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醫(yī)療質控分析及整改措施范文第1篇

醫(yī)院建立、健全完善的四級病案質量監(jiān)控組織，保證病案質量監(jiān)控工作落實到實處。有人管、有目標、有檢查、有結果、有獎懲。

(一)科室一級病案質量的自我監(jiān)控

由科主任、護士長、質控醫(yī)師、質控護士組成一級病案質量監(jiān)控小組。每周自查自控本科或本病區(qū)的病案質量，不斷提高實習醫(yī)師、進修醫(yī)師、院醫(yī)師和主治醫(yī)師病案質量意識和責任心，科室應有病歷質控記錄本，每周一次，要求有具體病案質量問題以及分析，改進措施及實施回饋記錄，責任人及質控員、科主任要有簽名；建立每月病案質控分析記錄本及整改意見報病案科。

一級質控小組是源頭和環(huán)節(jié)管理最根本、最重要的質控組織。

(二)病案室質控員二級病案質量監(jiān)控

病案室對病案歸檔、整理、編目、錄入、病案質量檢查，有嚴格檢查把關的責任，發(fā)現(xiàn)資料缺失，主要診斷選擇填寫錯誤，手術名稱不全面等質量問題的病案，立即通知臨床醫(yī)師，限定在24小時內補寫和修改。病案質控員定期將檢查結果向醫(yī)務科、質控科匯報，建立獎懲制度，與科室及個人的獎金掛鉤兌現(xiàn)。要有每月病案質量檢查記錄本以及檢查結果、科室病案質量分析說明匯總后，備案并上報醫(yī)務科或護理部，要建立病案質量控制分析記錄本，具體要有病歷號，質量問題說明，通知責任人的簽名，以及整改后符合要求的備注，以及處罰獎懲記錄。

(三)醫(yī)務科、護理部三級病案質量監(jiān)控

醫(yī)務科是醫(yī)療行政管理主要部門，護理部是護理工作主管部門，其日常檢查和抽查帶有權威性。醫(yī)務科、護理部每月定期和不定期，定量或不定量地抽檢各病區(qū)和門診各科病歷。每月依據病案科的檢查結果分析，要有全院病案質控分析記錄本，提出整改意見及具體處理辦法備案并有整改實施方案記錄本，提交病案質量委員會決議。

(四)質量管理委員會四級病案質量監(jiān)控

病案質量管理委員會是醫(yī)院病案質量管理的最高權威組織，主任委員和副主任委員應不定期或定期，定量或不定量，普查與抽查全院各科病案，審查和評估各科的病案質量，特別是內涵質量。抽查可以側重重大搶救、疑難病案、死亡病案、手術后10天之內死亡病案或有缺陷、糾紛、差錯、事故的病案。從中吸取教訓，總結經驗，提高內涵質量。

建立健全醫(yī)院病案質量管理制度并由分管領導安排相關人員負責落實，使該項工作常態(tài)化，要求各科室每月對出院病案進行質控自查、登記、形成報告表，每月對現(xiàn)癥病案、歸檔病案進行抽查以及醫(yī)務科、護理部的整改意見作出通知性決議，并向科室以書面形式反饋，并有整改責任人、科室負責人、具體實施情況反饋記錄本；每季在醫(yī)療質量分析會上對病案質量檢查情況進行分析，提出整改措施，要有每季度質量分析會議記錄本。

甘谷縣中醫(yī)院病案質控流程圖

質控記錄；

每周一次。

質控分析；

每月一次。

臨床科室

病歷

檢查

質控記錄本

質控分析記錄本

病

質控

整改

病案質量檢查記錄本,每月一次。病案質量質控分析記錄本，每月一次。

出科

實施

病案科

案

質

量

上報

反饋

病案質量控制分析本，每月一次；病案質控整改實施方案記錄本，每月一次。

管

醫(yī)務科

護理部

理

體

系

意見

決議

病案質量管理委員會

病案質控整改實施方案決議記錄本；（每月一次）。病案質量分析會議記錄本；（每季度一次）

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醫(yī)療質控分析及整改措施范文第2篇

護理質量直接關系到病人的生命與健康，關系到醫(yī)院在社會公眾中的形象。因此，加強護理質量管理，不斷提高護理服務質量，使病人滿意是護理管理的中心任務，是醫(yī)院工作的主要目標，也是護理管理者探討的重要課題，特別是在護理質量管理網絡中起計劃、組織、協(xié)調、控制作用的護理部。為了適應新世紀護理工作發(fā)展的需要，我院護理部實行了由護理部主任、護理質量督導、病區(qū)護士長、病區(qū)質控員、護士組成的護理質量控制路徑，使護理質量在科學管理體制上有了新的突破，從而保證了護理安全，護理質量有了明顯提高。

1 “以人為本”全面推行護理質量標準

在推行護理質量標準中，護理部首先在各級護士長中統(tǒng)一思想，轉變觀念，使其認識到推行護理質量標準有利于更好地滿足病人的需要，有利于護理學迅速的發(fā)展，有利于護理隊伍的建設。為了適應醫(yī)學發(fā)展的要求，護理部修訂并完善了護理質量標準。同時，組織全體護理人員學習和掌握質量標準的內容和要求，并將護理質量標準及各項制度印制成冊發(fā)放到各科室，做到護理人員人人掌握標準。

2 建立護理質量控制路徑，保證護理質量管理標準的落實

我們推行了質量管理標準后，關鍵是抓落實，使所有的護理活動質量得到保證，滿足病人的健康需求，使病人對護理工作的滿意度不斷提高。

2.1 質量控制路徑：由護理部主任―護理質量督導―病區(qū)護士長―病區(qū)質控員―護士組成的質量控制路徑。根據各位護士長所在專科不同，將各項護理指標進行具體分工，然后按不同分工交叉組合形成一個固定搭配的質量控制網絡小組，小組由4～5人組成，組長負責全面工作，進入病區(qū)（科室）檢查時各負其責，各司其職。

2.2 質控方法：由質量控制小組每月集中檢查1次。各病區(qū)(科室)護士長隨機抽查監(jiān)控護理質量，對每個護理人員工作質量控制，把好醫(yī)囑關、查對關、交接關、特殊檢查診療關、基礎護理、危重病人護理關、護理記錄關、健康教育實施關。各科室質控員根據護理質量標準，每日對自己的工作回顧性分析，并對分管的護理項目進行自查、自評、自我完善。護士對分管床位病人所做的護理程序實行每日交叉檢查，從而相互發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正，杜絕差錯，保證了護理安全。護理質量督導堅持每日深入臨床第一線，對發(fā)現(xiàn)的各類隱患及時糾正，在現(xiàn)場處理后進行全面分析，準確定性，明確責任，有針對性地提出有效、可行的防范措施，對存在的問題，立即發(fā)出整改通知單到相關科室，科室護士長進行分析并提出整改措施上報護理部，護理質量督導組再次下病房督查時，著重檢查存在問題的落實整改情況，同時在整改通知單上作好記錄。對重復出現(xiàn)的同一問題，護理部進行處罰。對每月檢查的情況，質控小組開會討論，分析原因、評分、指定整改措施，小組組長在護士會議上反饋情況。并將得分排名列入科室“評績創(chuàng)優(yōu)”活動中。多問題較為突出的多次整改，措施不力的要批評，是護士長責任的，應采取措施，及時調整或更換。

3 加強缺陷管理，力爭“零缺陷”，護理質量明顯提高

護理質量管理的主要手段是進行缺陷控制，提高護理質量的目的是減少缺陷的發(fā)生。通過對缺陷的控制，使醫(yī)療護理過程中各環(huán)節(jié)可能發(fā)生的問題降到最低限度，從而減少差錯事故的發(fā)生。“質量零缺陷”是現(xiàn)代質量管理的最高要求，即第一次就把工作做好，不留后患，不做重復工作。如果護理工作達到“零缺陷”，就可以預防和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生。

護士長是一線護理領導者，既是檢查者又是被檢查者，只有強化了護士長質量管理意識，才能調動她們主動質量控制的積極性，并且通過檢查情況進行激勵，調動護士實施質量體系的積極性，使護士長和護士全員參與質量控制。平時要求護士長對每一護理工作都嚴格按下發(fā)的質量標準自查、自控、自糾，根據檢查情況進行質量分析、總結，制定改進措施，并列入質量控制范圍；質量控制根據專科特點對照檢查，當場把存在的問題反饋給被檢查者，使被檢查者能及時了解和分析工作中存在的不足，迅速采取對策，減少工作失誤。而護理部組織每月1次的交叉檢查，平時督導員的每日檢查，做到檢查與不檢查一個樣。從而形成強有力的院控、自控、互控系統(tǒng)，整體護理質量明顯提高，形成了一個人人注重質量的局面，使護理工作步入制度化、規(guī)范化、良性循環(huán)的軌道。

醫(yī)療質控分析及整改措施范文第3篇

2020年是我院加壓奮進、乘勢而上的一年，回顧一年來的工作，護理部緊跟醫(yī)院發(fā)展步伐，圍繞醫(yī)院2020年工作計劃，以創(chuàng)建“市級醫(yī)療服務標準化示范單位”工作為抓手，以“提高醫(yī)療服務品質，改善群眾就醫(yī)體驗”活動為主線，結合護理部年初制定的工作計劃積極開展工作。現(xiàn)將主要工作總結如下：

一、全院護理人力資源概況

截至2020年12月，全院在崗護理人員427人，臨床一線崗位護理人員375人，占全院護理人數(shù)的88%，共設34個護理單元，正、副護士長33名。特殊護理單元護理人力資源情況：手術室護理人員22人，急診科護理人員25人，ICU護理人員25人，產房助產士14人，NICU護理人員10人，血透室護理人員9人。2020年退休11人，因各種原因離職9人，離職率2.06%。

二、 加強護理質量管理，持續(xù)改進護理質量

（一）完善考核細則，督導整改落實。依據醫(yī)院綜合目標千分制考核細則要求，對臨床科室25個護理單元的質量檢查標準進行了修訂和細化，重新核定扣分標準。發(fā)揮護理部及科室護理質控小組作用，定期和不定期檢查各項護理制度的執(zhí)行情況。護理部全年共計完成護理質量檢查、專項督導及護士長夜查房52次。

（二）依據質控計劃，做好質量控制。按照年初制定的護理質控計劃，護理部質控組與各質控小組護士長共同參加質控，分工明確，按照每月質控重點開展質控檢查。護理部將每月檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋到科室，并在護士長例會中提出，分析查找原因，制定整改措施，并對整改效果進行追蹤跟進。護理部每季度組織召開護理質量分析會，共同討論現(xiàn)存的質量問題，共同分析原因，制定整改措施。今年共計召開質量分析會議4場。

（三）嚴格培訓考核，落實核心制度。護理部每季度針對查對制度、輸血護理管理制度、交接班制度、分級護理制度進行專項督導檢查，并匯總分析。組織核心制度理論考試2場，考核護理人員367人，合格率99.46%；單人徒手心肺復蘇操作考核1場，考核護理人員277人，合格率100%。組織多人協(xié)作心肺復蘇比賽1場，通過考核與比賽，為更好的落實各項核心制度打下了基礎，并且強化了急救意識，提高了搶救技能。

（四）規(guī)范病房管理，夯實基礎護理。堅持每日于醫(yī)生查房前完成晨間護理，細化基礎護理工作。護理部及護士長重點對晨晚間護理質量、新入院患者處置等工作落實情況進行督導、檢查。護理部每月進行專項督導，并隨時、隨機抽取科室進行質控檢查，發(fā)現(xiàn)問題，現(xiàn)場反饋，督導科室及時整改。

三、落實人才培養(yǎng)，提高護理隊伍整體素質   

（一）積蓄后備力量，打造人才隊伍。醫(yī)院為構建梯隊結構合理的護理專業(yè)隊伍，于11月份出臺了《關于建立青年護理人才庫的實施方案》，每2年選拔和培養(yǎng)一批青年護理人才。12月15日—17日，通過筆試、操作、民主測評最終確定20名青年護理人才入圍。下一步護理部將依據人才培養(yǎng)計劃逐步落實。

（二）加強隊伍建設，更新管理理念。今年共選派護士長59人次參加省、市級管理培訓班。提高了護士長的管理水平，促進了我院護理專科水平的發(fā)展。邀請市立醫(yī)院護士長來院授課，交流管理經驗。9月份，選派6名護士長前往滕州中心人民醫(yī)院進修學習。為下一步晉級三級醫(yī)院打下基礎。

（三）加強專科培訓，注重人才培養(yǎng)。

1、全年共選派20名護理人員前往上級醫(yī)院進修學習及取得省級專科護士資質。學習的專業(yè)有：重癥護理、急診急救、血透室、呼吸內科、手術室、眼耳鼻喉、神經內科、康復科、中醫(yī)適宜技術、內鏡；并順利取得血液凈化護理專科護士、產科護理專科護士、康復護理專科護士、腫瘤護理專科護士、急診護理專科護士、重癥護理專科護士、手術室護理專科護士及PICC專業(yè)技術資質。護理部組織進修返院護理人員開展業(yè)務講座、進修匯報4場，以帶動科室整體業(yè)務水平的提高。今年共選派8名護理人員參加山東省護理學會專科護士培訓班，獲取8個專業(yè)省級專科護士證書；4月份邀請中醫(yī)院楊玉光老師培訓中醫(yī)適宜技術。

2、對《護士分層管理規(guī)定》進行了重新修訂，10月份完成層級進階考核工作，全院共有71名護理人員通過理論、操作考核及科室評議順利通過層級晉階。

（四）加強專科護理開展，11月份開設PICC門診，PICC置管63人次、維護860人次。壓瘡小組參加會診4例，護理會診穿刺286例。4月份邀請上級專家對導管固定相關知識進行了培訓。全年共選派35名護理人員參加棗莊市各護理專業(yè)委員會會議。

四、加強患者風險管理，保障護理安全

（一）加強對低年資護理人員進行重點規(guī)章制度的培訓與考核及不定期監(jiān)督檢查，減少差錯發(fā)生，保障病人安全。1—12月組織理論考試5場，考核護理人員867人次，合格率98%；操作考核4場，考核護理人員543人次，合格率100%。

（二）堅持護士長夜查房，督促檢查護理人員崗位職責履行情況，及時發(fā)現(xiàn)護理工作中存在的偏差，及時予以糾正處理。全年護理夜查房24次。堅持每月召開護士長例會，對工作中的不足作出針對性、實效性改進措施，以確保護理質量及護理安全。

（三）落實對患者下肢深靜脈血栓風險的評估，重點做好預防知識的宣教，預防措施的落實，減少下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。護理部針對《靜脈血栓栓塞癥防治手冊》、《薛城區(qū)人民醫(yī)院住院病人VTE風險評估表》內容，組織醫(yī)院質控組進行專項督導檢查，發(fā)現(xiàn)問題：醫(yī)護人員在此項工作中不能做到緊密銜接，對于評估出的高風險患者，預防及處理措施不及時。針對此問題：護理部統(tǒng)一要求科室每日對評估出的VTE高風險患者要有動態(tài)統(tǒng)計和提示，督促醫(yī)生及時處理。

（四）加強護理不良事件的管理，定期匯總分析，并對重大不安全事件進行根因分析，制定具體有效的改進措施。全年組織召開護理質量與安全分析會議4次。護理質量與安全分析會由發(fā)生不良事件科室的護士長將典型案例制作成PPT，分析發(fā)生原因，提出整改措施，再由其他科室護士長提出不同意見。通過剖析，提高了護士長的參與程度，加深了對不良事件的印象，最大限度避免類似問題再在本科室發(fā)生。鼓勵護理不良事件主動上報，1—12月共計上報護理不良事件113例、其中標本采集缺陷9例，跌倒23例，導管滑脫11例，給藥錯誤11例，醫(yī)囑處理及執(zhí)行缺陷13例，墜床11例，走失2例，自殺1例，其他32例。壓瘡293例(院外壓瘡96例，難免壓瘡193例)。全年召開安全警示教育會議2次，會議上就典型案例與護士長進行深刻剖析，大家集思廣益，制定整改措施。通過安全警示教育會的召開，能夠互相警示，最大限度保障了患者安全。

（五）為提高護理人員應對突況的處置能力及急救水平，6月20日，護理部聯(lián)合醫(yī)務科舉辦了多人協(xié)作心肺復蘇技能競賽，共有100名醫(yī)護人員參加，經過激烈角逐，最終28名醫(yī)護人員獲獎。此次比賽全面提升了全院醫(yī)務人員崗位勝任能力，為急危重癥患者的有效救治提供了有力保障。

（六）年內針對醫(yī)院機動護士庫人員進行了2次培訓，2次考核，提高了護理人員緊急狀態(tài)下的急救水平，保證了應急狀態(tài)下護理人員需具備的應急能力。 

五、提升護理服務品質，改善群眾就醫(yī)體驗

（一）為持續(xù)提升患者滿意度，打造人文護理標桿，10月份出臺了《“為您服務從我做起”關于全面提升護理服務品質的實施方案》。以入院、出院護理，晨晚間護理、護理巡視4個重點環(huán)節(jié)，制定出12條服務標準，以點帶面，力求達到禮儀規(guī)范、服務主動、環(huán)境溫馨、流程順暢、操作舒適、安全護理的效果。進而提升護理服務品質，改善群眾就醫(yī)體驗。此實施方案自2020年10月15日開展至今，各臨床科室共收到錦旗33面，表揚信116封，提名表揚護士共415人次。2018年住院患者滿意度平均為95.65%，2020年滿意度平均為99.71%，比去年增長了4.06%。

（二）“317護”健康宣教平臺運行良好：“317護”健康宣教平臺是我院“提高醫(yī)療服務品質，改善群眾就醫(yī)體驗”活動的一項亮點工作。全院護理人員高度重視，積極推送。3月份，各臨床科室健康宣教平均推送率達到60%；為進一步提高推送率，4月份護理部出臺了《關于提高“317護”推送率的管理規(guī)定》，將“317護”掃碼宣教列為患者入院的第一項工作內容，4月底，全院各臨床科室平均推送率達到了98.2%，提前完成目標，同時獲得全省“最佳知識傳播醫(yī)院獎”。全年共推送健康宣教課程109578篇，推送率85.54%，患者或家屬閱讀量為77496篇，閱讀率85.08%。自10月份起，利用“317護”平臺開展住院患者滿意度調查10次，被提名表揚護理人員356人次，住院患者滿意度平均為99.99%。“317護”健康宣教平臺的鋪開使用，使我院的健康宣教工作更加簡單、有效、生動，使宣教更有針對性，患者更容易接受，提高了住院患者滿意度，同時減少了護理人員的工作量，提升了護理服務品質。

（三）每月繼續(xù)對二級回訪結果進行書面反饋。1—12月份，對護理人員提出表揚300人次，服務態(tài)度不滿意問題13條，與去年同期相比下降了43%。

（四）全年開展延續(xù)護理服務9例，神經內科為非住院患者更換尿管1例、更換胃管2例；重癥醫(yī)學科為非住院患者更換尿管3例，更換胃管3例。限于醫(yī)院門診不能購買部分耗材，以及交通、收費問題，導致延續(xù)護理服務開展例數(shù)不盡人意。

（五）加強護士職業(yè)禮儀的培訓、學習，針對2018年度新入職的護理人員進行《護士職業(yè)禮儀規(guī)范》培訓。共組織2場，培訓44人次。通過培訓，進一步規(guī)范護理人員的儀容、儀表及服務行為。全年開展業(yè)務講座24場，共計培訓護理人員680人次。

（六）獲得的榮譽及獎勵

2020年8月在“2020年紅十字應急救護比賽”中，血液腫瘤科二病區(qū)王寧同志榮獲應急救護演講個人單項二等獎、急診科孫翠梅同志榮獲成人心肺復蘇個人單項二等獎、神經外胸外科朱簫同志榮獲創(chuàng)傷救護個人單項三等獎；2020年10月在由中國抗癌協(xié)會康復與姑息治療專業(yè)委員會主辦的“GPM最強音全國總決賽”中血液腫瘤科二病區(qū)程朋玲同志榮獲團體二等獎；2020年12月在由山東省護理學會主辦的“山東省‘天使杯’青年護士心肺復蘇技能競賽”中，手足外、脊柱外科程艷同志榮獲個人三等獎、急診科劉峪滎同志榮獲個人二等獎。

六、實習帶教工作

2020年醫(yī)院共接收護理實習生63人。護理部組織實習生考試2次，組織業(yè)務講座24場，對于不能及時參加者，按照實習生管理規(guī)定進行處罰。業(yè)務講座后，護士長針對專科知識進行授課、講解，并留置課后習題，要求實習生完成學習筆記并上交作業(yè)，以此加強實習生對專科知識的掌握、記憶，促進實習生教學質量的加強與提高。學生們能夠積極參加醫(yī)院組織的各項活動：先后參加醫(yī)院宣傳片拍攝、中小學生查體、“急救白金十分鐘”宣傳等活動。

七、工作中的不足

缺點和不足：

（一）因計劃生育政策調整，護理人員因生育、哺乳等因素導致人力資源配置不足，臨床低層級護理人員占據了較大比例，存在一定安全風險。

（二）對護理人員的培訓時間難以保證，培訓師資缺乏，影響培訓效果。

（三）專職護理質控人員缺乏，對全院的質量監(jiān)督檢查存在漏洞，弱化了質控效果，不利于全院護理質量的提高。

（四）護理管理人員缺乏相關管理知識，護理管理指標不明確，護理質量持續(xù)改進效果不佳。

（五）年輕護理人員對患者安全目標的理解不深刻，主動參與管理的意識不強，安全意識差。

醫(yī)療質控分析及整改措施范文第4篇

[關鍵詞] 病歷質量;醫(yī)療安全;監(jiān)控

[中圖分類號] R197.323[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210(2010)02(c)-146-02

病歷書寫質量是醫(yī)療質量的基礎,它不僅具有傳統(tǒng)的醫(yī)療、教學、科研及統(tǒng)計的醫(yī)院內部作用,目前它是民事訴訟的依據,醫(yī)療事故鑒定的原始證據,醫(yī)療保險后付制的憑據。因此,病歷書寫質量不只是醫(yī)院加強醫(yī)療質量進行內部監(jiān)督管理的需要,更關鍵的是病歷書寫質量將面對廣大的患者及社會挑剔的目光以及法律的約束。

1 病歷質量監(jiān)控關鍵性的三個階段

1.1 基礎質量監(jiān)控

加強病案質量的全員教育,抓好基礎質量管理,凡是參與形成病案的醫(yī)務人員和病案管理人員都是教育的對象。每位醫(yī)務人員的病案記錄,都是病案的重要組成部分。記錄的好與壞,決定著病案質量的優(yōu)劣。加強全員培訓,是抓好基礎質量的關鍵。我院將江西省《病歷書寫基本規(guī)范》實施細則發(fā)給每位醫(yī)生,人手一冊。除對住院醫(yī)師、進修醫(yī)師進行崗前培訓外,還定期舉辦病歷書寫規(guī)范學習班,組織病案委員會對全院歸檔病歷進行質量評比,宣布病歷書寫優(yōu)與劣的獎懲辦法,每月總結反饋到院及科,年終獎優(yōu),隨時罰差,對于屢犯錯誤者給予通報批評。

1.2 環(huán)節(jié)質量監(jiān)控

此項工作由醫(yī)務科、質控組負責定期抽查,檢查住院病歷(運行病歷)的書寫情況,查24小時應完成的書寫內容是否完成了;查三級醫(yī)師查房是否到位,查房或會診是否亮出了學科水平;查診斷治療是否及時,對疑難重癥、搶救病歷是否有搶救記錄及會診討論記錄;查病歷書寫的各項內容是否按《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫了。對查出的問題共同商討并提出改進辦法。只有重視環(huán)節(jié)質量監(jiān)控才能確保病歷的終末質量。

1.3 終末質量監(jiān)控

終末質量監(jiān)控是由病案室病歷質控組負責,對病歷已完成病房各級醫(yī)師簽過的首頁(在首頁上簽字以示負責)的病案進行普查或抽查。普查評分甲+為95分以上,甲是93、94分,甲-是90、91、92分。重點抽查則是按百分制評分,檢查后發(fā)現(xiàn)的問題有通知單發(fā)給個人,每月都將各種報表反饋給各臨床科室并匯報給院領導及醫(yī)務科。病案質控每季度研究一次病案中反應出來的問題,提請院醫(yī)務科、病案管理委員會討論,并提出整改措施。

2 質量監(jiān)控工作存在的問題

2.1 院、科級領導重視不夠

醫(yī)院天天抓醫(yī)療質量,但有些領導往往忽視了病歷質量問題。檢查病案質量,是評價一個醫(yī)院的醫(yī)療質量水平和醫(yī)療安全程度。如果該醫(yī)院、該學科在學術上夠高水平,但由于管理不善,工作人員責任心不強,差錯不斷,事故屢犯,給患者造成了痛苦、致傷、致殘甚至致死,那就不能說明該醫(yī)院或學科在醫(yī)療上是高水平的。因此,院領導的重視支持是做好此項工作的關鍵。

2.2 醫(yī)務人員對病歷書寫要求掌握不夠

培訓教育方法單一,效果不佳,而且目前醫(yī)院對病歷監(jiān)控方式、方法不一,隨意性大,無規(guī)范操作。

2.3 評價標準、質控方法有待創(chuàng)新

目前各省制定的《病歷書寫基本規(guī)范》與衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》有出入,多個版本的病歷質量評價標準并存,常常讓醫(yī)生們無所適從。

2.4 檢查效果不理想

多次檢查分析發(fā)現(xiàn)有問題屢查屢犯,一些問題是源頭整改不力;一些問題是質控人員落實整改措施有難度致檢查效果不理想。

2.4.1 缺病程記錄或未在規(guī)定時間完成各項記錄書寫應特別注意患者入院后,醫(yī)生未在規(guī)定時間完成各項記錄的書寫,或者記錄不準確甚至缺記錄。一旦發(fā)生糾紛,院方拿不出完整的記錄為自己辯護,那么會帶來嚴重的法律后果。

2.4.2 缺某項病歷記錄內容如缺手術記錄、缺操作記錄、缺知情同意書。忽視了患者的知情權,該向患者及家屬交代的沒有交代,或者交代得不清,這一點如果發(fā)生在醫(yī)療糾紛時,也往往使自己陷入被動。

2.4.3 醫(yī)療輔助檢查缺項各項輔助檢查報告單結果是重要的診斷依據之一。但是往往有醫(yī)生出于好心,為了給患者省錢,把該做的輔助檢查項目沒做,但又未給患者及家屬講清楚,患者住院期間或手術過程出了問題,導致糾紛發(fā)生。還有些檢查報告單未隨病歷一起歸檔,導致病歷中這些檢查報告單缺項。而《條例》開放后,病歷向社會開放,復印病歷資料的越來越多,做的檢查查不到報告單,患者提出質疑,如果找不到報告單或解釋不清也可致糾紛的發(fā)生。

2.5 病歷質控人員不足

病歷質控人員不足,素質不一,水平參差不齊,人員不穩(wěn)定,而且有些病歷質控人員對《病歷書寫基本規(guī)范》理解不足。

3 討論與對策

3.1 提高法律意識

法律賦予“醫(yī)療行為與損害結果之間存在因果關系”舉證依據是病案。因此,要加強醫(yī)務人員有關部門法律知識的學習。如:舉辦學習班,聘請法律專家來院講解典型案例分析,提高法律意識,樹立防范糾紛和應訴意識,努力抓好醫(yī)療文件的書寫和管理,避免差錯事故的發(fā)生。

3.2 探索更為科學的評價模式及評價標準

縮小評價標準間的差距至統(tǒng)一,關注標準所具有的書寫行為導向性。

3.3 提高醫(yī)務人員對病歷質量的認識

指導醫(yī)務人員掌握書寫要求,加深了解評分標準,采用多種方式培訓,注重培訓效果,換位思考,提高醫(yī)務人員對病歷質量的認識,調動其參與的積極性。

3.4 重視質控效果

為了保障醫(yī)療安全最大限度地防范醫(yī)療事故的發(fā)生,必須加強病案質量的全程監(jiān)控,特別是對運行病歷的環(huán)節(jié)質量控制,把質控的重點放在病案形成過程中,從病案中進行醫(yī)療質量檢查,從病案中看到醫(yī)療制度的落實情況,通過對病案質量的全程監(jiān)控管理,達到提高醫(yī)療質量的目的。

3.5 確保病歷質控人員資質

要確保病歷質控人員具有一定深度的醫(yī)學知識和臨床經驗。

[參考文獻]

[1]李佩琴. 醫(yī)療輔助檢查缺陷與醫(yī)療糾紛的關系[J].中國病案,2005,6(4):20.

[2]程曉斌,朱錫光,顏偉,等.醫(yī)院醫(yī)療質量監(jiān)控的影響因素與對策[J].中國醫(yī)院管理,2007,27(3):47-49.

[3]王怡.病歷書寫中存在的問題及其法律后果[J].中華醫(yī)院管理雜志,2002,18(12):745-746.

醫(yī)療質控分析及整改措施范文第5篇

[關鍵詞] 風險管理；醫(yī)療糾紛；護理；體會

[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] C [文章編號] 1674-4721（2012）08（a）-0158-02

風險管理（risk management，RM）指對經濟損失的風險予以發(fā)現(xiàn)、評價，并尋求其對策的科學管理，以減少經濟損失的風險和法律訴訟為目的。醫(yī)療護理風險管理是指對患者、醫(yī)務人員、醫(yī)療護理技術、藥物、環(huán)境、設備、醫(yī)療護理制度與程序等風險因素進行管理的活動[1]。護理行業(yè)由于其職業(yè)的特殊性、疾病的復雜性和不可預見性以及醫(yī)學技術的局限性，風險無處不在，常導致糾紛和投訴的發(fā)生。2010年以來，本院通過不斷完善護理安全管理措施，并采取有效可行的督促檢查機制，有效地降低了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。現(xiàn)將防范方法報道如下：

1 資料與方法

本院2010年1月～2012年5月健全護理風險管理機制，培訓護理人員增強護理風險防范意識。具體方法如下：

1.1 健全風險管理機制，提高護士風險防范意識

1.1.1 完善相關安全制度 護理部根據護理安全工作需要，制定了符合本院護理工作的9項護理核心制度小手冊，其內容為：分級護理制度，護理值班、交接班制度，護理查對制度，危重患者搶救制度，危重患者交接班制度，護理病歷書寫規(guī)范，消毒隔離制度，醫(yī)囑執(zhí)行制度，急救藥品、物品管理制度。人手一冊，組織學習、考試，要求人人牢記，在日常護理工作中遵照執(zhí)行。將核心制度的考核、落實情況納入每月的護理質量考核內容，并將考核結果與科室績效掛鉤，將護士個人利益與醫(yī)院的整體利益緊密結合起來，使每個護士在工作中都能有效落實各項核心制度，做到常備不懈。

1.1.2 危重患者床頭交班制度 2011年1月本院建立了危重患者床頭交班本，其內容為日期、班次、床號、姓名、診斷、交接內容（包括口頭、書面、床旁），交接內容包括執(zhí)行醫(yī)囑是否正確及時、臥位是否符合要求，患者是否舒適安全無墜床，口腔是否清潔無異味濕潤，皮膚是否完整清潔，會陰是否清潔無異味，頭發(fā)是否清潔胡須短，搶救藥品是否齊全，導管是否通暢無外漏，敷料是否清潔無滲出，儀器監(jiān)護性能是否良好無異常。接班時交接班人共同巡視病房，根據交班本上的內容逐一進行檢查交接，當面交清并簽名，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，過時發(fā)現(xiàn)者，由接班者負責。這樣督促各班仔細觀察病情，便于及時發(fā)現(xiàn)和解決問題，明確責任，有效地杜絕護理隱患。

1.1.3 護士長總值班（夜查房）制度 護理部主任及病區(qū)護士長輪流值班，每周兩人共同查房，查房內容包括日期、填表人、科室、患者數(shù)、危重患者數(shù)、陪護人數(shù)、值班護士、病房秩序，危重患者治療護理是否落實到位，崗位職責（在崗、儀表規(guī)范)，毒麻藥品管理是否規(guī)范，基礎護理是否到位，是否需要調配人力。通過護士長查房，使病區(qū)環(huán)境安全，工作有序，護理人員加強責任心，確保護理安全。

1.1.4 堅持每日的黃昏巡視 近幾年來，本院多次派出護士長及護理骨干到貴州省人民醫(yī)院參觀學習，借鑒了他們的黃昏巡視制度[1]。每日下午下班前30 min由護士長主持，帶領在班全體護士全程巡視病房，由主班護士匯報病房動態(tài)，責任護士介紹所管患者的姓名、性別、診斷、治療、護理以及存在的護理問題，護士長檢查各項護理措施是否落實到位，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決，加強了與患者的交流，體現(xiàn)了對患者的關愛，提高了患者的滿意度。

1.1.5 查找護理隱患 以科室為單位，找出每個科室存在的護理安全隱患，然后互相借鑒，根據科室特點，擬定出防范措施，作為科室的安全管理資料，定期組織全科護理人員學習；護理部發(fā)動每個護理人員，找出自己身邊存在的安全隱患，以書面的形式上交護理部，然后制定成小手冊，人手一冊，以方便隨時學習。以上這些，提高了護士識別風險因素的能力，增強風險防范意識，熟練掌握安全護理對策。

1.2 健全護理風險管理組織，對護理安全實施監(jiān)控

本院護理部結合護理工作特點，成立了7個護理質控組，即：基礎護理質控考核組，危重、一級護理質量考核組，護理病歷質量考核組，急救物品質量考核組，健康宣教質量考核組，病房管理質量考核組，消毒隔離質量考核組。質量考核成員由各臨床科室的護士長負責，按照各個質量考核組職責，每月對各臨床科室護理工作進行交叉檢查，將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題匯總上報護理部，同時告知所在科室護士長及時整改；護理部每月召開護理質控會議，對各質控組檢查結果進行通報討論，讓大家找出整改措施，然后科室組織學習，以杜絕類問題再發(fā)生。各科臨床科室成立與醫(yī)院護理部相對應的質控檢查組，由有經驗、高年資的護士擔任檢查組長，隨時按要求檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時報告護士長，及時采取防范措施；護士長每月組織科室護理質控會議，傳達全院護理質控會議精神，并將科室發(fā)現(xiàn)的護理問題提出討論，擬定整改措施。通過兩級質控監(jiān)督檢查，使護理人員在護理工作的各個環(huán)節(jié)中都有一個統(tǒng)一的標準，有效規(guī)避護理風險，實現(xiàn)最大安全保障[2-3]。