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慢性病規(guī)范化管理范文第1篇

關鍵詞：慢性病管理；干休所；管理現(xiàn)狀

慢性病是不具有傳染性，病程時間長，長期積累形成疾病形態(tài)損害的一類疾病總稱，包括糖尿病、各種心腦血管疾病（腦卒中、冠心病、高血壓等）、肺氣腫、惡性腫瘤、精神病等，具有病程時間長、病因復雜、社會危害性高等特點[1，2]。慢性病的主要危害是造成患者心腦腎等各種重要臟器出現(xiàn)損害，影響其正常的勞動能力、生活質(zhì)量，且病程長，患者需長期就醫(yī)、服藥，醫(yī)療費用高，在增加家庭、社會經(jīng)濟負擔的同時，還增加患者的心理負擔[3，4]。依據(jù)老齡化社會的國際標準，我國于2000年已開始邁入老齡化社會[5]，隨著老年人數(shù)量的激增，各種慢性病的發(fā)生率、病死率均逐年升高，成為一個重大的公共衛(wèi)生問題。因此加強慢性病管理工作迫在眉睫，本文將探討某干休所退休人員慢性病管理現(xiàn)狀。

1資料與方法

1.1一般資料 隨機選取本干休所45位干休所退休人員，其中男性5例，女性30例，年齡在61～74歲，平均（68.1±5.1）歲；其中老干部5例，其他退休人員40例。

1.2 方法 采取問答式調(diào)查問卷，調(diào)查和統(tǒng)計老干部的慢性病分布狀況、健康檔案建檔狀況、接受規(guī)范化管理情況。

1.3統(tǒng)計學方法 本文數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以x±s形式表示，計數(shù)資料以百分率形式表示。

2結果

2.1慢性病分布狀況 45例退休人員中，糖尿病15例（33.3%），高血壓26例（57.8%），冠心病10例（22.2%），腦血管疾病11例（24.4%），慢性支氣管炎25例（55.6%）。

2.2慢性病管理狀況 45例退休人員中，28例已健康建檔（62.2%），其余17例尚未建檔退休人員中，10例有建檔意識（22.2%），7例認為建檔可有可無（15.6%）。

28例健康建檔退休人員中，17例接受規(guī)范化管理（37.8%，28/45）。

3討論

慢性病為現(xiàn)代文明病或者生活方式疾病，該病的發(fā)生與人類長期的不良行為、生活方式、周圍環(huán)境息息相關[6～8]。慢性病患者往往會終身帶病，需要終身治療，患者需主動地適應環(huán)境、癥狀以及生活的變化情況，所以慢性病患者不僅需要獲得相應的治療，還需要得到連續(xù)性的支持、幫助、咨詢、教育等各種服務。開展慢性病管理工作，旨在正確地指導患者進行疾病康復。由本干休所的研究數(shù)據(jù)顯示，目前健康建檔數(shù)量仍然未達100%，接受規(guī)范化管理的退休人員偏少，其管理存在的問題值得探討。

3.1慢性病管理存在的問題

3.1.1退休人員健康管理意識差 由于這一代的退休人員對新事物的接受能力偏下，往往認為只需要自我管理，平時自我監(jiān)測疾病的發(fā)展即可，認為不需要進行規(guī)范化的管理工作，導致部分老年人認為健康建檔可有可無。

3.1.2慢性病管理宣傳力度不足 因為對社會的宣傳力度不足，沒有向退休人員灌輸足夠的慢性病管理的重要性、意義等，導致其對慢性病管理的認識不深，部分退休人員不愿意配合管理工作。

3.1.3缺乏專業(yè)性管理團隊 目前慢性病管理團隊主要由慢性病醫(yī)師兼職完成，大部分醫(yī)師日常工作中還要承擔繁重的臨床工作，導致慢性病管理不夠細致、不夠?qū)I(yè)。且部分管理人員對慢性病管理的服務內(nèi)容不甚了解，沒能正確地宣傳慢性病管理的實際意義。

3.1.4政策未完善 目前我國仍處于慢性病管理的發(fā)展階段，具體的法律法規(guī)尚且沒有完善，政策扶持不足，導致慢性病管理相關機構執(zhí)行不到位，退休人員對慢性病危害性、危險因素等的知曉率偏低。一些扶持政策只是從宏觀角度指導，但缺乏具體的執(zhí)行方案，管理薄弱。

3.2慢性病管理問題的解決方案

3.2.1加大宣傳力度，提高退休人員健康管理意識 應定期舉辦慢性病防御知識、治療知識、健康建檔、慢性病管理重要性等相關講座，且可通過派發(fā)傳單、粘貼海報、微信平臺等加強宣傳力度，讓廣大退休人員主動地參與健康建檔和接受規(guī)范化管理工作，使慢性病管理落到實處，有效地監(jiān)測、控制疾病的發(fā)展。

3.2.2加強慢性病自我管理 通過加強健康教育工作，使退休人員獲取正確的慢性病基本知識、保健技能，使其形成自我管理意識，提高自我管理能力，實現(xiàn)自我監(jiān)測、自我管理，達到醫(yī)師監(jiān)控管理、退休人員自我管理相結合的效果。

3.2.3建立專業(yè)化管理團隊 應一個專業(yè)性管理團隊，團隊成員包括臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師、經(jīng)驗豐富護士、公共衛(wèi)生管理人員，日常工作中由專業(yè)的公共衛(wèi)生管理成員主要負責病情調(diào)查、追蹤，使管理團隊能夠有足夠的時間、精力來完成管理工作，不斷地細化管理，提高管理的有效性。

3.2.4加大政策扶持 國家相關部門、地方政府部門應不斷地完善慢性病管理體系，建立監(jiān)督機制，使管理人員落實慢性病健康宣傳和教育，完善健康建檔、高危人群篩查等政策，并提供足夠的預算，建立信息化管理模式，提高慢性病管理能力。

綜上，本干休所退休人員慢性病較為常見，但健康建檔、規(guī)范化管理偏差，存在多種慢性病管理問題，應針對存在的管理問題，提出合適的解決方案，以提高慢性病管理效果，有效地延緩慢性病繼續(xù)發(fā)展，提高生活質(zhì)量。

參考文獻：

[1]鄔建平，馮占春.湖北省社區(qū)衛(wèi)生服務機構慢性病管理現(xiàn)狀調(diào)查[J].醫(yī)學與社會，2010，23（5）：59-60，63.

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[3]楊惠蘭，畢麗青.社區(qū)健康教育對城鄉(xiāng)接合部居民慢性病知識知曉情況的影響[J].護理研究，2014，18（24）：3066-3073.

[4]賈純花，李春玲，趙佳，等.社區(qū)居民慢性病及其危險因素知己健康管理效果分析[J].護理研究，2012，26（30）：2865-2866.

[5]王俐虹，肖成漢.我國慢性病管理存在的問題及對策[J].中國藥物經(jīng)濟學，2013，12（z1）：369-370.

[6]利霞，羅麗娟.城市社區(qū)慢性病管理現(xiàn)狀調(diào)查與研究[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13（6）：148-150.

慢性病規(guī)范化管理范文第2篇

【關鍵詞】高血壓；糖尿病；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理

中圖分類號：R1文獻標識碼A文章編號1006-0278（2015）10-253-01

高血壓、糖尿病等慢性病作為近年來發(fā)病率持續(xù)走高、危害較大的惡性疾病，是目前公共衛(wèi)生領域重點控制項目，由于這類慢性病治療耗時長、并發(fā)癥多且多數(shù)無需住院，應用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生力量加強慢性病控制管理成為了必然選擇，這對于提升患者健康知識知曉率、自我保健水平有重要意義，有助于減輕醫(yī)療負擔、提升患者生存質(zhì)量。

一、高血壓糖尿病社區(qū)管理影響因素

高血壓糖尿病鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理影響因素主要以疾病知識知曉率、服藥依從性與就診單位為主，患者性別對空腹血糖影響較大，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理中患者服藥依從性低、疾病知識知曉率低是導致血壓、血糖控制不佳的關鍵因素，患者經(jīng)常在社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)對于改善血壓、血糖控制情況有積極意義。研究提示，目前糖尿病、高血壓等慢性病控制已經(jīng)成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務工作主要內(nèi)容，患者堅持規(guī)律服藥可顯著提升血壓與血糖控制水平，這對于做好慢性病防治有積極意義，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理的介入對于構造良好的院外康復環(huán)境有重要作用。臨床諸多報道顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生管理的介入是目前改善高血壓、高血糖防治工作“三低”現(xiàn)象的有效舉措，證實了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理對于全面提升患者自我保健意識與家庭護理能力的價值。

二、高血壓糖尿病社區(qū)衛(wèi)生管理探索

（一）加強慢性病篩查

為最大限度發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理服務效用，要加強以高血壓與糖尿病等為代表的慢性病篩查，對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接診的患者按照高血壓、糖尿病高發(fā)人群進行專門篩查，比如年紀過大、有遺傳病史等患者做血壓與血糖專門篩查，以便及早發(fā)現(xiàn)患者并提供相應健康指導，建立患者健康檔案并做后續(xù)跟蹤，發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院干預與健康管理的作用。為提升篩查工作效果，要針對區(qū)域內(nèi)人群分布情況提供多種篩查方式，比如組織現(xiàn)場專門篩查與慢性病教育活動、上門篩查、流動篩查點等，結合患者情況做好不同等級檔案管理，對病程長、危險性高患者與危險等級低患者采用不同健康管理方案，從而在提升患者服藥依從性與疾病知識知曉率的同時實現(xiàn)慢性病的長期、規(guī)范化管理，提升血壓血糖控制水平，減輕慢性病危害。

（二）規(guī)范慢性病管理

要對高血壓糖尿病等慢性病鄉(xiāng)鎮(zhèn)健康資料進行規(guī)范化管理，結合患者就診記錄建立真實且準確的醫(yī)療檔案，并定期對檔案進行整理與優(yōu)化，對于檔案不規(guī)范與不齊全者及時進行補錄，著重對患者聯(lián)系方式進行登記，并完善紙質(zhì)檔案與電子檔案，方便鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生管理工作的開展。要重點對轄區(qū)內(nèi)慢性病檔案情況進行歸類，制定符合患者的健康管理方案，通過提供季度、年度健康檢查及時發(fā)揮干預舉措效果，提升慢性病管理質(zhì)量與患者生存質(zhì)量，控制病情進展、降低慢性病危害。

（三）加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生管理交流

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病管理工作要經(jīng)常與周邊各衛(wèi)生服務中心或醫(yī)療中心進行交流合作，互相學習工作重點的有益經(jīng)驗，對全鄉(xiāng)鎮(zhèn)整體管理水平進行提升，以實現(xiàn)衛(wèi)生管理工作的改進與創(chuàng)新，為患者提供更多幫助。考慮到不同衛(wèi)生服務機構在慢性病管理工作質(zhì)量上有一定差異，要重點分析相關影響因素并財務對應舉措，從員工激勵、職業(yè)壓力排除、構造良好醫(yī)療服務環(huán)境、制定多種干預策略等角度強化管理，從而確保慢性病患者整體病情得到有效控制，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護理與家庭護理提供強有力支持。

（四）做好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生管理監(jiān)督與考核

針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病管理工作情況，要積極建立并完善相應監(jiān)督與考核機制，對工作中影響慢性病患者健康的影響因素實施專門干預，做好服藥指導與健康指導，并制定相應的監(jiān)督制度對干預效果進行考核與評價，方便慢性病控制工作的開展，為基層醫(yī)療工作績效考核提供依據(jù)。比如對慢性病患者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檔案資料不全、記錄不實等情況，可定期組織抽查，并按照季度、年度考核標準對檔案管理工作質(zhì)量進行評估，通過細化考核指標、提升考核影響督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作積極完善醫(yī)療檔案。對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部衛(wèi)生管理人員要專門進行職業(yè)素質(zhì)、職業(yè)道德、心理壓力等考核，結合患者滿意度調(diào)查情況明晰工作中的存在各類問題，通過各類措施提升衛(wèi)生服務質(zhì)量與患者滿意度，塑造良好的醫(yī)療工作形象，構建高效的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病健康管理體制，改善工作人員態(tài)度、提升積極性。

（五）探索鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生新應用

要立足于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病管理優(yōu)勢，構建家庭醫(yī)生制度進行網(wǎng)格化管理，通過建立家庭醫(yī)生檔案、提供家庭醫(yī)生服務或者健康干預方案對慢性病高危人群進行精細化管理，通過應用多樣化的咨詢、服務方式實現(xiàn)患者的高效管理。要探索鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生管理與家庭醫(yī)生管理的聯(lián)合應用與創(chuàng)新，在工作中真正成為慢性病患者健康的守門人。

三、結束語

綜上所述，高血壓糖尿病的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生管理效果受多種因素影響，要從多方面入手加強社區(qū)慢性病篩查、管理、監(jiān)督與干預，全面提升慢性病控制效果，為患者帶來福音。

參考文獻：

[1]華思敏，鄭軼玲，戴俊明.高血壓、糖尿病患者的社區(qū)管理現(xiàn)狀研究[J].中國全科醫(yī)學，2012（7）：737-740.

慢性病規(guī)范化管理范文第3篇

關鍵詞：慢性病；管理；實踐

1慢病管理的現(xiàn)狀

隨著衛(wèi)生體制改革的推進，社區(qū)衛(wèi)生服務工作越來越重視，慢病防治工作要求更是嚴格、繁雜。慢病管理難度也越來越大，具體表現(xiàn)在以下3個方面。①合適管理人員難尋，須有較強的責任心、良好的醫(yī)患溝通能力，更要有嫻熟的專業(yè)能。②管理標準要求難度大： 按照2010版全國基本公共衛(wèi)生服務項目考核標準對慢病管理的要求如下：高血壓健康管理率≥35%、糖尿病健康管理率≥65%規(guī)范管理率 ≥80%、規(guī)范管理率≥85%、控制率≥50%、控制率≥50%。 ③社區(qū)慢病患者配合難：慢病的病程長、治愈率低、預后差、致殘率高，而且慢患者群都往往看過很多的專家、在大醫(yī)院不僅1次的住院治療，到社區(qū)真正能4次面對面加1次/年的全身體格檢查很難，不好管理。我中心為解決這一問題制作了慢性病老人預約卡：上面應填寫疾病名稱、檔案編號、預約下次隨訪時間、有責任醫(yī)生的姓名與聯(lián)系電話，這樣與患者溝通方便、為患者提供連續(xù)性管理，提高了患者的依從性，讓患者對中心產(chǎn)生一種歸屬感。同時慢病管理涉及的面較廣，比如居民健康檔案、老年人保健、健康教育都有聯(lián)系。如何做好這項工作用7個字概括：兩抓、兩建、三創(chuàng)新。

2兩建

2.1建團隊 管理慢病的人員少，工作量大，組建慢病管理團隊難。目前我中心兩種管理模式： 專干管理：以2名護士作為慢病管理專職人員，負責轄區(qū)內(nèi)所有慢病患者的體檢及常規(guī)隨訪工作。兼職全科醫(yī)師管理：由2名兼職全科醫(yī)生負責：①負責每次慢病患者的面對面隨訪管理、②負責體檢后化驗單講解③進行個體化生活方式干預指導、④用藥指導、⑤預約下次隨訪時間 。

2.2建制度 建立慢病的各項規(guī)章制度，進一步完善社區(qū)慢性病信息網(wǎng)絡化防治管理工作。并把慢病管理工作與門診診療相結合起來，讓每1例患者都能接受全科醫(yī)生一對一的、有針對性的、生活方式干預指導及用藥指導。同時將病情重、并發(fā)癥多、血壓及血糖值不達標的患者收入院治療。充分利用門診醫(yī)生與慢病管理人員的交接、完成慢病患者三者的動態(tài)管理與服務，并將此項工作納入績效考核方案中，進行考核。

3兩抓

3.1抓技術 為了更好地開展慢病管理工作，我中心對相關慢病管理人員進行適宜技術培訓。每季度組織學習2型糖尿病防治指南，中國高血壓防治指南，對高血壓類藥物、降糖藥物、胰島素的作用機理、適用人群、用法、用量、不良反應及低血糖的急救措施進行系統(tǒng)學習。每月組織學習國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范要求，吃透規(guī)范的內(nèi)容，不斷提高慢病管理人員的工作能力水平。

3.2抓質(zhì)量 中心副主任親自任慢病管理醫(yī)生，策劃和指導管理人員開展慢病工作。責任到位、落實到人。①每人每天按照規(guī)范化要求管理20份檔案，按月隨訪，同步完成紙質(zhì)與電子檔案錄入。②慢性檔案按照《慢性病規(guī)范管理指導》要求內(nèi)容書寫。③每月考核慢性病健康檔案，對不合規(guī)范的檔案，限期整改。四是規(guī)范化管理檔案做到按時（至少2～3個月）隨訪。五是對日常出錯較多的問題，集中進行培訓，培訓原則要求每位慢病管理人員及門診醫(yī)生均參加。

4三創(chuàng)新

4.1檔案的動態(tài)管理模式 總結經(jīng)驗，不斷創(chuàng)新新的管理模式。 例如：從檔案篩查方面：下片①家庭入戶篩查，②居民樓群發(fā)宣傳單、免費體檢通知單，③各個社區(qū)健康講座、免費義診中宣傳。中心①門診就診患者中篩查，②每周兒童疫苗接種時在家長中宣傳，③住院部患者中篩查。

4.2從檔案調(diào)取方便方面 我中心把慢病檔案進行細化分類管理。除了高血壓、糖尿病外同時將冠心病、腦卒中及老年人共五類人群都一同加入到慢病檔案編號序列中，按社區(qū)、有序的排成編號，將用豎立分好份數(shù)，排好的編碼標注在豎立上，同時填寫在登記冊中，以便調(diào)取檔案時查找進行定期隨訪，完成動態(tài)化管理。

4.3從檔案的隨訪連續(xù)性方面 我中心繪制表格登記冊。表格標注：姓名、性別、出生年月日、本年度隨訪日期、體檢日期、疾病史、備注。這張表能體現(xiàn)是否到月隨訪，是否來體檢，很清晰，對我們?nèi)粘９ぷ饔辛撕艽蟮膸椭σ?guī)范化管理方面有很大的提高。

4.4檔案的分類管理

4.4.1高血壓分類管理 根據(jù)血壓升高水平分為1、2、3級高血壓。1級高血壓血壓值≥140/90 mmHg，且無其它危險因素的高血壓患者管理頻度及內(nèi)容：至少3個月隨訪1次；監(jiān)測病情控制情況（包括自覺癥狀、指標檢測等），以健康教育和非藥物干預為主，如3～6個月無效再進行藥物治療 。2級高血壓血壓值160～179/100～99 mmHg，伴有1～2個危險因素的高血壓患者 管理頻度及內(nèi)容：至少2個月隨訪1次；管理內(nèi)容：監(jiān)測病情控制情況（包括自覺癥狀、指標檢測等），以健康教育和用藥指導為重點，有針對性進行行為干預技能指導和規(guī)范用藥指導 。3級高血壓血壓值≥180/120 mmHg以上需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治。4.4.2糖尿病分類管理

4.4.2.1根據(jù)既往有無糖尿病史分 ①既往未被確診為2型糖尿病患者。②既往確診為2型糖尿病患者。

慢性病規(guī)范化管理范文第4篇

【關鍵詞】基層社區(qū)衛(wèi)生服務 慢性病管理 效果

近年來，雖然基層社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務慢性病的干預水平和管理有明顯提升，慢性病發(fā)病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢，面對日益嚴重的影響居民健康的慢性病問題，需依據(jù)基層社區(qū)衛(wèi)生服務的特點，分析影響慢性病管理成效的諸多因素，制定解決問題的方案，以達到提高居民生存質(zhì)量和健康水平的目標[1]。本次研究針對轄區(qū)社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群常見糖尿病、冠心病、高血壓病、高血脂的慢性病人群疾病全程進行動態(tài)監(jiān)測，并實施相應管理措施，現(xiàn)對其操作過程回顧性分析回下。

1 基層社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病管理現(xiàn)狀分析

1.1 基層社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病日益嚴重的管理問題分析①慢性病管理缺乏社會調(diào)查和社區(qū)資料，僅為門診接觸的相對固定患者，管理范圍相對狹窄；②只注意慢性病患病人群，對健康人群的健康管理和教育卻忽略，慢性病發(fā)病率不能從根本上控制；③缺乏對慢性病患者的持續(xù)隨訪；④慢性病管理專業(yè)隊伍缺乏，缺乏全科醫(yī)生參與；⑤社醫(yī)人群健康意識、文化素質(zhì)健康知識知曉率低。

1.2 對所有納入慢性病管理的患者建立檔案 詳細登記患者的具體病況、可能性危險因素，對其病情進行評估、制定針對性的防治方案，并定期管理、隨訪、做好記錄，及時歸整。另外，每月在社區(qū)開展2至3次健康教育講座，指導社區(qū)人員進行疾病防治，調(diào)整生活中的不良習慣，定期體檢，對于新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病患者及時納入慢性病管理。

2 針對管理問題制定相應管理措施

2.1 基層社區(qū)衛(wèi)生服務管理的干預措施①掌握社區(qū)衛(wèi)生資源狀況，以社區(qū)衛(wèi)生綜合服務點和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的自然區(qū)域和人群為范圍開展；②建立慢性病技術指導小組和防治領導小組，明確責任人和責任單位，強化慢性病防治的執(zhí)行力度；③建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史；④制定慢性病三級預防工作計劃；⑤形成社區(qū)慢性病監(jiān)測網(wǎng)絡，在防治小組的領導下對慢性病管理措施進行評價。⑥社區(qū)針對高血壓患者的不同情況進行了針對性的分級管理，并且以對患者進行用藥指導和健康教育為主要措施。社區(qū)在對糖尿病患的管理中遵循預防為主的原則，一旦發(fā)現(xiàn)糖調(diào)節(jié)功能受損人員，應立即進行對應性管理治療，對其生活方式進行健康指導并灌輸相關防治知識，使其調(diào)節(jié)功能盡快恢復，避免進一步發(fā)展成為糖尿病。對已確診為糖尿病的患者，則針對其不良的生活、膳食習慣進行指導，有效進行一級預防，一旦發(fā)病就應及早進行診斷、治療并采用一定的措施進行病情穩(wěn)定，防止患者病情繼續(xù)惡化。

2.2 組織管理流程分析 依據(jù)社區(qū)情況對慢性病管理實施方案進行制定，組織成立慢性病管理機構，相關工作由公共衛(wèi)生科慢性病管理辦公室負責落實，在社區(qū)慢性病管理工作中對社區(qū)醫(yī)生進行指導。在慢性病管理工作中，全科醫(yī)生起著重要的作用。為加強對慢性病患者的管理工作，對社區(qū)醫(yī)生實施分片包干和責任到人。

2.3 操作技術流程分析 要求社區(qū)衛(wèi)生服務的工作量社區(qū)責任醫(yī)生每日做好登記工作，如建立家庭健康檔案、診斷、健康教育、慢性病隨訪、家庭病床、出診等，以備查詢時應用[2]。①準確評估病情。②及時登記隨訪。③真實可靠的記錄。

2.4 督導監(jiān)管流程分析 對社區(qū)責任醫(yī)護人員的工作記錄本、居民信息計算機管理登記本社區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)量管理小組需定期檢查，隨機抽取護士、責任醫(yī)生和管理信息，入戶對其準確性、及時性和真實性進行核查。并將社區(qū)衛(wèi)生服務工作人員的工資獎金與工作的質(zhì)量和量掛鉤，針對問題進行培訓和整改，落實獎懲制度。

2.5 信息收集流程分析 在對局民健康檔案真實性和完整性進行管理方面，存在一定難度，相關工作人員的責任心、工作態(tài)度和敬業(yè)精神，對檔案信息管理的真實性和及時性起到重要作用。工作人員需對健康檔案信息管理工作流程嚴格執(zhí)行，才能完成居民健康檔案動態(tài)管理工作。了解社區(qū)居民本底資料 在居民健康檔案信息管理中家庭責任醫(yī)生起著關鍵性的作用，社區(qū)護理人員應對家庭責任醫(yī)生的社區(qū)衛(wèi)生服務工作積極配合，醫(yī)護人員需對社區(qū)居民的基本信息進行嫻熟掌握，對重點人群積極干預[3]。

3 結論

社會經(jīng)濟的飛速發(fā)展使人們物質(zhì)文化生活水平發(fā)生了較大的提高，慢性病發(fā)病率卻呈逐年上升的趨勢，糖尿病、高血壓的低控制率、患病率及并發(fā)癥發(fā)生率，已對人們的健康造成了嚴重的威脅，也是形成“看病貴”、“看病難”局面的主要原因之一[4]。近年來，社區(qū)衛(wèi)生服務以全科醫(yī)生服務團隊為主體，充分發(fā)揮其有效、綜合、便捷、連續(xù)的特點，在慢性病的健康教育、檢出、預防和管理方面起到了關鍵性的作用。盡管實施中尚存在一定困難．若利用衛(wèi)生系統(tǒng)改革的機遇，將社區(qū)衛(wèi)生服務、初級衛(wèi)生保健、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療保險制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結合，把慢性病防治在社會系統(tǒng)工程中納入，與新型醫(yī)學模式相結合，采取群體健康干預策略，可從根本上解決日益膨脹的醫(yī)療費用問題，降低人群慢性病發(fā)病率。慢性病管理是一項長期、反復的工作，不僅需要有專人負責患者的健康管理，還需要對患者的資料進行比較系統(tǒng)和完整的收集、記錄、匯總，為病患的管理和治療及健康教育提供準確的依據(jù)和參考，在醫(yī)院中開展難度較大。而社區(qū)衛(wèi)生服務機構，則是在社區(qū)內(nèi)以家庭為單位、健康需求為中心，以老弱病殘等弱勢群體為重點，將預防、保健、醫(yī)療、康復及健康教育等融為一體的綜合性基層服務單位，在慢性病管理的開展方面具有無可比擬的優(yōu)勢。目前，我國正在進入老齡化社會，老年人口醫(yī)療費用迅速增長，給社會和家庭帶來了沉重的負擔。因此，充分發(fā)揮基層社區(qū)衛(wèi)生服務作用，將慢性病入納入系統(tǒng)管理，將產(chǎn)生巨大的社會效益和經(jīng)濟效益。

參 考 文 獻

[1]葉金朝，馬志華．社區(qū)慢性病規(guī)范化管理的實踐探討[J]．中華現(xiàn)代醫(yī)學與臨床，2006，5(5)：74-75．

[2]Tollman SM，The Pholela Health Centre the original of community oriented primary health care(COPC).An appreciation of the Work of Sidney and Emily Kark[J].S Air Med J，1994，84:653-658.

慢性病規(guī)范化管理范文第5篇

精品管理團隊，將健康管理深入、細化

據(jù)中心主任韓琨介紹，之所以成立精品管理團隊，是因為社區(qū)衛(wèi)生服務中心的工作面比較寬，盡管醫(yī)務人員付出了許多的努力，群眾的健康狀況和健康意識都有所改善，但是對群眾的健康管理服務還需進一步深人和細化。基于此，中心決定成立精品管理團隊，該團隊由中心內(nèi)科醫(yī)師組成，團隊核心均畢業(yè)于全國重點醫(yī)學院，均具有本科以上學歷，具有三級醫(yī)院學習進修經(jīng)驗，以及良好的診療技能，并取得全科醫(yī)師資格，具有家庭責任醫(yī)師的服務經(jīng)驗和良好的溝通能力。

“精品管理團隊不同于一般的全科醫(yī)師服務團隊，精品管理團隊所做的健康管理不再是那種泛泛、表面的管理，而是根據(jù)群眾所患慢性病種類不同設計好管理方案，以及檢查和治療指導規(guī)劃。在1年的管理周期中，責任醫(yī)師每月都要在責任醫(yī)師門診對慢性病患者進行面對面的治療、干預和健康教育，每月都要根據(jù)檢查規(guī)劃對慢性病患者進行相關檢查并收集數(shù)據(jù)，隨時接受所管理的慢性病患者的健康咨詢，鼓勵患者首診找責任醫(yī)師指導和幫助，同時做好首診記錄和轉(zhuǎn)診記錄。醫(yī)務人員會將患者所有的體檢數(shù)據(jù)輸入中心自行開發(fā)的管理系統(tǒng)。這樣既能形成動態(tài)圖表反映患者健康狀況的變化，為治療和干預提供基礎資料，又能夠為將來的科研分析準備數(shù)據(jù)。

據(jù)了解，精品管理團隊自成立以來，全科醫(yī)師工作積極性明顯提高，管理對象的依從性也明顯改善，對自身疾病知識的了解更加深入，對并發(fā)癥的預防更加積極主動。

以精品管理團隊為杠桿。提升中心整體服務品質(zhì)

談及未來發(fā)展，韓琨表示，中心的社區(qū)衛(wèi)生服務工作不能只局限于國家要求的公共衛(wèi)生服務項目，中心想借助精品管理團隊，使轄區(qū)百姓增加對中心的信任度和依從性，促進居民首診在社區(qū)，鍛煉中心的醫(yī)療隊伍，為分級診療打好網(wǎng)底基礎，不斷提升精品管理團隊成員的講課水平和科研水平，做到能講、能指導、能治療，還能夠總結轄區(qū)內(nèi)慢性病疾病譜和慢性病發(fā)病特點，做到早干預、早治療，并進一步實現(xiàn)精品管理團隊對于鄉(xiāng)村醫(yī)生的指導、幫扶和業(yè)務培訓，逐漸形成鄉(xiāng)村醫(yī)生和精品管理團隊的融合，在轄區(qū)內(nèi)打造15分鐘健康圈。將來，隨著精品管理團隊的成熟，除了現(xiàn)有的醫(yī)養(yǎng)結合病房，中心還計劃配備一支有力的家庭病床隊伍，尤其針對那些行動不便的老年人和空巢老人，使他們的生活床、養(yǎng)老床、病床達到“三床合一”，為他們居家養(yǎng)老解除基本醫(yī)療的后顧之憂。

“總的來說，我認為真正做到家庭責任醫(yī)生規(guī)范化管理，將是中心醫(yī)療體制改革必做的功課，不僅是居家養(yǎng)老的人群實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)護一體化所必需，也是實現(xiàn)分級診療所必需。我們中心將會按照這樣的思路走下去。”韓琨堅定地說。