培養學生自學的能力和習慣，我們增加對學生自學的引導性教育和討論性教學。并建立適應開放實驗教學的“創新實驗室”，開放的時間空間、開放的實驗內容、開放的軟件資源和開放的實驗指導可激勵學生的創造性和創新思維，培養學生的獨立工作、獨立實驗能力，最終達到培養學生的創造性和創新思維的目的[5～7]。

所以，在實踐醫學影像教學中，運用循證醫學理念，實現實驗室開放以提高實驗室的利用率，提高投資效益，而且對調動學生學習的積極性和主動性，提高他們的動手能力，培養高質量的創新人才具有十分重要的意義。

4.2 循證醫學在數字化教學中的應用

圖像存檔與傳輸系統是數字化醫院建設的重要環節。它能使學生以自主學習和遠程交互式學習相結合，充分調動學生的學習積極性、主動性和創造性，提高學習的興趣，變被動學習為主動學習。因此在理論課和見習課授課過程中，我們有意識地讓學生自己尋找問題，訓練他們發現問題、解決問題的能力。數字醫學圖像可同時與解剖圖譜、臨床病史體征、實驗室資料、超聲結果、手術所見及病理圖片對照。這種發現問題、解決問題授課模式，能啟發學生的橫向思維活動，轉變學生的思維模式，使其養成科學的臨床辯證思維習慣[8，9]。所以，PACS診斷工作實際是一個“自動控制系統”，類同于循證醫學實踐的過程，即提出臨床問題、尋找證據、結果分析、系統評價后的結果再服務于臨床的全過程。

總之，循證醫學為影像醫學教育改革開辟了一個嶄新的領域，是放射科醫生醫學教育發展的趨勢。循證醫學教學使學生辨別真偽的能力增強，并能運用所學得循證醫學知識客觀評價原始文獻，大大改善他們對待影像醫學專業雜志文獻的態度。為進一步提高影像醫學教學水平和質量，為培養一批適應現代醫學教育發展的放射科教師，要求醫生熟練掌握循證醫學的基本理論和方法，將其理念融于相關教學中，加強同國外同行交流，提高教學效果，多方位地促進醫學影像學課程建設的發展。

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循證醫學的特點范文第4篇

1中醫藥臨床試驗的同質性

1.1同質性較差是中醫循證評價的核心問題循證醫學系統評價的關鍵在于臨床試驗的同質性。中醫藥臨床試驗的同質性較差是普遍存在的一個問題。現階段的循證系統評價中，一類組方相似的中藥復方常常被認為相似的干預措施。嚴格意義上來說，中藥復方可隨證加減，即使方名是同一個，但某一味藥不同便不是同一個方子，按循證醫學的理念不能進行嚴格的系統評價。事實上，不同中藥復方的療效差異可能很大，即使藥物組成一樣的方劑，如果劑量有差異，療效亦不盡相同。如何在循證醫學的系統評價中體現中藥復方組方特點值得進一步研究。中醫藥臨床試驗中的辨證分型異質性問題更為普遍。如納入標準同為氣虛血瘀證，不同的研究者對癥狀、舌、脈等中醫辨證要素的選擇有所差異，甚至差異很大，將這些研究納入系統評價而得出結論的普適性有待商榷，這也是定量的系統評價在中醫研究中爭論不休的原因之一。此外，中藥的療效受諸多因素制約和影響，如中藥產地、種植方式、提取工藝、炮制方法等多方面因素。進行循證醫學的系統分析之前，納入臨床試驗中這些因素的一致性至關重要。故臨床試驗頂層設計方案應對有關中藥產地、種植方式、提取工藝、炮制方法等方面作出規范，使得臨床療效的評價以及系統評價的結論具有更好的可信度。

1.2從經方入手進行中醫臨床試驗現階段中醫臨床試驗中所選用的絕大部分為辨證論治的時方，對時方的系統評價勢必存在異質性大的問題。經方在中醫臨床中有著不可撼動的地位，張仲景《傷寒雜病論》是在繼承古代醫家醫籍精華的前提下，經過其本人大量臨證實踐，將辨證論治與方證理論融為一體，完成當時中醫臨床最佳證據的生成、實踐與評價，可以說《傷寒雜病論》成書過程具有循證理念，是古代循證研究的真實案例。為提高中醫循證醫學系統評價的科學性與可信性，最大程度減少同一系統評價臨床試驗間的異質性，中醫臨床試驗的選方用藥，可否從藥味較少的“經方”入手，對一組“癥候群”進行循證研究？比如《傷寒雜病論》中關于胸痹心痛的經典方瓜蔞薤白白酒湯主“喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數”。中醫臨床試驗是否可以從這個“癥候群”入手進行患者的納入和干預研究，將瓜蔞薤白白酒湯作為改善癥候群的基本方藥，多個高度相似的臨床試驗在同一個系統評價中有著良好的同質性，則結論的證據級別必然有所提高。

2中醫藥臨床試驗的方法學問題

隨機對照試驗越來越被流行病學家和統計學家所認可，被學術界廣泛接受，其設計本身的特點決定其有很多優勢:內在真實性較高、能夠證明因果關系以及提供未來研究方向。隨機臨床試驗特別是雙盲、安慰劑對照，是評價臨床療效的“金標準”，是中醫藥被全球廣泛接受的重要方法學之一。

2.1隨機方法以及方案隱藏國內大部分中醫藥臨床試驗未對隨機序列的產生、分配方案的隱藏進行描述，如只有“采用隨機分組”字樣，隨機方法不明確，大有“隨波逐流”之嫌，一些隨機方式可能為“隨意”分組。或者隨機分配方案沒有隱藏或隱藏不完善，使得研究人員為了達到某種目的破壞隨機性，導致夸大治療效果，從而導致在循證隨機風險評價時多數研究所存在的風險是不確定的，增加了結果偏倚風險。臨床試驗中，研究人員需要全程控制偏倚，隨機化是重要控制措施。簡單隨機或區組隨機等隨機方式應該十分具體，以便衡量臨床療效的可靠性；隨機方案的隱藏措施應該具體明確；設立隨機方案的專屬信封，隨機系統單獨管理并設立權限等。運用這些綜合措施最大程度避免偏倚，以期得到最接近真實的結論。

2.2盲法盲法是體現RCT臨床試驗科學性的又一有力依據，也是循證醫學的有力支撐。盲法要求申辦方、臨床監查員、醫生和患者以及數據統計人員等臨床試驗的各方面人員對臨床試驗隨機分組方案均不知曉。當前臨床試驗多以臨床醫生為研究主體，這些醫生絕大多數工作在臨床一線。繁重的醫療工作以外又從事臨床試驗研究，很容易造成一名臨床試驗研究者身兼數職，如既是方案設計者、主要研究者，又擔當數據統計人員等。這種做法勢必會造成盲法難以實施，造成研究者有意無意地選擇性偏倚，如將病情較輕的病人納入試驗組，造成試驗組的療效優于對照組的夸大效應。另外，中醫的很多干預措施很難做到盲法對照，比如一些關于針灸的臨床試驗的假針灸組較為牽強。盲法的質量控制對于臨床試驗的質量至關重要，盲法的低使用率，必然導致選擇性偏倚乃至安慰劑效應的產生。

2.3對照循證醫學的另外一個核心理念是對照。中藥臨床試驗和西藥中的化學藥物臨床試驗相比有其特殊性，即大多數的研究者或申辦方力求得到中藥的非劣效性或與陽性藥物的等效性的結論。對照試驗如果在非劣效性或等效性試驗中采用隨機且盲法的陽性對照藥物，研究者可能將療效處于臨界狀態的特殊病例歸于有效病例，造成結果偏倚，使得非劣效性或等效的可能性大大增大。安慰劑是臨床試驗成功與否的關鍵因素[9]。臨床試驗的安慰劑對照具有良好的說服力，然而設立安慰劑的臨床隨機對照試驗的局限性主要在于倫理學方面：一些疾病具有臨床有效藥物治療，安慰劑對照有可能導致疾病難以治療或危及生命，選用安慰劑對照顯然存在倫理問題。另外，安慰劑的制作工藝有待提高，許多患者得知有可能服用安慰劑后，采用“望、聞、嚼”等手段，試圖分清陽性藥物和安慰劑。患者考慮到安慰劑可能使病情惡化而中途退出臨床試驗，導致依從性較差，這對安慰劑的生產提出了更高的要求，因此一些雙盲試驗應使試驗藥物及對照藥在劑型、外觀以及色、香、味等感官指標方面盡量一致。

2.4隨機對照試驗存在的其他問題由于中醫藥自身特點，中醫藥研究中有很多非隨機對照試驗以及臨床個案。循證醫學中隨機對照試驗的研究方法已經比較成熟，然而，循證的臨床試驗證據并不只有RCT。國內中醫藥臨床試驗存在一些低質量隨機對照研究，甚至假RCT，這些臨床試驗可信度低，論證強度弱，此時交叉試驗設計、Nof1(單病例隨機對照試驗設計)等臨床試驗方案是一個替代選擇，是實力較弱和資金較少的單位節約樣本和資金可以考慮的一些設計方法。逐步探索和挖掘對非隨機對照試驗結果進行定量綜合，將為中醫藥的循證評價提供新的方法和思路。

3中醫藥臨床試驗的統計學問題

3.1樣本量問題中醫藥臨床試驗的樣本數大部分在100例患者以下，這與國際多中心合作的臨床試驗的樣本數有較大差距。循證醫學尤其是系統評價的意義在于合并樣本量以提高研究結論的可靠性。循證評價結論基于大樣本人群的研究更有說服力，而目前中醫藥研究除了國家科研經費所支持的重點和重大項目（如國家自然科學基金、973計劃、行業專項計劃、科技支撐計劃等），其他科學研究的樣本含量均偏少或過少。

3.2結論統計分析縱向數據模型、Cox比例風險模型以及Logistic模型、多層線性模型都是可以用于臨床療效評價的統計方法。而統計學分析的基礎---數據集合往往是結論科學與否的關鍵因素。嚴格意義上RCT試驗有全數據（FAS數據）、意向性治療數據（ITT分析數據）和“符合方案集”(perprotocol，簡稱PP)數據集合。為了提高臨床試驗結論的可靠性，應充分利用臨床試驗的所有數據信息，許多國內外學者主張在所有臨床試驗在統計分析時應采用ITT意向性分析和PP分析兩種方法，最大程度避免偏倚。許多中醫藥臨床試驗未介紹樣本失訪或干擾以及退出病例，僅僅將“有效病例”或“可評價病例”納入統計結果，幾乎均未提及全數據集。雖然有效病例的受試者對方案更有依從性，但是脫落或失訪的受試對象往往可能是試驗效果不理想或存在不良事件的證據之一。忽略了脫落或失訪病例的信息，不進行ITT分析會導致偏倚甚至嚴重偏倚，破壞原始隨機性以及由隨機分配而形成的基線一致性，甚至可能高估試驗效應，低估不良事件，從而影響研究結論的準確性。對臨床試驗的目標變量進行統計分析時，統計者應同時對ITT數據和PP數據進行分析。當ITT和PP數據兩種分析結論高度一致時，該臨床試驗受失訪、退出影響的偏倚較小，其結論較為可靠；當ITT和PP兩種集合結論不相符時，可認為該臨床試驗可能存在偏倚。

4臨床試驗的其他問題

現階段中醫藥循證醫學研究均局限于短期臨床療效的系統評價，鮮有療效的長期評價，這是因為循證系統評價的基礎---中醫藥臨床試驗忽略了長期療效的頂層設計，同時安全性評價也成為中醫藥臨床試驗的短板。

4.1臨床試驗的周期和長期隨訪中醫藥在慢性病的干預治療中占有一席之地，然而大部分臨床試驗的觀察時間較短，遠期療效不得而知。長期隨訪在中醫藥臨床試驗中鮮有設計，患者的長期預后結論值得商榷，這也是對中醫臨床療效的質疑原因之一。

4.2安全性評價自古以來，中醫藥以動植物等天然藥物為主，療效肯定且副作用較小。隨著醫學研究水平的發展，近些年中藥的毒副作用引起醫藥學家的廣泛重視。中醫內治法或外治法并非無不良反應，相反有些中藥的肝毒性、腎毒性日益受到重視，一些中藥長期應用可能有嚴重不良反應。因此對中藥的安全性評價應作為常規觀察指標。

4.3中醫循證醫學的姓“中”與姓“西”中醫藥臨床試驗的結局指標多數局限于癥狀、理化指標等，而對中醫辨證論治、證的要素、證的演變等中醫藥相關特點的關鍵問題卻鮮有評價。現階段應該根據中醫藥臨床自身的特點，以中醫藥基本理論為框架，借鑒循證醫學的理念和方法來發展具有中醫特色的循證醫學。

循證醫學的最終意義在于：醫學文獻的海洋之中有龐大的醫學信息，對同一問題許多研究結論卻并不一致，甚至相反，以致于研究者不知采信哪種結論。因此，需將針對同一類問題的研究綜合在一起，進行客觀分析得出結論，并隨新的臨床試驗結果的出現而隨時更新，最終為臨床治療實踐提供真實可靠的依據。目前中醫循證醫學正在面臨多重機遇和挑戰，無論是理論還是實踐，中醫現代化與循證醫學仍然處于起步階段。中西醫思維方式與診療體系不同，中醫認為同病可以異治，異病同樣可以同治，不同疾病可以出現同一證型，同一疾病也可以出現不同證型，這種與現代醫學迥異的思維方式給中醫循證帶來了諸多的不確定性。中醫藥臨床試驗在試驗的同質性、隨機對照方法學、整體質量控制、統計學等方面存在諸多問題，解決問題的關鍵是中醫藥臨床試驗和循證研究應該扎根于中醫藥理論框架。

循證醫學的特點范文第5篇

[關鍵詞] 循證醫學；心血管內科；醫學教育；效果評價；改革方向

[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2016）17-0132-03

Evaluation and discussion of the effects of evidence-based medicine in the teaching of cardiovascular medicine

ZHOU Li1 XU Chang2 CHEN Hui1

1.Department of Cardiovascular Medicine， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050，China； 2.Department of TCM Drugs， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China

[Abstract] Objective To analyze the effects of evidence-based medicine in the teaching of cardiovascular medicine， so as to provide basis for improving teaching method and enhancing teaching effects. Methods 51 students in 7-year clinical medicine were selected as research subjects. The control group was given traditional clinical education mode for teaching and training； the experiment group was further given the teaching and training of evidence-based medicine on the basis of traditional clinical education mode. After the internship， assessments including basic knowledge， clinical techniques， design of scientific research， writing of medical records and other aspects related to cardiovascular medicine were performed in both groups of students， assessment results were compared between the two groups， and whether there were differences were analyzed. Results In basic knowledge and writing of medical records， there was no significant difference between the control group and the experiment group； in clinical techniques， the assessment result in the experiment group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant（P

[Key words] Evidence-based medicine； Cardiovascular medicine； Medical education； Evaluation of effects； Reform direction

1992年Gordon Guyatt于JAMA雜志首次提出“循證醫學（evidence-based medicine， EBM）”這一概念，是指應用現有最為可靠的研究證據，結合醫師的臨床技能及既往經驗，在尊重患者的個人意愿的前提下，對患者做出的醫療決策與診治方案[1]。循證醫學強調把最佳臨床證據、醫生的專業知識和經驗、患者需求三者進行結合，其既是一種系統的醫學模式，也是一種臨床思維學習方法。循證醫學的概念現已深入人心，尤其在心血管疾病防治領域的主導地位更為突出[2]。同時，循證醫學也迅速與臨床實踐與教學相結合，在豐富與完善自身體系的同時，更促進了傳統臨床教育模式的轉變[3]。傳統臨床教育模式，主要以帶教醫師的個人經驗為主，以上級醫師的指導、教材、診療指南及專業期刊的文獻為依據，對醫學生進行臨床診治的“傳、幫、帶”模式。該模式過于注重知識、經驗與技巧的傳授，卻忽視了對醫學生臨床創新能力及探索能力的培養，致使學生的臨床思維易于僵化，缺乏探索性、創新性，這導致醫學生在診療過程中難以掌握新的知識與技能，更無法判斷知識的正確性與準確性。

在臨床中，患者的診斷、治療及預后等信息往往是個體化、多樣化的。按照傳統臨床教育模式培養出來的醫學生，其來源于教材、帶教老師的信息有可能是過時的、無效的、錯誤的，從而缺乏針對患者的病因、病情做出個體化診療方案的能力。因此，在對醫學生的臨床教學過程中，傳授循證醫學的相關知識與理念，不僅可使醫學生掌握獲取與判斷新知識的能力，還能促進醫學生嚴謹性、正確性、創新性臨床思維的形成，真正的變“死學”為“巧學”。

在此背景下，北京友誼醫院心血管內科于2015年3月起對科內七年制實習醫學生的臨床教學過程中，引入循證醫學思想。現對2014學年及2015學年的學生成績做對比、分析及總結，以評價循證醫學應用于心血管內科的教學效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年3月～2014年8月在我院心血管內科實習的七年制醫學生23名（男6名，女17名）作為對照組；2015年3月～2015年8月在我院心血管內科實習的七年制醫學生28名（男8名，女20名）作為試驗組。兩組學生在性別、年齡（21.2±1.1歲vs 21.5±1.3歲）、內科學理論課成績（70.5±7.6分 vs 70.6±7.3分）等方面差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法及內容

對照組采用傳統臨床教育模式進行帶教培養；試驗組采用循證醫學教學方式。在實習結束后，對兩組學生進行心血管內科相關基礎知識、臨床技能、科研設計、病歷書寫等方面進行考核，每項滿分均為100分，由我院教育處內科教研室負責考核。對比兩組各項考試成績，分析是否存在差異性。其中心血管內科相關基礎知識為閉卷答題，涉及常見心血管疾病的病理生理、治療原則及指南共識；臨床技能包括心血管疾病的問診、體格檢查、心電圖分析、胸部X線分析、心肺復蘇規范及熟練程度（各項均為20分）；科研設計則以結合臨床問題為主，撰寫不少于3000字的標書一份，依據可行性、實用性、創新性及合理性進行評分；病歷書寫能力包括現病史描述、病例特點歸納、輔助檢查結果分析、鑒別診斷以及治療方案的制定（依照我院病歷書寫標準進行評分）。

1.3 教學實施

對照組以教師講授為主，教師按照教學大綱要求，依據教材內容，圍繞具體疾病，以臨床查房、經驗傳授和技能操作為主，并配以專題講座和病例討論，指導學生進行臨床分析和診斷治療。

試驗組在傳統教學方法的基礎上，融入循證醫學理念，遵循臨床路徑，詳細說明確鑿的循證醫學證據，引導醫學生復習和查詢相關疾病的發病機制、臨床表現與診療方案的關系。查房時由醫學生根據患者主訴、病史、體格檢查及輔助檢查結果等提出需要解決的問題；針對提出的問題，查尋有關臨床研究證據；嚴格評價研究證據的真實性及重要性；在此基礎上進行討論，對收集臨床資料所提出問題的循證結果進行小結。在帶教過程中，教師主要進行引導與歸納，指導學生如何對患者的各種資料進行全面采集，教會學生如何抓住主要矛盾、正確分析主次問題，如何進行文獻的檢索和評價[4-6]。

1.4 統計學方法

數據采取“雙錄入法”錄入，經檢查、校正后，建立Excel數據庫。采用SPSS19.0軟件對數據進行處理，計量資料不同組間差異以（x±s）表示，對符合正態分布且方差齊性的計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，對符合正態分布且方差不齊的計量資料采用近似t檢驗，P

2 結果

如表1所示，在基礎知識與病歷書寫方面，對照組與試驗組差異無統計學意義；在臨床技能方面，試驗組的成績高于對照組，差異有統計學意義（P

3 討論

3.1 循證醫學應用于心血管內科教學卓有成效

由上述結果可見，我院心血管內科在傳統臨床教育模式下，進行循證醫學的知識傳授與訓練，不僅可以保持醫學生對基礎知識的掌握與病歷書寫的規范，還可以顯著提高醫學生的臨床技能及科研設計能力。這表明循證醫學有助于醫學生對基礎知識的理解，有利于醫學生對臨床技能的掌握，且能夠促進醫學生養成嚴謹的、正確的、新穎的科研思維。

3.2 循證醫學應用于心血管內科的教學方法

3.2.1 課堂教學與講座相結合 系統傳授循證醫學知識在心血管內科的常規教學中，帶教老師將循證醫學的概念、研究目的、研究方法與理念融入教學內容中去，通過系統的傳授讓醫學生正確掌握循證醫學的基本知識。再依靠本院循證醫學中心及首都醫科大學的豐富教學資源，針對循證醫學的重點及難點定期開展專題講座，通過專家的講解及答疑使醫學生能夠深刻理解循證醫學的研究方法與研究手段。

3.2.2 臨床帶教過程中培養循證醫學理念 在傳統臨床教育模式下，知識的更新速度往往較慢，而心血管領域知識的更新速度卻是極快的，譬如在教材還未介紹他汀類降脂藥物在防治冠心病上的里程碑式突破時，在臨床診治冠心病的過程中就已形成強化降脂的理念[7]。所以，在日常的臨床帶教過程中，帶教老師需讓醫學生親身感受到醫學知識在不斷更新的現實性與必要性，再通過具體的循證醫學案例使他們掌握獲取知識、辨別知識、應用知識的能力。

3.2.3 利用網絡資源豐富循證醫學知識 在醫學教育中融入以多媒體技術及網絡技術為核心的信息技術，已成為新型醫學教育模式的發展趨勢[8]。帶教老師通過微信群等流行社交軟件，將循證醫學相關課件、文獻、資料推送給醫學生。這樣不僅可以將帶教過程中沒講到的、忽略的、重要的知識點在群組中詳細講解，還可以實時回答醫學生在學習循證醫學過程中所產生疑問與不解之處。另外，這種線上學習交流方式不僅可以避免學生“羞于問，不敢問”的常見教學難題，還增加了學生與學生、學生與老師之間的交流機會，拉近了雙方的距離，有助于塑造良好的教學與學習環境。

3.2.4 臨床路徑與循證醫學思想相結合 臨床路徑作為針對某一疾病建立的一套標準化治療模式與治療程序，其本身就是以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法[9]。本研究試驗組在融合循證醫學思想的同時，始終遵循臨床路徑文本規范化進行臨床技能和思維訓練，不僅培養了醫學生獨立獲取知識能力、臨床思維能力和探索創新能力，還注重實際效益，樹立高質量醫療服務和最佳臨床效果的實踐意識，著力造就實用型醫學人才[10，11]。

3.2.5 基于問題的學習方法方式（PBL）與循證醫學教學相結合 與傳統教育模式相比，基于問題的學習方式（PBL）將“以教師為中心，學生被動學習”模式轉化為“以學生為中心，學生主動學習”模式[12]。PBL教學模式不僅可以激發學生的學習興趣，增加獲取知識的機會，還可以提高學生自主分析解決問題的能力，培養良好的學習習慣及與他人的交流方式[13]。

在心血管內科的臨床教學中，將PBL教學與循證醫學教學相結合，即“向醫學生提出問題，并告知問題的解決手段，讓其自行尋找答案、甄別答案”的過程。這種模式的核心內容是調動醫學生的主觀能動性，培養其自主發現問題、解決問題的能力，提高其自身的綜合能力及實戰能力。在此模式下訓練的醫學生不僅擁有嚴謹的臨床思維，而且在查閱文獻、分析總結、語言表達及科研寫作等方面表現出較強的能力[14，15]，本研究中2015年醫學生在臨床技能及科研設計方面的成績顯著高于2014年醫學生，即是強有力的論據。

3.2.6 鼓勵醫學生撰寫循證醫學論文 在就業壓力日益加劇的今天，唯有不斷提高綜合素質才能于萬千就業大軍中脫穎而出，而醫學生在完成規定學習任務之余，無疑是增強自身競爭力的重要舉措之一[16]。然而，受限于臨床教育模式及課業壓力，醫學生并不具備參與基礎研究、試驗研究的機會，發表試驗性論文的可能微乎其微。因此，鼓勵醫學生對臨床中的實際問題進行循證醫學研究，并撰寫相關論文，不僅有助于其對循證醫學知識、手段及理念的理解，更有助于豐富自身能力、提高自身含金量。

綜上所述，將循證醫學應用于心血管內科乃至各科臨床教學中去，對醫學生臨床診治、科學研究、人文關懷及個人發展均具有較強的促進作用。作為一所北京大型三級甲等醫院的重點科室，我們肩負著向社會輸送高水平醫學人才的重任，而循證醫學無疑是現代醫學的發展方向與診療理念。因此，于本科內開展循證醫學研究，貫徹循證醫學理念，推動循證醫學與醫學教育的融合是我們義不容辭的任務。在今后的臨床教學中，我們將深化對循證醫學的理解，大膽嘗試新型培養模式，總結更多的經驗與教訓。

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