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微創手術的益處范文第1篇

關鍵詞：腦腫瘤；抑肽酶；圍術期；出血；腦水腫

腦腫瘤切除術術后并發顱內出血及水腫是一種嚴重的術后并發癥，據文獻報道[1]，腦腫瘤手術術后因出血、腦水腫需再次進行開路手術的患者約為4.5%，且死亡率高達20%～32%。目前，臨床上對腦腫瘤手術時不僅要求盡可能減少術中出血，同時需要盡量減輕腦水腫的發生率。本文采取隨機對照研究的方法，探討抑肽酶對減少腦出血及腦水腫效果的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2013年6月～2015年6月行腦腫瘤手術的84例患者，其中男40例，女44例；年齡19～73歲，平均年齡（52.3±8.7）歲；其中垂體瘤11例、膠質瘤30例、腦膜瘤43例。所有患者術前均抽血化驗結果顯示血小板功能正常，且術前2w未服用非甾體類抗炎藥物及阿司匹林。排除合并心、腦血管系統疾病者、造血系統疾病以及合并肝、腎疾病者。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各42例，兩組患者性別、年齡、腦腫瘤類型等資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2方法 所有患者均根據CT、MRI檢查情況給予合適的手術操作方式。對照組術前及術后給予林格氏液（天津百特醫療用品有限公司，國藥準字H19983037）靜脈滴注，補充血容量。觀察組術前12h至術后24h給予林格氏液連續靜脈滴注，并在其中加入7×103KIU/kg抑肽酶（廣東天普生化醫藥股份有限公司，國藥準字H44024027）。

1.3觀察指標 觀察記錄兩組患者不同腫瘤術中出血情況，出血量計算方法：采用吸收器瓶收集術中出血，術中主要出血量=瓶內液體血紅蛋白濃度×總量÷術前血紅蛋白濃度，然后加上吸血紗布的血量即為術中總出血量[2]。同時記錄兩組患者不同腫瘤格拉斯哥昏迷量表評分結果。

1.4統計學處理 采用SPSS16.0軟件進行統計學分析，出血量、道格拉斯評分等計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，以P

2 結果

2.1兩組患者不同腫瘤術中出血情況比較 觀察組垂體瘤、膠質瘤、腦膜瘤以及平均出血量均明顯低于對照組（P

2.2 兩組患者不同腫瘤術后格拉斯哥昏迷評分比較 觀察組垂體瘤、膠質瘤、腦膜瘤及平均格拉斯哥昏迷評分均明顯高于對照組（P

3 討論

顱內腫瘤是神經外科常見疾病之一，大部分起源于顱內組織原發性腫瘤。目前，顱內腫瘤治療的最基本且最有效的方案是通過手術切除，但由于腦腫瘤所處的位置具有特殊性，即腫瘤的顱內外具有雙重血液供應，同時腫瘤周圍容易形成密集環形血管網，導致手術過程中具有較大出血量，且止血較為困難。同時術后由于顱內壓力降低引起腦灌注壓力增高，大量血液會注入周圍低灌注區域，血管由于被麻痹而不能進行有效的反應性收縮，導致正常灌注壓力下因過度灌注以及血流突破毛細血管床，而發生出血[3]。

抑肽酶是以動物臟器提取的堿性多肽結晶，其能夠對多種蛋白酶起到抑制作用，也是纖溶酶原活化素競爭抑制劑，能夠直接抑制纖溶酶；并且抑肽酶還能夠有效抑制肥大細胞分泌物及組織溶解酶，舒張血管和增加毛細血管通透性，有效保護微循環。抑肽酶對降低腦水腫的作用主要是通過抑制肥大細胞分泌產物及舒血管素活性，使血管擴張及滲出有效堅強；通過抑制組織溶解酶活性，使腦水腫得到有效減輕；通過降低術中及術后出血量，而有效減輕血性因素所致的腦血管痙攣，而使得繼發性腦水腫得以降低；通過抑制血腫細胞及其有形成分的崩解速度及崩解釋放物活性，使得術后腦水腫程度得以間接性減輕[1]。

本研究結果顯示，觀察組垂體瘤、膠質瘤、腦膜瘤以及平均出血量均明顯低于對照組，且垂體瘤、膠質瘤、腦膜瘤及平均格拉斯哥昏迷評分均明顯高于對照組。由此表明，抑肽酶對降低術中出血量、提高格拉斯哥昏迷評分、降低腦水腫具有積極作用。

綜上所述，腦腫瘤手術圍術期應用抑肽酶，可有效減少術中出血量，改善腦水腫情況，效果顯著，值得臨床推廣應用。

參考文獻：

[1]簡新革.圍術期應用抑肽酶減少腦腫瘤手術出血及腦水腫的臨床研究[J].醫藥前沿，2013， 1（34）：205.

[2]焦文峰.淺析抑肽酶對腦外科手術患者的血液保護作用[J].中國實用醫藥，2013，8（24）：119-120.

微創手術的益處范文第2篇

他就是我國膽道外科學奠基人、中國工程院院士、總醫院黃志強教授 。

時針指向晚上10點，黃志強院士回到了下榻的重慶希爾頓酒店。

想到這么晚還要打擾這位82歲高齡的老人，記者實在有些于心不忍。而且我們知道，這時的黃院士已經非常疲勞，因為白天他給參加2004中國國際肝膽外科交流會議的700多名專家做了一臺復雜的肝內膽管結石摘除的演示手術。為了讓更多的患者從黃院士這里獲益，我們最終還是“殘酷”地抓住這個難得的機會，就微創外科這個話題采訪了他。

在一個小時的采訪時間里，精神矍鑠的黃志強院士始終保持著清醒的頭腦、敏捷的思維、嚴謹的語氣，一如他做手術一樣的精準。

走近微創外科

作為我國微創外科領域里的泰斗，談及微創外科的歷史時黃志強院士如數家珍：1987年法國的Mouret醫生在電視腹腔鏡下完成了膽囊切除術，標志著外科史上具有劃時代意義的微創性手術時代真正開始。時隔四年（1991年），云南曲靖市第二人民醫院也開展了國內第一例微創外科手術，當時，黃志強院士應邀到手術現場作技術鑒定。

“雖然是第一例，但手術非常成功，它為患者帶來的益處，讓我深深地感到了推廣這項技術的必要性！”黃院士至今仍記憶猶新。

“但現在不少普通患者還對‘微創外科’這個詞十分陌生，您能具體地解釋一下嗎？” 記者問道。

“其實微創外科手術與傳統外科手術沒有根本的區別，只是手段不同而已，它絕不會改變當前的外科醫療原則，因此也并沒有一個十分肯定的概念。”黃志強院士很肯定地告訴記者，“說得具體一點，它就是一種創傷小、患者痛苦小、反應輕、恢復快的手術治療方式。雖然這項技術的誕生只有十多年歷史，但發展得非常快，目前國內許多大、中型醫院都已經開展起來。”

當記者問起為什么它會被如此迅速地推廣時，黃院士說道“一項新技術，少數人做得再好，獲益的人都是有限的，如果能夠廣泛推廣，就會給更多的患者帶來福音。

“比如，以前做膽囊切除手術，患者不僅要忍受疼痛，更令女性和年輕患者苦惱的是，手術留下了一道長長的疤痕，會對以后的生活造成一定的影響。微創手術雖然難免有一些疼痛，但微小的疤痕卻給人們帶來了不小的驚喜，于是許多年輕患者很快就接受了這項技術，這成為了微創外科手術迅速推廣的最主要原因。”

說到微創手術的優點，黃院士還補充到，這項技術還可以使術后粘連的發生率降低，因此，較少的手術粘連也可減少手術的后遺癥。

腹腔鏡，肝膽疾病患者的新選擇

許多人對微創外科這個說法不一定了解，但不少人一定知道腹腔鏡，微創外科是不是就指的是腹腔鏡呢？當記者提出這個問題時，黃志強院士連忙糾正：“腹腔鏡只是微創外科中最典型的代表而已，因為它開展得最廣，所以知道的人比較多。”

“原來如此！那腹腔鏡可以治療哪些疾病呢？”

黃院士耐心地說，在肝膽外科，腹腔鏡最常被用于治療膽囊結石。研究表明，95％的膽結石患者可以通過腹腔鏡手術解除病痛。但也要強調的是，并非所有的膽結石患者都可以做腹腔鏡手術，如果在病灶周圍粘連比較多，同時有膽囊穿孔、膽囊癌以及形態上的畸形等，都不適宜做腹腔鏡。所以，醫生在做手術前，必須對患者的情況全面了解，發現有腹腔鏡的禁忌癥時，正確做出判斷。

對于肝臟的腹腔鏡手術，黃志強院士告訴記者，這項技術是最近幾年才開展起來的，由于肝臟止血比較困難，所以手術的難度較大，國內比較有經驗的醫生最多也只做過三五十例。目前腹腔鏡主要用于切除肝臟上較局限、位置表淺、接近肝臟邊緣的小腫塊，而如果情況相反，即腫塊較大、位置較深、位于肝臟中央時，腹腔鏡就不是很好的選擇。

每當手術前，醫生都會讓患者了解手術可能帶來的并發癥，作為一種創傷小的手術方式，腹腔鏡的并發癥一定是廣大患者關注的問題。黃志強院士肯定地說：“并發癥確實是手術面臨的一大問題。一般來說，腹腔鏡的并發癥比較少，最嚴重的應當是膽管損傷。目前，全世界腹腔鏡手術膽管損傷的發生率為0.5％，許多技術水平較高的醫院可以達到0.2％以下，這就跟傳統的開刀手術差不多了。”

“雖然這已經是一個比較小的幾率，但是一旦發生，對于患者來說就是百分之百的危險。所以外科醫生們還在不斷努力，爭取把并發癥的危險降到最低限度。”黃志強院士特別強調。

“除了并發癥，作為患者，還有一件十分關心的事兒，就是手術費用，不知道腹腔鏡手術的費用普通患者能夠承受嗎？”聽到這個問題，黃院士笑著點點頭，說道：“許多手術昂貴的費用使不少貧困的患者望而生畏，而腹腔鏡卻跟普通手術的費用相差無幾。”

黃院士告訴記者，雖然單從手術的費用看，腹腔鏡比傳統手術貴，但是術后患者恢復很快，甚至兩三天就可以出院，住院費用也大幅減少；而傳統手術需要術后抗感染、傷口護理，通常要一兩周才能出院。由此可見，腹腔鏡實際上節省了一大筆術后恢復的費用，因此，總的費用并不高。

廣泛的應用領域

“除了肝膽外科，微創技術在其他學科也得到了開展。”黃志強院士說，“除膽道結石之外，微創手術在婦科炎癥、輸卵管腫塊等婦科疾病上的應用技術也已經比較成熟。此外，在胃腸外科、泌尿外科、骨關節外科甚至頭顱外科和心胸外科，微創技術都已經相繼開展起來，而且不少已取得了顯著的成果。”

“那么，如果一個人既有膽囊結石，又有婦科疾病，可以同時為兩種疾病做微創手術嗎？”這個問題一提出，沒想到黃院士竟笑出了聲，爽朗的笑聲讓記者一時有些摸不著頭腦。黃院士說：“這你可能有所不知，1987年世界上第一例微創外科手術，就是同時解決了患者盆腔炎和膽結石的兩個問題。”

記者接著問道：“那以后是否可以用微創手術同時解決三種疾病呢？”

“雖然從理論上來說，這種情況是完全可能的，但也不能盲目類推。”黃院士嚴肅地說道，“怎樣選擇手術方式，一定要醫生根據患者的具體情況而定，萬萬不可簡單地疊加！”

“除了可以解除病痛，你們猜猜看微創手術還能做什么？”黃院士笑著給我們賣了一個關子。“不知道吧，微創手術現在還可以用來減肥呢。”說這話的時候，黃院士就像慈祥的祖父一樣。

“微創手術減肥？”聽到這里，記者吃了一驚，“這可真難想象！”

黃院士解釋道，其實這并不復雜，就是通過微創手術將胃縮小，胃小了食量自然就減小，從而間接起到了減肥的作用。目前在國內部分醫院已經在開展這項技術了。

展望微創外科的前景，黃志強院士雖然肯定地說，隨著醫療技術和儀器的不斷發展，微創外科一定會迎來新的機遇。但同時，黃院士也客觀地告訴記者，無論醫學怎樣發展，每一種新治療技術都必須根據患者的實際病情來運用。因此，微創外科手術并不能完全取代傳統外科手術，而是與傳統外科手術一起，成為外科醫生治療疾病的一種新選擇。

微創手術的益處范文第3篇

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組80例,男51例,女29例,年齡最小者45歲,最大81歲,平均63.9歲。有高血壓及動脈硬化病史者70例,腦血管畸形7例,不明原因3例。臨床表現:入院時意識狀態清醒10例,嗜睡或朦朧16例,淺昏迷30例,昏迷20例。深昏迷4例。GCS計分

1.2 影像學檢查 本組患者入院后全部行CT檢查,其中血腫位于幕上68例,分別為內囊及殼核出血41例,顳葉出血9例,額葉出血6例,枕葉5例,頂葉5例,腦干出血2例。幕下出血12例,其中位于一側小腦者8例,蚓部出血者3例。血腫量(以CT影像計算)

1.3 治療方法 一經確診后,對具有手術適應證的患者立即采取手術治療。根據CT影像選擇最靠近血腫處切開頭皮,顱骨鉆孔,周邊擴大成2 cm×2 cm窗口,骨蠟止血后十字形剪開硬腦膜,選擇無血管處雙極電凝軟腦膜,取腦穿針試抽吸確定出血灶。用細窄腦壓板小心分離腦組織直達血腫腔,分離隧道直徑

1.4 療效評價 患者術后存活出院視為有效,注院期間死亡視為無效。生存患者隨訪6個月,按日常生活能力缺陷評分(ADL)評定預后。ADI I為完全恢復日常生活;ADI Ⅱ為部分恢復日常生活或可以獨立進行家庭生活;ADI Ⅲ為家庭生活需人幫助并柱杖可行走;ADI Ⅳ為臥床不起,但保持意識;ADLV為植物生存狀態。將ADL I～ Ⅲ級視為預后良好,ADLⅣ 、V級及死亡視為預后差[1]。

2 結果

本組患者死亡5例,其中術后死亡2例,死亡原因為腦疝,再出血。手術有效率為91.2%。另2例患者出院后繼發肺部感染,高齡多臟器功能衰竭死亡。總的存活率為88.8%。術后生存患者中ADI I型10例,ADLⅡ型19例,ADI Ⅲ型27例,ADLIv型24例。本組患者預后良好率為70%。

3 討論

高血壓腦出血的治療目的是盡早清除血腫,降低顱內壓防止和減輕出血后一系列繼發性病理變化,阻斷危及生命的惡性循環,最大限度地恢復正常腦功能。有研究表明,高血壓腦出血發病后20～30 min即形成血腫,6 ～7 h逐漸停止,7 h后血腫周圍出現水腫,且隨時間延長水腫不斷向周圍腦實質擴大,臨床癥狀不斷加重和惡化,為進一步減少患者的死亡率和改善術后生存質量,強調早期手術是提高患者生存質量的關鍵。

手術要點近年來大骨瓣開顱減壓清除血腫已很少有人采用,如果具備顯微外科器械和深部照明設備,應當首選超早期微創手術清除血腫,尤以小骨窗直視下手術為優。手術根據CT影像三維立體定位,在離血腫最近處,作頭皮直切口5 cm,骨窗直徑3 cm,選非功能乏血管區行腦針穿刺抽吸血腫腔內液性部分,使得腦壓明顯下降,腦皮層造瘺,直徑1～1.5 cm,達血腫腔,以雙極電凝鑷和細管吸引器,邊牽開邊吸除血腫,術野非出血細小穿通血管絕不輕易燒灼,盡可能少用或不用腦壓板牽拉,這些操作對避免術后腦水腫或腦缺血梗死頗有益處。要直視下全部清除血腫,徹底止血,血腫腔內置入引流管,務必調整好深度,縫合固定。為高血壓腦出血的患者在有條件的情況下應于6 h內手術直視下微創清除血腫為好,同時要注重加強術后護理,保持血壓穩定和呼吸道通暢,預防和積極治療各種并發癥[2],從而降低高血壓腦出血患者的病死率和致殘率,提高生存質量。

參 考 文 獻

微創手術的益處范文第4篇

早在1994年，世界衛生組織就指出：骨質疏松癥是一種以骨量降低、骨微結構破壞、骨脆性增加、易發生骨折為特征的全身性骨病。隨著社會老齡化的進程，骨質疏松癥，特別是原發性骨質疏松癥的發病率逐年升高，嚴重影響了人們的生活質量和健康壽命，已成為全球的共性問題。

2011年，我國第六次人口普查時發現，60歲以上人群中患有骨質疏松癥的發病率明顯增高。有兩類人群易患原發性骨質疏松，一類是絕經后的婦女，另一類是60歲以上的老年人，這些人多，在輕微外傷或沒有明顯外傷的情況下就發生了骨折。有些絕經后的婦女幾年中多次發生骨折，就是由于骨質疏松引起的，應該引起人們的高度重視。

骨質疏松性骨折常出現在胸腰椎、髖部和手腕。胸腰椎的骨質疏松性骨折約占整個脊柱骨折的90％，根據患者的年齡及身體健康狀況可采取手術或保守治療。經皮椎體成形術和后凸成形術是目前最常采取的微創手術治療措施，可達到減輕疼痛、穩定脊椎、恢復脊柱生理弧度和早期活動等目的。髖部骨質疏松性骨折主要是股骨頸骨折和股骨轉子間骨折，因其骨折不愈合率高、股骨頭壞死率高、致殘率和病死率高、手術難度大，故上述微創手術不作為治療髖部骨折的首選方案。對于腕部骨折多數采取復位夾板固定的方法治療。

中華醫學會骨科學分會制定的《骨質疏松性骨折診療指南》明確提出：“骨質疏松性骨折源于骨質疏松癥，因此采用有效藥物治療骨質疏松癥是骨質疏松性骨折治療的必要治療基礎。”骨質疏松性骨折外科治療的同時，還要做骨密度的檢查。根據骨質疏松的程度，治療骨質疏松癥。首先補充鈣劑，我國營養學會推薦成人每人每日攝入元素鈣800毫克，同時服用維生素D，促進鈣的吸收，對骨骼健康、保持肌力、改善身體穩定性和降低骨折風險均有益處。

微創手術的益處范文第5篇

關鍵詞 胃癌 微創技術 個體化治療 胃腸外科

中圖分類號：R656; R730.56; R735.2 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2014）23-0008-09

Influence of minimally invasive techniques

on individualized surgery for gastric cancer*

CAI Qingping**， ZHANG Xin

（Department of Gastrointestinal Surgery， Changzheng Hospital， Second Military Medical University， Shanghai 200003， China）

Abstract Gastric cancer is a major global health problem. Individualized surgery has become a requirement for the development of surgical treatment for gastric cancer. The rapid development of science and technology promotes the application of minimally invasive techniques in gastrointestinal surgery. In this review， we aim to explore the influence of minimally invasive techniques on individualized surgery for gastric cancer， including the characteristics of the era of minimally invasive surgery， request of individualized treatment on surgery of gastric cancer and the development trend of minimally invasive surgery for gastric cancer. Particularly， we would discuss the guiding importance of preoperative staging based on multidisciplinary treatment for the option of individualized surgery for gastric cancer， the diversity of surgical method in the era of minimally invasive surgery and the option of surgical methods based on evidenced-based medicine， individual requirements for current lymph node dissection strategy based on arterial navigation， and the important role of the operator’s experience in individualized surgery， including intraoperative re-staging， and the reenacting and implement of surgical methods.

Key words gastric cancer; minimally invasive techniques; individualized treatment; gastrointestinal surgery

胃癌是消化系統的常見惡性腫瘤類型，同時也是一種惡性程度極高的腫瘤，其患者的總體5年生存率只有20% ～ 30%[1]。在西方國家，胃癌的發病率有逐年下降的趨勢，但在腫瘤相關死亡原因的排行榜上，胃癌仍然高居第4位[2]。在我國，胃癌的發病率和死亡率均居所有惡性腫瘤的第2位[3]。根治性的外科手術被認為是唯一可能治愈胃癌的治療手段。在過去的半個多世紀中，數代胃腸外科醫師苦心鉆研，在循證醫學研究的導引下，最終將D2根治術確立為進展期胃癌的標準術式[4]。毫無疑問，這一共識在外科醫師與胃癌的斗爭史上具有里程碑性的意義。隨著標準的胃癌D2根治術的規范性開展以及各種新型放、化療手段的應用，胃癌患者的預后有了顯著改善。

不過，隨著醫學科學的發展，人的平均壽命不斷提高，胃癌的外科治療卻未獲得同步進步。臨床上發現，即使在接受D2根治術后，仍有部分患者出現腫瘤復發和轉移;而對處于相對早期的患者，過大的手術廓清范圍則會增加手術的并發癥等風險。換言之，時代對胃腸外科醫師提出了更高的要求。首先，基礎醫學研究的不斷深入已使我們能從細胞到分子、甚至更細微的層次來揭示腫瘤的生物學行為。通過對胃癌這一高度異質性的腫瘤進行分子分型，可制定個體化的手術治療策略。其次，隨著醫療設備和器械的發展，微創外科技術獲得了顯著進步，微創治療應用范圍已從良性疾病逐步拓寬至胃腸腫瘤等惡性疾病。微創外科技術、器官移植、基因與生物醫學工程是21世紀醫學發展的三大主流方向，本文就微創技術對胃癌個體化手術的影響作一概述。

微創外科的特征

以1989年首例腹腔鏡膽囊切除術的成功實施[5]為標志，微創外科開始進入了一個蓬勃發展的時期。考慮到無瘤原則和手術安全性等因素，起初外科學界對腹腔鏡手術用于腫瘤治療是有爭議的。隨著外科醫師對微創技術的掌握逐漸嫻熟，腹腔鏡方在腫瘤根治手術中得以應用。事實上，直到1994年Kitano等[6]報告進行了首例腹腔鏡輔助的遠端胃癌根治術，這才正式揭開了胃癌微創治療的序幕。此外，Ohgami等[7]提出，對無淋巴結轉移風險的早期胃癌患者，可應用腹腔鏡下胃壁全層楔形切除術（laparoscopic wedge resection， LWR）進行治療。對未累及胃前壁肌層的早期胃癌患者，也有采用胃內黏膜切除（intragastric mucosal resection， IGMR）治療的報告[8]，以期在不影響根治性的基礎上最大程度地保留器官功能。

與此同時，消化內鏡技術亦得到迅猛發展，由此衍生出內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection， EMR）和內鏡下黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection， ESD），并被用于早期胃癌的治療[9-11]。隨著EMR和ESD的普及，LWR和IGMR的術式逐漸被棄用。然而，腹腔鏡下胃切除術卻越來越多地被用于胃腸外科手術，包括那些有淋巴結轉移風險的早期胃癌患者。隨著腹腔鏡技術及器械的發展，胃癌微創治療的指征也逐漸擴大，現腹腔鏡胃癌根治術已用于早期至進展期的各期患者治療，包括進行全胃切除術、廣泛的淋巴結清掃等復雜的根治性手術[12-13]。近年來，達芬奇機器人手術系統的問世使胃癌的微創治療又進入了一個嶄新的階段[14-15]。

與傳統外科治療相比，微創治療不僅手術切口小、術后瘢痕小，更重要的是其術中操作視野更清晰、患者出血量更少、腫瘤切除與根治性清掃更徹底，同時患者的術后疼痛大大減輕、康復也更快。微創治療還可顯著縮短患者的住院時間，從而加快病床的周轉，在一定程度上緩解醫療資源的短缺問題。總之，微創治療的核心要義在于以盡可能小的手術創傷獲取最佳的治療效果，使患者因手術的微創化而更加安全、更快康復。

個體化治療對胃癌手術的要求

隨著微創技術的不斷發展，其在胃癌外科治療中的應用指征亦不斷擴大，并與傳統開放性手術相融合形成了現代外科的新模式，催生了“快速康復外科”、“精準外科”、“功能保護外科”和“損傷控制外科”等理念。現代胃癌外科正逐漸向微創化、個體化和綜合化治療的方向發展。個體化治療對胃癌手術的要求主要體現在兩個方面：一是手術策略的改變，通過更加準確的術前分期和評估，對不同的患者“量體裁衣”，制定個體化的手術方案，包括手術的切緣、淋巴結清掃的范圍等;二是手術方式的改變，通過應用消化內鏡、腹腔鏡和機器人等先進的技術設備獲取更好的術中操作視野，從而減少手術創傷、規避手術風險、加快患者的術后康復進程。

胃癌微創手術的變化趨勢

基于多學科團隊（multidisciplinary team， MDT）的術前分期

術前分期的目的在于確立胃癌診斷，包括腫瘤的原發部位、局部浸潤的范圍、淋巴結轉移的程度及有無遠處轉移。胃癌術前分期是選擇治療策略和評估患者預后的重要依據，而基于MDT的術前分期則是進行胃癌個體化手術的先決條件。目前，較大規模的胃癌治療中心多已逐步建立和推廣包括胃腸外科、腫瘤內科、消化內科、影像科、病理科、麻醉科和營養科等在內的多學科合作的胃癌治療模式。多學科團隊需完成盡可能準確的術前分期，初步判斷腫瘤的可切除性及實現R0切除的可能性，并對患者的全身情況和對手術的耐受性進行全方位評估。

應用上消化道內鏡可以完成腫瘤的病理取材、明確腫瘤的解剖部位和大小，是確立胃癌診斷及其手術方式的最重要手段。腫瘤的浸潤深度是決定胃癌術前分期的重要依據，同時也是評判患者預后的重要參考指標。目前，超聲內鏡（endoscopic ultrasound， EUS）是能提供相對準確的T分期的檢查手段，文獻顯示其T分期的準確性為56.9% ～ 87.7%[16]，其中對T3期腫瘤分期的準確性最高，對T2期腫瘤分期的準確性最低。不過，應用EUS鑒別診斷纖維化等良性疾病與胃癌時有一定的困難，故EUS較少用于新輔助治療后的胃癌分期。在N分期方面，EUS的敏感性為74%、特異性為80%。EUS方法的缺陷主要包括操作者主觀性大、無法評估遠處轉移情況和有創性等。Kutup等[17]的研究顯示，EUS對胃癌術前T和N分期的總體準確性分別為44.7%和71.5%，TN分期的準確性達到79.7%、敏感性和特異性分別為91.9%和51.4%;對進展期胃癌劃歸為接受新輔助治療的陽性預測率為81.4%，陰性預測率為73.1%。

影像學檢查對胃癌的術前分期至關重要。通常認為，只要胃癌的診斷確立，胸部、腹部和盆腔的CT檢查都是必不可少的。CT檢查不僅可以輔助確定腫瘤的原發部位及淋巴結轉移情況，還能排除存在遠處轉移的患者，從而避免不必要的剖腹探查。CT檢查的主要缺陷在于對早期胃癌及平坦型病損的診斷敏感性差，但此已隨著多排螺旋CT技術和多維重建技術的發展以及讓患者飲水鼓胃策略的應用而得到一定程度的改善[18-20]。盡管如此，CT檢查仍往往難以發現

磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI）可用于因對CT造影劑過敏或腎功能衰竭而無法接受增強CT檢查的患者的術前分期。薈萃分析顯示，與CT檢查相比，MRI檢查能獲得更準確的T分期，但在N分期上的作用相當[18， 26-27]。鑒于MRI檢查耗時長、難以在常規術前檢查中用于遠處轉移灶的探查，故目前多用于肝臟等特定部位的可疑轉移灶的鑒別診斷。MRI檢查的其他缺陷包括費用昂貴、不同設備的個體差異大、因檢查耗時長導致的幽閉恐懼綜合征和難以用于無法長時間平臥的患者。

正電子發射計算機斷層掃描（positron emission tomography， PET）和PET/CT目前已用于部分胃癌患者的術前分期，限制它們常規用于胃癌術前分期的原因包括胃組織對18F-2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖（18F-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose， 18F-FDG）攝取量的差異、繼發于炎癥所導致的假陽性結果、對微小病灶的敏感性低以及印戒細胞癌和黏液腺癌對18F-FDG攝取量低等[28-30]。與CT和MRI檢查相比，PET檢查評估腫瘤淋巴結轉移的敏感性低，但特異性較高[18]。雖然PET/CT檢查用于進展期或相對晚期的胃癌患者可以獲取相對有用的信息，用于對18F-FDG攝取量高的原發胃癌患者也可用來評估腫瘤對治療的反應，但目前并不推薦將PET/CT檢查常規用于胃癌的術前分期。

影像學設備及技術的發展使得胃癌的術前分期漸趨精準，但因即使應用最高質量的CT檢查也不可避免地存在一定的缺陷，如難以發現微小的腹膜轉移灶等，故診斷性的腹腔鏡探查術便應運而生。這項技術可以提高腫瘤腹膜轉移患者的檢出率，從而避免不必要的剖腹探查手術，減少患者的痛苦及醫療成本。MD Anderson癌癥中心的研究人員發現，在經CT檢查顯示“無遠處轉移”的患者中，應用腹腔鏡探查術檢出有23%的患者存在遠處轉移[31]。Sloan-Kettering紀念癌癥中心進行的研究亦得到了相似的研究結果：有近31%的遠處轉移影像學評估為陰性的患者通過腹腔鏡探查術檢出存在遠處轉移[32]。此外，有研究側重于對腹腔細胞學的預后價值進行評估，發現對腹腔腫瘤細胞學陽性的患者，即使進行積極的手術干預，同樣存在較高的早期復發和死亡風險，無法從單純根治性手術治療中獲益[33-35]。因此，美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network， NCCN）在其發表的相關指南中作出說明，對潛在可切除的胃癌患者，推薦同時進行診斷性的腹腔鏡探查術和腹腔沖洗細胞學檢查。

腹腔鏡探查術應當是一套系統而全面的操作，包括完整探查腹膜的表面和肝臟，以排除潛在的遠處轉移灶。對肝臟和腹膜的可疑病灶應進行活組織檢查，但通常不對淋巴結進行活組織檢查，除非是某些關鍵站點的淋巴結（其狀態的不同可能直接導致手術方式的差異）才對其進行取樣和活組織檢查。然后，用1 L生理鹽水沖洗腹腔，吸出后作細胞病理學檢查。活組織或細胞學檢查陽性均歸為遠處轉移，提示不良預后。腹腔鏡探查術還可用來評估患者對手術的耐受性。患者通常對腹腔鏡手術這類微創操作的耐受性良好。但如患者在腹腔鏡探查術后康復慢、住院時間長，則往往提示對手術的耐受性差，進行進一步的較大創傷的手術治療時需謹慎。

胃癌術式的多樣性及循證醫學下的個體化術式選擇

手術是目前唯一可能根治胃癌的治療手段。隨著微創技術的不斷發展，胃癌的術式也向多樣性的方向發展。胃癌是一種異質性極強的腫瘤，不同的腫瘤原發部位、不同的發病機制、不同的病理分型甚至分子分型都可能出現完全不同的生物學行為和預后，故對胃癌開展個體化治療尤為重要。在循證醫學的導引下，胃癌的外科治療逐漸趨于精細化，旨在對不同的患者采取更有針對性的治療策略，從而使之獲益最大化。

胃癌的腫瘤大小、胃壁浸潤深度、分化程度和淋巴結轉移情況都與其患者的預后密切相關[36]。局限于黏膜層的早期胃癌發生淋巴結轉移的幾率極小，故傾向于以EMR治療[37-38]。日本胃癌協會提出的EMR應用指征為：①分化良好的腺癌;②直徑≤2 cm的隆起型腫瘤;③直徑≤1 cm的凹陷型腫瘤;④非消化性潰瘍惡變病灶;⑤浸潤局限于黏膜層的腫瘤[39]。與普通外科手術相比，EMR具有創傷小、并發癥少、費用低、患者術后生活質量高和生存率高等優點[40-42]。對適用EMR治療的患者，局部治愈率高，達95%以上，而出血、穿孔等常見并發癥的發生率則相對較低[43-45]。現亦有擴大EMR應用指征的研究報告，包括用于黏膜下或分化不佳的腫瘤治療以及用作不能耐受常規手術治療的患者的替代治療手段，但局部治愈率顯著下降，僅為67%左右[46-47]。值得注意的是，目前EMR治療只在日本和韓國、尤其是早期胃癌發現率較高的日本有廣泛應用，而在世界范圍內則缺乏應用EMR治療胃癌的安全性和有效性的隨機、對照試驗數據。

ESD是治療局限于黏膜或黏膜下早期胃癌的一種新型治療手段，系通過沿黏膜下直接剝離實現病損部位的整塊切除的[48]。在總結大量的循證醫學數據后，Gotoda等[49]和An等[50]提出可擴大ESD的應用指征，包括用于治療：①無潰瘍的局限于黏膜內的任何大小的腫瘤;②合并潰瘍、但直徑≤3 cm的黏膜內腫瘤;③直徑≤3 cm的浸潤性黏膜下腫瘤。雖然這些建議已在日本被采納應用，但仍存在潛在的淋巴結轉移問題，對這部分患者的治療顯得過于保守。總之，在選擇ESD等手術治療時，需考慮腫瘤的病理類型、Lauren分型、淋巴結轉移風險和患者的耐受性等因素，以制定最佳的手術方案。與EMR一樣，ESD的廣泛應用亦僅局限于日、韓兩國，現尚缺乏有長期隨訪的確鑿的循證醫學數據來證明其與外科手術的孰優孰劣。

按照腫瘤發生部位的不同，胃癌可以分為賁門癌、胃底癌、胃體癌和胃竇癌。其中，胃竇癌約占35%，胃體癌占15% ～ 30%。既往對胃癌術式的爭議主要在于胃的切除范圍。在一項包含624例胃竇和胃體中部癌患者的多中心、隨機、對照試驗中，Bozzetti等[51-52]比較了胃大部切除和全胃切除兩種術式的作用，結果顯示兩組患者的5年生存率無顯著差異，但因發現在切緣陰性的前提下保留部分胃可以顯著改善患者的營養狀況和生活質量，故推薦以胃大部切除和淋巴結清掃作為這些患者的標準術式。理論上腫瘤浸潤至其邊緣6 cm以外范圍的可能性極小，因此推薦以5 ～ 6 cm作為胃切斷線的位置。盡管如此，目前仍然推薦術中對切緣進行快速冰凍病理檢查。不過，對新輔助治療后手術切緣的范圍，現尚缺乏循證醫學數據。

有關遠端胃大部切除后消化道的重建方式一直是胃腸外科的爭議問題。重建方式包括畢-Ⅰ式、畢-Ⅱ式和Roux-en-Y吻合術，在日本采用較多的是畢-Ⅰ式，但易出現膽汁反流性胃炎、食管炎和殘胃潰瘍等并發癥[53]。相比之下，在歐美國家較多采用Roux-en-Y吻合術，上述并發癥的發生率大大降低，但因吻合口較多，會增加發生吻合口瘺的幾率，手術過程也相對復雜，并會增加術后十二指腸及壺腹部內鏡檢查的困難[54]。日本的一項臨床試驗顯示，與采用畢-I式相比，接受Roux-en-Y吻合術患者中有20.8%（5/24）的患者在術后早期出現了胃腸排空障礙，但在長期隨訪中發生殘胃炎的比例顯著降低[54]。一項對15項隨機、對照試驗數據的薈萃分析顯示，與畢-Ⅰ式和畢-Ⅱ式相比，Roux-en-Y吻合術的優點明顯，包括患者術后的反流癥狀少、反流性胃炎和食管炎的發生率低、生活質量較高等[55]。

食管-胃接合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction， AEG）目前已被單獨列為一類腫瘤。對AEG，通常參照以解剖學為基礎的Siewert分型以細化手術治療策略。其中，對腫瘤中心位于食管-胃交界線以上1 ～ 5 cm的SiewertⅠ型AEG，宜采用經胸路徑或經右胸-腹聯合路徑手術，這樣可以更徹底地清掃淋巴結，進行近端胃切除和食管-胃吻合術也更方便、安全[56];對腫瘤中心位于食管-胃交界線以下2 ～ 5 cm的SiewertⅢ型AEG，主張經腹路徑進行全胃切除和食管-空腸吻合術[57]。不過，對腫瘤中心位于食管-胃交界線以上1 cm至以下2 cm的SiewertⅡ型AEG（又稱真性賁門癌），對其術式選擇的分歧較大。日本的一項臨床試驗（“JCOG9502”研究）顯示，與經腹路徑相比，經胸-腹聯合路徑手術會使SiewertⅡ型AEG患者的術后肺炎、吻合口瘺等并發癥的發生率及術后死亡率顯著增加，5年生存率顯著降低[58]，提示對賁門癌和賁門下癌的手術治療不宜采用經胸-腹聯合路徑。

作為胃腸手術方式的變革和進步，腹腔鏡及其應用在微創外科的發展過程中具有里程碑性的意義。在進行腹腔鏡胃癌根治術時需考慮腫瘤切除的完整性和操作的安全性這兩方面因素。自1994年成功實施首例腹腔鏡輔助的胃癌手術以來，至今已見大量相關文獻，但來源地主要集中在亞洲地區，其中最有代表性的研究是韓國的一項Ⅲ期隨機、對照試驗（“KLASS”研究）[59]。該研究將342例Ⅰ期胃癌患者隨機分為腹腔鏡輔助的遠端胃大部切除術組和傳統開腹遠端胃大部切除術組，結果顯示兩組在術后并發癥發生率、死亡率和再手術率方面無顯著差異。近年來，隨著東、西方交流的不斷加強，腹腔鏡技術在歐美地區也得到了較為成熟的應用。Strong[60]分析了腹腔鏡胃癌根治術用于西方人群的數據，得到與在亞洲人群中相似的結論。最近，韓國的研究者報告了一項大樣本量多中心病例對照研究的5年隨訪結果：腹腔鏡與開腹胃癌根治術在患者的術后復發率和長期生存率方面沒有顯著差異[61]。考慮到腹腔鏡手術的微創優勢，包括患者的術中出血少、術后疼痛輕微和康復時間短，研究者推薦對早期胃癌進行腹腔鏡胃切除術。

事實上，對腹腔鏡胃癌根治術爭議的焦點主要在用于進展期胃癌方面，包括腹腔鏡手術是否仍然適用，會不會增加腹膜播散和腹腔、穿刺孔種植轉移的機會，進行規范的D2淋巴結清掃的安全性等。Martinez-Ramos等[62]在一項對7項臨床試驗數據的薈萃分析中發現，對進展期胃癌進行腹腔鏡部分或全胃切除會顯著增加手術時間，但術中出血量和術后住院時間顯著減少，而且不影響淋巴結清掃的質量。Strong[60]隨后也對6項隨機、對照試驗和19項高質量的非隨機、對照試驗數據進行了薈萃分析，結果得到了相似的結論，且發現腹腔鏡手術能較開腹手術平均每例患者多清掃到3.9個淋巴結。因此，對進展期胃癌進行腹腔鏡根治性遠端胃大部切除術是安全、可行的。不過，考慮到腹腔鏡下淋巴結清掃的技術要求較高，胃腸外科醫師的學習周期可能較長，這是在腹腔鏡技術培訓工作中需要注意的問題。

基于動脈導航的現有胃癌術中淋巴結清掃的個體化要求

胃癌手術的核心過程主要包括三個方面：腫瘤組織的整塊切除、消化道重建和淋巴結清掃。超聲刀、Ligasure等能量設備的應用大大優化了腫瘤標本的游離和切除過程，而各種吻合器械在胃腸外科手術中的普及應用也使得消化道重建的效率和質量都有了顯著的提高。因此，目前胃癌根治術中最為關鍵的技術往往是淋巴結清掃。淋巴結清掃的程度不僅與患者的長期預后顯著相關，而且也是評價一臺胃癌根治手術質量的重要考量指標。眾所周知，胃周的淋巴引流路徑與血管是伴行分布的，故胃癌的淋巴結清掃是以腹腔具名動脈為導航進行的，即以動脈作為關鍵站點的淋巴結的解剖標志，沿動脈走行方向規劃淋巴結的清掃路線。個體化治療還對胃癌術中的淋巴結清掃提出了新的要求。

雖然已有大量的前瞻性、隨機、對照試驗數據，但對胃癌根治術中的淋巴結清掃范圍的爭議仍然懸而未決。廣泛的淋巴結清掃策略即D2根治術的提出最早是基于日本的一項回顧性研究：Kodama等[63]發現，對已侵犯漿膜層或有局部淋巴結轉移的胃癌患者，與進行小范圍的淋巴結清掃相比，采用D2或D3根治術能給患者帶來顯著的生存益處。隨后，歐洲進行了一項大樣本量（400例患者）的前瞻性、隨機、對照試驗（“MRC”研究），結果顯示D2根治術會顯著增加術后并發癥和住院死亡率，尤以在聯合進行胰體尾和脾臟切除的患者中最為顯著[64]。1999年公布的該研究的長期隨訪結果還顯示，接受D2根治術的患者的5年生存率未獲改善[65]。該研究否定了D2根治術的價值，致使歐洲在此后很長一段時間內將D1根治術奉為圭臬。

幾乎在進行“MRC”研究的同時，荷蘭也在進行一項包含711例患者的隨機、對照試驗[66]。1999年公布了該研究的5年隨訪數據，得到與“MRC”研究相似的結果[67]。不過，2010年公布的該研究的15年隨訪結果顯示，與D1根治術組相比，D2根治術組的胃癌相關死亡率和局部復發率均顯著降低[68]。據此，研究者推薦，對可手術根治的胃癌，應在大型胃癌治療中心進行保留脾臟的D2根治術。意大利胃癌研究組也于2010年公布了其進行的臨床試驗結果[69]。與之前的試驗不同，該試驗包含的患者均經過術前腹腔鏡探查分期以排除潛在的腹膜轉移，且所有的胃癌手術均在胃腸專科醫院由經過D2根治術專業培訓的外科醫師完成。研究結果顯示，D1和D2根治術組的圍手術期死亡率間無顯著差異，而D2根治術組的手術死亡率較之前發表的“MRC”研究報告中所述顯著更低。至此，有關D1和D2根治術孰優孰劣的爭議暫告平息，D2根治術終于在歐洲得到“昭雪”。

D2根治術的“正名”使外科醫師開始嘗試通過進行更大范圍的淋巴結清掃以提高胃癌患者的長期生存率。臺灣的一項單中心、隨機、對照試驗首先探討了D3根治術的價值[70]。該試驗結果顯示，與D1根治術相比，D3根治術會顯著增加手術相關并發癥的發生率，但兩組的死亡率沒有顯著差異。不過，2006年公布的該試驗的最終隨訪結果證實，D3根治術能較D1根治術提供顯著的生存益處[71]。此外，日本的“JCOG9501”研究比較了D2根治術與D2根治術聯合腹主動脈旁淋巴結清掃兩法的作用，結果顯示聯合清掃法組的手術時間、出血量和手術死亡率都顯著增加[72]，而兩組的5年生存率和復發率沒有顯著差異[73]，提示聯合清掃法不適合用作胃癌治療的常規術式。

術中再分期、方案再制定及落實等術者經驗和決策對個體化手術的影響

個體化手術理念要求胃癌的外科治療變得更加細致而有針對性，在相對準確的術前分期下高質量地完成手術。但手術中可能發生各種預想不到的情況，術前評估與術中探查結果有時可能存在很大的差異。此時，主刀醫師的意志和決策往往直接決定著手術的成敗與質量，包括術中再分期、方案再制定及落實等在內的術者經驗和決策都會對手術結果產生重要的影響。

基于各種間接的輔助檢查手段確立的胃癌術前分期與剖腹探查后得到的術中分期之間常常存在差異，有時這種差異還很顯著，會直接影響手術方案及策略的實施、甚至需要重新擬定整個治療方案。一般來說，在完成腫瘤本身、淋巴結、肝臟、胰腺等重要臟器以及腹腔、盆腔的系統探查后，主刀醫師應首先確定腫瘤的可切除性：如果腫瘤存在根治的可能性，則進一步確定術式及淋巴結清掃范圍等;如果腫瘤無法根治性切除，需確定是否進行姑息性手術或放棄手術、先進行轉化性化療等。事實上，這一系列決策的制定及落實幾乎完全依賴于術者的臨床經驗。因此，胃癌根治術能在手術量大的綜合性胃癌診療中心實施同樣是影響患者預后的重要因素。

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（收稿日期：2014-10-08）