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循證醫學的三要素范文第1篇

【關鍵詞】 循證醫學 中醫學 證據

循證醫學作為一種新的臨床思維模式或理念，是1972年由英國內科醫生、流行病學家Archie Cochrane創立。經過幾十年發展，循證醫學的理論體系、技術體系逐漸形成，其實踐應用更是隨著國際Cochrane協作網的建設和微機網絡技術的突飛猛進而不斷完善、并在臨床醫學領域迅速發展，成為當前國際臨床醫學的熱點之一。

1 循證醫學的定義及特征

循證醫學(evidencebased medicine， EBM)是指在疾病的診治過程中有意識地、明確地、審慎地利用當前的最佳證據，同時結合臨床醫師個人的專業技能和長期臨床經驗，考慮患者的價值觀和意愿，完美地將三者結合在一起，制定出具體的治療方案。其核心思想是醫務人員應該認真、明智、深思熟慮地運用在臨床研究中得到的最新的、最有力的科學研究信息來診治病人。同時EBM要求醫生把個人臨床經驗與最新臨床試驗研究成果相結合，用于指導臨床實踐［1］。循證醫學與以往的經驗醫學模式相比，在評價結果的指標、證據的來源、研究方法以及樣本量有不同的要求。它更強調利用發表的文獻證據解決臨床問題，對證據進行嚴格分級，對醫學文獻評價分級的實踐指南提供指導，并充分考慮病人的需求和意愿解決具體臨床問題。EBM越來越重視解決臨床問題的特殊方法，那就是要認真、明確和明智地應用現有的最好證據，同時結合醫生的個人專業技能和臨床經驗，考慮病人的愿望，對病人作出醫療決策，其內容包括三個基本要素：（1）最好的臨床研究證據;（2）醫師自己的工作能力;（3）病人的意愿和選擇。如果脫離了 “三要素” ，那就不是循證醫學，而是經驗醫學。證據是循證醫學的基石，遵循證據是循證醫學的本質所在。循證醫學中的證據主要指臨床人體研究的證據，包括病因、診斷、預防、治療、康復和預后等方面的研究。

2 循證醫學實踐

2.1 循證醫學實踐的類別 循證醫學實踐可分為兩種類型，即循證醫學最佳證據的提供和最佳證據的應用。證據提供者參與制造、收集與評價文獻，提供最佳證據，主要是由一批頗具學術造詣的臨床流行病學家，各專業的臨床學家，臨床統計學家，衛生經濟學家和社會學家，醫學科學信息工作者，共同協作，根據臨床實踐中的問題，通過大規模、長期、雙盲、隨機對照等實踐行為產生大量的數據和結果，對文獻進行收集、分析、評價及綜合最佳研究成果，為臨床醫生提供證據［2］。證據使用者是從事于臨床醫學的醫務人員、醫療管理和衛生決策的決策者。

2.2 循證醫學實踐過程 循證醫學的主要實踐過程主要為五個基本實踐步驟:（1）針對具體病人提出臨床實踐中需要解決的問題；（2）高效率尋求解決問題的科學依據；（3）嚴格評價證據的真實性和可行性；（4）依據研究結果，結合患者具體情況制定相應的醫療決策；（5）對臨床實踐后的效果進行評估。

3 循證醫學證據來源

3.1 目前有大量可供醫學信息資源可供查詢，循證醫學信息資源按其資源類型可分為原始資源和整合資源。原始資源是進行醫學循證不可或缺的基本資源、主要通過檢索醫學文獻數據庫而得到。如：MEDLINE（美國國立醫學圖書館開發的一個大型書目型數據庫）、EMBASE EMBASE（國際著名出版公司Elsevier Science編輯出版的大型生物醫學及藥學文獻書目數據庫）、中國生物醫學文獻數據庫(CBMdisc)、中國醫院知識倉庫（CHKD）、循證醫學數據庫、CochraneLibrary（Cochrane協作網創建的獲取循證醫學資源的重要的數據庫）。

3.2 循證醫學期刊 刊載以循證醫學方法進行二次研究文獻為主的雜志有：美國《循證醫學雜志》、美國《內科醫師學會雜志俱樂部》、英國《循證護理雜志》、《中國循證醫學》和《循證醫學》等。

4 我國循證醫學發展的現狀

中國循證醫學中心（中國Cochrane中心），自1996年開始籌建，1999年正式批準注冊成為國際Cochrane協作網的第十五個中心。1999年中國中心主任被選為世界Cochrane協作網指導委員會成員。目前，國內臨床醫學模式仍停留在傳統的經驗醫學模式，多數醫療單位的臨床研究仍停留在敘述性臨床病例總結的水平，臨床研究方法十分混亂，方法學比較落后，研究水平很難跟基礎研究相比。EBM在我國臨床診治實踐、撰寫論文、開展臨床科研等方面的應用還非常薄弱。但就目前國內的總體現狀來看，EBM還是一個新領域，特別是在如何提供證據、產生證據方面，所開展的臨床科研工作遠不能滿足EBM方法學的要求。

5 存在的問題

5.1 循證醫學研究結論與客觀實際存在差距 醫學研究同其它科學研究一樣，都是為了揭示客觀世界的秘密。盡管循證醫學比經驗醫學有更大的樣本，用隨機對照分組的辦法以及統計分析數據的手段，使研究樣本的意義最詳盡地反映出來。但是，不管樣本多大，方法如何科學，與研究對象所代表的實際情況，必然存在或多或少的差異。第一是由于原始性研究存在各種缺陷，以及發表文章的偏倚和研究者的偏倚，再加上課題本身常常存在設計上的缺陷，所以目前循證醫學所提供的 “證據”，都有一定的偏倚。第二所謂的 “證據” 并非不可改變，而是隨著時間的推移和更多文獻的發表，可能有很大的變化。

5.2 功利因素對循證醫學的干擾 由于循證醫學研究要求的大樣本、雙盲、對照的研究方式，使研究的規模相當龐大，耗資巨大。由于每開發一個新藥制藥公司均要投入巨資，一旦失敗經濟損失常常高達數億美元。制藥公司受巨大的利益驅動，導致不少陰性結果被刻意隱瞞，難以為世人所知，故其所得結論的真實性具有一定的局限性。所以，功利的干擾必然在課題設計、實施和對結論的解釋等許多方面表現出來［3］。由于功利的干擾使得研究結論不能展示全貌。

5.3 中醫藥運用循證醫學的困擾 傳統的臨床評價多依賴中醫專家和醫師在臨證實踐過程中對個案病例或系列病例的經驗總結，缺乏嚴格設計的前瞻性試驗研究，其明顯的不足在于偏倚難以控制，結果經不起重復。中醫藥臨床試驗20余年來呈不斷增長趨勢。但這些年的臨床研究中仍存在不少問題［4］。這些問題包括:研究設計與報告的質量不高，隨機方法應用不當，沒有足夠的樣本量，觀察指標不明確，易于發生偏倚，所以無論是證候或是療效判斷指標都難以達到規范化和量化;報告的療效可重復性低且療效指標多為臨床癥狀等 “軟” 指標，缺乏長期隨訪所獲得的終點 “硬” 指標(如病死率、致殘率等)。這些問題均影響了研究結果的可靠性，因此其試驗的科學價值很難得到國際認可。導致中醫藥隨機對照試驗文章在設計、實施和報告中均存在一些問題諸如隨機分組方法的描述、盲法的使用、依從性及療效定義等方面。

循證醫學仍不成熟，還面臨如何與臨床實踐融為一體的巨大挑戰。全世界的研究者要進行大量的研究工作，來摸索如何運用高質量原始研究生產相應證據，而這將是一項艱辛的工作。在研究產生相應證據的基礎上制定循證指南并且在確保臨床決策符合患者價值觀和喜好確保循證實踐的實施將是未來循證醫學的發展方向。系統評價和Meta分析原理用于衛生政策領域并且持續增長也將是循證醫學發展的另一個趨勢。

參考文獻

［1］ HaynesB，HainesA.Barrier，sandbridge stoevidence based diracal practice［J］.BMJ，1998，317(3153):273，276.

［2］ 藍群.循證醫學與臨床實踐［J］.中國臨床康復，2003，7(3): 370371.

循證醫學的三要素范文第2篇

關鍵詞： 急性甲型肝炎 療效 預防

甲型肝炎是一個古老的、大家所熟悉的常見病、傳染病，遍布全球各地，目前，WHO估計全世界每年約報告150萬甲肝病例，專家估計實際發生的病例數是報告病例數的5～10倍。由于這種疾病尚沒有有效的治療措施，控制甲肝對各國來講都是一個巨大的經濟負擔，現在美國每年的這項醫療花費超過4億8千萬美元。由于社會的進步、人民生活水平的提高和醫療衛生服務的普及，這種糞-口途徑傳播的疾病在不同的地區也得到不同水平的控制，但在發展中國家仍然是一個重要的公共衛生問題，表現為較高的發病率和局部的流行甚至暴發。即使在發達國家，在部分地區、部分人群中也表現較高的發病率，在一些地方也難免發生程度不同的由于食品污染等原因而造成的暴發。因此甲型肝炎的防治工作在全球疾病預防控制中占有重要的位置。

一、甲型肝炎發病特點與我國現狀

甲型病毒性肝炎臨床上表現為急性起病，有畏寒、發熱、食欲減退、惡心、疲乏、肝腫大及肝功 能異常。部分病例出現黃疸，無癥狀感染病例較常見，一般不轉為慢性和病原攜帶狀態。

甲型肝炎傳染源通常是急性患者和亞臨床感染者，病人自潛伏末期至發病后10天傳染性最大，糞-口途徑是其主要傳播途徑，水、食物是爆發性的主查方式，日常生活接觸是散發病例的主要傳播途徑。有報道甲型肝炎亦可通過血液傳播和垂直傳播，尚待進一步研究。

甲型肝炎在流行地區多見于6個月齡后幼兒，隨著年齡增長，易感性逐漸下降，所以甲型肝炎在成人中較少見。本病在臨床上分為急性黃疸型、急性無黃疸型、淤膽型與重癥型四個類型，病程為2-4個月甲型肝炎是最常見的病毒感染性肝炎，從它對個體健康的危害看，它造成肝臟的炎癥，引起的癥狀相對較重，對那些原來有慢性肝病或肝臟損害的病人如果感染甲型肝炎更易引致肝功能的衰竭危及生命，這些也是不能忽視的。

甲肝從感染到發病(潛伏期)約30天左右起病急多有發熱、消化道癥狀(食欲不振、厭油膩、惡心、嘔吐、腹痛或腹脹)明顯，尿色加深，鞏膜、皮膚黃染，肝腫大。黃疸病例較多，大約在65％以上，病情較輕，并發癥少，病死率低，不易轉成慢性，但傳染性較強，容易出現流行。

我國甲型肝炎的流行狀況在全球比較來看仍是屬于高、中流行水平的地區，所表現的高發病率和不同程度的流行以及局部的暴發，是我國重要的公共衛生問題之一。從傳染病傳播的三個環節分析來看，首先是傳染源的廣泛存在，1992年全國病毒性肝炎血清流行病學調查的結果顯示，甲型肝炎的發病率約100/10萬，估計甲型肝炎病例數1.2×106/每年抗－HAV流行率是80.9％；估計既往感染HAV人數約高達960×106。第二是切斷傳播途徑的復雜性，由于我國地域遼闊、經濟發展水平、生活水平、環境衛生/食品衛生、人民衛生知識和衛生習慣狀況很不平衡，為此，為此水、食品等的污染、日常生活的密切接觸都易造成傳播流行。第三在易感人群上，我國地域遼闊，甲型肝炎的流行水平也有所差異，而隨著開放、人口的流動，就容易造成傳播流行。

這里特別要提的是，在經濟較發達的地區，隨著人民生活水平的提高、衛生條件的改善、衛生防病工作的開展，甲型肝炎的發病水平逐年下降，這是好事，但由于甲型肝炎在社會上傳播水平的降低，人們被感染的機會也相應減少，易感人群將會累積增多；在疫苗接種采用人工的方法提高人群免疫水平來看，由于我們還沒有統一的免疫指導策略，疫苗接種也還要自己支付費用，我們仍是發展中國家，在整個衛生狀況方面還存在許多隱患，如果在某個方面出了問題，就會引起程度不同的流行甚至暴發，我們甲肝防治工作任重道遠，絲毫不能放松，而且要不斷加強。

二、甲型肝炎預防與控制

1、從根本上說，應發展經濟，提高人民的物質文化生活水平，改善居住條件，普及衛生常識，搞好環境及個人衛生。

2、管理好傳染源，早期發現患者，特別是在甲肝流行區，不僅隔離現癥患者，更重要的是早期發現并隔離現癥換制周圍的隱性感染者。

3、切斷傳播途徑，是預防本病的重要環節，加強飲食、水源及糞便的管理，養成良好的衛生習慣，飯前便后洗手，共用餐具消毒，最好實行分餐，生食與熟食切菜板、刀具和貯藏容器均應嚴格分開，防止污染。

4、保護易感染者，包括被動免疫和主動免疫兩種方式。

使用疫苗有效地預防控制甲型肝炎在國內外均有很多經驗和體會，我國很多地方在較廣泛地使用疫苗接種后均收到有效降低發病率的效果，而要從長遠的預防控制來看，應該有比較明確、科學的免疫策略的指導為好。世界衛生組織推薦在甲肝中度流行區應該將甲肝疫苗加入兒童常規免疫程序，并維持高的疫苗覆蓋率(85％～90％)才可以產生預防效益。

三、結束語

做好甲型肝炎的預防控制工作也是我們各級政府和醫療衛生部門在當前建設和諧社會和保護人民健康的重要內容之一。在當前進入循證醫學的時代，讓我們在醫療衛生決策時注意“證據、資源和價值傾向”三要素，具體到甲型肝炎的預防控制上，要注意科學證據的收集分析，也要注意科學證據的創造，充分吸取科學的經驗和成果，通過監測的數據確定重點人群，分析各項預防控制措施如何獲得最好的成本－效果和成本－效益，考慮當地的資源和廣大人民群眾的需求。各級政府根據本地的實際情況，按照《中華人民共和國傳染病防治法》的要求，制定出預防控制甲型肝炎的規劃和策略，將會使我們的預防控制甲型肝炎工作更深入、科學、有序、經濟、有效地開展。

參考文獻:

[1]中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會.病毒性肝炎防治方案[J].中華肝臟病雜志,2000,8(6):324-329.