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靜脈穿刺術范文第1篇

關鍵詞：頸外靜脈置管成功率并發癥

在醫學科學高度發展的今天，高難度的手術越來越多，癌癥晚期患者存活時間的延長，營養問題，化療引起靜脈炎等問題，給護理工作者提出一個嚴峻的問題：如何保證手術后的順利康復，如何解決晚期患者的營養、治療難題。因此，我科從2000年始開展頸外靜脈至上腔靜脈插管術。頸外靜脈穿刺術是一種能滿足各種輸液，操作簡單，并發癥少，由外周置入的中心靜脈導管。現將此項技術開展過程中存在的優點進行分析，以便更好地推廣應用并服務以病人。

1.臨床資料

選擇2002年1月至2003年2月我科所做的100例頸外靜脈穿刺術。男性77例，女性23例，年齡21―72歲，留置時間為7―180天（時間長的使用原位置換導管的方法）。大手術病人（術前1天留置導管），晚期癌癥病人使用高營養，周圍靜脈難穿刺，化療病人，均為留置對象。留置期間每周三次更換穿刺處的敷料貼并檢查導管的位置。

2.穿刺方法

患者取平臥位，頭稍后仰并偏向穿刺對側，助手以指按住鎖骨上凹使靜脈充盈，術者選擇靜脈顯露處作為穿刺點，穿刺見回血后以導絲引導導管進入上腔靜脈（約16―18cm）處。固定并連接肝素帽進行輸液。

2.1置管成功率一次置管成功是指一針見血或三次以下的皮下探測血管動作并能順利完成置管。二次置管成功是指另選進針點進行穿刺或三次以上皮下探測血管動作并能順利送入導管。

本組病例一次穿刺置管成功為83例，占83%。二次穿刺置管成功率為17%。

3.討論

3.1技術難度

3.1.1頸外靜脈易受病人的情緒變化而痙攣收縮，且其解剖變異大，每個病人的血管走向不盡相同，易受患者、血流等的影響。

3.1.2導絲的送入及旋轉角度不易掌握。本組病例中有一例進入頸內靜脈，病人主訴耳后及頸部不適。一例進入腋靜脈，一例進入腋靜脈分支，表現為肩部及上肢的酸痛、不適。因此，操作護士應掌握上肢血管的走向，隨時注意導絲彎頭的方向，當導絲進入鎖骨下靜脈（穿刺左邊）或無名靜脈（穿刺右邊）時（約7―8cm），應旋轉導絲180度，使其順利進入上腔靜脈而不至于進入其他分支。

3.2頸外靜脈穿刺術的優點

3.2.1頸外靜脈是一條較顯露且粗的外周靜脈，具有操作直觀性，因此其操作成功率高，本組成功率為100%。

3.2.2其周圍無重要組織結構，創傷小，并發癥少。據有關資料表明鎖骨下靜脈穿刺氣胸發生率達3.4%，誤穿動脈可達12%。本組100例中有2例滲漏，無血、氣胸等較大并發癥的發生。

3.2.3頸外靜脈導管流速快，可達240―310ml/h可供各種輸液，高濃度的液體，很快進入體循環，無血管的刺激不良后果，化療藥物在短時間內稀釋，無局部的毒副作用。頸外靜脈導管可采血，可監測中心靜脈壓。在緊急情況下提高了搶救的成功率。

3.2.4頸外靜脈穿刺導管同鎖骨下靜脈導管，是采用聚乙烯材料制成，與人體生理特性相適應，在體外導管保持一定的硬度，進入血管后受人體溫的影響導管會變得十分柔軟，避免了導管撕裂的可能。另外，留置頸外靜脈導管的病人，其活動較方便，不影響其淋浴，冬天，無需挽起大量衣袖，進行維護較方便。

3.2.5與PICC一樣，頸外靜脈導管也是外周置入的中心靜脈導管，護士可以獨立完成的技術操作。

3.3頸外靜脈穿刺術存在的問題及對策

3.3.1有些病人頸外靜脈不明顯，給穿刺帶來一定的困難。需通過擺動病人的，穩定病人的情緒來提高穿刺成功率。一部分病人存在恐懼心理。針對這種情況，加強病人的宣教，減輕病人的恐懼感，可利用健康宣傳欄、工休會，穿刺前宣教，對病人進行解釋、說明，消除恐懼心理，以便更好地配合操作，減少人為因素所帶來的操作困難，提高一次置管成功率。加強穿刺病人的指導，有利于導管的維護。

3.3.2夏季病人汗出較多易使敷料貼邊沿卷起，使其壽命縮短。因導管材料所決定，頸外靜脈留置時間較短。需長期輸液者，必須使用原位導管置換，本組病人有兩例置換導管。

3.3.3每次輸液后需要用肝素鹽水或鹽水封管，肝素帽的反復穿刺，存在一定的感染機會。要求每次更換敷料要嚴格無菌操作，可采用可來福接頭避免反復穿刺帶來感染機會。本組病例有三例出現病人畏寒、發熱，疑為感染而拔管，經導管培養、血培養均為陰性，確定非置管引起的感染。本組病例均每周三次使用無菌技術更換敷料，遇滲漏則及時更換。封管不到位易引起導管阻塞，靜脈高營養物質也易在管形成沉積，造成管腔堵塞。本組病例有25例出現不同程度的堵塞現象，需用肝素鈉鹽水融化，其中有2例融化失敗提前拔管，給病人帶來痛苦及經濟損失。因此，要求護士在封管時正壓封管，以脈沖的手法沖掉可能存在的附在管壁的沉積。每次輸完高營養物質如：脂肪乳等，應及時用生理鹽水沖洗管腔，保證管道通暢。值得說明的是有凝血功能障礙者須慎用肝素，因此，當此類病人導管阻塞時只能拔管。目前，尚未找到好的解決辦法。

3.3.4本組有兩例出現穿刺處滲漏，一例因胸水多，壓迫而引起穿刺處滲液，經胸水引流后，滲液消失。另一例穿刺口與導管存在縫隙，可能是穿刺針在皮下搓動而引起的，經縫合、加壓處理后滲液消失。

總之，頸外靜脈穿刺術要求技術上要熟練，護理上要到位，護理的關鍵及難點在于預防感染，防止阻塞滲漏。

參考文獻

[1]中華護理雜志1998.33（9）：529吳勤等。深靜脈置管術在危重病人救治中的應用

靜脈穿刺術范文第2篇

【關鍵詞】靜脈置管成敗原因分析對策

【中圖分類號】R 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484(2010)01-00-01

淺靜脈留置針作為頭皮針的換代產品,在我國已被廣泛認識并應用于臨床實踐。使用套管針進行穿刺后,將針芯取出,只保留其外套管在血管中,由于外套管所使用的材料具有柔韌性好且對血管刺激性小等特征,故可較長期在血管中留置。套管針的使用,使病人在整個輸液過程中可適當活動,感覺舒適,減少滲漏發生,且能夠保持靜脈管道的持續通暢,便于搶救,也減少了普通頭皮針反復多次穿刺給病人帶來的痛苦及對淺表靜脈的損傷。采用合理有效的穿刺方法能減少留置套管針所致的并發癥,延長留置的時間,減輕病人的痛苦。

自2008年1月26―2008年10月22日對我科收住的57例住院患者實施靜脈置管進行觀察分析,其中結核性腦膜炎患者23例,腫瘤化療病人10例,其他24例(穿刺困難、患者要求)。共實施164例次靜脈穿刺術,置管時間最長22天,最短為一天。其中3-7天41例,8-22天25例次,1-2天者98例次。以教科書中規定置管時間以3-5天,最長不超過7天為宜。[1]那么統計我們的穿刺失敗率約為60%,對此進行分析得出,影響穿刺成敗與下列的因素有關:

1 穿刺部位

有研究表明,管徑3mm的靜脈。在腕部頭靜脈及踝部大隱靜脈處行向心穿刺置管時,套管針柄落在關節骨突起處,致針柄不能與皮膚完好貼合,使套管針隨關節運動來回移動,離心穿刺時針柄位于關節上部,此處平坦無骨性突起,易于穩妥固定套管針,從而避免套管針移動造成靜脈內膜損傷及脫出。應避免選用靠近關節、硬化、受傷、感染的靜脈,選擇能滿足輸液要求的最小型號的套管針。

2 穿刺方法

穿刺時針尖保持向上,使針頭與皮膚呈15°～30°角進針,30°時套管針與皮膚血管的角度增大,置管固定時迫使套管針下彎,勢必引起套管針的彎曲打折,而且套管針與血管的剪切力增大,增加了對血管的刺激損傷,更易引起靜脈炎,縮短了置管時間,使成功率下降。

以15°-30°角進針見回血后,降低穿刺角度,順靜脈方向再將穿刺針推進2mm時一手固定,另一手撤針心5mm,持針座將套管全部送入靜脈內,同時推出針芯[1]。即左手固定右手撤5mm同時左進右出,套管不宜全部送入,應余留1mm,這樣可以減少針座根部對針眼處皮膚的刺激,降低靜脈炎的發生,同時固定時可增大針眼處皮膚與透明敷貼的粘貼面積,使套針固定更加穩定牢固,防止針頭脫出,以提高穿刺置管率。

3 封管方法及封管液的劑量

由試驗結果表明,快速推注堵管率占46.67%,緩慢推注堵管率只占5%,可以采用緩慢推注法封管效果明顯優于快速推注法封管[2]。

采用快速推注法封管時,由于封管液推注速度較快,當注射針從肝素帽處拔出后,血管內瞬間壓力大于留置針內壓力,使血液回流至留置針內,并擠走部分封管液,使留置針內殘留的封管液不足以維持回流血液不凝狀態,形成栓子,阻塞留置針。臨床實踐中發現,采用快速推注法封管后,回血的較多。

采用緩慢推注法,封管液推注時套管針內壓力大于血管內壓力,注射針緩慢推出后始終維持此壓力,使套管針壓力>血管內壓力,套管針頭處的血液流動使套管針頭外的壓力

與此同時應掌握正確的封管方法,即封管時,插入肝素帽的注射針體不宜太長,以剩下針頭斜面留在肝素帽內,緩慢注入2～5ml(約4ml),剩0.5～1 ml時,應邊退針邊推注藥液,以確保正壓封管,或在未拔除注射針頭時,先夾閉套針開關后再退出針頭。

4 患者機體狀況

患者病情重,尤其在酸堿失衡情況下,血管通透性改變,通透性增加,管壁張力減小,使穿刺針與血管之間的腔隙變大,出現液體外滲、局部皮膚紅腫及靜脈炎的發生。老年人肌肉、皮膚松弛,套針活動度增大,血管硬化,脆性增加,影響套管針的穿刺成功率及置留時間。

5 留置針置管后的注意事項

要向患者及家屬交待清楚,避免由于知識缺乏造成活動過大,引起脫管,或無菌觀念淡薄造成感染。因為透明敷貼的粘貼與皮膚之間并非完全密封,應防止污染。

6 置管并發癥

由于藥物、無菌操作不嚴格,操作方法不當,套管本身材料對血管環境的改變,套管對血管壁的物理刺激等原因都可引起化學性靜脈炎、物理性靜脈炎、細菌性靜脈炎、血栓性靜脈炎等,對血管造成一定的損傷,影響血管的再修復,導致血管硬化,使得血管的再利用價值降低,影響以后的穿刺。

從臨床實踐觀察得到,靜脈留置針較一般常用鋼針粗,對皮膚血管的破壞面積大,損傷大。由于留置針使用本身的缺點,都可不同程度的對血管產生損傷,使其硬化。因此本人建議在液體量少,不需要多次穿刺的情況下不使用或減少留置針的使用,必須使用時,要嚴格按照操作規范進行選擇穿刺,置管后及時觀察針眼、局部皮膚及血管,若敷貼固定不牢,密封差時,應及時消毒針眼,更換敷貼,并且置管時間不宜過長。

參考文獻

[1]殷磊.護理學基礎.北京:人民衛生出版社,2005,375.

靜脈穿刺術范文第3篇

【關鍵詞】 靜脈穿刺 進針法 臨床護理 人文關懷

靜脈穿刺是臨床治療和搶救病人最常用且最重要的手段之一，也是臨床最基本的護理操作技術，是患者接觸最多，最無奈的一種選擇。護士必須熟練掌握此項操作技術，才能迅述準確的完成靜脈穿刺術。如何應用最佳的靜脈穿刺方法減輕患者的痛苦，提高靜脈穿刺的成功率。是廣大護理人員一致研究探討的問題。本文通過臨床實踐對靜脈輸液中兩組進針方法的應用比較，認為靜脈穿刺術以直刺法為好，一次成功率高，患者反應疼痛輕微，靜脈留置時間長，滿意度高。

1 資料與方法

1.1一般資料 2007年10月至2008年6月在我科靜脈輸液患者160例，男94例，女66例，年齡8～75歲。均為神志清，精神、智利正常，感覺及語言表達正常，能配合治療。以手背、足背、四肢淺靜脈進行穿刺。

1.2方法 隨機分組，每組各80例，分別采用直刺法（直接進針法）和斜刺法（間接進針法）進行觀察。采用直刺法是選擇在距離穿刺靜脈近心端6cm處扎止血帶，消毒范圍5cm以上，患者自然放松，不需握拳，操作者左手緊握患者的四指或五指，使之向手心方向彎曲成弧形，然后右手持針，針尖斜面向上，針頭與皮膚呈45°左右，向心方向，在血管的上方直接刺入靜脈，見回血沿靜脈走向向前推進少許。留置針應避開血管分叉處。斜刺法是扎止血帶后囑患者握拳，常規消毒后操作者固定血管遠端，針尖斜面朝上與皮膚呈15°～30°，由靜脈旁刺入皮下，再沿靜脈方向潛行入靜脈，見回血后再順靜脈推進少許，最后妥善固定[1]。

2 結果

直刺法：一次成功率為97.5%，患者訴說“不痛”或“輕微疼痛”，靜脈留置在3天以上，滿意度為98%。

斜刺法：一次成功率為88%，患者訴說“痛”或“很痛”，靜脈留置時間1～2天，滿意度為85%。

3 討論

3.1直刺法一次成功率較斜刺法高。直刺法克服了針尖在靜脈旁刺入與靜脈走行成夾角，克服了靜脈易滑動的缺點，直刺血管時間速度較快，易于刺入血管，且由血管上方直刺，血管相對較固定，易于穿刺成功，從而提高穿次成功率[2]。同時也增強患者對護士的信任度和依賴感。良好的信任度是密切護患關系的重要因素之一。斜刺法針頭在皮下組織行走，易推動血管，易使血管彎曲和移位，針頭不易刺入血管內，造成穿刺失敗，降低一次穿刺成功率，給患者帶來心理負擔和精神壓力。有資料顯示直刺法的成功率是斜刺法的1.6倍。

3.2直刺法疼痛明顯低于斜刺法。皮膚表面神經末梢密集，對疼痛敏感，疼痛與外在刺激強度，刺激時間，作用面積有關[3]由于直刺法快速刺入皮膚，直接進入血管，減少了對皮下組織的切割和撕拉現象，讓患者的疼痛感覺明顯減輕，增加了患者對護士的親近感。斜刺法針梗在皮下潛行一段距離，相應增加了對皮下組織和神經末梢的刺激，對血管壁的損傷也較大，疼痛明顯加大，甚至出現靜脈閉鎖，使患者產生緊張恐懼焦慮等心理反應，臨床表現為煩躁不安，甚至聽到治療車的聲音即出現面色蒼白，全身濕冷，肌肉緊張，拒絕接受輸液治療。但是要聽到信任護士的聲音即和顏悅色，密切配合。

3.3直刺法使靜脈留置時間延長，相應減緩了患者的經濟壓力，協調了護患緊張關系。靜脈留置針的使用在減輕患者痛苦，緩解心理壓力的同時也相應增加了患者的經濟負擔，因此留置時間長短也就成為這一矛盾的敏感話題。斜刺法因增加了對皮下組織和神經末梢的刺激，對肌纖維的牽拉及損傷已造成軟管在靜脈內打折，堵塞，縮短留置時間，這樣極易引起患者和家屬不滿，誘發護患矛盾沖突的發生。直刺法相對血管壁和皮下組織損傷小，官腔留置的針梗長，活動余地大，能更好地避免此事發生。

3.4直刺法節省時間。斜刺法一次成功率低，易失敗，耽誤時間，特別是為搶救患者延誤治療。直刺法穿刺成功率高，快速穿刺節省時間，不但為搶救取得寶貴時間，而且也大大提高工作效率。

4 體會

隨著護理改革的不斷深入發展，以人為本，實現個性化服務，滿足不同層次人群的各種需求的服務理念，不僅深入我們的思想中，更要落實到我們的一言一行，一舉一動當中。護理人員要從思想上重視患者的各種感受和心理反應，把人文關懷切實體現在我們的言語行動當中，讓患者真切感受到生活的甜美。護理人員在執行操作時應熟練掌握應用溝通技巧，正確評估患者和家屬的生理、心理狀態和社會文化背景，理解和協調好各種人際關系，以平和、穩定的情緒投入工作，使患者感到受尊重、受重視，從而提高滿意度。在排班上采取人員及班種相對固定，這樣護理人員能熟練掌握每位患者的情況，提高穿次成功率，便于護患溝通和情感增進，從而提高輸液質量。由于直刺法直接刺入靜脈，對于老年人或血管彈性較差的患者易出現血液溢出表皮外，因此在拔除穿刺針時應特別注意及時準確的壓迫止血，棉球較棉簽棒止血效果更好。

參 考 文 獻

[1] 王云，祝文紅.提高老年人淺靜脈穿刺成功的體會.臨床護理雜志，2006，5（2）：73.

靜脈穿刺術范文第4篇

【摘要】 綜合論述了手背淺靜脈穿刺的相關因素

【關鍵詞】 靜脈穿刺 相關因素

靜脈穿刺是臨床最常用的治療方法，在搶救和治療患者方面起著重要的作用，也是臨床最基本的護理技術操作之一，如何運用最佳的靜脈穿刺方法，減輕患者的痛苦，確保穿刺一次成功是廣大護理工作者一直探討的問題，要綜合對患者全面評估，把效果確切的新方法，應用于臨床，可大大減少患者的痛苦，提高服務質量。本文就影響手背淺靜脈穿刺成功的相關問題做一綜述，現報道如下。

周圍靜脈的評估[1]

1.患者的年齡、病情、意識狀態及營養狀況等。

2.患者對輸液的認識、心理狀態及配合程度。

3.患者穿刺部位的皮膚、血管狀況及肢體活動度。

靜脈穿刺方法的探討

1.握拳穿刺法 是傳統的靜脈穿刺方法，在行靜脈穿刺時囑患者握拳，穿刺成功后，松開止血帶，松拳、放開調節器。缺點：對于老年人及體形消的瘦患者往往握拳后小靜脈潛入掌骨之間，不易被穿刺。

2.非握拳穿刺法（握指穿刺法）。 ①給指握拳法 患者隨意，肢體放松，選擇手背部血管及常規輸液藥物，常規消毒，操作者輕輕將左手食指、中指放于患者掌心，無名指將患者除大拇指外的其余4指并攏向下呈生理彎曲狀，根據穿刺點調節患者手的位置，穿刺成功后輕輕將放于患者掌心的食指、中指抽出，松

開止血帶，松調節器，輸液貼固定[2]。缺點： 對于手指粗胖、水腫等患者，操作

者不能將其4指一起并攏。② 握雙指式靜脈穿刺法。把患者手背血管從橈側至尺側分為A、B、C三部分為A部分靜脈輸液時護士手的拇指放在患者手背，食指放于相對A部分靜脈的掌面，和其余三指共同握住病人的食指和中指。為B部分靜脈輸液時護士手的拇指放在患者手背，食指放在相對B部分靜脈的掌面和其余三指共同握住患者的中指和無名指。為C部分靜脈輸液時，護士手的拇指放在患者手背，食指仍放在相對C部分靜脈的掌面和其余三指共同握住患者的無名指和小指。操作時護士用食指通過患者掌心輕輕向穿刺靜脈之處用力，配合在手背的拇指輕輕把皮膚稍繃緊，使被穿刺部位處于一個相對水平的位置[3]。缺點：患者掌指關節處的血管以及小兒不適宜。

3. 逆向靜脈穿刺法。選擇手背遠端血管，讓被穿刺者的手自然放松，呈半握拳狀，消毒皮膚，扎好止血帶，沿靜脈由近心端向遠心段穿刺，見回血后松開止血帶，固定后輸入液體[4]。

靜脈穿刺的護理措施

1.患者的心理護理。靜脈輸液是一種侵入性操作，接受治療的病人往往存在不同程度的畏懼心理，看著護士嚴肅的面孔和金屬穿刺針常產生緊張害怕的心理。針對患者的心理，護士一定要熱情接待每一位患者，一舉一動要像對待自己的親人一樣去照顧、關心和愛護她們，使患者對陌生的地方不感到陌生，就像在自己的家里一樣。輸液時患者最關心的是今天我幾瓶藥、輸注的是什么藥以及這些藥起什么作用，對于這些穿刺者必須做好準備工作和穿刺前的解釋，讓患者做好心理準備。

2.穿刺者保持良好的心理狀態。靜脈穿刺的成功率取決于護士熟練的操作技能，同時也取決于護士是否擁有一個良好的心理素質。良好的心理素質是靜脈穿刺成功的催化劑，消極的心理素質則可能導致穿刺的失敗[5]。所以護理人員應具備良好的心理素質，不受外界因素的干擾，工作中保持穩定的情緒和良好的心理狀態，規范自己的護理行為，以保證靜脈穿刺的成功率，進而減輕穿刺時病人疼痛時的感覺

3.傳統的握拳靜脈穿刺法。適宜血管粗直、彈性好的年輕人。

4 .給指握拳法。患者來就醫，身體客觀因素是必然存在的，也是護士必須面對的。尤其是老年患者的皮膚松弛，皮膚韌性增強，皮下脂肪減少，血管彈性差，變脆變硬，血管易滑動，難固定，對于此類患者以及體形消瘦患者往往在握拳后小靜脈容易潛入掌骨之間，致充盈效果差，給穿刺帶來一定的難度，運用給指握拳法碰到此類患者，可直接用左手食指、中指向患者掌心向上稍用力，借助左手手指的力量將患者潛入掌骨之間的靜脈突出，提高穿刺的成功率[2]。

5.握雙指式靜脈穿刺法。水腫病人由于疾病的影響，組織間積聚過多的液體，肥胖病人由于此類病人皮下脂肪豐滿[6].對于這2類病人，可以采取握雙指式靜脈穿刺法。

6.逆向靜脈穿刺法。手背、足背淺靜脈豐富，吻合成網，不存在靜脈瓣，且輸液系統的壓力遠遠高于周圍靜脈。該方法主要用于手背靜脈不顯露而掌指關節附近靜脈顯露好的患者進行靜脈輸逆行穿刺可以充分利用末梢血管，特別在向心穿刺血管損壞多而無法輸液時，可以提供一條可行的有效途徑，真正遵循了由小到大、由遠心端到近心端的血管使用原則[7]。特別是對于那些需要長期靜脈輸液治療、血管條件差、穿刺困難的病人，可充分地利用手背遠端靜脈，采用逆向靜脈穿刺，其優點是回血好，滴數也不受限制，不影響血流，針柄利于固定，可以彌補掌指關節向心穿刺不易固定的缺點，穿刺成功率和輸注率提高。

7.掌握進針角度。采用輕快沖擊式大角度靜脈穿刺術，在血管上方皮膚處以25度～40度以輕快沖擊式動作進針比常規靜脈穿刺術進針時間短，無痛率高[8]。

8.無痛性拔針。正確的方法是：準備拔針時左手拿棉片輕輕放于需按壓處，針頭拔出后方可將棉片壓緊。清理固定針頭的膠布，右手拇指與食指捏住針柄，防止針頭轉到并同皮膚保持15-30度，然后將針頭迅速拔出[9]。

9.護士觀念的轉變。改變輸液僅僅就是扎一針的觀念，必須豐富專科知識，應對患者的各種詢問（比如，我用的藥有什么副作用嗎？我術后會留下后遺癥嗎？術后怎么鍛煉？等等），不能就一句，問大夫或者不知道。如果護士對患者的咨詢，解釋的很到位，即使不能一針見血，患者從心底會原諒你，而不是說：換人扎。

綜上所述，穿刺方法和措施很多，最終是為了盡量做到無痛、微痛，避免對血管機械性、化學性損傷，使輸液技術更快捷、更準確、更安全。護士在操作中，根據患者穿刺的部位、靜脈的條件及特點、個體的差異等等，應用以上不同穿刺方法及護理措施，并有機的結合應用，可有效地提高靜脈穿刺成功率。

參考文獻

[1] 崔焱.護理學基礎.北京：人民衛生出版社，2001：323

[2] 李元珠，馬曉霞，王玲玲.給指握拳法在靜脈穿刺中的應用.中國實用護理雜志，2006，22（9B）：47.

[3] 李霞，沈月霞，l李芳枝等.握雙指式靜脈輸液穿刺方法在臨床中的運用. 中國實用護理雜志，2008，24（4C）38

[4] 焦衛紅，孫談珍，崔麗萍.手背遠端靜脈逆向穿刺的臨床應用.護理雜志，2000 Jun；17（3）

[5] 杜蕾.護士心理素質對靜脈穿刺的影響.中華現代臨床護理學雜志，2008，3（2）

[6] 錢立瑛，王建萍.提高疑難病人穿刺成功率的研究， 中華現代臨床護理學雜志2005，2（8）

[7] 孫芙蓉，朱軍峰，胡偉峰.手部靜脈穿刺的幾個問題.臨床軍醫雜志，2002，30（6）：87.

靜脈穿刺術范文第5篇

[關鍵詞] 超聲引導下；中心靜脈穿刺；臨床研究；進展

[中圖分類號] R543.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）06（b）-0036-05

中心靜脈穿刺置管術臨床上常規采用盲探法進行穿刺，操作者主要通過借助患者自身的解剖標志進行定位，操作者的技術與經驗以及患者的自身狀況是穿刺是否成功的主要影響因素，尤其是遇到小兒、肥胖、頸短、瘢痕、血容量不足、靜脈塌陷等，穿刺成功率會下降，并發癥發生率增加，具有一定的風險。由于重癥超聲的迅速發展，在重癥醫學發展的每個環節都可以提供幫助，為提高中心靜脈穿刺置管成功率以及穿刺減少并發癥的發生，出現了超聲引導下中心靜脈穿刺術，其優勢在于穿刺前能利用超聲影像顯示目標血管及其周圍的結構，同時在穿刺時可以引導進針，在置入導絲以及導管后確認位置，在操作過程中以及操作完畢后發現有無并發癥――一切在可視的條件下進行。可視下的血管穿刺成功率增加，并發癥減少以至超聲引導下血管穿刺的臨床應用日趨增多，在國外，2012年前后，歐美都推出了相應的指南，代表了國際上對這一問題的共識[1-2]。但在國內由于設備昂貴、缺乏技術等因素的限制，目前該技術的應用仍主要集中在三級甲等醫院[3]。

1 超聲引導下中心靜脈穿刺置管現狀

超聲具有安全、無創、患者容易接受且可進行實時動態觀察的優點，臨床上已廣泛應用于各種診斷及輔助手術治療[4-6]。雖然超聲應用于所有血管內置管這一觀點已逐漸被人們接受，從目前的研究情況看，不同部位血管穿刺，超聲的作用也不相同。頸內靜脈穿刺置管研究是最多的，對于頸內靜脈置管應當使用超聲這一問題已經很少存在爭議[7]，已經有高級別的循證醫學證據，兩個指南都給予高級別的推薦。與單純體表定位置管比較，超聲引導下頸內靜脈置管能夠顯著提高一次性穿刺成功率、減少操作時間及穿刺次數，同時節約醫療花費[8]。鎖骨下靜脈置管的研究少于頸內靜脈，有國外學者[9]報道對于較高體重指數（BMI）和扁平鎖骨的患者，限制了超聲顯示鎖骨下靜脈的可視性，解釋了為何超聲較少應用于鎖骨下中心靜脈導管的放置，另外有文獻報道，超聲引導鎖骨下靜脈穿刺置管的意義亦比頸內靜脈小很多[10]。超聲引導下的股靜脈置管的研究更少，但是由于超聲本身的優勢，在進行股靜脈置管之前行超聲檢查，有益無害。在超聲引導下血管通路建立的國際循證推薦意見成人短期、長期中心靜脈置管應常規應用超聲引導證據水平A級，共識程度優，推薦力度強。

2 超聲引導下中心靜脈置管的穿刺方法

按照超聲探頭與血管之間的空間位置關系，可以定義為橫向及縱向血管成像即短軸法及長軸法；按照在穿刺過程中是否實時使用超聲觀察，可分為靜態評估與動態引導兩種主要方式。

2.1 短軸法

即平面外技術：是采用超聲探頭的平面垂直于頸內靜脈管腔的橫斷面，顯示頸內靜脈的橫截面，超聲探頭隨著穿刺針的穿刺過程不斷改變其位置和方向，實施實時監測。短軸法的優點是探頭的位置易于選取，超聲探頭配合穿刺針針頭位置的變化也能夠完整地顯示整個穿刺過程，易于操作，但利用短軸法穿刺進針點與刺入血管的點必有一點在影像平面之外，因此不能保證每次穿刺都能成功，但是通過調整探頭位置與成像角度把針跡控制在穿刺平面以內。

2.2 長軸法

即平面內技術：使縱向血管成像的探頭平面垂直于頸內靜脈的走行，顯示出頸內靜脈的縱切面后，超聲探頭位置固定在穿刺針上方，實時監測整個穿刺過程。顯示血管走行較長，穿刺時，將針跡控制在影像平面內，可以清晰地看到針刺入血管。長軸法雖能更為直觀地顯示出穿刺針的方向以及與頸內靜脈位置關系等信息，但對于初學者來說，探頭位置的選取仍有一定難度，而在配合差的危重癥患者中，該操作方法更難以實施。

以上2種方法各有利弊，目前使用何種穿刺方法效果較好，尚無定論。國內潘露菲等[11]進行超聲引導下頸內靜脈穿刺置管穿刺面的選擇研究，結果長軸面組總穿刺時間、成功刺入頸內靜脈時間、改變方向次數、技術難度評分明顯少于短軸面組；長短軸面組并發癥發生率明顯低于短軸面組。研究結論為長短軸面穿刺法兼具有長軸面和短軸面穿刺法的優點：一次性穿刺成功率高，并發癥少，安全快捷，是超聲引導下行頸內靜脈穿刺置管術的最佳穿刺面。國外研究者[12]報道短軸面內同時呈現動脈及靜脈的解剖位置關系，對于經驗較少的操作者來說是有益的，可以降低損傷動脈的概率，一次性穿刺成功達到98%，高于長軸面穿刺，且調節進針方向的次數較少。但Sommerkamp等[13]研究顯示長軸面較短軸面有更高的一次性穿刺成功率，較少調節進針方向，損傷動脈發生率低、總操作時間短。經驗豐富的操作者會聯合應用這些技術，以提高穿刺成功率，減少并發癥。

2.3 動態和靜態引導

靜態引導是在穿刺之前使用超聲定位血管，分辨目標血管周圍的組織結構，同時了解目標血管有無明顯解剖位置變異、靜脈血栓等異常，而在定位后穿刺時并不使用超聲實時引導。這種方法的意義在于在穿刺之前能夠準確定位動、靜脈血管位置，同時能夠發現局部解剖的異常以及血管的變異或血栓等，從而避免了穿刺時損傷動脈、加重血栓栓塞等并發癥。動態引導則是在穿刺過程中使用超聲引導進針以及置入導絲，穿刺針跡在超聲圖像上顯示出來直至刺入目標血管。穿刺過程中需要使用探頭套、無菌塑料套以及無菌耦合劑。可以單人操作，也可以由助手幫助操控探頭或者置入導絲。兩種方法均優于單純體表定位，有研究證明[14]，使用超聲動態引導穿刺較單純體表定位穿刺可以減少穿刺次數以及并發癥的發生，明顯縮短穿刺使用時間。但超聲影像皮膚表面定位與實時超聲引導比較，操作更簡單[15-16]。也有學者對實時超聲引導和超聲影像皮膚表面定位的中心靜脈穿刺術的效果進行對比研究，發現總的穿刺成功率、試穿一次成功率和平均穿刺次數等差別非常小[16]。

2.4 其他

探頭上配備穿刺針架以輔助穿刺，通過測量穿刺深度安裝相應的穿刺針架以增加穿刺成功率。有研究表明[17]，超聲引導穿刺的適宜穿刺針架可以增加首次及第二次穿刺成功率，但是總體成功率不增加，也不能降低并發癥發生率。

3 超聲引導下中心靜脈穿刺的并發癥

3.1 血腫、誤穿動脈

與傳統的頸內靜脈穿刺比較，因超聲引導下可以清晰地顯示血管、周圍的組織結構、血管的深度及走行，并對血管進行精確定位，避開動脈，從而無論對于頸內靜脈穿刺或鎖骨下靜脈穿刺，發生血腫及誤穿動脈均低于傳統穿刺方法[18-21]。但因在超聲影像下，所顯示的血管平面并不一定是穿刺針進入血管的平面，仍可能穿透靜脈后壁致局部血腫及損傷頸內動脈。張媛等[22]選取323例預計頸內靜脈穿刺困難的危重癥患者，使用超聲引導行右頸內靜脈穿刺置管，有6例（約1.9%）穿刺針誤入頸內動脈，9例（約2.8%）出現皮下血腫。為提高超聲引導下頸內靜脈穿刺置管的成功率，在操作過程中應注意：①應采用頭低位15°～30°，使頸內靜脈更加充盈，有利于超聲成像和穿刺置管。②頭偏的角度以不超過30°為宜，因超聲定位發現隨著頭位左偏角的增加，動、靜脈重疊率也隨之增大，誤穿動脈的風險不斷增加[23]。③超聲的探頭應均勻涂抹耦合劑，盡量確保穿點的皮膚與超聲探頭的耦合表面之間沒有空氣，這樣顯像才能更清晰。④探頭應與皮膚垂直接觸。⑤操作者應具備良好的手法，能夠很好地操控穿刺針始終走行在超聲束的范圍。對于行鎖骨下靜脈穿刺置管術，穿刺風險較大的患者，比如肥胖、凝血功能障礙等，推薦在置管之前進行鎖骨下靜脈超聲檢查，以確定血管位置、通暢性、特異性以及確認有無血栓等可使患者受益。行超聲引導下鎖骨下靜脈置管可選用體積較小的超聲探頭定位鎖骨下靜脈，因為體積較大的探頭會妨礙穿刺操作。因而超聲無論是作為置管的初始選擇還是初始置管失敗后的補救選擇都是適宜的[24]。

3.2 氣胸及血胸

右側頸內靜脈和上腔靜脈幾乎是成一直線，右側胸膜頂低于左側[25]且右側無胸導管，所以頸內靜脈穿刺一般選擇右側，但若右頸內靜脈穿刺置管時穿刺點位置選擇太低可引發氣胸。研究顯示頸內靜脈氣胸發生率在0.5%～5.0%[26-27]，鎖骨下靜脈穿刺致氣胸發生率明顯高于頸內靜脈，可達16%[27]，原因與操作者經驗不足，未能正確掌握穿刺針進針方向和深度有關。與傳統穿刺方法比較，有學者報道，超聲引導下頸內靜脈穿刺及鎖骨下靜脈穿刺發生血氣胸率均為0%，因超聲引導下的是實時顯像技術，為操作者提供可穿刺點、穿刺方向和穿刺深度，很大程度上減少了并發癥的發生[23，25]。

3.3 導管相關性感染

超聲引導下靜脈穿刺減少導管相關性感染較較傳統方法具有明顯優勢。施唯等[28]進行了超聲引導下靜脈穿刺降低導管相關性血流感染（CRBSI）的探討研究，選取了240例血管內導管留置術的患者，結果對照組頸內靜脈穿刺、鎖骨下靜脈穿刺和總的靜脈穿刺導管相關性血行感染并發癥發生率分別為7.7%、8.0%、7.8%，而超聲引導組無一例并發癥發生。國外Balls A等[29]研究表明，采用超聲無創定位技術，能對血管精確定位，可避免反復盲目穿刺，從而可以降低CRBSI發生率。主要原因在于穿刺次數的減少減少了血管內皮的損傷，從而減少血管內血栓形成的風險，減少血栓形成后導管堵塞引起的液體滲漏，避免了由于滲漏導致的細菌定植及侵入，最終降低了感染的發生。在國外[30]CRBSI的控制指南中已經推薦使用超聲輔助中心靜脈置管來降低感染的發生率。雖然超聲引導下穿刺可以降低CRBSI的發生率，但是CRBSI發生的影響因素很多，故在進行超聲引導穿刺置管時，也需要采取嚴格的無菌措施，包括超聲探頭以及連線需要完全無菌包裹，最大化無菌覆蓋，使用無菌耦合劑，絕對禁止污染操作無菌臺面等。施術者也需要穿著無菌手術衣、戴無菌手套、口罩帽子，盡可能地降低感染的發生率。

3.4 其他

降低靜脈血栓形成方面，有學者報道[31]，超聲引導下靜脈穿刺能有效避免刺穿靜脈瓣，降低導管留置過程中靜脈血栓形成。導管異位方面，因實時超聲引導下靜脈穿刺因可觀察到導管位置情況從而減少導管異位的發生。

4 國內超聲引導下中心靜脈穿刺置管應用的困境

目前國際上對床旁超聲的研究較多，但是在我國起步卻相對較晚，特別是由專科醫生獨立完成床旁超聲引導下中心靜脈置管術更是近年來才興起，因而主要集中在三級甲等醫院[3]，基層的操作醫生不懂超聲，超聲醫師不懂臨床操作，是這一技術應用的困境；另外床旁超聲設備價格昂貴，也限制了該技術的應用。而既往由超聲醫生輔助定位的方法，使患者接受置管的時間中增加了等待超聲的時間，這無疑延長了患者的治療時間，增加了死亡風險.有學者研究發現，實時超聲引導時需要他人配合，需要對超聲探頭進行無菌處理，操作過程相對復雜，既耽誤了穿刺時間又容易污染術野[32-33]，所以專科醫生要獨立完成超聲引導下中心靜脈穿刺置管術需掌握相關知識及技能。超聲引導下血管通路建立的國際循證推薦意見：動靜脈穿刺置管術的教學和培訓設計中應包含超聲引導穿刺技術，證據水平A級，共識程度一致，推薦力度強。

專科醫生需掌握相關知識及技能[34-35]，包括：①超聲的基本知識、多普勒原理等；②局部解剖的超聲表現，用超聲確認目標血管，確定目標血管有無血栓或變異等，以及識別目標血管的鄰近的解剖結構；③會使用各種超聲機器，選擇正確的探頭，獲得滿意的圖像以及相關的測量；④學習如何在超聲圖像即時引導下進針以及置管，學習調整針劑的技巧；⑤在穿刺和操作超聲探頭的過程中嚴格的無菌操作訓練；⑥超聲下導管位置的確認以及并發癥的識別；⑦模擬穿刺操作訓練等。有專家認為掌握這項技術至少需要在相關人員指導下完成操作10例以上超聲引導的血管內置管方可獨立操作。

5 小結

綜上所述，超聲引導下中心靜脈穿刺置管術實現“可視化”操作，避免盲目穿刺、減少反復穿刺給患者帶來的痛苦，提高一次穿刺成功率，降低患者在治療過程中的并發癥發生率，縮短患者穿刺時間，降低中心靜脈時細菌污染的機會，從而減少了導管相關性血行性感染的發生。然而因操作技能以及臨床上很多低血容量引起的頸內靜脈塌陷患者，即使在超聲引導下，也很難避免發生并發癥；另外，為進一步規范超聲在血管通路中的應用，應進一步加強相關教育、培訓和認證工作。

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