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關鍵詞:RPA分級;腦轉移瘤;全腦放射治療;三維適形放射治療
中圖分類號:R739.41 文獻標志碼:A 文章編號:1008-2409(2012)05-0670-04
晚期癌癥患者中,腦轉移的發生率為25%~35%,其中來自肺癌(50%)和乳腺癌(20%)最多,其次為惡性黑色素瘤及胃腸道腫瘤等。近年來有報道認為,全腦放射治療聯合轉移灶三維適形推量放療能提高局部控制率,延長中位生存期,改善生存質量,且放療所致的不良反應可以耐受。不過這種獲益是基于治療本身,還是因病例選擇而造成,值得探討。為了客觀評價臨床獲益,預測嚴重的急性放射損傷發生的風險,筆者將2006年5月至2010年5月在本科治療的腦轉移瘤患者進行遞歸分隔分析(Recursivepartitioning analysis,RPA)分級,探討RPA分級對腦轉移瘤全腦放療十三維適形放療所致急性放射損傷的預測價值。
1.材料與方法
1.1一般資料
本研究收集2006年5月至2010年5月在本科治療的符合入組條件的腦轉移瘤患者85例。
1.2入選標準
按照RPA分級:Ⅰ級:患者KPS≥70,年齡
1.3治療方法
RPA ⅠA組和RPA?、駻組:全腦放療組采用兩側平行相對野水平照射,采用6MV-X線等中心技術,射野包括整個頭顱,上界:頭頂,下界:沿眉弓上緣至眼眶后連線,下拐至外眥至外耳孔水平連線,采用熱塑面罩固定,加用低熔點鉛擋塊。照射劑量為4000 cGy,200 cGy/次,每周5次。
RPA?、馚組和RPAⅡB組:全腦照射總劑量4000 cGy/20次后(方法同上)。對殘留病灶采用三維適形放療照射,采用熱塑面罩固定后,在CT下3mm/層從頭頂至顱底增強掃描,將圖像傳輸至美國ADAC三維適形放療計劃系統的工作站,以大體腫瘤區(Gross Target Volume,GTV)的邊緣外放1~2mm為臨床靶區(Clinical Target VolumeCTV);CTV外放2~3mm成計劃靶區(Planning Target Volume,PTVl),200 cGy/次,采用MLC(多葉光柵技術),2~4野/次照射,推量至6000 cGy。
放射治療期間,所有患者予20%甘露醇125~250 ml加地塞米松5~10 mg靜滴,每日或隔日1次,依據癥狀調整用藥時間和劑量。
1.4副反應評價
從放射治療開始至放射治療結束后2~4個月,以RTOG急性放射損傷分級標準,每周評價患者急性放射損傷。RTOG急性放射損傷分級標準:0級:無變化;1級:功能完全正常(如能工作),有輕微的神經體征,無需用藥;2級:出現神經體征,需要家庭照顧/可能需護士幫助/包括類固醇的藥物;3級:出現神經體征,需住院治療;4級:嚴重的神經損傷,包括癱瘓、昏迷或癲癇發作,即使用藥仍每周>3次/需住院治療。
1.5統計學分析
采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析,使用有序變量兩獨立樣本比較的秩和檢驗分析法,比較兩組間急性放射損傷的差異。以P
2.結果
2.1進行RPA分級后,RPA?、馎組2、3、4級急性放射損傷的發生率分別為34.8%、60.9%、4.3%;RPA?、馚組2、3、4級急性放射損傷的發生率分別為26.1%、69.6%、4.3%。兩組間急性放射損傷的差異無統計學意義(P>0.05)。RPAⅡA組2、3、4級急性放射損傷的發生率分別為31.6%、57.9%、10.5%;RPAⅡB組2、3、4級急性放射損傷的發生率分別為10.0%、60.0%、30.0%。RPA?、駻組急性放射損傷發生的嚴重程度比RPA ⅡB組輕,兩組間的差異有統計學意義(P
2.2全腦放療組2、3、4級急性放射損傷的發生率分別為33.3%、59.5%、7.1%;全腦放療+三維適形組2、3、4級急性放射損傷的發生率分別為18.6%、65.1%、16.3%。兩組間急性放射損傷的差異無統計學意義(P>0.05)(見表2)。
3.討論
晚期癌癥患者多發腦轉移瘤,未做正規治療的腦轉移患者自然中位生存期僅1~2個月。手術切除對全身狀況要求高,創傷大,且手術一般只適合單發、大腦半球淺表部位的腫瘤。化療的療效取決于腫瘤對化療藥物的敏感性及血腦屏障對化療藥物的通透性,其療效目前尚有爭議。多數學者認為腦轉移瘤放射治療可以減輕癥狀,提高生活質量及延長生存時間,以達到姑息治療目的。腦轉移瘤患者采用全腦照射仍是目前的標準治療,中位生存期提高至3~6個月。但全腦照射劑量低,局部控制失敗率較高。三維適形放療可以在腫瘤靶區形成高劑量,而周邊劑量迅速下降,在有效消滅腫瘤組織的同時可使正常腦組織得到有效保護[引。李金利等報道全腦放療加三維適形放療能將中位生存期提高到12月。隨著劑量的增加,患者的急性放射損傷也隨之增大,如何避免出現嚴重的急性放射損傷,評估哪些患者更能耐受全腦放療加三維適形放療,并從中獲益,有必要對腦轉移一瘤患者細化分級。
日前,工信部消費電子產品信息化推進委員會、國家廣電產品質量監督檢驗中心、智能云電視領軍企業TCL、第三方市場監測機構中怡康等,共同智能云電視行業標準2.0版本?!吨袊髽I報》記者獲悉,自去年面對國內智能電視產業存在的“市場發展速度快、產品標準滯后”現狀,TCL聯合國內20多家權威機構和媒體共同首個智能云電視行業標準,此次完成在智能電視產業的全云戰略布局后,針對智能產業技術升級換代速度快的特點,再度推出智能云電視的2.0版本。
標準先行帶來的是中國企業在智能電視產品競爭力的全面提升。TCL本次送檢的五大系列10款智能云電視,在各大測試指標上都表現卓越,智商水平已超越五星,并獨家率先全線通過了智商六星級評定,代表目前業界的最高技術水平。
據悉,新的智能云電視行業標準2.0版本指出,智能云電視是智能電視的高級形態和升級,并規定智能云電視除具備“平板電視產品智商評價”標識之外,還需具有針對電視深度定制的智能云操作系統;完善、實用、貼近生活的智能云應用;專業的、可擴展的智能云平臺;多層次、全開放的全云生態系統。在硬件方面,標準2.0要求智能云電視硬件須達到雙核CPU,多核GPU,512KB cache、 8GB以上內存,并支持100G以上外接存儲;而在3D方面,則首次規定智能云電視需具有自然健康的3D功能,并適配央視3D頻道信源。
國家廣播電視產品質量監督檢驗中心副主任李華指出,“標準2.0的出臺徹底消除了智能云電視只是概念炒作的誤區,也再次明晰了智能云是全球電子信息產業和中國彩電業的未來發展方向,產業上下游將會以《標準》來規范和推動智能云電視的實用化、落地化,讓產業發展和市場消費全面提速并有章可循?!?/p>
說是在古希臘的塞浦路斯,一位名叫皮格馬利翁的年輕王子,他性情孤僻,喜歡獨居,并且擅長雕刻。有一天,他用象牙雕刻了一個他理想中的美女,他天天凝望著美女雕像,把全部的癡心和熱情放在了這座雕像上。終于,雕像被他的愛和期望所感動,變成了一個真正的美人,于是兩人結為夫婦,從此過上了幸福美滿的生活……
有趣的皮格馬利翁效應
人們常常借助這個故事來說明心理暗示的作用,也跳開這些神話傳說,用科學的研究方法對心理暗示進行了研究。其中,最為著名的實驗是由美國著名的心理學家羅森塔爾設計和實踐的。
1968年,羅森塔爾和他的助手來到一所鄉村小學,從學校一至六年級中各選了3個班的學生,為他們進行了語言能力和推理能力的測驗。測試完畢,羅森塔爾在沒看測驗結果的情況下,隨機選出了20%的學生,然后以贊美的口吻告訴相關老師,說這些孩子很有潛力,將來可能比其他學生更有出息。
8個月后,羅森塔爾再次來到這所學校。奇跡出現了,他隨機指定的那些的學生,成績普遍有了顯著提高。
由于羅森塔爾提供的名單是隨機抽取的,所以那20%的學生,并非都是成績一直優良或者智商較高的孩子。羅森塔爾通過“權威性的謊言”暗示了學校的老師,老師再用他們教學中的行為和情緒暗示這20%的孩子,讓他們不知不覺地增加了“我是最棒的”信念,從而更加努力地學習,提高了學習成績。
這個實驗,讓我們清楚地看到了在現實生活中,心理暗示是怎樣起作用并且帶來效果的――雖然不能如神話傳說那樣把雕像變成活人,但是對個體的塑造和激勵作用卻同樣驚人。因此,人們以神話中男主角的名字命名了這個實驗,叫做“皮格馬利翁效應”,又由于心理學家羅森塔爾對這個實驗具有重大貢獻,所以又被稱為“羅森塔爾效應”。
心理暗示的“紅”與“黑”
皮格馬利翁效應告訴我們,在教育領域,鼓勵與正面的引導能夠幫助人們發揮潛力,做到更好。那么在其他領域,心理暗示是否仍然有這樣神奇的威力呢?
來說說兩個發生在戰爭時期的故事。
一戰期間,前線流行一種心理恐懼癥,叫“彈震病”――是因為炸彈的爆炸導致士兵長期受到驚嚇而導致的。這種病患,輕者無法正常參加戰斗,重者四肢癱瘓,喪失行動能力,但從醫學的角度卻檢查不出任何病情。當時,英國的心理學家麥獨孤作為隨軍人員參加了戰時治療。他讓士兵們信任的上司親口告訴那些患病的士兵,他是一名著名的心理學家和醫生,肯定能夠治好他們的病。然后,他找來一支筆,在一個下肢失去知覺的士兵雙腿膝蓋以下若干寸的地方各畫了一個圈,并肯定地告訴患者,次日便會有知覺。第二天復查時,那個士兵果然覺得膝蓋下方有了一些知覺。這樣日復一日地往小腿下方畫圈,最后畫到腳面上之后,這個士兵便痊愈了。
而另一個故事則說的是二戰期間納粹在戰俘身上做的一個實驗。
納粹將一個戰俘捆綁起來,蒙上雙眼,把他的胳膊從墻上的一個小孔伸到另一個房間,然后用器械在戰俘的手腕上扎了一針,并且告訴戰俘,現在對你抽血處死。被蒙上雙眼的戰俘聽到血滴進器皿的嗒嗒聲,哀號一陣后氣絕而亡。
事實上,納粹并沒有抽這個戰俘的血,滴血的聲音是模擬的自來水聲。戰俘的死應該歸咎于他的自我暗示:把嗒嗒聲想象成自己的血流出的聲音,以為自己馬上就要血流而亡,極度的恐懼使身體產生化學變化,最后真的死了。換句話說,這個戰俘是被自己嚇死的!
這兩個故事,讓我們看到心理暗示在不同情境下的運用,能帶來截然不同的積極與消極的結果,也同時告訴我們,不僅在教育領域,醫療、刑訊等生活工作中的諸多領域,心理暗示都能夠發揮巨大的作用。
心理暗示與權威性謊言
那么,心理暗示是怎樣做到這些的呢?
其實在皮格馬利翁效應中,心理學家們已經給我們揭示了其中的奧秘,那就是心理暗示要想發揮作用,其中必須存在“權威性謊言”。
皮格馬利翁效應中,心理學家們相對于學校老師是權威者,老師相對于學生也是權威者。又由于非權威者總是相信和信任權威的,所以老師對心理學家的話言聽計從,而學生也會對老師給予自己的期望深信不疑,于是就出現了“說你行,你就行,不行也行;說你不行,你就不行,行也不行”的結果。
同樣,心理學家麥獨孤用心理暗示治病救人的過程中,他也運用了“權威性謊言”的技術――他讓士兵們信任的上司(權威者)告訴患病士兵,他是著名的心理學家和醫生,以樹立起患病士兵對他的信任和信心。于是,當他成為患病士兵們心中另一個權威的時候,他說的每一句話都會比平常更具威力,更能產生預期的效果。
顯然,在最后一個故事中,權威與非權威的對比也是分明的――相對于戰俘而言,對他實施刑訊的納粹是當然的絕對的權威。而正是因為戰俘相信,納粹有決斷他生死的權力,所以他才會在一句宣判和特殊情形中,自己結束了自己的生命。
利用積極心理暗示
貓導演的“盲目的愛”
早些時候,美國科學家發現,有一些老鼠竟然敢在貓的四周晃來晃去,甚至敢在貓眼前瀟灑走一回。但貓面對前來挑戰其權威的老鼠根本不給什么面子,一律把送上門來的全部“笑納”!對此,科學家感到非常困惑:為什么老鼠如此膽大,竟然敢冒死挑戰天敵的權威呢?
接下來的研究發現,原來是老鼠沾染了貓糞便,有可能把糞便里的剛地弓形蟲吃到了肚子里了,一旦中招,老鼠的大腦就會受到影響,從而會提高它們大腦中的多巴胺水平。多巴胺是一種神經傳導物質,會讓哺乳動物興奮。因此老鼠會變得更加活躍,對貓的恐懼感減少,于是它們才敢前去挑戰貓的權威。從實質上看,這種“自殺式”行為其實是由這種寄生蟲導演的。因為這種寄生蟲雖然可以在貓的體外存活,但只能在貓科動物的腸道內繁衍。因此這種寄生蟲通過給老鼠添加興奮物質的方法,讓老鼠像喝醉了酒那樣,敢于接近貓,對貓產生“盲目的愛”,于是就會主動送到貓的嘴巴里,這樣,這種寄生蟲才能完成生命循環。
讓科學家感到意外的是,有了這種寄生蟲的貓還可以使用同樣的招數,讓人類上演“盲目的愛”。美國科學家發現,有很多從不喜歡貓的人,一旦接觸貓一段時間以后,很容易感染上這種寄生蟲,如果“中招”,便會讓人格外喜歡貓。這說明人對貓態度的轉變就是貓身上的這種寄生蟲導演的,它會讓人稀里糊涂地愛上貓。而后續的研究發現,人類對貓的這種“盲目的愛”,還會產生一系列意想不到的惡果。
讓人神經,逼人自殺
科學家發現,這種寄生蟲真是太容易感染人類了,因為人類在清洗貓窩、食用未洗干凈的蔬菜、生肉、未煮熟的肉類或者飲用受到污染的水時,就有可能感染上這種寄生蟲。而受感染者除了會對貓產生“盲目的愛”以外,還會招來很多麻煩或疾病,甚至是殺身大禍。
例如,它會使人的性格產生戲劇性改變。女性被感染后,會變得更加熱情、外向和關心他人,男性會變得笨拙乃至沉悶,而且無論男女都更容易有負罪感和不安全感。總之是會讓原本熟悉他們的人,感到他們變陌生了,甚至會產生誤解,鬧出笑話。據估計,目前全球有相當多的人或多或少受到了這種寄生蟲的影響,改變了性格。
英國牛津大學的研究者發現,感染了這種寄生蟲的兒童會患上多動癥,智商也會下降。可怕的是,如果孩子處在母乳喂養期,家中有貓共同生活,那么他成年后患精神分裂癥的可能性會比其他嬰兒高51%;而那些在兒童時期養貓的人,成年后患精神分裂癥的可能性也比不養貓的人高53%。
法國科學家最近又發現,女性如果嚴重感染上這種寄生蟲的話,與未感染的女性相比,其試圖自殺的風險增大1.5倍,這是通過對4.5萬多丹麥女性進行研究后得出的結論。
所以科學家認為,這種寄生蟲會對人的神經系統造成程度不同的傷害,最嚴重的是能讓人自殺。
多種疾病的源頭
科學家還發現,貓給人帶來的傷害還不僅僅是神經系統方面的,還有許多是生理方面的。
如貓給人帶來的貓癬,就是頑固難醫的疾病。人感染貓癬后,輕度患者會感覺皮膚瘙癢,出現紅疹;重度患者會出現脫發和皮膚大面積病變,導致滲出性化膿。貓給人帶來的貓狂犬病,也是危險程度很高的傳染病,嚴重的也會要人性命。貓還能給人帶來易被忽視的傳染病——貓抓病。人若感染貓抓病,免疫功能低下者全身都有可能發生嚴重的病變,極個別甚至會死亡。此外,感染剛地弓形蟲的人,除了容易產生神經系統疾病外,還會引發淋巴結炎、心肌炎、肝炎、腎炎、支氣管炎等。而一旦孕婦被貓抓傷,貓所攜帶的剛地弓形蟲就會導致胎兒感染,從而發生早產、流產、畸胎或死胎……
關鍵詞: 積極的交往性態度教師魅力交流后進生
1968年,美國心理學家羅森塔爾來到一所小學,從1―6年級各抽出3個班煞有其事地進行了一次“發展測試”(心理測試的一種),然后向有關老師提出了一份今后有優異發展可能的學生名單。當時教師對這份學生名單有些疑慮。對此羅森塔爾作了相應的解釋:“請注意,我講的是他們今后的發展,而不是現在的基礎?!辈⑶叶撨@份名單不能外傳,否則就會失效等。8個月以后進行復測,名單上的學生果然發展得比其他學生好,學習成績比其他學生進步快,而且特別開朗,與老師特別親近?;剡^頭來看8個月前的所謂“發展測試”,原來只是隨機地抽取了少數學生寫在名單上。但是心理學權威的預言堅定了教師對名單上學生的信念,進而對他們充滿了期望。雖然教師將這分名單藏在心靈深處,但對這些學生的信念和期望通過音容笑貌、體態舉止滋潤著學生的心田,使他們更加自尊、自信、自強、自愛,幸福歡樂的激情在他們的血管中蕩漾。
這就是著名的羅森塔爾效應。它的實質是教師對學生的期望影響著教師對學生的態度,而教師對學生的態度又影響著學生的發展。在課堂教學中,每個學生都希望得到老師的關注、尊重和賞識。如果教師能把握每個學生的個性,形成恰如其分的期望,對學生保持積極的態度,學生就非??赡墚a生良好的自我實現的預言效應。
因此,教師在教學過程中一定要有積極的交往性態度,要尊重、理解、關注、幫助、支持、賞識、激勵學生,使他們感到被接納、被信任,經歷體諒和鼓勵,潛能得到發揮和發展,從而在一個歡樂、和諧、寬松的環境中學習成長。
在教學實踐中,我們怎樣運用積極的交往性態度呢?
1.充分展示教師的個人魅力
教師的個人魅力是智商和情商的綜合體現。教師只有擁有淵博的知識和敏捷的思辨,即智商,才能讓學生敬佩你、接受你,才能促使其進一步與你交往;同時教師更要擁有幽默、和藹可親的親和力,即情商,這樣才能實現學生與老師的進一步交往。據調查,99%的學生喜歡和藹可親、平易近人的老師,討厭動輒訓人、盛氣凌人的老師。師生關系乃“魚水”的關系,而非“貓鼠”的關系。學生不是教師訓斥的對象,而是等待滋潤的花蕾。“感人心者,莫乎于情”。一般來說,學生對某位教師感情越深,就越愛聽他的課。
前蘇聯著名教育家維特洛夫指出:“教育家最主要的、也是第一位的助手是幽默、睿智,它使整個教學熠熠生輝,并能創造出一種有利于學生學習的輕松愉快的氣氛,讓學生在這種氣氛中去理解、接受和記憶新知識。”幽默可以打破課堂的沉悶,緩解緊張情緒,融洽師生感情,活躍課堂氣氛;可以開啟學生的智慧,提高思維的質量,使學生在愉快的笑聲中掌握知識。因此,在課堂教學中,教師要反復錘煉語言藝術,要巧用詞語,通過比喻、夸張、反語、擬人等修辭創造幽默。教師幽默的語言能吸引學生,使學生的注意力集中指向教師所講內容。
2.用心與學生進行真誠交流
一個優秀的教師要用心與學生交流,民主平等,熱情和諧,做學生的良師益友。要做到這一點,我認為:一要學會寬容。寬容是處理師生關系的良好途徑和方法。全國著名教師魏書生說:“學生的大腦忙著接受訓斥和處罰的信息,也就無暇靜下心來裁判心靈中舊我和新我的論戰?!辈簧賹W生之所以喜歡你,在于你尊重、理解、關心、幫助過他,在于你給他留了“面子”,在于你給過他改正錯誤的機會。記得有一位畢業多年的學生,有一次帶著上小學的兒子來看我,回憶起當年我給了他一個“面子”使他受到感動并努力進步的情景。回顧多年的教育教學實踐,我體會到:其實,弱者和強者一樣,都有強烈的自尊心和“面子”觀。教師要給學生留面子,給學生改正錯誤的機會。教師那種不顧后果地責令學生進行公開檢討或曝露學生隱私的做法,常常會讓學生自感“身敗名裂”而自暴自棄,甚至會引起學生的冷漠、仇視的逆反情緒。尤其是那些父母離異的孩子和“問題學生”更是如此。二要學會贊美。在教育教學實踐中,教師對學生一句贊美的話、一個鼓勵的眼神,對學生的健康成長都是一種促進。美國著名心理學家詹姆斯說:“人類本性最深的企圖之一是期望被贊美、欽佩、尊重?!辟澝朗谷藴剀昂透屑?能讓人產生一種向上的力量。莎士比亞說:“贊美是照在人心靈的陽光?!睂W生感悟到贊美蘊含著師愛后,就能激發出積極向上的熱情,就能真正實現師生間和諧真誠的交流,實現“情”與“感”互動,“親其師,信其道”,這樣才能有功效。
3.對后進生給予更多的關愛