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手衛生依從性標準范文第1篇

方法 成立品管圈小組，確立以提高護理人員手衛生依從性為主題，對護理人員手衛生進行現狀調查，分析影響手衛生依從性的主要因素，制定相應對策并實施，對實施前后手衛生依從性進行比較。

結果 品管圈活動前后手衛生依從性由19.15%提高至6630%，差異有統計學意義（P

結論 品管圈能有效提高腫瘤內科護理人員手衛生依從性，值得在臨床上研究和推廣。

【關鍵詞】 品管圈；腫瘤內科；護理人員；手衛生；依從性

中圖分類號：R472 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.05.020

品管圈（Quality Control Circle，QCC）是由工作性質相近、相同或互補的人員自發組織的小圈團體。品管圈活動是指通過一定的程序，采用科學的品管手法或各種工具，達到激發個人參與的積極性、群策群力，最終實現個人素質、團隊協作能力、工作效率效益的提高[1]。醫院內工作人員的手是導致醫院感染最為重要的媒介[2]。大量流行病學研究提示：由醫護人員的手傳播細菌而造成的醫院感染約占30%[3]。手衛生是解決醫護人員手污染，預防和控制病原菌傳播，降低醫院感染率的重要手段。衛生部于2009年4月1日頒布《醫務人員手衛生規范》，將手衛生作為一項最基本、最簡單、最有效的預防與控制醫院感染的措施[4]。腫瘤內科的患者自身免疫力下降，在放、化療有效治療腫瘤的同時，也對人體多個器官和系統產生巨大的影響，故發生醫院感染的概率顯著升高。有調查統計，腫瘤患者發生醫院感染的概率遠遠高于其他患者[5]。故提高腫瘤內科護理人員的手衛生依從性對腫瘤患者具有極為重要的意義。針對護理人員存在的手衛生依從性的問題，我科開展為期5個月的品管圈活動，旨在通過該活動提高護理人員的手衛生依從性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院腫瘤內科所有在崗的12名護理人員為研究對象，年齡22～50歲；職稱：主管護師3人，護師3人，護士6人；學歷：本科2人，大專10人；護齡3～10年7人，11～20年4人，>20年1人。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈，確定主題及制定計劃

自發自愿報名原則組成品管圈，成員共12名，選出圈長1名，輔導員1名，秘書1名，圈員們運用頭腦風暴法，提出了6個圈名，最后用不記名投票的方法選定了“微笑圈”為圈名。選題理由為《幸福散論》中曾說過：“在醫生的藥箱中，沒有哪一樣藥品比微笑能帶來更迅速和諧的療效。”腫瘤內科的每一位護理人員，愿帶著人類最美麗的“微笑”，消除腫瘤患者臉上的冬色。主題的選定：首先由每位圈員提出一個主題，共收集到12個主題。圈員結合目前急需改進的問題進行不記名投票，選出得票最高的5個主題，接著圈員再針對這5個主題，分別從上級政策、可行性、迫切性、圈員能力四方面予以評分，最終“提高護士手衛生依從性”以最高分被確立為本次活動的主題。主題確定以后，制定相應活動計劃及時間表，并對圈員進行工作分配。

1.2.2 現狀調查

現場觀察法被譽為手衛生依從性研究的金標準[6]。為了不打擾觀察對象，故本次品管圈活動采用隱蔽式現場觀察的方法，選擇2名有多年工作經驗的本科護理人員經培訓后，作為此次活動的觀察員，對科室護理人員手衛生行為進行觀察，連續3周，每天在8：30～10：30集中操作時段隨機跟蹤觀察手衛生執行情況，并在《手衛生依從性監測表》上做好相應記錄。觀察內容：參考衛生部醫院感染預防指導標準《醫務人員手衛生規范》和《WHO醫療機構手衛生指南》，結合我科實際情況，確定五大手衛生觀察指征：接觸患者前、接觸患者后、接觸體液（血液、分泌物、排泄物）后、接觸患者周圍環境及物品后、進行無菌或清潔操作前的手衛生執行情況。手衛生依從性=（實際手衛生次數/應該進行的手衛生次數）×100 %。

1.2.3 要因分析

圈員運用頭腦風暴法從現狀把握中尋找導致手衛生依從性低的原因，并進行詳細分析歸類，將分析出的17個原因分別歸類為人員因素、管理因素、設施因素和環境因素4個方面，繪制出特性要因圖（魚骨圖）。通過討論分析，綜合考慮措施的可行性、安全性、效果性等方面，最終確定最主要影響因素為：①水洗太麻煩，耗時，影響工作；②醫護人員意識薄弱；③洗手指征不清；④洗手無人監管；⑤手衛生執行力度和獎懲力度不夠；⑥返回洗手池洗手不方便，手消毒液位置不方便拿放；⑦未養成良好的洗手習慣。

1.2.4 目標設定

通過現狀調查分析，得出現狀值（活動前手衛生依從性）為19.15%，根據二八原則將接觸患者前、接觸患者后和接觸患者周圍環境后作為改善重點。通過對各圈員的實際能力評定測出全體圈員能力值為85%。因此，根據公式計算出目標值（活動后手衛生依從性）為77.5%。

1.2.5 對策與實施

①建立與完善監管體系：成立質量改進監督小組，由護士長擔任組長，圈員輪流擔任監督員，每天不定時進行隨機檢查，監督手衛生措施的執行情況，于每月護理質量控制會議上公布檢查結果，并將手衛生的執行情況與年終績效考核掛鉤，以提高護理人員對手衛生的重視程度。②制定規章制度和培訓考核計劃：制定科室的手衛生管理制度，用標準化、規范化的管理，提高護理人員的手衛生意識，認識到手衛生與醫院感染發生有直接關系，充分認識手衛生的重要性。向護理人員發放手衛生的相關資料（手衛生的概念、手衛生的重要性、洗手的指征），在每月質量控制會上組織學習，并且觀看醫院感染案例分析的相關視頻，提高對手衛生知識的掌握；邀請操作示范員對全科護理人員進行七步洗手法的操作示范和培訓。每個季度會由質量改進監督小組對全科護理人員的手衛生知識進行理論考核和洗手操作考核，將考核結果與年終績效考核掛鉤。③評選手衛生模范之星：榜樣的作用在提高手衛生依從性中起到關鍵性作用[7]。綜合每季度的手衛生知識理論考核結果、洗手操作考核結果和日常手衛生執行情況的監測結果，經質量改進監督小組評定后，每季度評選出“手衛生模范之星”并頒發證書和獎勵，以此激勵和影響科室其他護理人員積極主動執行手衛生。④改善手衛生設施：手衛生的設施設備是保證手衛生的重要環節，其配備原則是：實用、方便、有效[8]。有研究顯示改善手衛生設施能顯著提高手衛生的依從性[9]。盡量選擇對手刺激小，有護膚成分的洗手液及快速手消毒劑；在護理車、治療推車和移動病歷車等觸手可及的設備上配備快速手消毒液；在水槽的水龍頭邊增設干手抽紙盒與一次性擦手紙巾。⑤加大宣傳力度：在科室宣傳欄、洗手池旁等位置懸掛六步洗手法流程圖、快速手消毒劑的使用方法和手衛生相關的宣傳畫，提醒護理人員手衛生是預防醫院內感染的關鍵環節，是防止傳染病傳播的最重要措施。在治療車、醫囑查對臺、治療室等工作點，增加醒目洗手提示的卡通宣傳單。

1.2.6 鞏固措施及標準化

為使對策效果能長期穩定的維持，對程序進行標準化是品管圈活動中非常重要的步驟。我科在對措施的實施效果進行檢查評價后，對有效的措施進行標準化和規范化，制定出腫瘤內科提高手衛生依從性的標準化流程。

1.2.7 效果評價

①有形評價：參照《WHO醫療機構手衛生指南》和《醫護人員手衛生規范標準》等評價標準，對比品管圈活動前后手衛生依從性的高低。②無形評價：實施品管圈前后，12名圈員通過自制評分表，從責任心、溝通協調、自信心、團隊凝聚力、積極性、品管手法、幸福感、解決問題能力等7個方面進行自我評價，對比每位參與人員在活動前后各方面能力的改變。

1.3 統計學方法

所有數據輸入SPSS 17.0軟件包，采用卡方檢驗對定性資料進行分析，采用配對t檢驗對定量資料進行分析，P

2 結 果

本研究通過對12名護理人員的手衛生行為進行觀察，對護理人員接觸患者前、接觸患者后、接觸患者周圍環境后、清潔或無菌操作前和接觸體液后進行觀察，合計50小時。活動前觀察需要進行手衛生的醫療護理操作1316人次，實際手衛生執行次數為252人次，手衛生依從性為19.15%，經品管圈活動后，觀察1362人次，手衛生執行次數為901人次，手衛生依從性為66.15%。品管圈活動前后，護理人員手衛生依從性比較差異有統計學意義（ P

通過本次活動，12名參與人員的責任心、溝通協調、自信心、團隊凝聚力、積極性、品管手法、解決問題能力各項自評分均有不同程度的提高（P

3 討 論

3.1 有助于提高護理人員手衛生依從性

手衛生是預防醫院感染尤其是預防經接觸傳播疾病的一個重要環節，由于醫護人員手傳播病原菌而造成的醫院感染占30.0%[3]，臨床醫護人員雖然能認識到手衛生的重要性，但是實際上手衛生依從性卻不高，低于發達國家的觀察結果（67%）[10]。通過加強手衛生執行率可降低40.0%的醫院感染[11]。腫瘤內科由于患者的特殊性，在臨床護理操作中手衛生的有效落實是一項不容忽視的工作。經現場觀察，在品管圈活動前，我科在接觸患者前、接觸患者后、接觸患者周圍環境后、清潔或無菌操作前、接觸體液后的手衛生依從性分別為9.50%、17.41%、14.59%、1394%、89.47%，手衛生依從性合計為19.15%。接觸患者前、接觸體液后的手衛生依從性和國內報道的結果基本一致[6，12]。通過品管圈活動，充分調動了每一位圈員的主動性與積極性，運用頭腦風暴法、甘特圖、魚骨圖、柏拉圖等多種品管方法來制定計劃、收集資料、分析原因、尋找對策，通過多種措施綜合干預，五大洗手指征的手衛生依從性也均有顯著提高，接觸患者前、接觸患者后、接觸患者周圍環境后、清潔或無菌操作前、接觸體液后手衛生依從性分別提高至63.16%、44.47%、63.35%、92.20%、98.5%，手衛生依從性合計為66.15%，最終基本目標達成率達81%。

3.2 有助于提升護理人員的綜合素質

品管圈是以全員參與為基礎、以質量為中心，通過科學的管理模式對工作中存在的問題制定改進措施，以達到預期效果而實施的管理活動[1]，是提高護理質量管理的一種有效的手段[13]。我科借此次品管圈活動為契機，激發了科室護理人員主動參與護理質量管理的意識，轉變了以往被動管理的工作理念，極大增強了工作的責任心，培養了在臨床護理工作中能夠運用科學的方法主動尋找問題、分析問題、解決問題的能力，在提高護理人員手衛生依從性的同時降低了醫院感染的發生，使全體參與人員的自身價值得到充分實現。通過活動能力評分可以發現所有參與品管圈活動的護理人員綜合素質均得到明顯提升。

3.3 反思與總結

此次品管圈活動雖然取得比較顯著的成效，但是仍然存在許多不足之處：①品管圈在本院的開展尚為初始階段，在我科室也是初次嘗試，所以活動初期對活動意義沒有明確的認識，存在一定的顧慮，參與積極性不高；②在品管圈活動開展過程中，由于缺乏經驗，部分計劃執行有不到位的情況；③由于手衛生依從性采用現場檢測，需要占用一定的時間和人力資源，所以在品管圈活動后沒有再進行持續性監測護理人員的手衛生依從性，觀察效果是否能持續改善尚不確定；④未能與醫院感染管理科共同合作實施，監測品管圈活動前后，隨著手衛生依從性的提高，科室的院感率是否有所下降；⑤“接觸患者后”的手衛生依從性提高幅度小，應進一步分析原因。

品管圈是護理質量管理的重要工具之一，作為提高護理質量管理的一種有效手段。我科通過此次品管圈活動，提高了科室護理人員手衛生依從性，為減少和控制醫院感染發揮有效作用；同時還提高參與人員的綜合素質。因此將品管圈活動應用到臨床護理工作中，值得研究及推廣使用。

參 考 文 獻

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手衛生依從性標準范文第2篇

【關鍵詞】　急診護士；　院前急救；　手衛生；　依從性

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.25.088

醫務人員進行嚴格的手衛生是一種可行性最強、重要程度最高并且效果最為明顯的一種控制醫院感染發生的措施，已經受到全世界的關注和重視。對于醫務工作人員來說，做好手衛生工作是有效降低醫院感染事件發生的關鍵環節，其中洗手就被認為是十分必要、最為簡單、最易實現的一種預防和控制病原體進行傳播的手段[1]。隨著社會的發展進步和人民群眾健康意識的提高，院前急救工作的重要性日益突出，涉及到的急救處置越來越多，其潛在的醫院感染危險因素亦越來越引起國內外同行們的關注。院前急救經常存在病情危急、人員少、責任大、任務重、時間緊等情況，與此同時，手衛生的執行情況不容樂觀。筆者于2011年1-6月對所在醫院急診科參與院前急救護士的手衛生依從性進行調查，現報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料　選擇2011年1-6月筆者所在醫院急診科參與院前急救的護士84名，工作年限至少1年以上，均接受過手部衛生知識培訓。本組共接診患者84例，其中接觸患者破損皮膚或血液、體液、分泌物、排泄物24例，實施院前急救處置312項，涉及測血壓、測體溫、心電監護、心電圖檢查、吸氧、吸痰、清創包扎、夾板固定、氣管插管、心臟按壓、服藥、肌肉注射、靜脈注射等。

1.2　調查方法　調查人員為急診科醫院感染控制小組成員，均經過標準培訓，熟悉各項手衛生指征和調查內容，保證觀察標準及資料統計的完整及一致性。依據2002版《消毒技術規范》規定方法，使用消毒液擦手為依從。調查人員采用跟班方式現場觀察院前急救過程中急診護士手衛生依從性。手衛生依從率=手衛生次數/應做手衛生次數×100%。

2　結果

院前急救過程中，急診護士在接觸患者、處置操作前手衛生11次，依從率13.10%；操作后手衛生25次，依從率29.76%；接觸患者破損皮膚或血液、體液、分泌物、排泄物后手衛生21次，依從率87.50%。

3　討論

調查結果表明，院前急救過程中，急診護士接觸患者破損皮膚或血液、體液、分泌物、排泄物后手衛生依從率較高，達87.50%，而其他情況下手衛生依從率均低于30%，說明其自我保護意識強于預防交叉感染，整體來說手衛生依從性仍亟待提高。導致手衛生依從性較低的因素，一是由于工作特殊，院前急救時很多患者病情危急、患者或其家屬心情焦躁、時間緊迫、人員少、處置多、場所條件有限等，導致急診護士忽略了手衛生的進行；二是部分急診護士對手衛生重要性認識不足，輕視手衛生的價值，在患者病情穩定時仍未執行手衛生，說明院前急救中手衛生意識淡薄現象普遍；三是外出接診時缺乏有效的監督管理機制，部分護士出現松懈麻痹思想，歸根結底還是對手衛生的重要性認識不足。因此，加強手部衛生必須從宣傳教育、規范化培訓和必要的監督管理等關鍵環節入手。筆者認為可采取以下對策來改善院前急救中急診護士手衛生依從性較低的現狀：(1)加強宣教，提高對手衛生重要性的認識。其主要措施是通過深入人心的宣傳教育使急診護士了解手衛生的重要性、不嚴格執行手衛生的危害性。有研究表明，醫護人員手革蘭陰性桿菌攜帶率達到30%，接觸患者污物后未洗的手帶菌率為100%[2]。直接或間接經手傳播的醫院感染較空氣傳播更具危險性[3]。眾多研究表明，醫療機構中醫務人員手上攜帶的病原菌是醫院感染的主要病原菌，由醫務人員傳播細菌造成的醫院感染占30%左右[4]。根據美國CDC統計，在美國，每年約有200萬～300萬患者發生醫院感染，直接導致了每年約88 000例患者死亡、45億用于治療醫院感染[5]；而我國每年因醫院感染造成的損失亦達10億元左右[6]。醫院感染已經成為制約醫學發展、影響患者和醫務人員安全的重要因素[7]。通過這些數據，反復不懈地進行宣教，結合院前急救工作，使每一位急診護士了解自己工作的特殊性：接觸患者最多、最有可能傳播醫院感染，這不但給其他患者，同時也有可能給自己和家人的健康帶來損害。提高其對手衛生重要性的認識，克服松懈麻痹思想，嚴格自律，互相監督，養成良好的手衛生習慣。(2)組織培訓與考核。首先細化培訓內容，分為基礎培訓和臨床培訓兩個階段，基礎培訓階段以手衛生重要性、手衛生概念及指征、洗手方法及正確步驟、干手方法、手消毒劑相關知識以及有關手衛生的國家規范、醫院制度等為主要內容；臨床培訓階段將手衛生知識和技能培訓貫穿于每個急診搶救流程中，把手衛生知識、技能的掌握轉變為實踐應用。培訓采用多種形式，如集中講座、床旁小課堂、晨間交班、護理大查房、知識競賽等，編印手衛生宣傳冊，水池處張貼手衛生標準，護士站、治療室、換藥室、處置檢查室以及各種醫療護理用車上粘貼手衛生彩圖等。另外，改變以往呆板的考核方式，將室內考核改為隨機對院前急救過程中手衛生意識、手衛生環節、手衛生標準執行情況進行評分，促使急診護士手衛生行為養成。(3)配備實用的手衛生用品。救護車配備手衛生用品時，應考慮其場所的特殊性、實用性，選擇實用的物品，如濕巾、沖洗液、快速手消液、干手紙或干手毛巾等。前面已提到，院前急救存在時間緊、任務重的特點，在這種環境下，使用速干手消毒液，可以節約急診護士大量的工作時間，提高工作效率，同時具有作用快、殺菌效果好、使用方便的特點，對提高急診護士手衛生依從性具有非常實際的意義[8]。(4)加強院前急救手衛生監督和管理機制。醫院依據國家有關手衛生規范，制定出急診科院前急救手衛生管理制度，建立院、科兩級手衛生監督機構，實行跟班次、跟人員檢查，并將抽查、定查、自查多種檢查方式結合起來，同時建立合理明確的獎懲制度。

參考文獻

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手衛生依從性標準范文第3篇

關鍵詞：醫務人員；手衛生；依從性

據報道[1]，接觸傳播是95%以上院內感染的主要傳播途徑，加強手衛生可有效阻斷接觸傳播、減低院內感染發生率。徐仁花[2]等報道指出，加強手衛生可使院內感染率降低25%～50%。可見，手衛生是降低院內感染發生率最有效、最簡單、最經濟的方法。本了相關探討，以期為提高臨床手衛生依從性提供參考依據。

1 醫院人員手衛生現狀分析

1.1手衛生管理制度欠完善 我國衛生部于2009年頒布了第一個手衛生行業標準，即《醫務人員手衛生規范》[3]。自該規范頒布以來，我院將手衛生納入了院內感染控制標準之中，越來越多的醫務人員逐漸意識到手衛生的重要性。然而，在臨床實際工作中，各個科室手衛生管理制度欠完善，缺乏切實可行的日常監督機制，導致醫務人員手衛生執行力不強、依從性較差。

1.2手衛生的重要性認識不足

1.2.1手衛生誤區 戴手套可在一定程度上減少手污染、保護醫務人員及患者；然而，部分醫務人員錯誤的認為，戴手套可替代洗手。戴手套只是手衛生的輔手段，若戴手套但不注重手衛生，則只具有自我保護作用，而無法避免病原微生物的傳播。此外，手套可能出現破損、滲漏，也可導致手污染。1.2.2手衛生知識缺乏 醫務人員手衛生知識缺乏，導致他們對手部消毒、清潔存在誤區，如部分醫務人員存在"未直接接觸分泌物、排泄物及膿液等明顯污染部位，不需洗手"、"手部無明顯污跡，無需洗手"等錯誤認知，嚴重影響醫務人員手衛生依從性。

1.3手消毒及洗手不規范 由于缺乏手衛生知識、手衛生意識差，致使醫務人員手消毒及洗手不規范，從而影響消毒效果。

1.4手衛生的設施不完備 完善的手衛生設施是確保手衛生依從性的前提條件[4]，然而，臨床上普遍存在手衛生設施不完善或者設計缺乏人性化的現象，具體如下：①洗手池數量少，且多集中在搶救室及治療室，部分病房內無洗手池，醫院人員完成操作后無法及時洗手；②水龍頭開關多為手動式，醫務人員使用開關時易造成手部二次污染及交叉感染；③無熱水供應，導致寒冷天氣醫務人員抵觸洗手；④缺乏干手設施，醫務人員洗手后應用毛巾、白大褂擦拭，導致手部二次污染；⑤洗手肥皂無法保存干燥，致使細菌滋生；上述幾點原因均嚴重影響醫務人員手衛生依從性及消毒效果。

1.5快速手消毒劑使用率較低 WHO報道指出[5]，應用以酒精為主要成分的快速手消毒劑是減低院內感染發生率、提高手衛生依從性最實際、最有效的方法。據報道[6]，應用快速手消毒劑進行手衛生的成本僅為肥皂的73%，可節約30%左右的費用。可見，快速手消毒劑兼具有效性、經濟性及實用性，然而，臨床上快速手消毒劑使用率較低。

2 醫院人員手衛生持續改進對策

2.1建立、健全手衛生相關管理制度 手衛生管理是醫院管理的重要組成部分，應作為醫療護理查房及院內感染管理的重要內容。以《醫務人員手衛生規范》為依據，結合醫院實際情況，制定標準化、規范化、流程化手衛生管理制度（包括培訓制度、考核制度、監測制度、獎懲制度等），以增強醫務人員手衛生意識、規范手衛生行為。

2.2強化手衛生培訓 ①主題式宣教培訓：宣教培訓是規范醫務人員手衛生行為，提高手衛生依從性的前提和基礎。采用專題講座、小講課、知識競答等多樣化形式進行主題式手衛生宣教培訓，培訓主題包括：手衛生必要性及重要性、洗手指征、消毒及洗手的步驟、消毒及洗手的注意事項等，以達到強化醫務人員手衛生意識及能力的目的。②定期考核：將手衛生列入三基考核內容，每月進行一次手衛生抽考，每個季度進行一次手衛生操作大比武。③重點人群重點培訓：實習進修人員及新上崗人員是落實手衛生工作的重點人群。上崗前，應統一組織重點人群參加培訓，除主題式宣教外，還應結合臨床實際經驗，用實例及數據進行講解，以強化重點人群手衛生意識。培訓-考核-培訓的正性激勵模式，有助于不斷增強醫務人員手衛生依從性。

2.3完善手衛生設施 針對手衛生設施現存問題，綜合考慮需求性、必要性及經濟性，合理完善手衛生設施，如適當增加洗手池；洗手池應配備洗手液、擦手紙，并張貼七步洗手法圖示；在病區走廊位置放置快速手消毒液；秋冬寒冷季節供應熱水或者推廣快速手消毒液。分析手衛生設施存在問題，通過會議討論及專家咨詢等形式尋求合理解決辦法，對促進手衛生設施不斷完善具有重要意義。

2.4推廣快速手消毒劑 在洗手池、治療車、操作臺等位置配備快速手消毒劑，以方便醫務人員使用；通過小講座、小課堂以及發放快速手消毒劑宣教手冊等方式介紹快速手消毒劑的有效性、經濟性、實用性及無害性，以增進醫務人員對手消毒劑的認知；指導醫務人員正確使用快速手消毒劑（每次擠壓手消毒劑噴嘴1～2次，擠出約2 mL藥液，并將其置于掌心，按照七步洗手法進行消毒，直至手部干燥為止），以規范手消毒行為。

2.5加強手衛生的考核及監督 首先，可通過快速手消毒液、洗手液的消耗情況，統計分析醫務人員洗手率，側面了解醫務人員手衛生情況；其次，可定期或者不定期對醫務人員手衛生情況進行隨機檢查，規范醫務人員手衛生行為；最后，根據不同科室醫務人員手衛生抽考及手衛生操作大比武成績、洗手率、手衛生合格率，評比優秀科室，獎優罰劣。

綜上所述，目前臨床普遍存在手衛生管理制度欠完善、手衛生的重要性認識不足、手消毒及洗手不規范、手衛生的設施不完備、快速手消毒劑使用率較低等問題；可通過建立、健全手衛生相關管理制度，強化手衛生培訓，完善手衛生設施，推廣快速手消毒劑以及加強手衛生的考核及監督等方法持續優化臨床手衛生工作。

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[4]范文，黃娥，段六生，等.醫務人員手衛生與洗手依從性現狀及管理對策[J].中華醫院感染學雜志，2011，21（9）：1845-1846.

手衛生依從性標準范文第4篇

在診療活動中，90.00%的檢查、治療、護理均是通過醫務人員的手完成，護理人員是醫院內直接接觸患者、接觸患者時間最長的醫務人員，因此護理人員的手衛生是防止醫院交叉感染，維護醫患安全，提高醫療水平，保證醫療質量的大事[1]。手衛生管理不但是衛生部患者十大安全目標，也是JCI評審標準六大安全目標之一[2]。我院于2014年初引進美國醫療機構評審國際聯合委員會（Joint CommissionInternational，JCI）評審標準，為了配合醫院做好JCI的評審工作，提高科室護理人員手衛生的依從性和正確率，我科將PDCA循環模式應用于科室的手衛生管理，現將科室在手衛生管理方面的報告如下。

1.JCI標準對手衛生管理的要求

2.將PDCA循環法應用于科室手衛生管理中

2.1 計劃階段 為了解科室醫務人員手衛生依從性實際情況，根據PDCA循環管理方案，按照國家衛計委最新制定頒布的《醫務人員手衛生規范》的要求，設計手衛生依從性及正確性調查表，由科室感染專職人員隱蔽式地觀察并記錄醫務人員手衛生執行情況。依據調查的

情況尋找原因，并繪制成因果圖。針對主要的問題，制定了切實可行的計劃，逐步實施并設定管理的預期目標，手衛生依從性影響因素分析見圖1。

2.2 實施階段

2.2.1 加強全員培訓 科室以多種形式（質控會議、業務學習、晨會提問等）組織全科學習《醫務人員手衛生規范》，強化培訓“5個重要時刻”（接觸患者前、無菌操作前、接觸體液后、接觸患者后、接觸患者環境后）的手衛生，通過反復培訓使其掌握正確的洗手指征、洗手類型、持續時間、洗手頻率、洗擦手的力度、正確使用手套等知識，并定期組織科室全體人員進行考核并通報考核結果，促進手衛生執行。每次學習培訓結束時要有書面考試，以評價培訓的效果，不斷探索培訓新模式。如將課件上傳至科室QQ群及微信群，將學習內容傳達到科室每一名員工；對執行率較差的人員，在科室晨會上進行宣教，以臨床操作后未進行手衛生的手采樣細菌培養結果實例加強工作人員對手衛生重要性的認識；加強科室新進員工手衛生知識的普及與考核；在平時的臨床督查中，發現不按規范執行的人員，不僅記錄在檢查表中，還當場指出錯誤，也起到強化培訓的作用；并將手衛生制度、洗手指征、方法等相關知識制成小冊子，人手一份，以便醫務人員隨時翻閱。

2.2.2 改善設施 完善手衛生設施 要求各科室洗手池旁安裝干手紙巾盒，張貼洗手流程示意圖；建議醫院后勤保證洗手時水溫適宜，提高冬季洗手的依從性；在病區治療室、換藥室、處置室、治療車上以及每一患者的床尾均放置快速手消毒劑。

2.2.3 推廣使用速干手消毒劑 JCI標準中明確規定當手沒有肉眼可見的污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手來代替洗手，且有研究表明使用速干手消毒劑不但能降低醫院感染率和多藥耐藥菌的流行，而且實際支出的費用不多。所以在護士的治療車、護理車、醫師的查房車、病歷車上配備速干手消毒劑并按規范操作，可提高手衛生的執行率。

2.3 檢查階段 科室將手衛生的執行情況納入季度檢查工作中，查看科室手衛生用品的消耗量、定期抽查監測科室醫護人員手衛生正確性、提問手衛生的常識、觀察手衛生依從性等，發現問題及時提醒與糾正。科室將過程質量控制與終末質量控制相結合，有效地提高手衛生的依從性和正確性，保障了患者的安全。

2.4 處理階段 每季度將檢查和監測的結果進行統計分析，通報依從性暗訪結果，以圖表形式向全科反饋。通過1年的手衛生依從性調查，發現科室手衛生管理工作成功的經驗及存在的問題，修訂科室的《手衛生標準操作規程（SOP文件）》，全科遵照執行并加強監督檢查；不合理的地方及時擬定計劃、改進策略，轉入下一個PDCA循環。

3.結果

各季度科室醫務人員手衛生依從率和正確率 實施PDCA循環前（2014年1-月）共調查醫務人員手衛生106人次，實際手衛生62人次，手衛生依從率為58.49%，其中醫師手衛生依從率為45.45%、護士為72.55%；實施PDCA 循環后每季度調查一次手衛生依從性，醫師與護士均逐步上升，差異均有統計學意義（P

4.討論

PDCA循環是一種標準化、程序化的管理模式[3]，通過現狀調查了解管理的薄弱環節，制定針對性的控制措施，然后進行檢查與考核，分析總結調查結果，發現工作中的缺陷，不斷地改進解決問題，周而復始，使醫院質量管理呈螺旋式上升，實現由終末質量控制向環節質量控制的轉變。經過1年的努力，科室醫護人員的手衛生依從率從46%上升至90%，正確率從62%上升至95%，均有顯著性提高。但離JCI的評審標準的A級要求仍有一定距離。下階段將把檢查與培訓的情況在科室通報，科室價錢的監管力度，將手衛生宣傳活動作為2015年科室工作重點，納入科室及個人的績效考核，并發揮科主任、護士長的帶頭作用，鼓勵醫護人員相互督促，提高自覺性，養成良好的手衛生職業習慣。建議將電腦屏保設提醒語，進一步改善洗手設施，營造溫馨的手衛生氛圍。另外，一次性干手紙巾使用量大、科室成本較高，希望醫院能適當減免費用，以調動醫務人員的積極性，也將此作為下一個PDCA循環的計劃。

參考文獻

[1] 龔光明.臨床護理人員洗手依從性影響因素及管理對策[J].中華醫院感染學雜志，2008，18（10）：1413-1415.

手衛生依從性標準范文第5篇

1 對象與方法

1.1 對象

以全院19名預診護士為調查對象，其中主管護師2人，護師2人，護士8人，非專業護理人員7人。

1.2 方法

參考《護士手衛生知識調查表》[4]和WHO2005年的《醫療活動中手衛生指南》，就手衛生知識相關內容自行設計調查問卷，內容包括四部分：預診護士基本資料、七步洗手法、洗手時間、擦手工具。對19名預診護士發放調查表，當場回收有效調查表19份。對19名預診護士進行七步洗手法現場考核，主要考核洗手步驟、手法、時間等。另外，由調查人員在預診護士不知情的情況下，觀察記錄預診護士接觸病人前后手衛生的執行情況。

2 結果

2.1 手衛生依從性情況

19名預診護士應洗手次數為316次，實際洗手次數為102次，手衛生依從率為32.28%。

2.2 七步洗手法考核情況

19名預診護士中，洗手正確的12人，占63.16%，洗手不規范的7人，其中洗手步驟不正確2人，洗手時間不足15 s 3人，干手法不正確和洗手后用手觸碰水龍頭各1人。

2.3 影響手衛生依從性的原因

19名預診護士中，認為反復洗手會影響皮膚的有15人，占78.95%，工作繁忙顧不上洗手的有11人，占57.90%，認為反復洗手費時間的有10人，占52.63 %，認為接觸病人前不用洗手的8人，占42.11 %，認為洗手設施不全的7人，占36.84%，不知道洗手指征的5人，占26.32 %，不知道正確的洗手方法、缺乏同事和上級的榜樣作用的各1人，各占5.26%。

3 討論

3.1 手衛生依從性較低

調查結果顯示，本院預診護士的手衛生依從率僅為32.28%，并且缺乏相關的手衛生知識及正確的洗手方法。提示要加強預診護士的手衛生知識的培訓，使她們充分了解手衛生與醫院感染的關系，認識手衛生的重要性。對那些非專業的預診護士要重點加強培訓，要深入淺出地講解手衛生知識以及洗手液和快速手消毒液的使用方法，示范七步洗手法，做到人人掌握。另外，可通過人手發放一本手衛生知識手冊，舉行相關的知識競賽，定期進行考核等，強化手衛生知識，不斷提高手衛生的依從性。

3.2 完善手衛生設備

醫院應配備足夠的感應式洗手池或長柄肘碰式水龍頭，配備干手設備或擦手紙盒，洗手池旁張貼七步洗手法的步驟，每個預診臺上放置一瓶快速手消毒液，并張貼洗手標識“你洗手了嗎？”以提醒隨時洗手。影響預診護士手衛生依從性的主要原因是反復洗手會影響手部皮膚，使用含甘油的手消毒劑和洗手液可保護手部皮膚，而快速手消毒劑對皮膚影響最小而且使用方便，最適合預診護士使用。另外，可給每位護士發放足夠的護手霜，以解除其后顧之憂，提高手衛生的依從性。高年資護理人員應發揮帶頭作用，尤其是護士長的影響作用，鼓勵督促年輕護士正確地洗手。

3.3 加強對預診護士手衛生的監督

有效的監督對于確保醫務人員手衛生的落實非常重要[5]。醫院感染管理科、護理部、護士長應定期或不定期地對各科預診護士進行檢查，加大對手衛生行為的監督指導。每月抽查手衛生情況及手部細菌培養，每季在科主任、護士長會議上通報檢查結果。將手衛生情況納入績效考核，并作為科主任、護士長的考核指標之一，通過處罰、獎勵提高手衛生的依從性。

預診護士每天要接觸大量不同的患者，而有些患者診斷不明確，因此，預診護士接待每一位患者時都要從標準預防入手，手衛生在這些措施中排在首位[6]。盡管這幾年上級衛生行政部門高度重視醫院感染及手衛生工作，但臨床做起來還有一定的難度。醫院必須加大管理力度，改善洗手設施，提高預診護士這一特殊群體手衛生的依從性，從而有效地減少醫院感染。

4 參考文獻

[1]馮笑峰，趙玲華.手部衛生與患者安全[J].中華醫院感染學雜志，2008，18（12）：1745-1746.

[2]李紅芹，王伯瑩.影響醫務人員洗手行為依從性的因素及對策[J].中華醫院感染學雜志，2007，17（8）：1039-1040.

[3]王玉芳.重癥監護室護理人員手衛生現狀及其影響因素分析[J].護士進修雜志，2012，27（18）：1647-1648.

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[5]陳紅，寧亞利，孫薇. 中醫院門診醫務人員手衛生依從性現狀調查[J].重慶醫學，2011，40（36）：3685-3687.