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保險公司健康管理范文第1篇

一、保險公司與醫療機構合作模式

（一）保險公司與醫療機構簽訂協議進行合作

該方式是指保險機構在業務發展工程中根據實際需求在某一地區對滿足相關條件的一家或幾家綜合性或專科醫院（一般是二級甲等以上的醫院）為當地參加保險的人群提供優質的定點醫療服務，主要通過與醫院簽訂合作協議，讓醫院作為參保群體的定點就醫服務點，同時簽訂協議的醫院也得保證自身要有效控制就醫費用和對就醫的人群實行實名制，并為參保的人群提供優勢高效的醫療服務；合作醫院要嚴格按照保險公司所認定的藥品目錄為病人開具藥物，嚴禁開具目錄之外的藥品或提供其他的檢查，如果沒有按照協議的中的規定，那么產生的費用參保人員將得不到報銷。另外，當合同中約定的風險事故發生后，報銷按照程序對參保人員的就醫情況進行核保、賠償調查時，醫院有必要為其提供相關資料，確保保險公司收集的信息真實有效。這種保險公司與醫療機構通過簽訂協議進行合作的模式主要是為了控制或降低醫療成本，一方面可以降低投保人的保險費率，另一方面也可以憑借醫院的優質服務提高自身的市場競爭力，不斷做大做強，從而達到商業健康保險良性循環和健康發展的目的。

從可行性看，保險公司對醫療機構的考核有時會對醫院的工作人員的行為帶來一定程度的限制性。相應地會對醫療服務的提供者的利益產生影響，如果簽訂協議后，這種對利益的影響漸漸增大而導致其綜合利益不增反降等情況發生，將會致使雙方的合作終止。因此，如果保險公司想要這種模式的合作長期進行，必須還要在一定程度上給予醫療服務提供者一定的鼓勵補貼，使其綜合利益呈現增加的趨勢。但給予較大的補貼，保險公司的利益又會有損害，因此，綜合說來，該模式的可行性不是很大。

（二）保險公司以入股或收購醫療服務機構的形式與其合作

這是指保險公司以收購或者參與股權的形式介入健康保險的定點醫院，從而參與醫院的管理，能在一定程度上減少醫療費用，使商業健康保險能夠更好地發展。

從可行性看，若能較好地選取合作對象，這種模式的醫保合作有利于保險公司掌握管理的主動權，對醫療服務中的風險也易于控制，能夠有效地杜絕被保險人的逆向選擇和道德風險，也能夠為被保險人提供全面的醫療服務。但隨著健康保險的推廣，購買健康保險的人群增多，如果保險公司采取該模式對被保險人的就醫地點進行限制，則很可能造成醫療資源的過度集中，從而對其他醫療服務機構來說導致不公平現象的產生。但是在目前健康保險發展的初期，這種醫保合作模式還是很可取的。

（三）保險公司自己或與其他保險公司合作籌建相關醫療機構

該模式是指保險公司自己或者與同地區的其他保險公司合作，運用資金建立自己附屬的醫療機構，整個醫院的經營由保險公司自己或者其指定的人員來操作。

從可行性看，這種模式的醫保合作使保險公司能掌握醫療費用控制的主動權，能夠很好地控制醫療費用，也能夠為被保險人提供較好的醫療服務，并且實行保險與醫療服務一體化，但是采用這種模式使得保險公司要投入很大的成本，而且讓被保險人能夠選擇的就診地點過于狹窄。

（四）建立健康管理組織，發展管理保健型健康保險

健康管理組織是“通過運用管理學的方法和手段，對個體或者整體群體健康狀況及其影響的因素進行全面檢測、評估、有效干預與連續跟蹤服務”的組織。保險公司可以通過與健康管理組織的密切合作達到與醫療服務機構合作的目的。從本質上來說，也就是保險公司要發展管理保健型健康保險。這種保險的根本原則就是要負責管理病人所需要的各種醫療服務，并將這些服務結合起來，其特征包括：嚴格的醫藥使用審核、對醫院醫療行為的監督與分析、有門診基本保健醫生來管理病人等。

從可行性看，介于保險行業與醫療服務提供者之間的健康管理組織形式能夠較好地受到保險公司的監督和管理，保險公司與其合作的其行性還是比較高的。關于管理保健型健康保險，因為其不僅能有效快速方便地為被保險人提供醫療服務，也能夠快速地進行補償，同時，它不僅能夠鼓勵提高醫療服務的效率，還能夠鼓勵提供使客戶保持健康的一些醫療服務，能夠使被保險人更加關注自己的健康，防止事后的道德風險的產生。[1]

二、我國平安集團的實踐

2008年4月，平安集團通過旗下的平安信托與中山大學設立的國有獨資有限責任公司合作投資成立了廣州宜康醫療投資管理有限公司，平安信托持有80%的股權，中大控股持有20%的股權。經約定，宜康首期投資額為2億元，最高目標投資額為5億元。宜康最初的目標是在華南地區建立高端的體檢和診斷中心，并通過此中心向珠江三角洲的各大城市進行擴散，漸漸與其各地的知名醫院建立VIP病區和門診部， 同時在這些醫院實行香港特色的醫療服務，打造成領先國際水平的醫療交流平臺，建成一個整合體檢、醫學診斷、健康管理、門診、VIP病房的醫療服務網絡。在分工上，平安信托主要是負責客戶、銷售渠道的開發與管理，中大控股主要是利用中山大學附屬醫院和相關醫療技術、資源并提供技術支持。這樣在這次的合作實踐中，一個擁有資金、銷售，一個擁有先進的醫療水準，可以說是優勢互補，相得益彰，共同促進。

2009年4月16日，中國平安保險與慈銘健康體檢集團在上海簽署戰略合作協議，平安正式參股慈銘體檢，參股比例約為15%。在平安之前，中國人壽曾與慈銘簽定了參股合作協議，但是最終囚未接到保監會的批復而作罷。平安之所以能成功入股慈銘，是依托旗下平安信托，避開了保監會的監管。

健康險、壽險在投保過程中常存在體檢信息不真實或過度服務的問題，前者影響保險人的風險控制，后者增加被保險人的負擔。通過參股體檢機構，平安得以規范體檢流程，提高風險管控質量，又能分享經營成果；慈銘體檢則獲得了共享平安集團龐大客戶資源的機會，從而幫助自身業務不斷成長。

三、結論與建議

我國醫保合作模式應選擇保險公司參股醫療機構模式。借鑒國內外保險公司和醫療機構合作模式的成功案例，結合我國的實際保險公司選擇參股醫療機構的模式更有利于我國商業保險公司的發展，更有利于控制不斷增長的醫療費用。

盡快確定我國醫改方向和政策，修改保險法規鼓勵商業健康保險發展，增加商業健康保險的吸引力。增強保險公司的議價能力，建立獨立有效的健康保險評估機制。借鑒國外健康險的發展經驗并針對我國目前的情況，我國商業健康險必須在醫保合作模式有所創新，才能在更加方便地滿足人們需求的前提下使得保險公司達到利潤的最大化的目標。（作者單位：河北聯合大學）

保險公司健康管理范文第2篇

關鍵詞：健康保險 產業鏈 投資

一、我國保險公司布局健康產業鏈現狀

隨著我國社會老齡化趨勢的加劇和城鎮化的推進，居民對健康和養老的需求日益增大，可以預見的是健康和養老必將成為保險公司未來重要的盈利點，所以保險公司投資健康產業鏈對于整合資源，反哺保險主業具有重要的意義。

而現階段我國保險公司布局健康產業鏈主要有以下四個途徑：最常見的途徑是與醫療機構開展戰略合作，如中國平安與慈銘健康體檢管理集團簽署合作協議共同研發健康管理系統，；第二條途徑是自建醫院、參股醫院或與醫院簽約特許經營，中國平安曾嘗試建立龍崗醫院。第三條途徑是建立養老社區，泰康人壽是國內首家獲得養老社區投資試點的公司，現已推出對接養老社區的保險產品。第四條途徑是布局移動醫療平臺，不少保險公司和互聯網巨頭都參與其中，相關app多達2000多種。

總體來看，我國保險公司介入健康產業鏈起步較晚，并未建立起一套有效的深層次合作網絡，但在近期保險“新國十條”的推動下，各大保險公司紛紛開始搶灘健康產業鏈，但仍處于探索階段。

二、保險公司投資健康產業鏈必要性分析

（一）有效控制道德風險和消除過度醫療

在醫療保險領域，道德風險和過度醫療一直是制約其發展的瓶頸。一方面保險公司需要降低醫療成本來減少賠付，另一方面在中國“以藥養醫”的大環境下，醫院有動機夸大被保險人的醫療需求，增加其不合理的醫療費用。所以二者在一定程度上是相互對立的，再加上二者之間的信息不對稱，即保險公司處于信息劣勢的一方，幾乎觀察不到醫院的行為，所以盡管其采取了一些措施如指定醫院等來控制道德風險，但仍無法完全抑制醫院的內在動因。但如果保險公司參股甚至自建醫院，二者建立起資本上的從屬關系，就能使雙方經營目標一致化，從而利益共享風險共擔。若兩者建立起了共享的信息平臺，也就能從根本上消除保險公司與醫院，保險公司與被保險人之間的信息不對稱。

（二）拓展客戶群

隨著生活水平的提高，居民對健康的需求也是與日俱增，而且不僅關注病后的就診治療，還看重平常的健康管理。但是我國優質醫療資源的供給是明顯不足的，加上一些醫藥行業與醫療機構的利益勾結，所以現階段我國普遍存在“看病難，看病貴”的問題。如果保險公司能與優質醫院合作或者自建高水平的醫院，向投?？蛻籼峁┖w健康咨詢，健康管理，手術治療等全方位、高水平優質醫療服務，無疑可以大大提升客戶體驗度，拓展大量的潛在客戶，培養和穩定優質客戶。

（三）提升保險產品和公司競爭力

現在我國醫療保險市場上各家公司的產品同質性強，重復現象普遍，導致了產品沒有競爭力。我認為沒有足夠、真實的數據是關鍵原因之一，由于醫院或者其他的原因，精算師得不到想要的相關數據，從而也無法開發出差異化產品。所以只有保險公司打通了健康產業鏈，才能全面掌握各類疾病數據，開發出有特點的創新險種。另外，投資健康養老行業也是帶動相關護理保險、失能保險發展的關鍵。

三、保險公司投資健康產業鏈現階段障礙

（一）國家政策不完善

雖然保險“新國十條”支持保險機構參與健康服務業產業鏈整合，探索運用股權投資、戰略合作等方式，設立醫療機構和參與公立醫院改制。但是并沒有配套的相應實施細則，各地的政府的支持力度參差不齊，所以不少保險公司仍然選擇觀望。

而“新醫改”由于涉及的利益群體眾多，改革步伐一直十分緩慢。而在公立醫院現有體制的背景下，保險公司掌握不了話語權，從而使得投資風險較大。

（二）保險行業與醫療機構合作機制的缺失

在健康險領域，從核保到理賠，許多關鍵環節都需要醫療機構的密切配合，而且控制醫療成本的關鍵也在于能不能實現和醫院的目標一致化。自建醫院和參股醫院確實能從根本上解決問題，但是控股大醫院，優質醫院的成本非常高，所以現在的保險公司基本仍采用戰略合作的方式，但力量有限，不能有效提高保險公司的話語權，但現在醫保行業之間有效的合作機制并未建立起來。

四、關于推動保險公司進入健康產業鏈的對策

（一）國家完善相關政策，并推動醫療改革

為鼓勵保險公司投資健康產業鏈，中央政府應該盡快推出相關配套的政策，并給與一定程度的稅收優惠或者財政支持，提高保險公司積極性。各地政府也應該根據實際情況及時跟進，出臺相關文件減少保險公司投資健康產業鏈的阻力。而立法部門也應該加快相關法律的建設和完善，切實保障投資過程中各方利益。

（二）保險業協會牽頭與醫療機構合作

上文中已經提到保險公司與醫療機構的單獨合作作用有限，所以由行業協會與醫療機構建立合作是一種理想的選擇，首先這個可以形成行業合力，顯著提高保險公司在醫保合作中的地位，從而贏得話語權，也能更好的規范醫療機構的行為，降低保險公司的經營成本；其次保險協會可以統一制定與醫療機構的合作協議，然后建立統一的信息平臺，既能簡化核保和理賠的工作流程，也為客戶信息的收集提供了渠道，能降低保險公司的管理成本。

參考文獻：

[1]魏u.保險資金投資健康服務業產業鏈研究[J].中國保險，2014

[2]孔靜霞.產業鏈對健康保險可持續發展的作用[J].經營管理者，2014

[3]王靜.健康保險中保險公司與醫院的博弈合作分析[J].統計教育，2007

保險公司健康管理范文第3篇

專業化經營理念是健康險專業化經營非常重要的內容。首先，要認識到健康保險與壽險、財產險有很大區別，精算基礎的數據分布不同，定價方法不同，風險管控不同，必須專業化經營；其次，經營健康保險不是要控制住所有的風險，而是要知道哪些風險是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避；第三，保險要做大、做強、做優，而健康保險則以優為先，在優的基礎上做強、做大，不能盲目要規模，我們需要的規模一定是有效益的規模，否則，必然是“規模越大，虧損越多”；第四，由于健康險中道德風險和逆選擇的大量存在，所以，不是客戶需要什么保障，我們就提供什么，對于該保障的要給予最充分的保障，該控制的要堅決控制。

二、采取專業化組織架構

專業化經營的組織架構有多種形式，可以是專業健康險公司，也可以是集團下的專業子公司，還可以是公司內的一個業務管理系列。

事實上，各種經營模式都各有其優勢和不足(見表1)，沒有適合所有保險公司的標準模式，保險公司應根據其市場定位戰略選擇和發展目標選擇適合自己的經營模式。

當然，最有效的組織形式是建立專業的健康保險公司。其戰略意義在于：一是專業化經營的理念不再受干擾，可以高效地科學決策；二是有利于高素質專業人才的聚集、培養和成長；三是可以高效率地研發專門的風險控制技術、業務流程和信息管理系統；四是有利于形成健康保險的產品體系，有利于真正以客戶為中心、真正能滿足不同客戶多層次的需求；五是有利于適合中國國情的商業健康保險與醫療服務提供者合作模式的探討。

三、培養專業化人才隊伍

商業健康保險是一項專業技術性強、管理難度大的業務，迫切需要一支高素質、專業化的人才隊伍，如醫學技術人才、精算人才、核保核賠人才、統計分析人才等。而目前僅靠普通大學教育是無法解決健康保險所需要的復合型人才的。因此，一是在開展健康保險業務的同時，不僅應在公司內部著重加強對健康險專業人才的培養，而且，各公司要建立自己的“造血”機制，建立對健康險相關人員的專業培訓體系，另外，通過人身保險從業人員資格考試體系的平臺，提升健康保險管理隊伍的專業素質；二是應該有計劃有步驟地從國外及其他和健康保險相關的行業領域引進一批專業人才，建立起一支能滿足我國健康保險市場需要的復合型人才。

四、制定專業化管理制度

一是建立專門的核保和理賠體系。鑒于健康保險的風險控制特點，各保險公司應建立專門的健康保險核保和理賠體系；制定和實施健康保險核保人與理賠人的管理辦法；加快研發和使用健康保險專用的核保、理賠手冊等專業技術工具。

二是建立專業的風險管理制度。各保險公司一方面要加強內控制度的建設，另一方面應編寫專門的健康險風險管理手冊和管理指引，明確哪些風險是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避。

三是建立專業的精算體系。注重積累精算數據，加強精算評估，科學厘定產品費率，防范產品開發風險；要提升精算師在經營管理中的地位與作用。

四是建立專業的數據分析體系。商業健康保險的經營需要大量的基礎數據、嚴密的精算分析支持。所以，保險公司應加大對經驗數據的分析，為精算定價和產品開發提供支持。

五、建立專業化信息系統

專業化的信息管理系統不僅是實現健康保險專業化運作的基礎和平臺，而且對健康保險的風險控制和長遠發展至關重要。在國外，專業健康險公司都有一套完善的專業系統平臺，具有核保、核賠、數據分析、后期服務等諸多強大功能。我國保險公司應該通過自主開發或引進信息管理系統，建立和完善與健康保險業務相適應的信息管理系統，特別是完善健康保險的核保核賠管理系統和數據統計分析系統，滿足業務發展和服務的需要。

六、進行專業化產品設計

目前，4家專業健康險公司和所有壽險公司，大部分產險公司都在經營健康險，健康保險產品數量超過300多個，看上去數量上很豐富，但實際上產品多數雷同，在市場上成氣候的主要是醫療費用報銷型、重大疾病、附加住院補貼等少數幾個產品。保險消費者需求日益多樣化，單一的健康險產品不能滿足其需求，自然無法正常發展。對保險公司而言，產品沒有細分則意味著風險加大。健康保險產品是根本，如果沒有真正滿足市場需求又維護保險公司利益的健康保險產品，那專業性經營健康保險只能是空談。開發適合市場需求的健康保險產品，關系到保險公司能否在健康保險體系中發揮其應有的作用，及發揮作用的程度；關系到保險公司能否有效地填補基本健康保險建立后所留下的商業空間；關系到保險公司是否能長期、穩健地經營。保險公司必須就健康保險產品開發切實地做好市場調研、數據收集、數據分析等方面的工作。隨著保險公司經營經驗的積累和外部條件的逐漸成熟，逐步開發在保單中增加保證續保的條款等內容。有條件的公司，要有高瞻遠矚的戰略規劃，積極探討目前我國市場少有但未來前景廣闊的長期護理保險、失能收入損失保險、全球醫療保險等險種的開發。

車險的發展經驗值得健康險借鑒，車險產品已經從兩年前的大一統費率發展到今天的從人從車從地域定價原則，考慮到各種風險隱患，產品高度細化了。根據風險不同收取不同的保費，這種產品設計可以提前識別風險，也體現了定價的公平，不致于讓高風險的投保人驅逐低風險者。

七、提供專業化客戶服務

健康險承保的是人的身體機能，其處于不斷變化中，從承保前的體檢、對投保人的詢問，到承保過程中身體的檢查、有關疾病的防治以及出險后的理賠等，都需要專業化的客戶服務，其目的也在于控制風險，更好地為被保險人服務。

專業化客戶服務除承保時能夠有效防范風險外，還能提供日常的醫療診治咨詢服務，因為專業、細致，更能獲得消費者的認同?，F在的健康險客戶服務是粗線條的，只注重出險后的理賠而缺少承保過程中的服務。有了專業化的客戶服務隊伍，很多風險是可以規避的，例如對那些投保長期健康險者定期回訪，定期對某些項目進行體檢，這種過程服務，對保險公司來說，能夠化解風險，防患于未然；對客戶來說，身體健康是最好的保障。

保險公司應為高端客戶提供個性化的重點服務，為大眾客戶提供標準化的優質服務。保險公司應針對高端客戶對價格不太敏感，但對服務品質要求很高的特點，加大服務投入，為高端客戶提供更多附加值服務，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協助建立醫療室、提供小藥箱等，以進一步提高客戶忠誠度，增加優質客戶的滿意度。

[參考文獻]

保險公司健康管理范文第4篇

1.保險公司理賠環節進加強風險管理的必要性

1.1保險公司健康發展的需要

高效率、高品質的保險理賠是保險公司經營理念、公司文化的直接表現，也是保險公司最大價值實現的重要因素。理賠工作的優質性直接影響公司在市場上的信譽，是贏得客戶信任和支持的法寶，直接影響公司經濟效益的增加，是保險公司實現可持續性健康發展的需要。

1.2保險公司規范保險經營的需要

保險公司的經營在任一環節上的工作疏漏都會在理賠的環節中表現出來，這也就使得理賠環節的風險加大。加強理賠風險管理，能夠將公司在日常經營和管理中存在的問題表現出來，使公司及時發現風險，找出問題所在，總結經驗教訓，完善經營管理工作?？梢哉f，理賠風險的控制也是對保險公司經營和管理情況進行檢驗的標桿。

1.3防止錯誤理賠和騙賠

保險公司在經營發展過程中，不可避免的會遇到騙賠案件，加強理賠環節的風險管理，不僅是對消費者的一種負責任的態度，同時能夠有效的減少保險欺詐，降低錯誤理賠的發生率，是保險行業、保險公司免受損失的保障。

1.4有力的推動法律法規的完善

風險管理是建立在法律的基礎之上的，必須有法律法規作為支持。保險法律法規的完善程度對理賠風險的管理有著直接的影響。層出不窮的理賠糾紛反映出保險法律法規的不完善，因此，加強保險理賠的風險管理，對保險法律法規的完善具有推動作用。

2.保險公司理賠環節風險管理中存在的問題

2.1理賠風險管理體系不健全，風險意識有待提高

從現今保險公司理賠環節中的風險管理來看，在對理賠工作的處理上，保險公司缺乏風險管理的認識，單方面的追求保險業務量的增加，忽視了理賠風險的處理。公司理賠部門缺乏既有過硬的理賠業務素質，又具有風險管理經驗的復合型人才，理賠部門對理賠風險的研究也明顯不到位，在理賠風險管理體系的建立健全上缺乏認識。同時，受有限的風險認知能力和技術能力的限制，對于風險分析和評價的水平較低，無法抓住風險管理工作的重點。絕大多少的保險公司在理賠環節上都缺乏系統、科學、完善的風險管理和控制機制，即使有的保險公司建立風險控制機制，也常常因為營銷業務的影響而流于形式，沒能真正的貫徹落實，形同虛設。另外保險法律法規的滯后性和過于原則性也使保險理賠的法律基礎中存在較多漏洞，為理賠工作帶來很多風險和糾紛。

2.2理賠環節內部控制不完善，對風險防范不足

保險公司內部理賠制度不完善、不明確，工作規范不全面，在進行理賠的處理中隨意性強。在個別保險公司存在一人兼任調查和核賠兩個崗位職務，這就給假理賠提供了契機，增加了理賠環節的風險。保險公司內部對理賠工作人員的考核制度不完善，缺乏明確的獎懲制度，個別理賠工作人員缺乏責任心，為理賠工作帶來風險的同時也增加了理賠的困難。理賠調查的不深入，調查手段和技術的落后給保險公司帶來了訴訟的風險。隨著保險欺詐案件的層出不窮，也反映出了保險公司在內部控制方面存在的問題，在風險防范方面認識不高，工作不到位。

3.保險理賠環節的風險控制防范措施

3.1分層次進行理賠風險管理

采用分層次的理賠風險管理辦法，可將其分為四個層次：第一層為宏觀監管，側重于原則性，通過加強法制建設，對保險法加以完善，保證保險理賠工作有法可依，執法必嚴，對理賠工作進行有效的監督管理。第二層為行業自律，發揮行業協會的職能，制定行業規范，建立健全保險信息查詢系統，實現行業資源共享，共同制定風險防范措施，對公司的理賠行為進行自我約束和管理。第三層為社會監督，通過定期向社會披露保險理賠的信息，促進保險理賠的透明化發展，充分發揮外部監督的作用。第四層為加強企業內部控制，保險公司在內部建立健全理賠風險管理體制，明確目標，并將制度認真貫徹和落實，達到自我監督、自我管理的目的。

3.2分流程進行理賠風險管理

首先，對理賠流程進行規范。保險理賠工作從接到出險報案時開始，理賠過程包括理賠資料的審核、理賠調查、理賠金核定和理賠金的給付四個基本環節。理賠工作必須按此流程進行操作，每個環節都要遵循相關的法律法規進行操作，嚴格按章辦事，對資料認真核查，做好風險控制工作。其次，對理賠流程進行嚴格的管理。采取專業化管理模式，對理賠的組織架構加以完善，配備高素質的專業人員。依據理賠流程設置崗位，并對權限有一定的限制。

保險公司健康管理范文第5篇

關鍵詞：商業健康保險,專業化經營,醫療保障制度,賠付率,發展空間

一、我國商業健康保險的發展空間

一個國家商業健康保險的經營和發展與該國醫療保障制度密切相關，從理論上說，一個國家的公共醫療保障制度，即國家醫療保障制度和社會醫療保障制度，對商業健康保險會產生一定的“擠出效應”。但實踐表明，即使在公共醫療保障制度保障水平較高的國家和地區，也仍存在商業健康保險的發展空間。

1.國家醫療保障制度。在國家醫療保障制度安排下，國家通過財政預算撥款作為醫療保險資金的主要來源，為國民提供幾乎是免費的醫療保障，如英國、加拿大。從理論上說，實行國家醫療保障制度的國家，由于公共醫療保障制度對商業健康保險的“擠出效應”，該國的商業健康保險將受到很大程度的抑制。但由于國家醫療保障制度提供的服務質量不高、等待期長等缺陷，許多國民在國家免費提供的醫療保障之外還另外購買商業健康保險，以提高其健康保障水平。例如，加拿大實行國家醫療保障制度，國民享受免費的醫療保險，但商業健康保險保費收入仍然占壽險保費總收入的22%左右。

2.社會醫療保障制度。在社會醫療保障制度安排下，通過立法強制實施，保險基金主要來自雇主和雇員，國家財政給予補貼，如德國、日本、臺灣地區。在社會醫療保障制度安排下，社會醫療保險雖然覆蓋面廣，但往往保障水平不高，商業健康保險仍然存在很大的發展空間。

3.商業健康保險制度。在這種健康保障制度安排下，政府只為特定人群(如老年人、殘疾人、低收入者、軍人)提供醫療保障，其他人群通過購買商業健康保險提供醫療保障。如美國，美國的醫療保險制度是一種政府健康保險計劃、私營健康保險計劃和管理型醫療保險的結合體。除了老人和—些特殊群體，大多數美國人主要依靠雇主和(或)雇員本人購買的商業健康保險來提供醫療保障。美國是典型的以推行商業健康保險為主的國家，商業醫療保險覆蓋人群超過總人口的60%，商業健康保險保費收入約占人壽保險總保費的20%。

由此可見，無論是在實行國家醫療保障制度或是社會醫療保險制度的國家，還是以實行商業健康保險制度為主導的國家，商業健康保險都存在較大的發展空間，其在壽險總保費收入中的占比通常高于20%。

我國的商業健康保險同樣具有巨大的發展空間，據中國保監會公布的數據，2005年全國人身險保費收入3697億元，健康保險費收入只有307億元。如果我國的商業健康保險能達到壽險的20%，按2005年的壽險保費計算，商業健康保險費收入將達到739億元，可見我國商業健康保險的發展潛力巨大。

二、我國商業健康保險的經營狀況及其國際差距

(一)我國專業健康保險公司的經營狀況

2003年，保監會出臺《關于加快健康險發展的指導意見的通知》，提出健康保險專業化經營的理念，要求保險公司建立專業化的經營組織，引導行業健康快速發展。2004年人保健康、平安健康等五家專業健康保險公司獲準籌建，健康保險專業化經營邁出實質性步伐。2005年以來，人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康四家專業化健康保險公司先后開業。

人保健康提出“健康保障+健康管理”的經營理念，即不僅提供事后補償，還將為客戶提供個性化的健康服務，包括健康咨詢、健康維護、就診管理和診療服務等，目的在于改善客戶健康狀況，有助于保險公司降低賠付率和產品價格，增強競爭力。人保健康雖然可以依賴中國人保的強大品牌優勢，但由于人?；緵]有經營健康保險的經驗和數據積累，經營難度較大。

平安健康保險公司將推出第三方管理服務等新型服務，引入“管理型醫療”模式。在產品上將會突破傳統健康險的模式，為客戶提供如眼科與牙科保健、老年看護等非傳統健康險產品。平安健康保險公司將充分利用集團現有的保險成本優勢、渠道優勢、綜合服務優勢等，提高健康保險業務的盈利能力。以目前的形勢來看，平安還處于“潛龍未動”狀態，實力尚未顯示。

其他專業健康險公司，昆侖健康和瑞福德健康已通過驗收，但其目前核心崗位位置空缺且欠缺專業人才和經營經驗，也沒有提出讓人刮目相看的“藍海戰略”，經營難度很大。

據保險公司的資料顯示，我國各家保險公司經營商業健康險業務的綜合賠付率均超過盈利平衡點，部分已涉足商業健康保險的公司也漸生退意，有的甚至已經在大規模地停止商業健康保險業務并欲逐步全面退出。

上述8家主要經營商業健康保險的保險公司的財務經營狀況表明，經營健康保險不僅不一定虧本，甚至可以進入世界500強。盡管目前我國有些公司的商業健康保險經營狀況不太好，但這并不意味著商業健康保險本身就必然經營不好，而是我們的風險控制能力薄弱。只要充分借鑒其他國家健康保險經營的成功經驗，做好數據分析、風險控制、產品開發、客戶服務、信息系統等基礎性工作，我國的商業健康保險必將大有可為。

三、推進專業化經營，提高我國保險公司健康險水平

導致我國商業健康保險發展困境的關鍵在于專業化經營的缺乏。專業化是健康保險的必由之路，這一點已在保險界形成共識，但如何進行專業化卻是目前最應該探討的問題，各保險公司應采取綜合措施，不斷推進專業化經營，來提高我國保險公司的健康險水平。

1.要建立專業化經營的組織架構。專業化經營的組織架構有多種形式，可以是專業健康保險公司，也可以是集團下的專業子公司，還可以是公司內的一個業務管理系列。事實上，各種經營模式都各有其優勢和不足(見表2)，沒有適合所有保險公司的標準模式。保險公司應根據其規模、發展目標、市場定位和戰略，選擇適合自己的經營模式，而且我國各地區之間發展不平衡，也應該鼓勵市場的多樣性，關鍵在于賦予所選擇的組織形式充分的技術開發、業務管理、產品開發等的權限和職能，徹底改變健康保險業務依附于壽險業務的狀況。

2.要建立專門的核保和核賠體系。鑒于健康保險的風險控制特點，各保險公司應建立專門的健康保險核保和核賠體系；制定和實施健康保險核保人與核賠人的管理辦法；加快研發和使用健康保險專用的核保、核賠手冊等專業技術工具。要進一步發揮行業的力量，著手制定疾病表。

3.建立專業化的信息管理系統。專業化的信息管理系統不僅是實現健康保險專業化運作的基礎和平臺，而且對健康保險的風險控制和長遠發展至關重要。傳統的壽險業務管理系統集中解決的是業務流程、人機界面、系統集成等商用系統的共性問題。由于健康保險業務的復雜性、保險事故發生的頻繁性，需要有效的過程管控系統，單純的業務流程管理已遠遠不能適應健康保險的風險管控需要。公司可以通過自主開發或引進信息管理系統，建立和完善與健康保險業務相適應的信息管理系統，特別是完善健康保險的核保、核賠管理系統和數據統計分析系統，滿足業務發展和服務的需要。