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( ) 字第 號
______________:
你方因與______(對方當事人的姓名或者名稱)糾紛一案,于______年______月______日向本院申請證人______(證人的姓名或者名稱)出庭就……(證人作證的事項)事項陳述證言。經審查,……(不予準許當事人申請的理由),本院不予準許。
____年____月____日(院印)
附:
說明:
[關鍵詞]阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征;男性;腭咽成形術;睡眠監測儀
[中圖分類號]R766
[文獻標識碼]A
[文章編號]1673-7210(2007)02(c)-024-01
睡眠呼吸暫停低通氣綜合征常見于成年男性,尤以肥胖者居多[1]。除鼾聲過大(一般都超過60 db),影響他人休息外,尚伴有一系列睡眠氣道阻塞的其他癥狀,如夜間憋醒,晨起頭痛等,對心血管系統損害很大,甚至有潛在致死(猝死)的可能。隨著醫學的發展,人們逐漸對其有了認識并引起重視,至今臨床上尚無有效的治療藥物。我院自2005~2006年收治成年男性患者36例,現對其手術效果統計分析如下。
1對象與方法
1.1 臨床資料
本組共36例男性患者,體重80~110 kg,身高1.68~1.85 m,按我國正常人身長與體重表計算,體重過重者22例,肥胖癥8例,年齡最小20歲,最大65歲,鼾癥病史5~35年。術前血壓偏高14例,有鼻腔阻塞性疾病15例,舌根及舌體肥厚20例,扁桃體肥大10例,幾乎全部病例都有不同程度的軟腭松弛下垂、咽后柱肥厚。凡咽腔越狹窄的病例,鼾聲則越響,憋氣發作越頻繁,低血氧癥狀也越重,而手術效果則越明顯。
1.2 臨床表現與誘因
頸短粗、體胖是這些患者共同的體型特點。舌體及雍垂均肥大,用壓舌板壓平舌體到齒齦水平,均見不到咽后壁[2]。睡眠時鼾聲大,有時憋醒,晨起頭昏頭痛,白天嗜睡,乏力甚至出現健忘、煩躁及焦慮等。經多導睡眠監測儀檢查輕度OSAHS 5例,中度20例,重度11例。對每位患者測量頸圍、咽腔前后徑(腭垂根部到咽后壁的距離),均顯示頸短及咽腔狹窄。研究發現吸煙、飲酒、重體力勞動、職業緊張、高脂血癥等因素與OSAHS發病誘因有關。
1.3 手術方法
首先去除鼻腔、鼻咽腔阻塞的病因,對咽腔狹窄者術式以腭咽成形術為主,全部病例均采取全麻。手術主要步驟:①雙側扁桃體摘除;②咽腭弓上1/2切除,并將其基底部與舌腭弓上1/2縫合;③軟腭緊張:在腭垂兩側軟腭游離緣上,呈“∧”形切除全層軟腭部分組織,并用此線將創口縫合,拉緊軟腭。“∧”形角度越大,軟腭拉得越緊。手術困難在于確定軟腭應切除的高度,達到既要使鼾聲消失,又不會導致開放性鼻音及進食反流的要求。筆者體會是病人發“啊”音時以軟腭的彎曲點作為切除的上界,也就是在軟腭游離緣上約0.81~2 cm,但切除多少還應因人而異。36例中行腭咽成形術的同時行下鼻甲部分切除手術12例,鼻中隔矯正術2例,鼻息肉摘除手術1例,扁桃體摘除術10例。術中應注意腭垂上方有腭垂動脈,切除腭垂時要注意妥善止血,避免術后出血。
2 結果
術中術后未出現任何并發癥,術后鼾聲響度明顯減小。術后1年隨訪:癥狀明顯減輕或消失,夜間睡眠基本平穩,白天精力充沛。復查睡眠監測,輕度、中度、重度患者均消除氣道阻塞癥狀,睡眠中血氧濃度恢復正常。術后1年的治愈率70%,有效率100%。36例中,手術后鼾聲基本消失25例,其余病例鼾聲明顯減輕,有效率100%。憋氣基本消失30例,改善6例,尤其術前有行走心累、氣緊、不能平臥者,手術后癥狀均明顯改善,血壓偏高的14例術后血壓下降9例,恢復正常3例。全部病例經手術治療效果滿意。
3 討論
咽腔阻塞是鼾癥發病的主要發病機制。隨著對本病的研究和認識,發展了一系列有針對性地解決上氣道特定阻塞部位的成形術。研究在患者咽腔狹小、扁桃體肥大、咽側索肥厚、軟腭及腭垂較長時腭咽成形術最為簡便、實用、有效。其治愈率和有效率均比文獻報道要高[3]。要獲得好的療效,還應注意手術適應證的選擇,術前患者應行多導睡眠監測儀進行檢查篩選,對中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征者則不予手術。對重度患者術前應預防性氣管切開。文獻報道腭咽成形術時,軟腭正中距游離緣的切除長度(不包括腭垂的長度)不得超過1.5 cm,切至此時,術后還有約1/3的病人出現飲水反流現象。Koopamann采用觸診法或找出腭凹的位置以決定軟腭部分的切除長度。據觀察,切除軟腭部分的長度并非固定不變,而取決于病人軟腭本身的長度。本組曾有切除軟腭長度達2.0~2.5 cm的記錄,亦未出現持久飲水反流現象。術后為減輕創面水腫,預防創面感染,避免咽喉阻塞,常規給予抗生素與地塞米松5~10 mg,術后無1例出現因氣道阻塞而致呼吸困難。總之,OSAHS是一種嚴重危害健康的疾病,可采用UPPP手術、改善鼻腔通氣的鼻中隔矯正術及下鼻甲切除術。本術式具有療效確切、迅速改善缺氧,且可預防心腦血管疾病的發生和加重,值得臨床推廣。
[參考文獻]
[1]中國肥胖問題工作組數據匯總分析協作組.我國成人體重指數和腰圍對相關疾病危險因素異常的預測價值:適宜體重指數和腰圍切點的研究[J].中華流行病學雜志,2002,23(1):5-10.
[2]中華醫學會耳鼻喉科學分會,中華耳鼻喉科雜志編委會.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣診斷依據和療效評定標準即懸雍垂腭咽成形術適應證(杭州)[J].中華耳鼻喉科雜志,2002,37(6):403-404.
為了加快核發《換地權益書》收回閑置土地工作進度,切實做好處置海南省積壓房地產試點工作,根據《國務院辦公廳關于印發海南省人民政府、建設部、財政部、國土資源部、人民銀行處置海南省積壓房地產試點方案的通知》(〔1999〕62號)、《海南經濟特區換地權益書管理辦法》和《海南省人民政府辦公廳關于進一步做好閑置土地處置工作的通知》(瓊府辦〔2000〕41號),現就核發《換地權益書》的有關問題通知如下:
一、各市、縣政府是簽發《換地權益書》的法定主體,負責依法審查土地權益關系,核定土地權益數量,向土地權益人簽發《換地權益書》和收回閑置土地,并對簽發《換地權益書》記載的權益事項的真實、合法性負責。省政府為《換地權益書》的核準機關,授權省土地行政主管部門對空白《換地權益書》印制的有效性進行核準,加蓋海南省國土環境資源廳印章。經核準蓋章的《換地權益書》,由市、縣政府依法填寫簽發。
二、各市、縣政府應當嚴格審查土地權益關系,準確核定土地權益數量,依照有關法律、法規和政策簽發《換地權益書》。簽發《換地權益書》應當同時收回相應的土地。
三、簽發《換地權益書》收回土地,必須依照有關規定評估擬收回土地地價現值。承擔《換地權益書》評估業務的中介機構,必須具備B級以上土地評估機構資質。禁止地價評估和確認中的弄虛作假行為。各市、縣政府應當加強對地價評估結果的審查、確認和評估異議處理工作的管理。土地權益人對地價評估和確定結果有異議的,可以依照有關規定申請市、縣房地產估價鑒定委員會或省土地估價鑒定委員會鑒定。
各省、自治區、直轄市環境保護局:
為了規范環境行政執法行為,統一環境行政處罰文書,根據《中華人民共和國行政處罰法》和《國家環保局關于加強環境行政執法工作的若干意見》的規定,并參照國務院有關部門和部分地方環保部門制作的執法文書,國家環保總局制定了各級環境保護行政主管部門在實施行政處罰過程中常用的法律文書格式,現予施行。
環境保護行政處罰的常用法律文書,主要包括《環境違法行為立案登記表》、《調查詢問筆錄》、《案件調查報告》、《環境違法行為改正通知書》、《環境違法行為限期改正通知書》、《行政處罰事先告知書》、《行政處罰聽證告知書》、《行政處罰聽證通知書》、《當場處罰決定書》、《行政處罰決定書》、《送達回執》和《行政處罰強制執行申請書》共12種。
實施環境保護行政處罰過程中的其他文書,本通知未作統一規范的,各地環境保護行政主管部門可以根據需要自行規范。
附:環境保護行政處罰常用法律文書格式(略)
第二條總局各司局實施行政許可,應當嚴格遵循行政許可法和其他法律、法規、規章規定。法律、法規、規章沒有具體規定的,適用本辦法。
本辦法適用于由總局實施的行政許可事項及由法律、法規、國務院決定設立或保留的由總局實施的行政許可事項。
第三條除法律、法規另有規定的以外,不得授權其他機關、組織實施行政許可。
除法律、法規、規章規定可以委托其他行政機關實施行政許可的情形外,總局各司局不得將總局的行政許可事項擅自委托其他行政機關實施。
不得委托除行政機關之外的任何組織、企業和個人實施行政許可。
第四條任何規定未經公布,不得作為實施行政許可的依據。實施行政許可的司局應依法履行公示義務,可以通過在總局指定地點張貼、向申請人提供行政許可指南手冊、在廣播電臺、電視臺、報刊、雜志和政府網站公布等多種方式公示行政許可法第三十條所規定的各項內容。除依法不得公開的外,下列內容應當公示:
(一)行政許可事項、依據、條件、數量、程序、期限,需要提交的全部材料的目錄,申請書示范文本及許可證件樣式;
(二)承辦部門及聯系方式(電話、通訊地址及電子郵件地址);
(三)需要聽證、招標、檢測、檢驗、專家論證和需要其他行政機關協辦的事項及期限;
(四)授權實施行政許可的組織和被授權實施行政許可的內容;
(五)受委托的行政機關和受委托實施行政許可的內容;
(六)依法應當先經下級行政機關審查的行政許可事項;
(七)對行政許可的實施有異議時可采取的投訴方式(投訴電話、通訊地址及電子郵件地址);
(八)公眾有權查詢的材料目錄及查閱方式。
上述各方式公示的內容不一致的,以總局政府網站公示內容為最終有效。
第五條實施行政許可的司局不得擅自更改依法確定的行政許可事項的名稱、條件、程序和期限。依法變更的,應及時更新相關公示內容。
第六條實施行政許可的司局應當制作并向申請人提供行政許可申請書、申請表等格式文本,格式文本中不得包括與申請行政許可事項無直接關系的內容。不得要求申請人提交與所申請的行政許可事項無關的技術資料和其他材料。
第七條申請人直接提交或按照公示的聯系方式通過郵寄、傳真或電子郵件方式提交行政許可申請的,以公示的受理部門收到之日為申請日。申請人同時以郵寄、傳真或電子郵件方式提交行政許可申請的,其申請日以郵寄方式為準。
依法應當先經下級廣播影視行政機關審查的行政許可事項,以該機關公示的受理部門收到之日為申請日。對申請人提交的行政許可申請,一般應在受理當場或收到申請之日作出是否受理的決定,最多不得超過五個工作日。受理或不受理行政許可申請,應分別向申請人出具《行政許可受理通知書》或《行政許可不受理通知書》。
申請人提交的申請材料需要補正的,受理申請的司局應于當場或在收到申請材料之日起五個工作日內向申請人出具《申請材料補正通知書》,一次性列出應補正材料的全部內容。《申請材料補正通知書》應一式兩份,一份交申請人,一份自存作為補正后的核對憑證。
《行政許可受理通知書》和《行政許可不受理通知書》樣式由總局統一制定,分類型編號。《申請材料補正通知書》由各司局自行印制。
第八條實施行政許可的有關司局通過郵寄方式將《行政許可受理通知書》、《行政許可不受理通知書》、《申請材料補正通知書》、行政許可決定等文件送達申請人的,以文件發出之日(以郵戳為準)為送達之日。
行政許可文件一般不以傳真或電子郵件方式送達。如遇特殊情況,以傳真或電子郵件方式送達的,應在條件具備時以郵寄方式補發行政許可文件。
第九條由兩個以上司局共同辦理的行政許可事項,主辦司局負責統一受理行政許可申請、會同協辦司局審查、統一送達行政許可文件等事項。協辦司局應將需要審查的材料清單事先提供給主辦司局。
《申請材料補正通知書》應當包括協辦司局辦理行政許可事項所需要的申請材料。
第十條除法律、法規另有規定外,實施行政許可的司局應當自受理行政許可申請之日起二十個工作日內作出行政許可決定。實施行政許可的司局如需延長審查期限的,報經總局局長或分管副局長批準,可以延長十個工作日,并應當將延長期限的理由告知申請人。
根據法律、法規和規章規定,作出行政許可決定依法需要聽證、招標、拍賣、檢驗、檢測、鑒定和專家評審的,應當在規定的期限內完成,實施行政許可的司局應當將所需時間書面告知申請人。
兩個以上司局共同辦理的事項,主辦司局應與協辦司局共同確定各自實施行政許可所需要的時限,并按確定的時限完成。
第十一條實施行政許可需要進行聽證的,由受理申請的司局組織,并制作聽證筆錄,經聽證參加人確認無誤后簽字認可并立卷歸檔。
聽證按照法定程序進行,由審查該行政許可申請的工作人員以外的人員主持,申請人、利害關系人要求主持人回避的,受理申請的司局應盡快作出決定并告知當事人。
聽證事項涉及公共利益的,應于舉行聽證之日的七個工作日前將舉行聽證的時間、地點通過總局政府網站予以公告。
第十二條實施行政許可的司局應當對申請人提交的申請材料進行審查。申請人提交的申請材料齊全、符合法定形式的,實施行政許可的司局應當作出書面的行政許可決定。需要對申請材料的實質內容進行核實的,應當指派兩名以上工作人員進行核實。
第十三條除法律、法規另有規定的外,依法應先經下級廣播影視行政機關審查的行政許可事項,下級廣播影視行政機關決定受理后,應在二十個工作日內按法律、法規、規章的規定進行初審,并按照行政許可法第三十五條的規定將初審意見和全部申請材料直接報送上級廣播影視行政機關,不得自行作出準予或不準予行政許可的決定。上級廣播影視行政機關不得要求申請人重復提供申請材料。
第十四條作出不予行政許可書面決定的,應當說明理由,并告知申請人依法享有申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。申請人對行政許可決定不服依法提起行政復議的,由總局法規司負責受理。
第十五條實施行政許可的司局應將實施行政許可形成的全部材料和監督核查被許可人從事行政許可事項的有關情況和處理結果的記錄立卷歸檔。
實施行政許可的司局負責統計受理、批準件數,給予通報、行政處罰的件數等。總局法規司負責統計受理處理行政復議的情況,駐總局監察局負責統計受理投訴、檢舉情況和處理情況。
凡法律、法規、規章規定公眾有權查詢的與行政許可實施有關的材料,由實施該行政許可的司局協助查詢。
第十六條實施行政許可的司局負責監督核查被許可人從事行政許可事項的活動,依據行政許可法及廣播影視有關法規、規章的規定提出對違法被許可人給予行政處罰的意見,報總局局長或分管副局長批準。
實地核查時,實施行政許可的司局應有兩名以上(含兩名)工作人員同行,向被許可人或其委托人出示介紹信。負責核查的工作人員將核查情況和處理結果予以記錄,由核查人、被核查的被許可人或其委托人簽字后歸檔。被許可人或其委托人不簽字的,由核查人注明在場人員和拒絕簽字原因等。
需要對行政許可事項進行年檢的,應當有法律、法規的規定作為依據。
第十七條已實施的行政許可有依行政許可法第六十九條、第七十條規定可撤銷、應注銷情形的,該行政許可實施司局應及時辦理撤銷、注銷手續。
第十八條其他行政機關、組織和個人反映被許可人違法從事行政許可活動,作出該行政許可決定的司局應當及時核實、處理。
第十九條總局法規司和駐總局監察局負責監督各司局實施行政許可的情況,可以對行政許可實施情況進行核查,也可直接向申請人、被許可人調查了解有關情況,并根據核查結果,
提出處理建議。
第二十條駐總局監察局負責受理社會投訴和舉報。有違反行政許可法規定的,由有關部門依法給予批評教育、通報批評、調離崗位、免職等行政處分。需要給予黨紀處分的,向總局直屬機關紀委提出建議。
能主動承認錯誤,及時糾正違規行為并尚未造成嚴重后果的,可以對其作出從輕、減輕或免除責任追究的決定。
第二十一條除行政許可法第七十二條、第七十三條、第七十四條規定外,各司局有下列情形之一的,由總局法規司或駐總局監察局建議改正;情節嚴重的,由有關部門依法對直接負責的主管人員和其他直接責任人給予相應處分:
(一)擅自設立、更改或者取消行政許可事項的;
(二)在依法規定的許可條件和標準之外,擅自增加其他條件或者限制的;
(三)違反法定程序實施行政許可的;
(四)應撤銷行政許可決定或吊銷行政許可證件未及時撤銷、吊銷、辦理注銷手續造成嚴重后果的;
(五)拒絕、妨礙監督部門的監督、檢查的。
第二十二條對于依法先經下級廣播影視行政機關審查的行政許可,有關司局對下級廣播影視行政機關實施行政許可的行為應加強監督。凡下級廣播影視行政機關未按照行政許可法的規定實施行政許可的,有關司局應當給予批評教育,并將情況通報其所屬地方人民政府。
第二十三條由法律、法規授權實施行政許可的組織和受總局委托的行政機關實施被授權、受委托的行政許可時,執行本辦法。