前言：想要寫出一篇令人眼前一亮的文章嗎？我們特意為您整理了5篇居家醫療護理范文，相信會為您的寫作帶來幫助，發現更多的寫作思路和靈感。

居家醫療護理范文第1篇

摘要目的：探討延續性護理干預對糖尿病患者居家胰島素治療安全性的影響。方法：將2011年5月~2012年5月我科出院的78例2型糖尿病患者隨機等分為觀察組與對照組,對照組只在住院期間給予出院護理指導，觀察組在對照組基礎上出院后給予延續性護理干預。結果：觀察組患者的胰島素注射依從性明顯高于對照組（P<0.05）,觀察組的低血糖及局部皮膚病變發生率明顯低于對照組（P<0.05），觀察組的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白也均明顯低于對照組(P<0.05)。結論：延續護理干預使患者能提高自我注射胰島素的正確率，提高胰島素治療的安全性和患者的遵醫行為，減少不良反應的發生。

關鍵詞 延續護理干預；糖尿病；胰島素；依從性

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.09.080

糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷及(或)其生物學作用障礙引起的以高血糖為特征的代謝性疾病［1］，其患病率正隨著人民生活水平提高和老齡化程度的加劇而迅速增加。據調查顯示，我國20歲以上糖尿病患病率已達9.7％［2］。糖尿病患者需要進行嚴格的血糖控制，胰島素治療是實現良好血糖控制的重要手段之一。我國接受并自我注射胰島素的糖尿病患者也越來越多，患者單純依靠住院期間的治療和護理，是很難達到長期控制血糖及提高生活質量的目的，因此很多糖尿病患者都接受院外治療，注射胰島素的患者也根據醫師的醫囑自行在家注射。但是，患者及家屬并不是醫務專業人員，對胰島素治療的相關專業知識了解都存在不同程度的不足，因此，患者能否做到胰島素的安全注射關系到患者治療的安全及血糖的穩定。為了提高糖尿病患者居家胰島素治療的安全性，我院對出院后的糖尿病患者實施了延續性護理干預，取得了較好的效果。現報道如下。

1臨床資料

選取2011年5月~2012年5月我院內分泌科出院的2型糖尿病患者78例為研究對象，男42例，女36例。年齡35~74歲，年齡(54.30±5.20)歲。文化程度均初中及以上文化。納入標準：(1)符合2型糖尿病的診斷及使用胰島素治療指征。(2)住院時開始注射胰島素，出院時繼續應用。(3)患者意識清楚，具有良好的語言溝通能力，可以配合調查工作，無合并有嚴重心、腦、腎等疾病，能自行完成胰島素注射。將患者隨機等分為觀察組和對照組，兩組患者在性別、年齡、病情、文化程度等方面比較無統計學差異（P>0.05）,具有可比性。

2方法

2.1對照組在住院期間按醫囑給予患者相關的藥物治療及常規的糖尿病專科健康教育指導，出院前接受胰島素注射技術的學習培訓，出院時給予活動、休息、飲食、服藥、監測、復查等方面常規出院指導。建立患者護理檔案，內容包括患者的一般情況（姓名、性別、年齡、文化程度、診斷、地址、聯系電話），應用胰島素的劑型、劑量及注射工具，病情及血糖控制情況、糖化血紅蛋白值、隨訪時間和科室及延續護理人員的電話等。

2.2觀察組在對照組基礎上出院后給予延續性護理干預3個月，具體如下：

2.2.1胰島素知識胰島素以作用時間的長短和起效的快慢可分為速效(超短效)、短效、中效和長效胰島素；從氨基酸序列的不同可分為動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物；還有預混胰島素（短效制劑和中效制劑進行不同比例的混合），指導患者及家屬掌握所用胰島素的名稱、劑型及其特點［3］。如果使用中效或長效或預混胰島素，注射前一定要搖勻，才能達到其胰島素的效果。

2.2.2注射時間囑患者及家屬根據胰島素的作用快慢，按醫囑嚴格執行注射時間。短效胰島素（如諾和靈R、優泌林R、甘舒霖R等）和預混胰島素（如諾和靈30 R、50 R，優泌林70/30等）應在餐前30 min注射。超短效胰島素（如諾和銳、優泌樂等）起效快、達峰早，可在餐時或餐后注射，此類胰島素對于飲食不佳的患者，可等進食后根據進食量再決定注射胰島素的量，避免胰島素量過大，引起低血糖。雖然注射與進餐之間有時間要求，而實踐中也允許有數分鐘的差異，但進餐則只宜提前，不宜推后，以防發生低血糖。而中效胰島素在睡前（21∶00~22∶00）注射，注射后不需進食。

2.2.3注射部位的選擇與輪換胰島素采用皮下注射法，常選上臂三角肌下緣、大腿中外側、腹部（避開腹部正中線及臍周5 cm內）等。對于不同種類的胰島素，建議選擇不同部位注射，短效與超短效類宜選腹部或上臂，中長效宜選大腿中外側，但注射后需要運動，不宜注射于四肢，避免運動加速胰島素的吸收。在注射時，患者應該遵循3個原則：輪替、相對固定和回避原則，輪替原則是兩個相鄰注射點相隔一橫指（2 cm），1個月內不要在同一部位注射；相對固定原則：如早、中、晚注射固定于上臂、腹部或大腿，采用今天注射左側，明天注射右側的方試進行輪換。采用輪替、相對固定原則進行注射，可避免因為反復連續在同一部位注射導致局部脂肪組織增生或萎縮，而影響胰島素的吸收，達不到治療效果。回避原則就是皮膚出現皮疹、硬結或感染時應回避，應在5 cm以外部位注射，以免影響藥物的吸收。

2.2.4皮膚消毒以注射點為中心，用酒精棉球或棉簽向外呈圓形擦拭，兩圈之間不可有空隙，如捏皮注射，應消毒手指。但要注意一定要讓酒精自然干后方可注射，防止注射時針尖將酒精帶入皮下組織引起疼痛。注意無菌操作，操作前要洗手，打開的無菌棉簽和消毒液在有效期內使用，以免造成污染，達不到消毒的目的，細菌從注射點侵入，造成局部感染［4］。不能使用含有碘的消毒劑，胰島素中的氨基酸遇到碘會發生變形，影響胰島素的劑量和效果。

2.2.5進針角度成人使用的注射針頭長度5~6 mm,可呈直角刺入，如針頭長度長于8 mm或在四肢及皮下組織較少時，可捏皮后呈45°角進針，以免胰島素注射到肌肉加快吸收，縮短胰島素的半衰期引起低血糖的發生。推藥后在原位停留10 s以上方可拔針 ，以防藥液外滲。

2.2.6針頭一次性使用針頭使用后，針尖就會受損，出現毛刺、倒鉤等，重復使用會增加局部組織損傷，增加注射時的疼痛，導致皮下出血、感染、硬結，甚至針頭折斷；針頭使用后針頭內有胰島素的結晶，導致針頭堵塞［5］；并且如果重用針頭，針頭留在胰島素筆上，胰島素直接與外界相通，造成空氣或污染物進入到胰島素內，導致胰島素受污染。因此應指導患者為減少注射時的疼痛，避免皮膚感染、硬結及胰島素受到污染，針頭只能是一次性使用［6］。

2.2.7胰島素的存放囑患者正在使用中的胰島素，不用放入冰箱內保存，在室溫（<28 ℃）下能保存28 d（不超過保質期）；而未開封的胰島素必須放在冰箱冷藏室（4~8 ℃）內保存，建議放在冰箱門處，因此處溫度相對穩定，忌放入冰凍室。避免過冷、過熱、震蕩或太陽直射，避免胰島素蛋白變性，影響效果。如果剛從冰箱內取出的胰島素，必須放在室溫下30 min復溫后使用，以免冷刺激造成注射部位疼痛。

2.2.8飲食與運動囑患者出院后仍要堅持控制飲食，根據患者年齡、性別、飲食習慣、體重、職業等幫患者制定飲食處方，并指導患者掌握食物之間的換算。讓患者及家屬知道飲食治療的重要性。告知患者適當的運動可減輕體重，提高胰島素的敏感性，患者可根據自己的病情選擇適宜的運動，如散步、慢跑、騎自行車、做體操、打太極等，忌做劇烈運動，運動時隨身攜帶保健卡及糖果、餅干等食物，以防低血糖的發生。

2.2.9自我監測督導指導患者正確定期監測血糖并記錄，如血糖波動過大，立即告知隨訪護理人員，護理人員立即為患者找原因及對策。3個月左右到醫院檢測糖化血紅蛋白，以了解近3個月的血糖控制情況。

2.2.10不良反應的處理低血糖是胰島素治療最嚴重的不良反應，是由于胰島素注射后未能及時進餐；注射胰島素后在等餐時間內加大運動量；進食量不夠；胰島素注射到肌肉，加快胰島素的吸收等引起。低血糖最早出現的癥狀有：心悸、手抖、出冷汗、饑餓感、面色蒼白、四肢冰冷、麻木、無力等，嚴重者可出現頭痛、頭暈，意識障礙，甚至昏迷［7］。所以要指導患者及家屬掌握低血糖反應的判斷和應對，如胰島素注射后應按時進餐，進餐量一定要足夠，注意監測血糖、不做劇烈運動，外出活動時最好有親人陪伴，必需隨身攜帶糖果等食物，一旦出現低血糖早期癥狀馬上進食糖水、含糖飲料、餅干等，重者昏迷時應立即送附近醫院進行搶救，以防低血糖造成的危害。如注射部位出現紅腫疼痛、硬結、表皮凹陷等，指導患者用土豆切薄片外敷或熱敷等［8］，并強調輪換注射部位的方法與注意事項，強調針頭的一次性使用，強調皮膚消毒的注意事項等。如出現注射部位感染，及時到醫院處理。

2.2.11延續護理周期(1)每周進行1次電話跟蹤隨訪，了解患者病情及遵醫行為，發現問題立即給予糾正、指導。每次電話隨訪后做好記錄。(2)每月開展1次糖尿病相關知識健康講座，并解決電話追蹤隨訪發現的問題。3個月后進行糖化血紅蛋白的監測，查看最近3個月的血糖控制情況。

2.3效果評價兩組患者出院3個月后回醫院復診：（1）采用問答卷調查對兩組患者胰島素注射依從性進行比較。問卷內容有：是否掌握自己使用胰島素的劑型及注射時間、注射前是否洗手、皮膚消毒是否正確、是否正確選擇或輪換注射部位、注射胰島素后是否能按時進餐、是否出現低血糖及局部皮膚病變等。（2）對兩組患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白進行測定及比較。

2.4統計學處理采用PEMS 3.1統計學軟件，計量資料比較采用兩獨立樣本的t或t′檢驗，計數資料采用兩獨立樣本的χ2或χ2c檢驗。檢驗水準α=0.05。

3結果

3.1兩組患者注射依從性比較（表1）

3.2兩組患者空腹及餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白比較（表2）

4討論

許多糖尿病患者經口服藥及飲食控制的效果較差，均需通過注射胰島素來控制血糖，注射胰島素成為其生活中必不可少的一部分。但是患者出院后由于對糖尿病相關知識認知不足（單靠在住院期間接受的健康宣教是有限的）、無菌觀念差、經濟負擔重等原因，造成患者自我注射胰島素操作不規范：注射及進餐時間不正確，注射部位不輪換、消毒方法不正確，使用過期的消毒液及棉簽，進針方法不正確，針頭重復使用等，導致注射疼痛、局部皮膚紅腫、感染、硬結、皮下脂肪萎縮、低血糖等不良反應。并且部分患者心存僥幸、輕信廣告或偏方等，不堅持飲食、運動治療或中斷藥物治療，造成血糖控制不理想，長久會加快并發癥的發生。而延續性護理為出院后的糖尿病患者提供不間斷的護理，使患者得到連續性和完整性的健康教育，可以鞏固和提高患者對糖尿病相關知識的認識，提高無菌觀念，能及時發現并解決患者的存在問題，使患者能正確自我注射胰島素，提高胰島素治療的依從性，減少不良反應的發生。

本研究結果顯示，采用延續性護理干預3個月后，觀察組患者的胰島素注射依從性高于對照組相關并發癥發生情況低于對照組，空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白均低于對照組（P＜0.05）。

總之，通過延續性護理干預，提高了患者胰島素注射的依從性，在控制空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白及胰島素方面取得較好的效果，并且電話隨訪方式簡單、經濟、容易執行且及時有效。每月的健康講座，能解決電話隨訪不能解決的問題，并能為患者們提供一個交流平臺。

參考文獻

［1］許曼音.糖尿病學［M］.上海：上海科學技術出版社，2010：12.

［2］Yang W，Lu J，Weng J，et al.PrevaIence of diabetes among men and women in China［J］.N Engl J Med，2010，362(12)：1090-1101.

［3］白玉玲，王小井，王紅,等.延續性護理干預在94例糖尿病患者居家注射胰島素中的應用［J］.中外醫學研究，2013,11（21）：120-121.

［4］胡新林，逄文泉，徐毅君，等.糖尿病患者自我注射胰島素消毒現狀分析［J］.中華護理雜志，2011，46(3)：240-242.

［5］王麗紅，陸金英.糖尿病患者自我注射胰島素存在的問題與對策［J］.醫院管理論壇，2013,30（3）：17-18.

［6］黃慧文，何紅，張曉義.胰島素注射筆針頭使用中存在問題及對策［J］.現代臨床護理，2012，11(8)：26-28.

［7］徐云生.低血糖的危害及防范［J］.糖尿病文摘，2013(3):21-22.

［8］李華，李亞潔.延續性護理干預對提高中老年糖尿病病人對低血糖知識了解的影響［J］.護理研究，2010,24（5）：1363-1364.

居家醫療護理范文第2篇

關鍵詞：長期護理保險；長期護理；籌資政策；給付政策

近年來，人口老齡化形勢嚴峻，因年老、疾病或傷殘而喪失生活自理能力的老年人數量不斷增加，老年人長期照護需求急劇攀升；而伴隨少子化、空巢化，家庭照護功能逐步弱化，迫切需要社會化的長期護理服務。在這樣的背景下，以社會保險的方式籌集資金，建立互助共濟、責任共擔的長期護理保險制度，成為解決我國老年人長期護理問題的重要選擇。2016年6月27日，人社部辦公廳《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），決定選擇青島等15市開展長期護理保險試點。早在《指導意見》出臺之前，自2012年起，青島、東營、濰坊、聊城、濟南、南通、日照、長春等8地已相繼開展了長期護理保險制度的探索，本文擬通過對8地長期護理保險制度的比較分析，為我國長期護理保險制度的發展提供有益參考。

一、8地長期護理保險制度的比較

本文基于Girblit社會福利分析架構，從保障政策、籌資政策、給付政策、服務輸送政策四個維度，對我國8地長期護理保險制度進行比較分析。

（一）保障政策

1.參保對象《指導意見》指出，試點階段長期護理保險制度原則上主要覆蓋職工基本醫療保險參保人群。在這一點上，各地與《指導意見》基本符合，少數地區稍有差異。如表1所示，東營、濰坊、聊城、日照、濟南的參保對象是職工基本醫療保險的參保人員，長春和青島的參保對象是城鎮職工醫療保險、城鄉居民醫療保險的參保人員，南通（市區）則是職工基本醫療保險和居民基本醫療保險的參保人員。重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理等所需費用。如表2所示，各地長期護理保險制度保障范圍與《指導意見》的要求基本符合，南通兼顧醫療護理、生活照護，重點向生活護理傾斜，并明確規定長期護理費用包括床位費、照護服務費、護理設備使用費、護理耗材費；東營、濰坊、聊城、日照、濟南、青島將符合條件的醫療護理費用納入保障范圍，但沒有明確界定；長春以醫療護理費用為主，包括床位費（不含醫療機構）、護工勞務費、護理設備使用費、護理日用品、舒緩治療費。

（二）籌資政策

1.籌資渠道《指導意見》指出，試點階段可通過優化職工醫保統賬結構、劃轉職工醫保統籌基金結余、調劑職工醫保費率等途徑籌集資金，并逐步探索建立互助共濟、責任共擔的長期護理保險多渠道籌資機制。如表3所示，各地長期護理保險基金主要來源于醫療保險基金劃轉；濰坊、聊城、日照、濟南還從福彩公益金劃轉，而聊城、日照、濟南、南通的政府也給予一定補助；僅南通要求參保人員個人繳費，每人每年繳費30元。2.籌資標準在籌資標準上，如表3所示，除東營外，各市均明確規定了長期護理保險的籌資辦法與籌資標準。聊城、日照、濟南、南通采取定額籌資，其中聊城、日照、南通為每人每年100元，濟南為每人每年115元。青島、濰坊采取比例籌資，從醫療保險基金按一定比例劃轉，如濰坊以“繳費基數的0.2%+個人賬戶記入比例0.1%”從職工醫療統籌基金劃轉。長春采取定額籌資與比例籌資相結合的方式，其中職工醫療保險基金采取比例籌資，按“個人賬戶0.2%+統籌基金0.3%”從職工醫療保險基金劃轉（住院統籌醫療從統籌基金劃撥0.5%）；居民醫療照護保險基金采取定額籌資，按每人每年30元從居民基本醫療保險基金劃轉。

（三）服務輸送政策

1.服務項目如表4所示，各地將醫療專護和機構醫療護理作為重點發展的服務項目。除長春外，其他城市還提供居家醫療護理，青島、日照還提供社區巡護。無論是醫療專護、機構醫療護理、居家醫療護理還是社區巡護，由于各地長期護理保險制度的保障范圍基本僅限于醫療護理費用，因此其提供的服務內容仍是基本醫療護理服務，不包括生活照料、康復保健等長期護理服務。2.服務供給在長期護理服務供給上，如表4所示，各地參考醫療保險定點機構的模式，通過對服務機構定點資格認定，以定點機構的形式供給服務。同時各地明確規定了各類機構提供長期護理服務的類型。例如醫療專護由醫療機構提供，青島、東營、聊城還限定只有二級以上醫療機構才能提供醫療專護；對機構醫療護理、居家醫療護理、社區醫療護理，各地存在較大差異，例如長春規定機構醫療護理必須由養老或護理機構提供，日照規定居家醫療護理既可以由醫療護理機構提供也可以由定點社區衛生服務機構提供，青島規定村衛生室僅限承擔社區巡護服務，而南通規定符合標準的企業可提供居家照護服務。

（四）給付政策

1.給付條件各地明確規定了給付長期照護保險待遇的條件，如表5所示，各地長期照護保險給付對象主要是重度失能老人，多數地區以《日常生活能力評定量表》評分低于60分作為衡量標準，濟南以評分小于等于50分、長春以評分小于等于40分作為衡量標準。另外長春還將《綜合醫院分級護理指導意見（試行）》、體力狀況評分標準（卡氏評分KPS）作為給付待遇的標準。除此之外，一些城市還限定必須臥床不起或預期臥床不起達一定時間才可申請給付待遇，如青島、濟南、南通規定臥床不起或預期臥床不起6個月以上才可申請給付待遇。2.給付標準各地根據本地實際確定了長期護理保險給付標準，明確了具體的報銷辦法和比例。如表5所示，具體報銷辦法有三種，一是聊城、濟南采取統一報銷辦法，護理保險基金報銷90%，個人自負10%。二是青島、長春采取“身份”區別給付的辦法，青島參保職工報銷90%，一檔繳費成年居民、少年兒童和大學生報銷80%，二檔繳費報銷40%（限社區巡護）；長春參保職工報銷90%，參保居民報銷80%。三是東營、濰坊、日照、南通采取按服務機構類型報銷的辦法，東營在機構、居家報銷95%，二級醫院報銷90%，三級醫院報銷85%。此外日照、南通還對部分服務項目有限額規定，日照規定社區巡護每人每月限額150元，南通規定居家照護每人每月限額1200元。

二、我國長期護理保險制度實踐的主要爭議

（一）保障政策中的爭議

1.參保對象：城鎮職工還是城鄉居民？除長春、青島和南通將城鎮職工醫療保險、城鄉居民醫療保險的參保人員均納為長期護理保險的參保對象外，其它地方僅以城鎮職工醫療保險參保人員為長期護理保險的參保對象。因此，對長期護理保險的參保對象應覆蓋城鎮職工還是城鄉居民，仍存在爭議。實際上，無論是覆蓋城鎮職工還是城鄉居民，目前我國仍將長期醫療保險定位為基本醫療保險的補充，作為基本醫療保險的組成部分，而不像德國、日本、韓國那樣將長期護理保險作為一項獨立的社會保險制度。由于這樣的定位，我國長期護理保險在保障范圍、資金籌集、待遇給付等方面都存在諸多限制。2.保障范圍：醫療護理還是生活照護？目前各地長期護理保險制度均以重度失能人員為保障對象，在保障范圍上還存在爭議：醫療護理還是生活照護？目前僅南通長期護理保險制度兼顧了醫療護理和生活照護，重點向生活護理傾斜，其他城市僅將醫療護理納入保障范圍，諸如生活照料、康復保健、臨終關懷等長期護理費用被排除在保障范圍之外。而且各地對長期護理費用的界定也存在爭議，僅長春、南通明確界定了長期護理費用。未來我國長期護理保險保障范圍應覆蓋醫療護理還是生活照護，或者重點向哪一方面傾斜，長期護理費用該如何界定，這些都將對我國長期護理保險的發展產生影響。

（二）籌資政策中的爭議

1.籌資渠道：醫保基金劃撥還是獨立籌資？我國各地長期護理保險基金的籌集渠道均主要依托醫療保險基金劃撥，少數城市還從福利彩票劃撥和進行財政補貼，僅南通要求參保人繳費。主要依托醫療保險基金劃撥，長期護理保險基金實質屬于基本醫保基金，這決定了長期護理保險仍是基本醫療保險的組成部分。短期來看，我國城鄉居民醫保基金確實存在一定結余，依托醫療保險基金劃撥具有一定可行性。但從長期來看，隨著人口老齡化加劇和醫療費用上漲，基本醫保基金的支付壓力也越來越大，研究顯示，我國城鎮職工醫保將在2017年普遍出現赤字。在這樣的背景下，長期護理保險迫切需要加快探索社會化、多渠道籌資。未來長期護理保險是繼續堅持以基本醫保基金為主體，通過財政補貼、慈善捐助等方式擴展籌資渠道，還是建立以財政專項補貼和個人繳費為基礎的獨立籌資機制，將在很大程度上決定我國長期護理保險的性質和發展方向。2.籌資標準：定額籌資還是比例籌資？當前我國各地長期護理保險基金籌集標準均根據當地實際情況制定，由于各地經濟社會發展狀況、長期護理需求不同，因而基金籌資標準存在一定的差異。而籌資標準差異的背后更值得關注的是籌資標準的確定方式：采用定額籌資還是比例籌資？聊城、日照、濟南、南通采取定額籌資，青島、濰坊采取比例籌資，而長春采用了定額籌資與比例籌資相結合的方式。一般而言，定額籌資的資金來源相對穩定，比例籌資有利于確定城鄉統一的籌資標準，能隨著基本醫保基金的變動適時調整。但無論是定額籌資還是比例籌資，在當前依托醫療保險基金劃撥為主的籌資渠道下，都可能面臨資金來源的可持續性問題。

（三）服務輸送政策中的爭議

1.服務項目：居家社區導向還是機構醫院導向？各地長期護理服務項目布局的背后，存在價值理念之爭：居家社區導向還是機構醫院導向？各地長期護理服務項目均包括醫院醫療專護和機構醫療護理，除長春外，其他城市還提供居家醫療照護，青島、日照還提供社區巡護服務。但實際上，各地長期護理服務項目仍然更加注重機構醫療護理和醫院醫療專護的發展，忽視居家和社區護理的基礎性作用，與我國近年來大力倡導構建以“居家為基礎、社區為依托、機構為支撐”的社會養老服務體系的理念相悖。而且各地機構醫院導向的服務項目，可能還會加重社會性入院問題，從而導致醫療保險資源和長期護理保險資源的浪費。2.服務供給：誰來提供服務？雖然各地規定醫院、養老護理機構、社區衛生服務機構均能提供相應的長期護理服務，但由于各地推行機構醫院導向的服務項目，因而各地長期護理服務供給的主體仍是醫院和養老護理機構，社區衛生服務機構在長期護理服務供給中所起作用十分有限。未來，長期護理服務供給是堅持醫院與機構為主，還是通過整合居家社區資源，依托社區平臺來供給，值得我們思考。除南通規定企業可提供居家照護服務外，各地未對民間資本參與養老服務供給做出明確規定。

（四）給付政策中的爭議

1.給付條件：評判標準確定的爭議？各地長期護理保險制度明確規定了長期照護保險給付待遇的條件，但是采取何種評判標準仍存在爭議。大多數城市將《日常生活能力評定量表》作為主要標準，僅長春還參考了《綜合醫院分級護理指導意見（試行）》和體力狀況評分標準（卡氏評分KPS）。在具體評分標準上也存在差異，如多數地區以評分低于60分作為給付條件，而濟南和青島分別以評分低于50和40分作為給付條件。此外，各地均未采取德國、日本、韓國那樣的分級給付辦法———將需求者分為若干個等級，按評判的需求等級給付保險待遇。2.給付標準：統一標準、“身份”區別還是按服務項目？當前各地長期護理保險給付標準存在較大的差異，報銷比例最高是濰坊的居家照護，達96%；報銷比例最低是青島二檔繳費的社區巡護，僅40%。更為明顯的是，各地給付標準確定方式的差異：采用統一標準、“身份”區別，還是按服務項目？聊城、濟南采取統一給付標準，不同項目不同人群均采取統一的報銷比例；青島、長春采取“身份”區別給付的辦法，根據城鎮職工、城鄉居民、少年兒童和大學生等各類“身份”及不同繳費檔次采取不同的報銷比例；東營、濰坊、日照、南通則按服務項目給付，不同類型的服務項目采取不同的報銷。此外，日照、南通還有限額規定，日照規定社區巡護每人每月限額150元，南通規定居家照護每人每月限額1200元。

三、對我國長期護理保險制度發展的思考

（一）明確長期護理保險的定位與發展方向

長期護理保險作為社會保險制度，應首先確保其政策的公平性價值取向，即通過這一政策緩解居民高額長期護理費用負擔，縮小貧富差距，化解長期護理后顧之憂。那么在實施長期護理保險制度時，有必要基于可持續發展視角，對長期護理保險制度的定位和發展方向做出判斷。一是建立獨立的長期護理保險制度。目前各地長期護理保險仍定位為基本醫療保險的補充，這樣的定位既可能影響基金來源的可持續性，又限定了長期護理保險基金只能用于醫療護理給付，忽視了生活照護需要。未來我國醫療和長期護理需求均會快速攀升，對此，我國長期護理保險需逐步從醫療保險中獨立出來，建立獨立的長期護理保險制度，以減輕居民高額長期護理費用負擔，化解長期護理后顧之憂。二是逐步擴大覆蓋范圍與保障范圍。目前各地長期護理保險制度主要覆蓋城鎮職工，重點解決重度失能人員醫療照護費用，諸如生活照料、康復保健、臨終關懷等長期護理費用被排除在保障范圍之外。可見，當前我國長期護理保險覆蓋范圍和保障范圍還很小，保障能力十分有限，需要隨經濟社會的發展逐步擴大覆蓋范圍和保障范圍，最終將全體國民納入長期護理保險覆蓋范圍，將生活照料、康復保健、臨終關懷等長期護理費用逐步納入報銷范圍，提高長期護理保險的保障能力。

（二）建立多渠道獨立籌資機制

依托基本醫療保險基金劃撥，缺乏獨立的籌資機制，是各地長期護理保險制度的普遍問題。醫療保險屬于短期支出項目，而長期護理保險屬于長期支出項目，特別是在我國人口老齡化不斷加劇的形勢下，需要探索多渠道的籌資機制，以保障制度本身的獨立性。在制度設立初期，缺乏相應的資金來源，利用資金劃轉的方式來填充基金空白有一定的可行性；但隨著制度的發展，應逐步從醫療保險體系中獨立出來，建立相對獨立、互助共濟、責任共擔的長期護理保險多渠道籌資機制。實現長期護理保險基金多渠道籌資，需要明確各方籌資責任，特別要強調個人的繳費義務，增強費用意識。相關研究表明，我國企業社會保險繳費負擔偏重，社會保險繳費率偏高，建立長期護理保險制度也會對其造成較大壓力。因此筆者認為，在長期護理保險籌資時不應再強調企業的繳費責任，而是以全民參保的形式，參保人員每年繳納固定保險費，政府財政給予補貼，但需要合理劃分各級政府的承擔比例。此外還可參考各地現行做法，通過福利公益金、社會捐贈等渠道籌措資金。

（三）構建高效便捷的服務輸送體系

要構建科學有效的長期護理保險制度，服務體系與保障制度二者不可缺一。保障制度可以先行，但服務體系建設也要及時跟進，并通過需求評估機制促進服務能力與支付能力之間的良性互動，最終實現服務供給與需求之間的合理匹配，構建起高效便捷的服務輸送體系。一是完善居家社區導向服務項目體系。基于“居家為基礎、社區為依托、機構為支撐”的理念，扭轉目前各地機構醫院導向服務項目布局，構建起以居家社區為導向的服務項目體系，發揮居家和社區護理在長期護理服務供給中的基礎性作用。特別應推動新型社區護理機構的發展，如發展24小時的居家看護服務、日間照護中心、小規模多機能居家照護中心等，同時推進護理型養老院的小型化與社區化，充分發展機構的支撐作用。二是推動長期護理服務的多元供給。要逐步引導民營資本流向居家社區服務領域，彌補我國居家服務與社區服務的不足。除民營資本外，政府還應鼓勵醫院、非營利組織、志愿組織參與服務供給，鼓勵社區發展“互助”團體，并對照顧家屬提供專業培訓、心理慰藉等，從而形成一個包括政府、家庭、市場、社區、志愿組織的多元化服務供給體系。

（四）建立水平適度的補償機制

一是完善需求評估機制，建立分級給付機制。目前各地長期護理保險實踐采取不同的評估手段和認定標準，混亂的評估標準與認定等級不利于長期護理保險制度的發展，特別會影響待遇的給付。因此有必要加快發展評估手段，發展統一長期照護需求等級認證標準。同時還要根據需求評估機制將長期護理需求科學劃分為若干等級，實行不同等級長期護理保險待遇的差別給付，設置不同等級服務給付類型和給付限額。二是按服務項目付費，合理確定補償水平。長期護理保險的政策目標是避免城鄉居民發生家庭災難性衛生支出，又鑒于長期護理服務涉及內容復雜，以服務項目為基礎，以實際長期護理費用為支付標準，采取不同的報銷比例，更能體現長期護理保險的公平性，也更具可操作性。同時還需明確費用控制手段，例如為每位認證者制定照護計劃，按計劃提供服務；逐步完善長期護理保險與醫療保險、長期護理救助、商業長期保險的銜接政策，實現多層次保障。

參考文獻：

[1]朱銘來,朱浩.長期照護保險的籌資規模和機制探討[J].中國醫療保險，2016，9：31-37.

[2]耿晨.南通市基本照護保險制度試點探索路徑[J].中國醫療保險，2016，9：51-53.

[3]張慧芳，雷咸勝.我國探索長期護理保險的地方實踐、經驗總結和問題研究[J].當代經濟管理，2016，9：91-97.

[4]趙亞男.護理保險制度財務可行性研究[D].杭州：浙江大學，2012.

[5]雷鵬，吳擢春.我國長期照護制度建設現狀與思考———基于青島、南通和長春的實踐探索[J].中國醫療保險，2016，2：23-26.

居家醫療護理范文第3篇

關鍵詞：社區居家養老；全民社保；收入保障；服務支持

中圖分類號：C916;F840.67 文獻標識碼：A DOI：10.3963/j.issn.1671-6477.2012.01.024

一、人口老齡化與社區居家養老

（一）我國人口老齡化狀況

我國第六次人口普查的最新數據顯示，2010年底，全國總人口已達到13.7億人，其中60歲及以上人口為1.78億人，占總人口的13.26%；65歲及以上人口為1.19億人，占8.87%[1]。已遠遠超過聯合國公布的老齡化社會標準[2]，我國進入老齡化社會已是不爭的事實。

從老年人口撫養比[3]來看，2009年我國已達到11.6%，比1990年上升了3.3個百分點，這就意味著如今9個勞動人口要撫養1個老年人口。根據聯合國的預測，從2010年開始，我國老年撫養比加速上升，20多年后將是3個勞動人口對應1個老年人口，40年后將是2個勞動人口對應1個老年人口[4]。

更為重要的是，我國是在經濟尚不發達，現代化尚未成熟的情況下步入老齡社會的，屬于典型的未富先老。因此，在應對老齡化危機的過程中，我國面臨著更加嚴峻的考驗：老年人口規模龐大，老齡化發展迅速，勞動人口贍養負擔沉重，以及區域、城鄉發展不平衡。

（二）社區居家養老的使命與困境

隨著我國的經濟體制轉軌和社會轉型，傳統養老方式在人口老齡化危機加劇的情況下困難重重。一方面，家庭結構的小型化、核心化，以及大批青壯年離鄉進城的人口流動趨勢，使得無論在城市還是農村，傳統家庭養老的功能逐漸衰弱。另一方面，機構養老發展滯后也無法滿足老年人日益增長的養老需求。截止2009年底，我國養老機構的總床位數是266萬張，平均每100位老人擁有1.5張的床位[5]，這與發達國家每100位老人擁有5~7張的標準相比，是比較低的。在此背景下，以“星光計劃”為開端，社區居家養老模式應運而生。在新的時代條件下，它不僅承擔著應付老齡化危機的重任，更肩負著實現健康老齡化的歷史使命。

“社區居家養老”模式是將西方“社區照顧”理念與我國老年人福利相融合的一種制度創新。它整合了社會和家庭的養老功能，即勞務養老由社會承擔，精神生活養老由家庭承擔，物質方面養老由國家、集體和個人共同承擔[6]。社區通過整合社區資源，聯系基層政府組織，協調家庭與社區之間的關系，為社區內居家的老年人提供生活照料、家政服務、康復護理和精神慰藉等系列養老服務。

隨著社區居家養老模式的發展，一些新的問題迅速涌現，其中資金和服務已成為制約該模式進一步發展的主要障礙。首先，社區居家養老保障資金不足。在過去相當長的一段時間里，由于社會養老保險制度尚未實現全覆蓋，許多獨居、孤寡老年人的基本生活來源都得不到保障，更不用談去購買居家養老服務。另外，社區資金來源有限（主要來自政府財政撥款），投入不足，一定程度上影響了社區老年福利服務的供給質量。其次，社區居家養老服務發展滯后。目前服務項目偏重于日常生活護理和家政服務，醫療保健服務設施較少，精神慰藉服務尚未引起足夠的重視[7]。

二、全民社保體系的構建與社區居家養老的發展

隨著我國以改善民生為重點的社會建設的加快，全民普惠型的社會保障體系正在逐步成型，這為需要依托廣泛社會資源的社區居家養老模式的發展帶來了契機。

（一）社會保障與社區居家養老的關系

社區居家養老以滿足老年人的需求為宗旨。老年人的需求可概括為兩個層次和三大板塊，即物質層面的需求和精神層面的需求，經濟保障（主要是收入保障）、生活照顧和精神慰藉三大板塊[8]。社區居家養老通過收入流、服務流和精神流的輸出來滿足老年人的需求。在精神流方面，家庭具有不可替代的作用，它在很大程度上決定了社區居家養老的地點和方式；在收入流和服務流方面，既有政府正式的制度安排，也有個人、家庭、市場、社會等非正式的制度安排。

社會保障是以國家作為堅強后盾，向全體公民提供的以應對年老、疾病、失業等各種社會風險，免除人們生活后顧之憂的制度安排。社會保障制度通常包涵三個方面的內容：體現政府保護社會弱勢群體責任的社會救助制度，強調風險分擔與權利義務對等的社會保險制度，以及側重為某一類特殊群體（老年人、兒童、婦女、精神病人等）提供服務的社會福利制度。其中社會救助和社會保險是社區居家養老的收入保障計劃，各種養老保險計劃是大多數老年人主要的經濟來源，是社區居家養老收入流的主體。老年人福利是服務流的一個主要源流，作為強制性實物轉移計劃的醫療保險則是服務流的另一個主要源流。因此，從收入保障和生活照顧兩個方面來看，社會保障是社區居家養老模式發展的基礎和保證。

社會保障的產生是工業化背景下家庭保障功能衰退的結果，社會保障的發展又進一步削弱了家庭保障的功能。但社會保障畢竟難以取代傳統的家庭保障，特別是在像中國這樣的發展中國家，社會保障體系尚不健全，家庭養老觀念根深蒂固，而實際的保障功能卻喪失殆盡。因而回歸家庭，發展社區居家養老有其內在的必然性和合理性。在此背景下，社會保障是強化家庭養老功能，發展社區居家養老的重要資源。

改革開放30多年來，我國的社會保障制度經歷了從“國家-單位保障制”到“國家-社會保障制”的全面而深刻的制度變革[9]，逐漸形成了覆蓋城鄉居民的多層次社會保障體系框架。

（二）全民社保對社區居家養老的支撐

作為一種長期項目，養老是一項對資源（資金和服務）依賴性很強的系統工程。要想維持社區居家養老服務持續而有效的運行，穩定的資金保障和服務供給至關重要。而這些資源的獲取，僅僅靠社區或志愿者的努力是難以為繼的，需要從制度層面予以確認。我國目前正致力于建設覆蓋城鄉居民的社會保障體系，這就為社區居家養老的持續發展，提供了非常有力的制度保證和物質支撐。

在資金支持方面，我國基本養老保險制度在保障老年人基本經濟生活來源方面發揮著重要作用。目前，城鎮職工基本養老保險已實現了省級統籌，覆蓋范圍擴至城鎮各類企業職工、個體工商戶和靈活就業人員，養老保險關系能夠跨省轉移接續。新型農村社會養老保險自2009年推行以來，全國已有838個縣和4個直轄市的大部分區縣納入國家試點，12個省份的298個縣自費開展試點，已有3 500多萬農村老年人領取待遇，2010年末，參加新型農村社會養老保險人數達到1億人[10]。對于不符合職工基本養老保險參保條件的城鎮非從業居民，國家決定自2011年7月1日起，啟動城鎮居民社會養老保險試點工作。今年試點范圍覆蓋全國60%的地區，明年基本實現全覆蓋[11]。社會救助各項制度逐步完善，供養和補助標準持續提高，救助惠民范圍不斷擴大。截至2009年底，全國共有1 141.8萬戶2 347.7萬城市居民，2 290.6萬戶4 759.3萬農村低保對象得到了最低生活保障。其中，城市平均低保標準為每人每月227.8元，低保對象月人均補助為165元，農村平均低保標準為每人每月100.8元，月人均補助為64元[10]。農村五保供養制度逐步落實，供養水平也隨物價上漲而相應提高。臨時救助制度正在建立健全，部分農村人口和生活特別困難的城市低保邊緣家庭亦能得到政府給予的臨時救助。我國基本養老保險制度和最低生活保障制度筑牢了城鄉老年人社區居家養老的經濟基礎，為老年人購買社區服務，享受醫療保健提供了可能。

老與病相生，醫與養相連。我國日臻完善的醫療保健制度為社區居家養老提供了費用與服務上的雙重支撐。首先，醫療保險水平不斷提高，覆蓋范圍不斷擴大。2009年各級政府對新農合和城鎮居民醫保補助標準為每人每年120元，2011年政府對新農合補助標準提高到了每人每年200元。所有統籌地區城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合的統籌基金最高支付限額分別提高到當地職工年平均工資、居民可支配收入和全國農民人均純收入的6倍以上。截止2010年底，我國城鎮職工和城鎮居民參加基本醫療保險的人數超過4億人[12]，加上參加新型農村合作醫療的8.36億人（參保率為96%），享有基本醫療保障的城鄉居民已超過12億人。其次，城鄉醫療救助制度通過資助城鄉低保家庭成員、五保戶及其他經濟困難家庭人員參加城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療，并開展醫療救助服務，幫助本沒有能力參加城鄉醫療保險的居民享有基本醫療保健。截至2009年底，城市醫療救助共救助417.2萬人次，全年累計支出城市醫療救助資金35.3億元；農村醫療救助共救助688.4萬人次，民政部門資助參加合作醫療3 689.8萬人次，全年累計支出農村醫療救助資金58.6億元[13]。最后是醫療衛生服務的有效提供。在新醫改推進的過程中，醫療衛生服務下沉越來越受到關注。在基層衛生人才隊伍建設方面，國家計劃實施農村訂單定向醫學生免費培養項目，為農村基層培養和輸送合格的醫學畢業生，同時做好1.5萬名基層醫生轉崗培訓工作，力爭到2012年實現每個鄉鎮衛生院，每個城市社區衛生服務機構都有合格的全科醫生。 在基層醫療衛生機構運行機制上，國家自新醫改以來便加大公立醫院對基層醫療衛生機構在人才、技術、管理、服務等方面的支持力度，推進基層首診、分級醫療、雙向轉診制度建設，這就為老年人在社區即可享有便捷和低成本的基本醫療衛生服務創造了條件。

（三）社區居家養老面臨的問題與挑戰

全民社保只是一項制度，一種資源，對社區居家養老起必要的支撐作用，但它不能也不可能替代或囊括其他制度和資源，而需要同其他制度和資源一道共同支撐社區居家養老。而且全民社保本身有著明顯的局限性。一方面，我國全民社保體系正處于構建階段，制度設計和政策實施尚有許多不完善之處；另一方面，全民社保不是明確的責任主體，它只是社區居家養老所必需的一種資源。社區作為社區居家養老模式中主要的責任主體，其動員、組織、協調和利用資源，提供服務的能力顯得尤為重要。因此，全民社保為社區居家養老的發展帶來機遇的同時，我們也必須看到這一養老方式所面臨的問題和挑戰。

第一，收入保障水平較低。

城鄉社會救助，基本養老保險以及老年津貼的補助水平偏低，保障老年人基本生活的功能有限。近年來，雖然城市低保對象的絕對收入在提高，但其相對收入（即救助金標準相對于人均可支配收入的比例）在不斷下降[14]。2009年，全國城市低保平均標準僅占城鎮居民人均可支配收入的15.91%①，農村低保平均標準占農村居民人均純收入的23.48%②，保障標準均較低。2005年至今，企業退休人員基本養老金雖已連續6年進行上調，但養老金的替代率卻在持續下降，目前已降至50%以下[15]。這就意味著，退休人員的生活較退休前會有較大退步③。老年津貼制度雖已在多個省份試點推行，但無論是覆蓋范圍還是保障水平，都處于比較低的層次，并且受益對象多傾向于高齡老人，因而它對于支持老年人享受優質的社區照顧是遠遠不夠的。

第二，制度銜接有問題。

全民社保是一個內容龐雜且碎片化的體系，并通過收入保障與服務支持兩方面嵌入到社區居家養老的內容之中來提供支撐，因而各項制度間的整合銜接將是推動社區居家養老資源有效配置和發揮養老保障之最大功效的關鍵。目前，醫療救助通過對城鄉低保家庭、五保戶在個人繳費方面進行補助，資助其加入城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療，從而享有基本醫療保障待遇。農村五保供養與城鄉最低生活保障制度也應在促進城鄉貧困老年人參與新型農村社會養老保險或城鎮居民社會養老保險，從而有資格享有基本老年收入保障上起到聯動作用。然而，制度間的有效銜接對相關配套設施提出了一定挑戰，對各項保障制度在經辦管理、結算方法、人員信息、就醫信息、費用核算等方面提出了更高的信息共享與平臺管理的要求。

第三，城鄉社區發展不平衡。

其一，政策、法規明顯向城鎮社區傾斜。如《國務院關于加強和改進社區服務工作的意見》（國發〔2006〕14號），就為城市社區的建設和發展提供了有利的政策環境。而國家層面上的關于農村社區服務工作的綜合法規，至今仍然缺失。其二，城鄉社保在資源配置和保障水平上的差距也會加劇城鄉社區發展的不平衡。這在醫療衛生服務提供方面表現得最為突出。疾病預防、健康保健以及社區服務提供是農村基層衛生的薄弱環節，發展遠滯后于城市社區。另外，城鄉老年人在收入保障方面的差距也會影響到他們在社區享有的居家養老的服務水平。 第四，社區服務功能有限。

首先，在支撐整個社區服務正常運作的經費方面，存在經費來源單一和資金投入不足的問題。其次，從服務設施上看，許多社區沒有專門的社區托老中心，沒有老年公寓；從服務內容上看，社區服務多集中于簡單的生活照料和家政服務，而涉及到心理咨詢、精神慰藉、文化娛樂、老年人社會參與、法律維權、全面康復等更高層次的需要卻缺乏相應的服務。再次，志愿者隊伍發展不充分，主要表現在志愿者人數少，對志愿者缺乏規范化和專業化管理，導致志愿者服務無法滿足社區發展的需要。

第五，老年人的長期護理問題。

老年人的長期護理既包括健康老年人的長期護理，更包括失能老年人的長期護理。我國全民社保的制度設計中并沒有老年人長期護理的內容，但老年人長期護理的需求卻非常巨大。根據2011年全國老齡辦的《全國城鄉失能老年人狀況研究》，2010年末全國城鄉部分失能和完全失能老年人大約為3 300萬，占總體老年人口的19.0%。其中完全失能老年人1 080萬，占總體老年人口6.23%。到2015年，即“十二五”期末，我國部分失能和完全失能老年人將達4 000萬人，比2010年增加700萬人，占總體老年人口的19.5%，失能老年人占總人口的比重進一步提高[15]。不同于能夠自理的老年人對醫療保健的一般需求，這部分龐大的老年失能群體對長期性專業護理，如專業人士的上門護理，居家康復療養，癡呆性老年人生活護理，提出了迫切需求。在全民社保體系的構建過程中，一個與專業護理服務提供相關聯的新險種“長期護理保險”呼之欲出。如何整合現有制度資源，實現對社區失能老人的有效照料，是社區居家養老面臨的巨大挑戰。

三、實現社區居家養老模式可持續發展之路徑

全民社保體系的建設為社區居家養老模式的發展帶來了機遇和挑戰。社區居家養老模式的可持續發展，我們認為要從以下兩個方面入手。

（一）責任分擔的理念建構

社區居家養老作為老年福利體系中的一項重要內容，涉及到國家（政府）、家庭（個人）、社會等多元的責任主體。因而養老保障責任在各主體間的合理分擔是社區居家養老可持續發展的前提和動力。

政府作為社會福利事業的規劃者，其責任應定位于宏觀政策的制定、配套制度的支持及協調城鄉社區的統籌發展上。政府應首先制定相關法律法規，從政策和資金上支持社區居家養老事業的發展。其次，應繼續完善全民社保體系的構建，做好收入保障與服務支持制度內部的有效銜接，適時探索建立新的護理保險制度，以共同配套支撐社區居家養老。政府還應堅持城鄉統籌，縮小城鄉老年人在享有居家養老服務方面的差距。城鎮社區服務體系和農村社區服務體系的建設和發展要遵循相同的制度理念，采用協調的制度標準，保證城鄉社區服務軟件和硬件的均衡投入，確保老年人享受社會服務的公平性。

家庭對于老年人來說，承載著他們畢生的經歷與回憶，是個人情感的重要寄托。特別是在有著“養兒防老”傳統文化觀念的中國，家庭往往能給人們帶來真切的安全感和歸屬感。就其在養老保障中的功能而言，家庭作為非正式照顧的主要形式，在老年人的情感交流、精神慰藉和應對突發事件方面有著不可替代的優越性。

社區作為聯系政府、家庭與老人和各種社會資源的紐帶，是社區居家養老的核心。社區居家養老模式的發展，應凸顯社區的主體責任。

（二）凸顯社區的主體責任

西方學者早在20世紀60年代就對社區功能進行了定位。Litwak和Meyer基于適當的社會控制與社會目標的達成，認為正規組織與初級群體（非正式組織）這兩種常見的社會形式需要溝通與結合，而維持二者的平衡需要一種溝通協調機制。社區基層組織無疑就在其中充當了倡導和組織社區居民，協調社區與正規組織間關系的重要角色。具體到老年福利領域，服務老年人的社區工作從強調潛能，激發主動性，鼓勵社區參與，促進社會意識等方面，全面增強服務老年人的能力。可見，社區居家養老模式中社區的地位舉足輕重。

第一要整合各種制度資源。

社區應抓住全民社保構建的有利契機，發揮其在落實社會救助、社會保險、老年津貼以及基層衛生服務中的平臺作用，真正做到從收入保障與服務提供兩方面支撐社區居家養老的發展。在條件成熟的情況下，探索在社區建立以護理救助制度為兜底，以社會護理保險為主體，以商業護理保險為補充的長期護理保險體系，滿足失能、半失能及高齡老年人就近的專業化照顧的需要。另外，社區還須動員社會各方力量，讓企業、民間組織、社會團體、慈善機構廣泛參與到社區居家養老的資金籌集、產業建設和監督管理中來。對于依靠社會力量舉辦的養老服務，可以適當引入競爭機制，向所有有需要的老年人提供低收費的，又與其經濟承受能力相適應的上門服務和護理。

第二要加強社區自身建設。

人員隊伍與基礎設施是社區功能發揮的重要保障。一方面，社區亟需打造一支技術人員與志愿者相結合的專業服務隊伍。另一方面，建立和完善具備信息化、人性化功能的基礎設施，包括信息互通和資源共享的網絡化信息平臺、社區網絡呼叫、電話求助等人性化服務系統。

第三要支持家庭養老功能。

“社區居家養老”的落腳點在“居家”，體現了對家庭養老功能的重視。社區可通過開展針對老年人家屬的“一對一”的專業咨詢、培訓講座、免費上門服務等公益項目，提高社區居家養老的質量和水平，使老年人在健康養老的過程中找到幸福感與歸屬感。

總之，在新的歷史條件下，社區居家養老模式應抓住普惠型全民社保體系構建的機遇，充分利用制度建構與整合過程中的各種資源優勢，在責任合理分擔的基礎上凸顯社區的主體作用，最大程度地滿足老年人不同層次的養老需求，最終實現我國的健康老齡化。

注釋：

① 這一數據是根據《2009年民政事業發展統計報告》提供的“2009年全國城市低保平均標準227.75元/人/月”相關數據，以及《中國統計年鑒2010》公布的“城鎮居民人均可支配收入17 175元/人/年”計算而得。

② 這一數據根據《2009年民政事業發展統計報告》提供的“2009年全國農村低保平均標準100.84元/人/月”，以及《中國統計年鑒2010》公布的“農村居民人均純收入5 153元/人/年”計算而得。

③ 根據國際經驗，養老金替代率大于70%，即可維持退休前的生活水平；在60%~70%之間，可維持基本生活水平；低于50%，生活水平較退休前會有大幅度的下降。

[參考文獻]

[1] 2010年第六次全國人口普查主要數據公報（第1號）[EB/OL].[2011-06-08].

[4] 楊文忠.社會轉型時期我國城市家庭養老模式初探[J].武漢大學學報:哲學社會科學版，1998（5）：82-85.

[5] 孫澤宇.關于我國城市社區居家養老服務問題與對策的思考[J].中國勞動關系學院學報，2007（1）：101-198.

[6] 張奇林.老年人保障的多層次性與倫理選擇[J].中州學刊，2002（3）：159-161.

[7] 鄭功成.從國家-單位保障制走向國家-社會保障制――30年來中國社會保障改革與制度變遷[J].社會保障研究，2008（2）：1-21.

[8] 新農村社會養老保險制度建立惠及1億農民[EB/OL].(2010-12-31)[2011-03-20].

Universal Social Security System and the Development of the Model of Home-based Caring in Community for the Elderly

ZHANG Qi-lin1,ZHAO Qing2

(1.Research Centre for Social Security,Wuhan University，Wuhan 430072,Hubei，China；

2. School of Public Management,Renmin University of China,Beijing 100872,China )

居家醫療護理范文第4篇

【關鍵詞】 糖尿病；醫療廢棄物；綜合管理模式；處置；應用

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.09.196

居家胰島素注射已被越來越多的糖尿病患者所接受， 而由此產生醫療廢棄物也越來越多， 屬于重度污染[1]。目前各界對于居家糖尿病患者用過的廢棄針頭所導致的危害性尚無充分認識[2]， 如何將這部分醫療廢棄物進行有效管理， 已成為新形勢下醫療廢棄物管理的新問題。自2009年7月～2010年7月作者對醫院附近的三個小區給予醫院、社區、患者家庭共同參與的綜合管理模式應用于100例自行注射胰島素的2型糖尿病患者居家醫療廢棄物管理中， 取得了良好的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2009年7月～2010年7月在本院糖尿病專科就診的青松里、桃園和幸福三個小區需居家注射胰島素的100例2型糖尿病患者設為觀察組， 均符合1999年世界衛生組織（WHO）糖尿病診斷標準。所有的患者在住院期間都已熟練掌握胰島素的注射方法、監測血糖。其中男48例， 女52例， 年齡45～68歲， 平均年齡 56.3歲， 小學及以上文化程度， 能進行口頭及書面交流；另外選取2009年7月以前需居家注射胰島素的100例2型糖尿病患者設為對照組， 其中男51例， 女49例， 年齡46～70歲， 平均年齡56.8歲， 小學及以上文化程度， 能進行口頭及書面交流。兩組患者性別、年齡、文化程度等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 對照組 僅進行常規的宣教， 告知患者丟棄廢棄胰島素針頭的危害， 未進行如何放置和處理。

1. 2. 2 觀察組 在常規宣教的基礎上， 采取醫院、社區、患者家庭共同參與的綜合管理干預措施， 具體措施包括：①首先成立糖尿病患者居家醫療廢棄物處置專職管理小組， 主要負責監督和檢查成員對所分管小區患者關于居家醫療廢棄物宣教、回收、投入、處置情況。②建立患者檔案。③專職護理人員在患者入院時、出院前對其進行醫療廢棄物分類、處理相關知識的宣教。④制作簡易銳器收集盒。⑤在小區的社區門診放有垃圾周轉箱和糖尿病患者居家醫療廢棄物分類及處置卡。⑥1次/周電話回訪或者短信提醒。⑦每月對依從性良好的患者給予表揚并免費測血糖1次。

1. 3 觀察指標 專人負責對兩組注射胰島素的醫療廢棄物回收情況進行統計并記錄。并采用問卷調查方法， 自行設計問卷， 內容包括個人一般情況、注射胰島素或自我血糖監測的時間、每周或每月的次數、針頭的處置方法、有無被針頭刺傷經歷、有無接受垃圾分類宣教等進行觀察。具體觀察指標包括：①注射胰島素用的醫療廢棄物回收情況；②注射胰島素用的醫療廢棄物投入情況；③兩組患者針刺傷比較。

1. 4 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數 ± 標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P

2 結果

2. 1 兩組患者問卷完成情況、醫療廢棄物投入情況比較 問卷完成情況：兩組均發放100份， 回收100份， 均為有效問卷。兩組患者醫療廢棄物投入情況：觀察組投入率86.00%， 對照組投入率72.00%， 差異具有統計學意義（P

2. 2 兩組患者醫療廢棄物回收情況比較 觀察組醫療廢棄物回收率高于對照組， 差異具有統計學意義（P

2. 3 兩組患者針刺傷情況比較 觀察組針刺傷比率低于對照組， 差異具有統計學意義（P

注：兩組比較， P

3 討論

大多數醫護人員在對糖尿病患者健康宣教時僅局限疾病知識和注射方法教育[3]， 而忽視了注射針頭、采血試紙等醫療廢棄物的正確處置方法， 以至于患者回家后醫療廢棄物缺乏管理。

3. 1 醫院、社區、患者家庭共同參與的綜合管理模式可提高患者對居家醫療廢棄物的正確的自我管理能力和處置依從性。本組資料顯示， 通過醫院、社區、患者家庭共同參與的綜合管理干預后， 注射胰島素用的醫療廢棄物回收率、投入率均顯著提高， 自我管理能力和依從性均得到了提高[4， 5]。

3. 2 醫院、社區、患者家庭共同參與的綜合管理模式可降低針刺傷的發生。由表2可以看出， 未采取正確醫療廢棄物處置宣教的對照組患者中， 44%的患者或家屬有過針刺傷的經歷， 其中有3例不慎被針頭扎入腳內， 給患者和家人帶來了不必要的損傷。

綜上所述， 通過醫院、社區、患者家庭共同參與的綜合管理模式， 規范了糖尿病患者居家處置醫療廢棄物的行為， 能達到改善居家糖尿病患者廢棄胰島素針頭處置不當的情況， 從而保護環境， 保障居民的健康， 且管理方法簡便易行， 臨床進一步推廣及應用。

參考文獻

[1] 王敏.醫院醫療廢棄物的集中處置管理.中國護理管理， 2008， 8（3）：71.

[2] 張鶴， 高峻， 張俊蕾.糖尿病患者居家醫療廢棄物處置現狀調查及分析. 中國護理管理， 2010， 10（6）：54-55.

[3] 歐青， 楊小玲， 古艷， 等. 胰島素使用訪談工具在胰島素治療患者健康教育中的應用. 護理學雜志， 2012， 27（19）：21-22.

[4] 周先利， 張海霞， 趙歡， 等. 糖尿病病人院外治療過程中定期復查項目執行情況調查. 護理研究， 2012， 26（20）：1851-1852.

居家醫療護理范文第5篇

關鍵詞：發達國家；養老服務；居家養老；產業；啟示

中圖分類號：F719

文獻標志碼：A

文章編號：1002-7408（2015）09-0079-03

一、發達國家居家養老服務產業的發展實踐

1法國。1950年代，法國的養老服務主要是采用“政府+協會” 模式，市場秩序比較混亂，協會提供的服務分散、水平低，從業者缺乏專業的培訓、服務價格過高，大多數老人無力負擔。到了80年代，政府開始加大對居家養老服務的扶持，具體措施包括：一是對進入居家養老服務市場的企業進行稅收減免，同時對使用居家養老服務的消費者給予財政補貼。二是制定養老服務發展長遠規劃，以及對從業人員進行培訓。2005年，法國政府開始實施家庭服務業促進計劃，把居家養老服務業等行業上升到國家發展戰略高度。對于是否居家養老由高齡老人自愿選擇。由中央政府、地方政府和企業三方共同出資培訓專業護理人員，通過相關大學教育學習或者技能培訓的護理人員可獲得相應的專業學位和技能資質。三是加強對養老服務市場的監督和規范。法國政府制定了有關家政服務的法律法規；組建了專門的家政服務管理局，負責制定行業規范和市場準入標準，審批從業資質的認證；組建了醫療福利機構評估署，負責監督、管理企業提供的家政服務。[1]四是積極引導私人企業進入養老服務市場。法國政府給個人發放服務券，持券人可以憑券享受經過資質認證的機構提供的日常家務、陪護、采購等服務。政府僅負責確定領取者名單、提供一部分的財政補貼、實行一些優惠措施等，而其他的工作全部交由企業運作，服務券發行由六家大型企業透明運作。[2]

2日本。（1）實施居家護理服務的項目。 伴隨日本人口老齡化快速發展，2000年日本啟動護理保險制度，并繼之發展“護理預防及地區互助事業”。護理保險制和地區互助事業主要由市町村來實施，護理服務針對日常基本生活需要部分或完全護理的65歲以上或40-64歲的兩類老人，65歲以上的老人的年齡和服務量都很大，40-64歲老人的保險時間長，但服務量小。一是護理服務及援助事業項目。由設施護理服務與居家護理服務兩部分構成，設施護理服務是指老年人入住在特定的市町村養老設施內并接受相應的護理服務，而居家護理服務則是以老人所在的市町村為中心，向老人提供護理服務和日常生活照顧。二是長期照顧服務。由市町村地方化的養老服務機構負責照料老年人的日常生活，并且提供不低于3個月的護理服務。三是身體保健指導服務。活動中心要為60歲以上的老年人發放健康手冊，定期組織體檢，普及常見老年病的預防，組織學習自我護理知識與技能，提供健康信息咨詢與指導。[3]四是短時托付服務。包括不超過3個月的短期照顧服務與日間護理服務，是以65歲以上、行動不便的老年人或短期內無法提供居家護理服務的老人為對象。不超過3個月的短期護理服務，是將老人暫時托付給開展短期服務業務的養老院來照料。日間護理服務，是白天老年人到市町村老人護理機構接受就餐、康復訓練和健康體檢等服務，到了晚上就送老年人回家。

（2）日本居家護理服務的特點。一是居家護理服務法制化。日本的居家護理服務注重以法律為基礎推進養老服務發展。1963年，日本制定了被稱為老年人的《老年福利法》；1982年頒布《老人保健法》，強調老人保健的社會基礎是家庭和市町村；1989年日本啟動黃金計劃，由政府財政撥款培訓10萬名家庭看護員；2000年實施《護理保險法》，解決老年人的護理負擔問題，建構全社會共同參與的居家養老服務體系；2004年日本政府開始實施地區互助事業和護理預防。通過一系列的立法，基本上建成了較健全的居家養老護理服務的法律保障體系。二是居家護理服務地方化。日本倡導以市町村地方各級政府為主體的居家護理服務，同時，重視養老設施的投資建設，為居家養老的老年人提供完善的配套的體系化的護理服務，建立由家庭、地區、近鄰三方組成的綜合性的地方化的支持老年人社會生活的護理制度。三是居家護理服務多元化。福利多元主義范式認為，政府不應是福利服務的唯一提供者，企業、非營利部門、社區和家庭等部門也應加入進來，共同負擔。日本厚生省和地方各級政府分級設立了老人保健福利部、福利事務所和保健所，專門負責對老年人的營養、衛生保健給予指導。日本也重視來自民間的力量，地方公共團體、志愿者、企業等都參與到市町村養老服務事業中來，為老年人提供各種養老服務。四是居家護理服務多樣化。日本開展的居家護理服務，主要向老人提供醫療保健、福利及各種綜合，以滿足不同層次、不同身體健康狀況的老年人的需要，包括老年保健、長期照顧、日托、短時托付服務、信息咨詢等多種方式。由市町村老人保健設施提供，包括老人保健服務所、老人家庭護理站、老人公寓、日托中心、老人護理中心等。五是居家護理服務專業化。日本對從事護理服務的專業人才要求很高，必須在大學或專門學校學習過專業知識，畢業后要經全國統一筆試、口試、面試，即使是考試合格后，還要經過一段時間的嚴格培訓才能上崗工作。為吸引人們投身到社會福利事業中，1992年日本出臺了《福利人才確保法》，立法對福利人才培養予以保障。在日本，差不多所有社會福利工作者與被護理人員的比例為2∶1或3∶1，甚至還專門配備“語言娛樂師”陪老人聊天，以解決老年人精神心理孤獨的問題。[4]

3美國。美國的養老服務模式是政府不直接干預，自上而下實施，主要體現為社區主導、居民參與。

（1）提倡自主自助養老。美國的主流文化一直強調奮斗自強，不能完全依賴政府和社會的支持，提倡自主養老，主要特點：一是社區針對老年人的服務項目多，如日間護理中心、廉價營養午餐、老人服務中心等。二是以老助老。雇傭尚有勞動能力且收入低的老人去幫助生病的、年齡更高的等各種有需要的老人，包括陪護、照料、做飯和付賬等。三是為高齡的老年人提供雇傭項目。為55歲及以上且經濟條件困難的老人提供工作崗位，老人在體檢合格、在職培訓和其他相關服務后，就可以在社區內的醫院、學校、老人服務中心等單位兼職，可領取一定量的工資補貼家用。四是招募老年志愿者。紅十字會、社會服務機構和福利團體等非營利組織招募和培訓老年人做志愿者，并提供志愿性免費服務，如接送服務對象，做維護性工作，讓住院病人心情愉快等。[5]

（2）“倒按揭”、社區養老、老年公寓等養老模式是美國養老服務產業中最具規模特色的。許多社區養老的人們買房并不是要長期居住，而是為了“候鳥型”的旅游養老。此外，美國的老齡超市為居家老人提供旅游咨詢、保健醫療、傳播信息、異地養老等多方面的服務。

（3）重視志愿者組織的作用。美國政府十分看重非營利的志愿者組織的作用，通過扶持培育第三部門來承擔養老服務的具體事務。美國的志愿者服務群眾基礎廣泛，志愿者來自各行各業，包括退休人員、在校學生、藝術家、公務員等。由有威望、有號召力的社區居民組織領導，爭取政府、宗教界、企業、慈善組織的資金、政策、人力等方面的支持與合作，進行社區老年服務。如照料老人、家庭糾紛調解、醫療保健、助老購物、再就業培訓、定期探望、電話陪聊等。美國內華達州有世界最大的養老服務機構――居家養老院，在全球范圍內共設有850個分支機構，為居家的老年人提供生活照顧、安全、醫療保健等方面的服務，資金來源主要是社會慈善捐款。類似“陽光家庭服務”和“流動餐車”協會一類的老人收容救助機構，主要為處于社會低層、流離失所、需醫療救助的老人提供食宿和臨時幫助。政府為了鼓勵人們積極參與志愿服務，采取了各種扶持措施，如稅收減免、財政補貼，作為學生入學升學和員工招聘的條件等。[6]

4芬蘭和瑞典。（1）芬蘭為居家養老的老人提供全面細致的服務。芬蘭的居家養老模式，主要是為老人提供細致的家政服務和保健服務等輔助。家政服務形式是多種多樣的。如首都赫爾辛基市所有高齡老人和需照料的患病老人，都可以向所在地的社會福利中心申請提供家庭服務。主要有：確保老人的個人衛生、飲食起居和室內環境的清潔衛生。醫療保健服務也非常安全周到，如果老年人行動不便，醫護人員可以上門提供醫療保健服務。還有為老年人的住房和日常生活設施提供維修的服務。此外，社會福利部門還利用先進的現代信息通訊技術手段來保障老人日常居家生活的安全。

（2）瑞典地方政府很注重發展“銀發經濟”。由全國290個市的地方政府提供對老年人的照料服務，目前主要的養老方式有居家養老、養老院養老和老年公寓養老。同時，還出臺了其他便利措施，如對居家養老的老人的住房進行適老改造；安裝安全報警系統；提供特別免費服務和交通服務；設立老人活動中心，方便老人社會交往。這些服務的收費標準都低于市場價格。[7]

5英國。英國的養老服務實行的是契約制。政府出資向社會機構購買服務，然后再提供給需要服務的消費者。英國政府實行項目管理，在申請、執行、監督、員工、志愿者等各個環節都有一套完善的規范的管理和評估體系。一般政府實施招投標制度，讓多個機構之間進行競爭，中標的機構將獲得服務項目和經費。政府負責對機構內的員工培訓、設施配置、服務標準和價格等定期檢查，出資方也會抽查，并安排義工進行監督等。受委托提供社區服務的機構必須履行合同義務，否則就要負相應的民事和法律責任。[8]

二、發達國家居家養老服務產業對我國的啟示

從相關實踐看，我國養老服務產業必將成為未來重要的經濟增長點，養老服務產業的經濟帶動效能和發展潛力巨大。在這一方面，發達國家在發展居家養老服務產業方面許多成熟的經驗和做法值得我們借鑒。

1注重發揮政府的引導作用。養老服務具有服務需求靈活、勞動密集型的特征，無法實現高度集約化、流水線式的工業化生產，總體利潤率偏低，因此發展養老服務離不開政府的支持。國外的老年服務的資金基本來自政府的財政撥款。我國政府應制定居家養老服務規劃和民辦公助政策措施，鼓勵和支持社會力量參與興辦居家養老服務業；推行政府出資購買崗位，整合下崗、義工、志愿者等人力資源，以市場化手段發展養老服務聯盟。要制定和實施符合我國國情的稅收優惠政策，減免個人所得稅、免征營業稅等相關政策，在有條件的地區發放養老服務券。應該適當加大對社區老年服務的資金投入，提供一些硬件設施的建設資金和養老用地等，為讓居家養老服務健康發展創造良好的外部環境。

2積極構建多層次、多元化的居家養老服務體系。應引導“單一型”向“復合型”養老模式轉變，構建以社區為依托、以居家養老為主體、以機構養老為補充的多層次養老服務體系。推進“無圍墻養老院”式的居家養老模式，把福利設施建立在社區內，專業人員入戶提供服務。大力發展社區的服務中心、敬老服務，通過長期工、短期工、鐘點工等形式由社區雇人進家服務老人，妥善解決在家老人的生活照顧問題。另外社區醫療、保健、文化、體育、娛樂機構為老人提供各種服務，應更注重服務內容細致化，根據老年人的不同身體情況、不同文化和不同需求，提供多樣化的養老服務。同時，建設養老院、福利院等，發展機構養老服務，機構養老是養老服務體系中不可缺少的組成部分。我國養老服務產業應走供給主體多元化、投資來源多元化、養老水平現代化的轉型發展之路。

3建立完善的居家養老服務法律體系。 我國居家養老服務必須以法律為基礎，通過制定、完善法律法規，做到有法可依。國外大都有完善的養老服務保障的法律，如英國的《照顧白皮書》《國家健康服務與社區照顧法令》、美國的《美國老年人法案》、日本的《老人福利法》等，從法律上保障了老年服務制度的構建和完善。我國應制定養老服務單行法規和實施細則，明確規定老年人的權益、老年人事業、老人再就業、老齡產業等相關的管理制度、經營、組織辦法等，做到有法可依。重視各級衛生部門、社區、街道在開展各種形式的老年服務中的地位和作用，制定和完善老年人監護、護理評估等法律制度。

4居家養老服務應實行專業化管理。對居家養老服務實施專業化管理包括對機構和服務人員的專業化管理。一是養老服務機構（公司）專業化管理。我國目前雖有老齡委這樣的組織，但其權威性還不高，不利于進行專業化的統一管理，建立一個具有權威性的老人福利管理服務機構非常必要。應設置配套組織對政府行政管理進行監督制衡，還應培養老年人的自我管理意識和發展老人自我管理組織。二是服務人員專業化管理。目前我國養老服務人員主要是農民工、失業者、志愿者，大都沒有接受過專業訓練，缺乏護理方面的專門知識，專業素質較低，難以承擔起照顧老人的重任。因此，應大力培養居家養老的專業人才，在高校開設養老服務等相關專業，對現有從事養老服務人員進行系統培訓；應盡快建立健全科學合理的養老服務的人才培養體系、績效評價體系和運營、激勵機制；應建立職業標準、資格標準及繼續教育標準，提高養老服務的職業化水平。

5培育和發揮非政府組織的作用。政府應從直接提供社區老年服務，逐漸向監督者、規范者轉變，通過向非營利組織購買服務的方式提供社區居家養老服務。美國、日本的大部分社區老年服務都是由非政府組織提供的。隨著我國社會主義市場經濟體制日益發展和完善，我國的非政府組織在社會服務方面發揮的作用將會越來越大。培育和發展非政府組織，一要回歸非營利組織的民間性質，完善其進入公共領域的機制；二是建立科學化、規范化的管理體制；三是建立稅收優惠政策和融資的激勵機制；四是制定相關的法律法規，加大政府監督力度，推進其運作合法化、制度化。

6推進居家養老服務的技術化、信息化和便利化。 養老服務應與現代科技發展緊密結合起來，實現養老服務的信息化、技術化和便利化，實現居家養老服務的轉型和升級。一是養老服務采用“一鍵通”裝置，安裝在床頭、馬桶旁、浴室里，保證老年人隨時、隨地有需要就能及時叫人，保證老年人在遇到突發狀況時的安全和健康；二是采用“活動床”裝置，根據使用者可能會有的需要，通過按鍵操作就可以完成升起降落，將活動床分成若干的部分方便使用者斜躺、側臥；三是完善老年醫療服務網絡，通過網絡平臺將老人的健康信息與社區、醫院共享，可以及時為老人提供咨詢、診斷和疾病治療。

參考文獻：

[1]Peter Feher. An Analysis of the Welfare State in France and Sweden：Convergence or Divergence[M]. masters Dissertation，University of Manitoba Winnipeg， Manitoba. 2004∶54-88.

[2]劉婉娜，胡成.法國居家養老服務業的發展及啟示[J].宏觀經濟管理，2012，（7）.

[3]Brenda Robb Jenike. From the Family to the Community： Renegotiating Responsibility for Care of the Elderly in Japan[D]. PH.D. Dissertation， University of California， Los Angeles， 2002∶79-229.

[4]祁峰，薛忠義.日本居家護理服務的發展與啟示[J].東北亞論壇， 2010，（4）.

[5]陳成文，孫秀蘭.社區老年服務：英、美、日三國的實踐模式及其啟示[J].社會主義研究，2010，（1）.

[6]Asha Jayanthi Veluswamy. Innovative International Community Care Strategies for the Elderly： Implications for the United States[D]. masters Dissertation， Michigan State University，. 1995∶98-111.

[7]Peter Feher. An Analysis of the Welfare State in France and Sweden：Convergence or Divergence[D].  ；master′s Dissertation，University of Manitoba Winnipeg， Manitoba， 2004∶53-86.

[8]Anne Reimat. Welfare regime and longterm care for elderly people in Europe[C]. The European Social Model in a Global Perspective IMPALLASPAnet Joint conference，2009（3）：67.