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內科醫學范文第1篇

急性發生的心力衰竭（心衰）和慢性心力衰竭的急性加重稱為急性心力衰竭（acuteheartfailure，AHF）。AHF有較高的近期死亡率，歐洲的一項研究報道AHF住院死亡率為6.7%［1］，美國ADHERE注冊研究中AHF住院死亡率是4%［2］，而英國的一項調查中AHF的住院死亡率為15%［3］。AHF治療的目的首先是挽救生命，降低死亡的危險，同時緩解患者的癥狀，解除痛苦。不同類型AHF間的臨床特點和治療選擇有明顯的區別，與慢性心衰在循證醫學方面的成就相比，AHF的循證醫學的證據還非常有限。

1急性心力衰竭治療的選擇

AHF的現代內科藥物和非藥物治療方法主要有：利尿藥、擴張血管藥、正性肌力藥物、呼吸機和血濾等。治療方法的選擇要依據患者的病情特點。血流動力學特點是反映AHF病情的重要方面，依據血壓可將AHF分為下列3種類型［4］：①高血壓性AHF，動脈收縮壓＞140mmHg，占AHF的43％～50％，常是射血分數（EF）保留的心衰，老年女性多見，住院死亡率＜2％；②血壓正常的AHF，動脈收縮壓在90～140mmHg，占AHF的48％～52％，常是慢性收縮性心衰的急性失代償，住院死亡率8％～10％；③低血壓性AHF：動脈收縮壓＜90mmHg，占AHF的2％～5％，包括心源性休克，住院死亡率＞15％（若為心源性休克，住院死亡率＞30％）。不同類型患者的預后有明顯差別，在治療的選擇上也有明顯不同。針對高血壓性AHF，積極應用擴張血管藥物；對血壓正常的AHF，可以慎重應用擴張血管藥物；而對于血壓低的AHF患者，則需應用有升壓作用的正性肌力藥。利尿藥的應用依據肺淤血水腫和（或）體循環淤血的程度決定。在肺淤血水腫和（或）體循環淤血程度重而利尿藥效果欠佳的患者，可積極使用血濾等非藥物治療。在合并呼吸衰竭的AHF患者，可積極考慮無創呼吸支持治療。

2AHF現代治療措施的循證醫學證據

2．1無創呼吸支持

無創呼吸支持（noninvasiverespiratorysupport,NIRS）包括持續氣道正壓（continuouspositiveairwaypressure,CPAP）和雙水平間歇氣道正壓（bi-levelintermittentpositiveairwaypressure,biPAP）通氣?？梢栽黾有呐叛?，降低心臟后負荷，減少呼吸做功，減少氣管插管，降低急性心源性肺水腫患者的死亡率。適應證是：嚴重的急性呼吸衰竭，PaO2/FiO2＜250mmHg，突發的氣短伴呼吸頻率＞30min-1，有肺水腫的典型體征。在一項有1069例急性心源性肺水腫患者參加的多中心隨機對照研究中，直接比較了CPAP、biPAP與標準氧療的臨床效果，結果發現，無創機械通氣可以改善患者的呼吸困難癥狀和酸中毒等代謝紊亂，但對短期死亡率無明顯影響［5］。一項薈萃分析中，與標準氧療相比，CPAP和biPAP均能降低氣管插管和呼吸機的使用率，并降低7d死亡率［6］。因此，對有適應證的AHF患者，國內外指南均建議積極應用NIRS。

2．2嗎啡

嗎啡是多個指南一致推薦的AHF治療的一線藥物。在急性肺水腫伴有煩躁、緊張和焦慮癥狀的患者，靜脈應用嗎啡可改善臨床癥狀和血流動力學，同時也注意到嗎啡有引起低血壓和呼吸抑制等不良反應。嗎啡在AHF時能否改善近期預后還沒有前瞻性對照研究的評價，但ADHERE大型注冊研究結果提示應當慎用嗎啡［7］。這項包括了147362例AHF患者的注冊研究中，有20782例患者在住院期間接受了靜脈注射嗎啡治療（約占14.1%），應用嗎啡組患者的總死亡率顯著高于未用嗎啡組，分別為13.0%和2.4%（P﹤0.01）。因為這是一項回顧性觀察研究，應用嗎啡組的患者病情可能較重，因此還不能由此得出靜脈應用嗎啡增加死亡率的結論，但這項研究結果致少提示,嗎啡不一定能改善AHF患者的預后，需要前瞻性研究來進一步明確這一問題。

2．3擴張血管藥物

高血壓性的AHF是擴張血管藥物的最佳適應證。對于血壓正常的心衰患者也可謹慎應用。指南推薦的首選藥物是硝酸甘油，其次是硝普鈉和奈西立肽。硝酸甘油和硝普鈉作為血壓高的AHF的常規用藥，療效是肯定的，但安慰劑對照的循證醫學證據不多。曾有研究［8］以隨機雙盲安慰劑對照的方法，在急性心肌梗死合并左心衰的患者中評價了硝普鈉的療效，結果發現，短期（48h）靜脈滴注硝普鈉并沒有降低21d和13周時患者的總死亡率（硝普鈉和安慰劑分別為11.5%和10.4%，17.0%和19.0%）。進一步分析發現，在出現胸痛＜9h應用硝普鈉者，13周時的死亡率高于安慰劑（分別為24.2%和12.7%,P=0.025）,若在胸痛＞9h開始應用硝普鈉，則降低13周時的死亡率約35%（分別為14.4%和22.3%;P=0.04）。人重組B型腦鈉肽（rhBNP，奈西立肽，nesiritide）作為治療AHF的新藥，其藥理學作用有：均衡擴張動靜脈血管、間接增加心排血量，利鈉利尿，并能抑制神經內分泌激活的不良作用。在隨機對照的VMAC研究中，比較了奈西立肽、硝酸甘油和安慰劑在降低肺毛細血管楔壓和緩解氣短癥狀方面的療效，結果顯示奈西立肽的效果明顯［9］。因此2001年美國FDA批準奈西立肽可用于在休息時或輕微活動時有氣短癥狀的AHF患者的治療。但隨后有薈萃分析對奈西立肽的安全性提出質疑，該薈萃分析納入3個對照研究［10］，奈西立肽組485例，對照組（安慰劑或硝酸甘油）377例，結果西立肽組的30d死亡率有升高的趨勢（奈西立肽組和對照組分別為7.2%和4.0%，P=0.059）。在2011年發表的ACCEND研究結果對奈西立肽的安全性作出了明確的回答，在這個共入選7141例AHF的大規模、多中心、安慰劑對照研究中，奈西立肽不增加30d的死亡和再住院率（奈西立肽組和安慰劑組分別為9.4%和10.1%，P=0.31），腎功能惡化率也沒有明顯增加(兩組分別為31.4%和29.5%，P=0.11)，對呼吸困難癥狀有改善作用，但增加了低血壓的發生率，因此不推薦奈西立肽為AHF的常規治療藥物［11］。

2．4袢利尿藥

AHF的主要癥狀呼吸困難和肢體水腫等均由鈉水潴留和液體的再分布引起，利尿藥是目前唯一的可有效消除鈉水潴留及相關癥狀的藥物，可以在數小時內產生明顯效果，已經成為心衰治療的基礎藥物。同時臨床實踐和有關研究已注意到，利尿藥可能引起腎功能損害，甚至與心衰患者的死亡率增加有關，因此需要循證醫學的研究來明確利尿藥對近期和遠期預后的影響，這有待設計合理的研究來明確，但在AHF，特別是急性心源性肺水腫時，由于病情緊急，利尿藥又是不可缺少的藥物，因此難以設計安慰劑對照的臨床研究來評價利尿藥對預后的影響，目前還缺乏大規模隨機對照的研究來評價其對AHF預后的影響。而有關利尿藥的用法已有對照研究證實［12］，間斷靜脈推注與持續靜脈滴注的臨床效果相同。#p#分頁標題#e#

2．5超濾

用超濾（ultrafiltration）的機械辦法清除體內過多的水分，以替代利尿藥治療，不但是有效的，而效果好于利尿藥，這在隨機對照研究中已經得到證實。在這項200例急性失代償心衰的隨機對照研究中，超濾組和標準治療組各100例，入選對象均是有明顯鈉水潴留表現的AHF患者，一級終點是48h的體重減少量和呼吸困難評價。結果表明，超濾組48h體重減少5.0±3.1kg，明顯優于標準治療組的3.1±3.5kg(P＜0.001)，48h凈清除液體量也是超濾組多于標準治療組（分別是4.6±2.6L和3.3±2.6L,P=0.001），90d的再住院率是超濾組低于標準治療組（分別為18%和32%，P＜0.037）［13］。而不良事件兩組相似。超濾技術的開展為有嚴重鈉水潴留癥狀的AHF的治療提供了一項有效方法，特別是當患者合并腎功能不全及其他造成利尿藥抵抗的情況時。

2．6正性肌力藥物

正性肌力藥物是一類可以增加心肌收縮力的藥物，主要用于嚴重收縮功能減低而造成低心排血量伴低血壓和末梢灌注不良表現的AHF患者，可改善患者的血流動力學和臨床癥狀。主要藥物有多巴酚丁胺和米力農。多巴酚丁胺通過興奮β1受體提高細胞內cAMP濃度而增強心肌收縮力。米力農通過抑制磷酸二酯酶而提高細胞內cAMP濃度，從而增加心肌收縮力。二者在增加心肌收縮力的同時可增加心肌耗氧量，并可能增加室性心律失常的發生。

內科醫學范文第2篇

EBM是一門遵循證據的科學，核心是醫務人員審慎地、深思熟慮地、準確而明智地運用目前臨床研究中得到最新最好的醫學證據，結合臨床醫師個人的專業技能和臨床經驗，并考慮患者的價值和愿望，制定出每個患者的最佳治療方案[3-4]，是“以人為本”及個體優化治療價值的充分體現。在臨床醫學、醫學統計學、臨床流行病學和計算機互聯網等學科、技術迅猛發展的今天，循證醫學已悄然與經驗醫學轉換了角色，是21世紀醫學發展的必然趨勢。中醫要實現現代化和國際化，中醫教學必須先行，這也是中醫教育工作者必須探索和實踐的必然趨勢。

2傳統中醫肝病內科教學方式的缺陷

近年來，中醫肝病內科本科臨床教學得到了較迅速的發展，但核心教學方式仍處于經驗教學模式，教學內容也囿于教科書、醫學刊物的研究報告和教師個人的經驗等。表現在如下幾點：（1）教材與教學大綱的編寫、更新周期嚴重滯后，教學內容落后于臨床實踐的發展。（2）教學方法單一、僵化，多為填鴨灌輸式。學生被動，教師以完成教學任務為宗旨，對學生缺乏獨立的臨床思維和學習能力的培養。（3）倚重于課本理論知識，培養目標模糊，不與時俱進，偏重于知識經驗型人才培養。（4）臨床工作強調的是醫療實踐與臨床經驗的緊密結合，療效是檢驗臨床工作是否有效的至高標準。倘若一貫地強調經驗醫學，就會出現如今的一些弊端：一是使一些理論上有效而實際療效不佳或有害的治療方案繼續使用，而可能犯南轅北轍的錯誤；二是可能阻礙真正有效的新療法在臨床上推廣與使用[5-7]。

3實施EBM中醫肝病內科臨床教學的要求

EBM的基本理念已廣為接受，但要將EBM的理念貫徹于日常的臨床教學中尚需時日，原因有以下兩點：（1）教師知識更新滯后，EBM最新成果均以網絡上英文版為主，這就要求教師主動提高文獻檢索能力和學習能力，積極參加相關培訓。（2）學生應從理論課開始，重視學習EBM理念，掌握其要點。這就要求從學校層面強調教師和學生加強認識，不斷總結經驗以解決以上問題。

3.1基于教師的要求限制實施一個目標的因素往往不是方法和手段，而是態度和觀念。轉變傳統的教學理念，EBM教學要求教師必須改變傳統的教學模式。教育中醫學本科生在繼承中醫學精髓基礎上，主動地獲取最新最佳的臨床證據，培養良好地自我繼續教育的能力。這就要求教師注重學生開拓創新意識的培養、中醫臨床思維的鍛煉、臨床操作技能的訓練，提高學生主動運用EBM的理念、方法，主動更新醫學知識，將最佳的研究證據有意識地貫徹于日常的臨床工作中，提高醫療服務質量。同時對教師自身的專業知識水平及英文閱讀能力有更高的要求，只有不斷地學習EBM的新知識，新證據，新進展，才能給予學生更好地講授。傳統的教學方式以傳授書本中的中醫肝病內科知識為主，內容固化單一，資源少。教師要不斷地強化自身使用網絡資源的能力，加強收集、評估和利用證據進行決策能力的培訓。從而在新證據出現時能夠及時更新及補充中醫肝病內科EBM知識。

3.2基于學生的要求EBM實踐是在全面掌握傳統教材知識的基礎上到臨床實踐的跨越。EBM不能取代扎實的臨床資料收集、臨床技能及臨床經驗等臨床基礎。只有掌握了課本基礎知識和基本概念后才能充分利用好EBM知識深入學習，拓展知識面，兩者是相輔相成的。中醫本科生在學習中醫肝病內科理論課時，也應轉變目前的學習觀念。建議帶著要掌握的知識點（問題）去學習，圍繞知識點產生的原因，發展及解決的途徑與方法，解決方法的優勢評價這一思路進行。中醫有獨特的理論體系，和辨證施治的實踐精髓，要求中醫本科生注重中醫基本技能的培養，實事求是的科學態度。要立足于獲取綜合第一手資料。臨床實習和見習中多接觸患者，廣涉于四診、辨證、治法、遣藥、醫囑、健康教育的各個環節，在各個具體的實踐中尋找證據及解決方案。發揮主觀能動性，變被動學習為主動學習，自覺運用新技術、新方法這一學習手段，充分運用醫學數據庫收集最新的研究文獻，在實踐中體會EBM的涵義，根據最新的證據，結合患者的具體情況，提出科學的診斷和正確的治療方案。這也充分體現了與時俱進，“以人為本”的時代精神[8-9]。

4EBM在中醫肝病內科臨床教學中的具體運用

教授完理論課，中醫本科生進入到一個全新的學習環境。此時帶教老師可用具體的臨床病例按照理、法、方、藥之順序，結合現代醫學提出臨床病例討論題，應用EBM的知識對病例進行分析討論，核心在于利用證據進行實踐，重點在于“用”字，具體可按國際通用的PICO模式。P（Population/Participants）-特定的患病人群。綜合“望、聞、問、切”四診所收集的病因、證候、舌脈象等臨床資料，對該患者進行辨病和辨證。以鼓脹（肝脾血瘀證）為例，在明確辨病和辨證后，我們所面對的問題就是如何論治：如鼓脹并發的門脈高壓癥能否用中醫治療，何時介入中藥或采用中西醫結合治療方法是EBM第一步，提出具體的臨床問題。而學會提出問題是運用EBM技能之第一步，且問題一定是有實質意義的、感興趣的、排除繁雜無用的因素，以明確目的和方向。（IIntervention）-干預。針對第一步提出的問題，確定干預方法（治療方案）。本病中醫治療的治法應為疏肝健脾、活血化瘀，方藥選用調營飲。在確定中醫治療的基礎上，擬定本病的西醫治療方案。如就門脈高壓癥而言，在中醫藥全程介入治療前提下，是采用門-奇斷流術，還是門-體斷流術，或是頸靜脈肝內門體靜脈分流術（TransjugularIntartrahepaticProto－systmicSunt，TIPS）等這些具體的問題提出后，就會檢索相關的臨床資料，找尋具體問題的有力證據。C（Control/comparator）-對照組或可用于比較的干預措施。每一疾病診斷明確后，治療方法有多種，如中醫的治療方案、中西醫結合治療方案、單純西醫治療方案。每一種方案都有其優勢和不足。這就要求醫生作出一個正確的比較及抉擇。從良莠不齊的方案中進行科學評價，結合患者的實際情況和目前的醫療條件，充分考慮患者的經濟能力，但不能因為節省費用而犧牲患者的安全，從而得出最佳的治療措施。O（Outcome）-治療結局。如對于鼓脹患者而言，合適的治療方案執行后，患者的生命質量，有效壽命、死亡率及衛生經濟學指標怎樣。遵循EBM的思維和方法進行系統評價。EBM有較完整的評價體系。要遵循EBM原則，嚴格評價證據的有效真實性。以大樣本、多中心的隨機對照實驗為臨床療效評價的“金標準”。其次為非隨機同期病例對照研究，而以個例報道、專家個人意見等級別較低。具體言之，就以鼓脹為例。掌握了鼓脹的有關中醫、西醫的基礎知識前提下，根據具體病例提出具體問題，再根據所掌握的EBM原理和方法檢索有關鼓脹的最新的中西醫診治知識，然后遵循EBM原則來評價所獲取的臨床研究證據的真實重要性，在老師的指導下，甄別出對具體患者而言最合適的證據為臨床作出決策。最后由老師作總結分析，指出學生的優點和缺點，使其漸漸學會用EBM理念解決實際的臨床問題。試驗結果顯示，所有接受EBM理念教學的學生均有過查閱文獻的經歷，在學習過程中遇到專業問題而老師又不能給出滿意的答案時，有95%的學生能自覺去查閱相關文獻，其中86%的學生能夠查找到自己所需的相關知識；這反映出接受EBM理念教學的學生能掌握積極的、主動的、有效的學習方法，非常有利于學生后續的繼續醫學教育。

內科醫學范文第3篇

1.1以循證醫學的思路指導腎內科醫師培訓實踐的必要性

當代腎臟病學領域主要涉及“腎實質性病變”和“腎衰竭尿毒癥替代治療”這兩大分支。但從臨床實踐角度來說，腎內科的很多疾病具有極強的特殊性。“相同的病狀特征、不同的病理反應”是很多腎臟疾病的典型特征。為此，如果醫師仍然單純依據主觀經驗判斷患者癥狀對應的主診病癥，其誤診率會非常高。只有將循證醫學的方法引入腎內科病癥的診斷過程，以實證性的病理資料或實驗室數據為依據，才能得出真正意義上經得住推敲的診斷結果。此外，腎臟發生病變的過程多為緩慢而且隱性的病變過程，應用藥物治療的療程普遍較長，療效觀察則需要更加漫長的時間。病程和病例的演進過程如此繁瑣復雜，單純依靠單獨的個人力量很難實現對海量病歷資料的完整記載和傳承。因此，只有依靠循證醫學思路整合現代腎內科教學實踐，才能在繼承和發揚前人優秀理論成果的基礎上，綜合分析臨床實踐中的各類情況，有效彌補以往純粹主觀經驗的不足，更好的適應現代腎內科各類疾病的診斷治療發展需求。

1.2以循證醫學理念推動腎內科教學實踐發展的具體方法

以“臨床問題為中心的自學訓練”（problem-basedself–directedlearningprogram，PBL）方法首創于McMaster大學。該方法的基本步驟可以概括如下：“第一步，從臨床實踐中提出有關疾病預防、診斷、預后、治療、病因方面的問題；第二步，檢索相關現有的研究證據；第三步，根據臨床流行病學和循證醫學評價文獻的原則，嚴格評價研究證據的真實性、臨床重要性；第四步，應用研究證據并結合臨床專業知識、患者的選擇解決臨床問題，指導醫療決策；第五步，評價實踐后的效果和效率，進一步提高?！爆F舉一例加以說明：“病房收治了一例老年男性患者，以反復泡沫尿、全身浮腫為臨床表現，根據患者的病史、體格檢查和實驗室化驗檢查結果，初步考慮為腎病綜合征，行腎穿刺病理檢查明確其病理診斷為膜性腎?、笃凇！笨梢?，我們應當利用循證醫學的思路首先解決該病例患者的膜性腎病是原發性還是繼發性問題以及具體的治療方案。為此，腎內科臨床教學導師應當指導醫師采用正確的文獻檢索策略和有效的方法途徑，以便其正確評價文獻的真實性和可信性，合理詮釋文獻的科學內涵，全面獲得醫學證據資料，有效的將醫學理論資料與患者實踐情況有機結合來解決現實問題，最終收到立竿見影的教學效果。在腎內科住院醫師的培訓方面，我們應當促使年輕醫師從思想深處認知憑借主觀經驗行醫辦事的嚴重危害，敦促其認同循證醫學指導臨床實踐的重要意義，提高年輕醫師利用循證醫學方法行醫治病的技能性。導師應當訓練年輕醫師查閱各類醫學文獻的技能技巧，幫助年輕醫師掌握利用文獻資料作為臨床實踐佐證的循證醫學方法。另外，導師還要通過各種方式塑造年輕醫師發現問題和解決問題的能力。在利用循證醫學方法獲取醫學文獻資料解決臨床實踐問題時，導師應當始終向年輕醫師灌輸循證醫學思想是進行醫療決策行為之前必須嚴格遵循的第一性原則，是醫師向患者實施醫療行為的前提。只有學會以自主尋求醫學實證性證據來指導和解決臨床實踐活動，才能推動腎內科醫學在理論和實踐方面更上一層樓。

1.3依據循證醫學思路進行腎內科醫師培訓實踐的注意事項

盡管循證醫學方法是值得腎內科教育領域積極推崇和深入挖掘的教學方法，但在我們推進該方法過程中仍有相關事項必須引起高度注意。首先，導師必須能夠有效識別個別醫師打著循證醫學幌子行經驗醫學之實的假象。導師應當一針見血的指出個別年輕醫師“穿新鞋走老路”的現象背后的本質——不會思辨的考慮問題，將醫學文獻作為“最后的救命稻草”，只知道遵照執行卻忘記批判審視，只記得一味的照搬執行卻忽略揚棄思想指導下的發展思想。其次，導師應當告誡年輕醫師學會醫學方面的“與時俱進”，要牢記“問渠那得清如許，為有源頭活水來”的真諦。循證醫學所援引的文獻資料應該是最新的權威性研究成果。“新”是導師應當時刻告知醫師牢記的關鍵所在。任何事物都是在不斷的發展壯大的，醫學領域的理論成果也是如此。因此，與時俱進的更新資料信息，將自身所學及時修正和調整，是循證醫學指導腎內科培訓實踐的應有之義。再次，導師應當鼓勵和敦促所有接受培訓的年輕醫師掌握一種以上的醫學專業外語。事實上，我們所倡導的循證醫學中援引的證據資料很多都是來源于國外相關領域的最新研究成果。因此，提升閱讀和吸收醫學專業外語方面的第一手資料的能力和素質，也是所有腎內科醫師在接受培訓過程中必須注意鍛煉的一個重要方面。如果不懂得醫學專業外語而坐等翻譯現成的醫學資料，將會大大限縮醫師循證醫學過程援引有力證據資料的范圍和領域，這也會從實質上影響腎內科醫師循證醫學的實踐效果。最后，導師還應當注重年輕醫師在臨床實踐方面的循證醫學的準確性、嚴謹性和可信性，提高其醫療決策的精準程度，提升醫師整體的責任感和使命感?！按蚱粕板亞柕降住睉撌茄C醫學過程中必須具備的科學態度。塑造醫師循證醫學的科學態度，改善已有的循證醫學資料儲備，養成醫師良好的行醫習慣，都是導師應當著力培養的內容。

2.結語

內科醫學范文第4篇

[關鍵詞]循證醫學；臨床實踐；消化內科

循證醫學（evidencebasedmedicine，EBM）又稱實證醫學，是近代新興的一門學科，循證醫學與傳統醫學的不同之處在于后者以醫學經驗為主，前者強調科學研究證據，并在最佳方案上建立醫療決策[1]。醫生通過EBM準確、嚴謹地獲取最佳醫療依據，結合自身臨床專業知識和臨床經驗，從患者角度出發，制定出最適合的治療方案[2-3]。將EBM思想引入消化內科臨床教學中，可以培養學生循證醫學思維，使得學生更好地掌握臨床專業知識和技能，并將循證醫學思維應用于實際工作中，為患者提供更好的診療措施。該研究對2015年12月—2016年12月在該院消化內科臨床實踐的2013級臨床專業學生作為研究對象，旨在探討循證醫學應用于消化內科臨床教學中的培訓效果，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

該研究選取2015年12月—2016年12月58名在該院消化內科臨床實踐的2013級臨床專業學生作為研究對象，對照組29名實習生進行傳統臨床帶教方法，其中男生16名，女生13名，年齡20～24歲，平均年齡（22.52±1.26）歲；觀察組29名實習生進行EBM的臨床帶教方法，其中男生15名，女生14名，年齡19～24歲，平均年齡（22.34±1.37）歲。兩組實習生在性別、年齡等基本資料上差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2方法

針對消化內科特點，觀察組學生開展基于EBM的臨床帶教方法，具體步驟如下：①基礎知識學習：帶教教師詳細講解如何應用網絡數據庫查閱文獻，讓學生掌握查閱方法；②選擇病例：選擇消化內科經典病例，讓學生自己提出問題，查閱文獻，明確診治思路；③小組合作：每五人一組，利用學校數據資源及科室臨床病案，找出研究證據；④小組分析：以小組為單位匯報文獻查閱情況，針對問題給出小組結論；⑤病例討論：老師進行病例討論、點評，并對所有問題進行總結，同時結合影像及具體案例對學生進行分析評價。對照組學生實施傳統帶教方法。

1.3教學效果評價

帶教期結束后，通過消化內科學相關理論知識考試以及臨床實踐技能考核對兩組學生進行臨床考評，評估兩組學生臨床理論知識掌握、實踐技能、病案分析能力和臨床科研能力；通過問卷對兩組學生進行調查，包括自學能力、文獻查閱能力、臨床思辨能力、醫患溝通能力及對教學方法的認可程度等方面調查。

1.4統計方法

數據用SPSS21.0統計學軟件分析，計量資料采用（x±s）表示，行t檢驗，計量資料采用[n（%）]表示，采取χ2檢驗分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組學生臨床考評情況比較

帶教期結束后，觀察組學生在實踐技能操作、病案分析能力及臨床科研能力上均優于對照組學生，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組理論知識掌握上差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。

2.2兩組學生能力培養情況比較

通過問卷對兩組學生進行調查，觀察組學生在自學能力、文獻查閱能力、臨床思辨能力、醫患溝通能力及對教學方法認可程度均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

3討論

循證醫學是新興的一種教育方法，目前雖然尚未十分完善，但其在醫學教育中發揮巨大的作用[4]。醫生結合自身臨床專業知識和臨床經驗，通過檢索工具搜集證據得出最佳醫療決策，為患者制定最佳治療方案。消化內科是臨床教學中的主干學科，不僅具有病種復雜、知識面廣、知識點散等特點，同時涉及消化解剖、生理、病理等多門學科，是醫學教學改革關注的重點與熱點[5]。通過循證醫學進行消化內科臨床醫學教育，能夠提高醫學生通過文獻查閱分辨真假的辨別能力，并增強學生科研能力。循證醫學臨床實踐教學中應遵循以下幾點[6]：①提出問題，消化內科患病情況較為復雜，學生可從病因、治療方案、診斷方法等方面提出問題；②收集相關證據，從問題出發，通過文獻檢索等途徑搜集最新證據；③評估證據，對搜集證據的真實性和有效性進行客觀、嚴格評價，做出最佳方案；④實施證據，臨床治療為患者選用最佳診療方案；⑤療效評價，通過治療后效果評價證據的價值，并提出改善建議。開展循證醫學臨床教育，帶教教師對學生進行EBM相關知識培訓，通過EBM實施步驟對學生進行指導和評價，保證EBM教學方法順利實施。通過EBM教學后，研究發現，觀察組學生在實踐技能操作（89.47±7.18）、病案分析能力（90.84±7.35）及臨床科研能力（88.48±6.14）上均優于對照組學生（76.12±5.09、72.58±6.74、76.67±5.37），差異有統計學意義（P＜0.05）。包建成[7]的研究也表明，循證醫學組學生的實踐技能（88.5±7.1）、病案分析能力（91.2±4.5）較傳統帶教組學生（75.3±6.2、71.8±5.3）有顯著提高，與該研究結果一致；兩組理論知識掌握上差異無統計學意義（P＞0.05）。表明EBM教學方法在學生臨床實踐能力、病案分析能力及科研能力的提高上有很大幫助，能夠提高學生分析問題、解決問題的能力，同時觀察組學生在理論知識的掌握上與傳統帶教無差別，表明EBM教學能夠同時兼顧理論知識的學習[8]。帶教結束后，通過問卷對兩組學生進行調查，觀察組學生在自學能力（82.76%）、文獻查閱能力（93.1%）、臨床思辨能力（79.31%）、醫患溝通能力（75.86%）及對教學方法認可程度（96.55%）均高于對照組（58.62%、51.72%、51.72%、48.28%、62.07%），差異有統計學意義（P＜0.05）。表明EBM教學方法能夠提高學生學習興趣、增強文獻檢索能力及發現問題的能力，能夠在解決問題的過程中掌握大量最新的醫學信息，大多數同學對EBM教學方法持認可態度，說明EBM教學方法在臨床教學中更有利于學生職業發展。綜上所述，循證醫學教育有助于提高學生的思辨能力和學習主動性，并建立良好醫學觀念的建立。

[參考文獻]

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[2]江艷，徐玉善，蔣世釗，等.循證醫學模式在內分泌科臨床實習教學中的應用[J].衛生職業教育，2014，32(5):89-90.

[3]肖帥，方敏，劉龍飛，等.循證醫學模式在外科腹痛本科實習生臨床教學中的應用研究[J].課程教育研究:新教師教學，2014，3(28):344.

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[5]唐寒梅，高迪，達哇卓瑪，等.循證醫學模式對醫學本科生臨床實踐教學效果的Meta分析[J].中國高等醫學教育，2016，13（6）:92-93.

[6]羅秋育，林揆斌.循證醫學模式在腫瘤內科臨床實踐教育中的應用[J].繼續醫學教育，2016，30（3）：19-20.

[7]包建成，劉俊芬.循證醫學在臨床教學中的影響[J].醫學教學，2016,16（86）：291.

內科醫學范文第5篇

轉眼間實習期馬上就要結束了，在這段時間里我進行教育社會實踐學習，回想起實習的日子，收獲豐富，特別感受到以下是本人此次學習的一些實習鑒定。 在實習過程中，本人嚴格遵守醫院及各科室的規章制度，認真履行醫生職責，嚴格要求自己，尊敬師長，團結同學，踏實工作，熱愛兒童事業，全心全意為患兒著想。同時要理解家屬，正確處理好護患關系，能做好解釋與安慰工作，多說“對不起”，是家屬也理解兒科護士的工作，減少不必要的誤會或過激行為的發生。在老師的指導下，我基本掌握了兒科一些常見病的護理以及一些基本操作。

特別是對于小兒頭皮針的穿刺技術，在工作的同時我也不斷的認真學習和總結經驗，能勤于、善于觀察患兒病情，從而及時地掌握病情變化，作出準確判斷?？傊矣X得在這段實習的日子里，我學到了很多，雖然我還只是學生，也許我的能力有限，但是我用我的努力充實我的知識與技能，希望能用我的微笑送走病人健康的離去，渴望在學習中成長，真做一名默默歌唱、努力飛翔的白衣天使

1、實習前對心內科的一些基本操作要掌握，如做心電圖、測血壓、心臟的體格檢查等，不要小看這些，以最簡單的測血壓為例，很多人都沒有規范的掌握。

2、搞熟心內科常見疾病的書本知識，如高血壓、心力衰竭、心肌病、瓣膜病、冠心病等；然后再在臨床上將上級醫生的診療方案與書本相對應，看看如何與患者個體結合，不懂就問，水平會提高很快。

3、學會一些急診處理，如高血壓急癥、急性肺水腫、心律失常等，急診的東西會處理了，后面慢的也不用著急，這樣做到心中有數，“一切盡在掌握”，呵呵！

4、還有就是，醫生不光要掌握高超的醫術，同時還要很好的溝通技巧，與患者、與同事，平時多學學上級老師的溝通、談話方法和技巧，等到真正工作了會很快上手。

醫學生內科實習個人自我鑒定2

我在急診科實習期間，遵守醫院及科室的規章制度，實習態度端正，實習動機明確，工作主觀能動性強。在老師的帶領和指導下，嚴格“三查七對”及無菌操作，現已了解了預檢分診和院前急救的流程，熟悉了急診常見疾病的護理、危重癥患者的搶救配合，掌握了洗胃、心肺復蘇、除顫等急診專業技術和xx急救儀器的操作、維護

在急診的這一個月實習中，無論是在前急診，還是在后急診，所學的知識是受益匪淺的，急診科的工作是悠關病人生命的第一線，尤其是在搶救室的工作。當病人被從120的車上送往搶救室時，這時提高十二萬分精神是萬倍的，高度的出國留學網投入對病人的搶救之中，在此，我親眼目睹了在搶救室里搶救過好多個生命危在旦夕的病人，如心臟驟停，室顫，腦出血等患者，總之，總結一句，急診科的工作是千鈞一發的事情，你速度的敏捷意味著病人的一條生命吶！ 同樣，在預檢臺的工作，初步學會了對何種病人進行何種分診，在監護室的時候，跟著陳老師學會了如何抽血氣，并實踐的了解了靜脈血與動脈血的區分，在急診科的工作中，也使我掌握了最基本的搶救病人措施以及洗胃技術的流程，拉心電圖等。各種儀器的使用，如除顫儀、呼吸機的使用、吸痰技術及人工呼吸機的使用，胸外按壓等。

離實習結束還有短暫的四個月，我會盡我最大的努力，給各位老師及病人們留下更好的印象，希望我能達我所愿。

醫學生內科實習個人自我鑒定3

我在內科工作了2個多月，從臨床表現上來看，呼吸系統疾病臨床表現缺乏特異性。我發現，大多數呼吸系統疾病都有咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、哮鳴、發熱、氣急等表現，這些表現往往缺乏特異性，它們有可能是感冒、支氣管炎等輕癥的表現，也可能是重癥肺炎、肺癌等致命疾病的早期臨床癥狀，如果不進一步檢查確診，很可能就會導致延誤病情，造成不可挽回的后果，因此對待呼吸系統的疾病，不能僅憑病人的某一臨床癥狀或體征而想當然地作出臨床診斷，而應進一步地進行必要的檢查，取得確實可靠的臨床資料，通過嚴謹正確的臨床思維，慎重地作出診斷。事實上，呼吸系統疾病病種繁多，但歸納起來可分為感染、腫瘤、腫囊等。

通過學習和實踐，我能夠掌握各臨床病的起因，但是缺少實際操作，能夠知道基本的病理過程，但是缺少更多的學習。我相信在以后的學習和工作中，我會成為一名合格的***（自己填了），為社會、為人民服務！

擁有扎實的醫學理論知識，帶著滿腔的熱情，我來到了實習單位——武漢市第五醫院實習。在五醫院各個科室帶教老師的悉心指導下，我順利完成了教學規定的臨床實習任務。

在工作上，我堅持按時到崗，及時完成當天的工作任務。個別科室的帶教老師要求特別嚴格，各項書寫內容都必須嚴格按照標準規范書寫，容不得半點錯誤，今天的工作必須今天完成，決不能拖到明天。在他們的指導和影響下，我在工作中也嚴格要求自己，培養了細心謹慎、盡職盡責、力爭做到最好的品質。

在學習上，我勤奮好學、虛心求教。剛到呼吸內科（呼吸內科是我實習的第一個科室）的時候，我對臨床知識、臨床技能操作了解甚少。通過帶教老師的指導、向科室其他醫生求教、與其他實習同學交流以及參閱相關書籍資料等等，我對病歷書寫基本要求、各項記錄及申請單的書寫、住院病歷排序、化驗單的粘貼、醫囑要求、內科全身體格檢查、胸水穿刺等各方面都有了全面的了解，為之后其他科室的輪轉打下了堅實的基矗在手術科室，我積極爭取手術上臺機會，爭取能夠當第二助手、第一助手甚至親自操作，進一步增強自己的無菌觀念，同時訓練自己的動手操作能力。

此外，五醫院還經常組織各類學術講座和報告會，科室內組織病例討論等，我從中學到了許多各種臨床疾病的相關知識。在骨科實習的時候，我還曾跟隨帶教老師聽過一場武漢市骨科協會學術講座，對骨科的醫療進展有了進一步的了解。