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勵志古語范文第1篇

【關鍵詞】髕骨骨折；內固定；張力帶

髕骨為人體最大籽骨，連接于股四頭肌與髕腱之間，位于膝關節前方，具有增強股四頭肌肌力和穩定、保護膝關節的功能，易受直接及間接暴力的損傷，髕骨骨折是創傷骨科的常見病，屬于關節內骨折。各型髕骨骨折治療方法很多，有絲線縫扎、鋼絲環扎等，但都因固定不牢固而需外固定，且骨折易移位，外固定時間長，致使肌肉萎縮、膝關節粘連僵硬。我院自 1998 年至 2003 年共收治髕骨閉合性骨折 18 例，采用張力帶鋼絲內固定治療，均取得滿意效果。

1臨床資料

1.1一般資料18 例患者，男 17 例，女 1 例，年齡最大 58 歲，最小 22 歲，平均年齡 37 歲。髕骨橫斷骨折 13 例，粉碎性骨折 5 例，均為新鮮骨折。

1.2手術方法患者硬膜外麻醉，取髕前弧形切口，清除積血，暴露骨折端。如系橫斷骨折，用巾鉗將骨折準確復位、固定，與上下髕骨骨折塊縱向平行穿兩枚克氏針，然后應用鋼絲在髕骨前面繞克氏針兩端做 8 字捆扎，兩針正位分別在髕骨內外 1/3交界處，上下端各露 5 mm，上下針尾折彎以防滑脫。如為粉碎性骨折，則先將骨折塊用鋼絲做環扎固定，再應用上述方法固定。粉碎性骨折術后應用石膏托外固定 4 周。

1.3術后處理粉碎性骨折 4 周后拆除石膏行功能鍛煉。單純橫斷骨折，3 d后即行功能鍛煉。

1.4術后隨訪隨訪 15 例，時間為 6 ~ 10 個月，均骨性愈合。功能評定方法，優：無痛，查體活動正常；良：偶痛，活動稍差；可：常痛，關節活動差；差：關節固定，喪失勞動能力。按上述標準，15 例隨訪者，優 12 例，良 3 例。

2討論

2.1髕骨骨折為關節內骨折，要求解剖復位，以利骨折愈合后關節面平整，減少創傷性關節炎的發生，而以鋼絲環扎、絲線縫扎不易做到解剖復位，特別是粉碎性骨折更易錯位，而張力帶就可使骨折不易移位，利于骨折的解剖復位，且張力帶固定使骨折端增加應力，利于骨折愈合。

2.2原鋼絲環扎、絲線縫扎因固定不牢固，而需行石膏固定，不能早期活動，進行膝關節的鍛煉，往往因外固定時間長，而遺留關節僵硬，活動受限。而張力帶就避免了上述缺點，可以早期進行功能鍛煉，以利骨折的愈合及功能的恢復。

勵志古語范文第2篇

【關鍵詞】 QFII; 股利政策; 公司治理

中圖分類號：F276 文獻標識碼：A 文章編號：1004-5937（2014）35-0101-06

一、引言

隨著金融全球化的發展，越來越多的發展中國家和地區開始引入合格的境外機構投資者（Qualified Foreign Institutional Investors，QFII）。在全球開放資本市場的潮流下，我國也于2002年正式實施QFII制度，并在這些年來獲得了較大的發展（中國證監會公布的數據顯示，截至2013年11月末，國內股市共有251家QFII，其中2013年新增45家）。從引入QFII的初衷來看，監管部門希望此舉可以完善我國上市公司的治理結構、促進證券市場穩定，這也得到了實踐的支持――QFII以其成熟的投資理念、精準的選股思路，確實給我國證券市場和上市公司帶來了深遠的影響。然而，QFII影響上市公司治理的途徑和方式是怎樣的？學者們對于這一問題見仁見智，李紀明和張小玲（2005）認為QFII可以促進上市公司的管理層的自愿性信息披露行為，周澤將和余中華（2007）認為QFII可以改善上市公司的股權結構和董事會特征，陳世劍和王娜（2007）則認為QFII有助于緩解機構投資者和個人投資者間的信息不對稱問題。從QFII自身角度來看，其持有公司股份的主要目的還是從二級市場的股票交易中獲取利益，這一方面表現為在股票買賣中的“低吸高賣”，另一方面則反映為股票的分紅。基于此，本文主要從股利政策的角度來探討QFII對于公司治理的作用，通過收集我國上市公司2003―2012年的面板數據，考察QFII持股比例和股利支付率及普通股獲利能力的關系，從而為監管層促進QFII的進一步發展提供理論依據與決策借鑒。

二、理論分析與研究假設

前人關于外國機構投資者（FII）和公司股利政策的研究結論不一，有的甚至互相矛盾。Shleifer and Vishny（1986）指出，一些外部投資者由于持股量大，持股比例高，因此有動力和實力去監督公司管理層。相反地，某些上市公司的管理層由于僅持有少量股權，更傾向于追求其個人目標，從而出現“短期行為”。在這種情況下，QFII基于自身利益的考慮，有動力監督管理層以長期利益最大化為目標。Li等（2006）研究表明，機構投資者集中持倉時有助于加強對管理層的監督，可以營造更好的治理環境。與西方成熟市場結論不同的是，發展中國家的研究普遍表明，國內機構投資者未能發揮監督作用，難以實施有效的公司治理;而外國機構投資者則不僅是潛在的資本來源，而且是一種有效的監督手段（Khanna and Palepu，1999）。Kho and Kyung（2010）研究表明，韓國市場上的QFII傾向于投資市值高、分紅多的企業，而國內機構投資者傾向于投資分紅少的公司。

與此同時，還有大量文獻研究了公司的股利政策，其中的一個研究方向就是哪些因素決定了公司的股利政策。有學者表明，決定公司是否發放股利的重要因素包括委托―成本、公司的成長性、公司治理結構以及金融風險等（La Porta et al.，2000;Fama and French，2001）。關于QFII持股和股利政策的關系，現有研究結論并不一致。有一些研究認為，QFII并不影響公司的股利政策（Park，2004;羅靜，2008）;也有研究表明，QFII持股可以提高股利支付率（Sul and Kim）。究其原因，這些研究普遍采用混合回歸的方法，難以解決潛在的內生性問題。

在我國的上市公司中，問題普遍存在于大股東和中小股東之間，而不是股東和管理層之間，大股東利用其控股地位掏空上市公司、損害中小股東利益的案例時有發生。在這種情況下，QFII作為一股重要的機構投資力量，有更大的空間和可能來加強其監督作用。QFII之所以持有上市公司股份，一方面是想獲得股票買賣的價差，另一方面就是希望獲得分紅。因此，從QFII的行為來看，其持有的股權比例越大，就越可能希望獲取更高比例的分紅，因為QFII投資一般追求的是中長期利益，比較看重股利支付水平。吳衛華和萬迪■（2012）對我國上市公司的研究表明，QFII傾向于投資現金分紅的公司，QFII持股促進上市公司提高股利支付率。魏志華等（2012）研究發現，以QFII為代表的機構投資者持股比例與現金股利支付意愿及支付水平成正比，從而表明了QFII對上市公司發揮的積極監督作用。李映照和肖維娜（2012）也發現，QFII持股對上市公司股利分配政策具有正相關影響。綜合上述分析，本文提出如下研究假設：

H1：QFII持股比例越大，對上市公司股利政策的影響越大，上市公司的股利支付率越高;

H2：QFII持股比例越大，對上市公司股利政策的影響越大，上市公司的普通股獲利水平越高;

H3：QFII持股比例越大，對上市公司股利政策的影響越大，上市公司的現金分紅水平越高。

三、研究設計

（一）樣本數據

在實證研究中，本文以2003―2012年我國滬深兩市的A股上市公司作為研究對象，剔除金融業上市公司、ST公司以及相關數據不全的公司，最終得到

16 531個樣本――年度數據。對于QFII持股情況，本文參照前人研究，采用上市公司前十大股東中QFII持股數量占總股數的比例。在16 531個樣本中，QFII持股的有1 377個，占比8.33%。這表明我國上市公司中QFII持股的還不是很多，這受制于當前獲批的QFII家數。可以預期的是，隨著監管層逐步放寬QFII的準入門檻，QFII持股公司在總上市公司中的比例將越來越大。研究中所需數據均來自CSMAR數據庫和Wind數據庫。

表1列示了總樣本的年度分布，從中可以看出：2003―2012年間，總樣本數逐年擴大，這是因為我國滬深兩市的上市公司越來越多。從QFII持股樣本數來看，基本上也呈現出逐年遞增的趨勢，2006年和2007年QFII的投資比較活躍，分別有191家和154家公司吸引QFII進行投資;隨后受到金融危機的影響，2008年出現了下滑，2009―2010年又大幅回升;但緊接著2011―2012年又出現下滑。

（二）模型構建與相關變量計算

為了檢驗QFII持股是否影響公司的股利政策，本文針對研究假設H1和H2構建了面板Tobit模型。之所以采用面板Tobit模型，是考慮到股利數據具有如下兩個特征：一是截尾分布;二是數據屬于面板數據。此外，采用面板Tobit模型進行回歸可以減少QFII持股和股利政策之間可能存在的內生性問題（Bin and Cho，2005;Kim et al.，2010）。模型形式如下：

（1）y*it=xβ'+μ i=1，2，…，Ti

（2）μit=vi+εit （ni：iidN（0，s■■））（eitiidN（0，s■■））

（3）yit=y*it if y*it>00 otherwise

在上述模型中，y*it表示股利發放率或普通股獲利率，yit是一個新定義的變量，它服從y*it的密度分布。當y*it小于等于0時，yit就等于0。x代表解釋變量，這些變量可能對股利發放情況產生影響，其中也包括QFII持股比例。vi是個體效應變量，它不隨時間的變化而變化。εit是誤差項，與x和vi不相關，并且均值等于0（Bruno，2004）。對于研究假設H3，本文采用面板Logit模型進行分析。本文借鑒前人研究對其他變量進行了控制（羅靜，2008;Kim et al.，2010）。模型中因變量、自變量和控制變量的定義和計算如表2所示。

四、實證研究結果及分析

（一）變量描述性統計

表3對主要變量進行了描述性統計。從表3可以看出：（1）股利支付率的均值為33.9%，從2003年到2012年，我國上市公司只拿出了三分之一的利潤進行分紅;（2）普通股獲利水平的均值為0.008，表明每一股普通股可以獲得相當于其市值約0.8%的股利，這與西方成熟資本市場相比差距還是比較大的;（3）在支付股利的公司中，57.4%發放了現金股利，這表明現金股利的形式得到了較多的應用;（4）QFII平均持有上市公司0.2%的股份，最高持股比例為27.3%。

（二）QFII持股與股利政策的混合多元回歸分析

為了驗證QFII持股是否影響上市公司的股利政策，本文首先進行混合回歸分析。對于股利政策的三個變量采取了滯后一期的處理①。回歸結果如表4所示。模型（1）列示了股利支付率作為因變量的回歸結果，QFII持股比例與股利支付率呈顯著正相關關系，QFII持股比例每增加1%，則股利支付率增加1.64%。這表明QFII持股有助于提高股利支付率，這一方面可能是上市公司為了吸引QFII而更多地發放股利，另一方面也可能是QFII利用自身掌握的股票對管理層施加了一定的壓力。模型（2）列示了以普通股獲利水平作為因變量的回歸結果，QFII持股比例越高，則普通股獲利水平越高，兩者關系在1%的水平上顯著。這表明，QFII持股提高了每一單位普通股的獲利能力，使投資者享受到了更多的分紅收益。模型（3）則以是否現金分紅為因變量，結果顯示，QFII持股的上市公司更傾向于發放現金股利，兩者關系在1%的水平上顯著。此外，本文還選取了QFII持股樣本進行分樣本回歸，結果見表4的列4～列6。結果與前述分析類似。

從上述混合多元回歸結果可以看出，QFII持股比例（或QFII持有限售流通股比例）越高的公司，其股利支付率、普通股獲利水平及現金分紅意愿都較高。基于以下推斷，筆者認為QFII持股能夠起到改善公司治理的作用：在公司的財務年度內，QFII持股是發生在股利發放之前②，因此是QFII影響了公司的股利政策，而不是QFII受股利政策的吸引而持有公司股權。以上結果支持了研究假設H1～H3。

（三）QFII持股與股利政策的面板模型分析

為了使研究結論更為穩健，同時也為了解決變量間可能存在的內生性問題。本文將進一步用面板Tobit模型以及面板Logit模型進行回歸分析。模型的回歸結果如表5所示，其中模型（1）以股利支付率作為因變量，模型（2）以普通股獲利水平為因變量，而模型（3）的因變量為是否現金分紅，對于這三個變量均采取滯后一期的處理。表5的回歸結果與表4類似：三個模型的Wald統計量都在1%的水平上顯著，這表明方程整體都是顯著的，而且QFII持股比例與股利支付率、普通股獲利水平以及是否現金分紅均呈顯著的正相關關系，這表明QFII持股比例越高，上市公司越傾向于提高股利支付水平，并且現金分紅的意愿更高。

綜合混合多元回歸和面板模型的結果，筆者認為，QFII確實會對上市公司的股利政策產生影響。QFII不是因為公司的股利支付率高、普通股獲利水平高而吸引過來，而是在QFII介入公司治理后，發揮了積極的監督作用，促使上市公司考慮中小股東的權益，從而提高了分紅水平。QFII持股的上市公司，其股利支付率、普通股獲利水平及發放現金紅利的比例均較高，而且這一結論是在考慮了內生性問題的基礎上得出的。

五、結論與啟示

本文檢驗了QFII持股是否影響上市公司的股利政策，通過文獻回顧提出了三個研究假設：QFII持股比例越高，對上市公司股利政策的影響越大，表現為上市公司的股利支付率越高、普通股獲利水平越高以及現金分紅水平越高。基于我國滬深兩市2003―2012年上市公司的相關數據，并綜合運用混合多元回歸分析、面板Tobit分析及面板Logit分析，本文證實了如上三個研究假設。本文的價值在于從股利政策的角度揭示了QFII可能參與公司治理的途徑，從而為監管層加速QFII發展，促進上市公司股利政策的穩定提供了理論依據和決策借鑒。在資本市場國際化程度越來越高的今天，監管層只有加大對QFII的開放力度，吸引更多的外資來參與我國的證券市場，才能進一步提高市場有效性，加速投資理念的轉化。

【參考文獻】

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[3] 李映照，肖維娜.機構投資者異質性對公司股利政策的影響[J].財會月刊（綜合版），2012（8）：11-13.

[4] 羅靜.QFII持股與我國上市公司融資行為及業績的相關性研究[D].浙江大學碩士學位論文，2008.

[5] 吳衛華，萬迪■.QFII持股與上市公司的現金股利政策――來自2008―2011年中國A股上市公司的證據[J].山西財經大學學報，2012（11）：46-53.

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[13] Park K.Suggestions to Improve the Dividends and Reduction of Capital with Consideration of the Listed Companies[J]. Korea Listed Company Association，2004.

勵志古語范文第3篇

【關鍵詞】　局部　取骨　新生骨痂　骨愈合

1　資料與方法

1.1 資料

本組局部新生骨痂取骨移植的17例病例中，男性12例，女性5例，上肢肱骨8例，尺骨2例，橈骨1例，下肢股骨5例，脛骨1例，骨移植術后骨愈合10-18個月，平均14.5個月。

療效觀察：10個月愈合2例占11.8%，14個月愈合6例占36.3%，16個月愈合8例占74.1%，18個月愈合1例占5.8%。

1.2 方法

根據骨不連的部位選擇最佳手術切口，分別切開各層組織，顯露病變部位后，有內定物的取除內固定物，將骨膜剝離后完全清除兩斷端之間的瘢痕軟組織或假關節，將新生骨痂用骨鑿呈條狀取下，越長越佳，并將兩端光滑硬化的骨質用骨銼打磨形成粗糙面，打通髓腔并稍擴大，復位良好，不能旋轉，用接骨內固定物固定后，把取下的條狀新生骨痂搭貼在兩斷端邊緣，用可吸收線或細鋼絲固定形成“骨橋”，再將碎骨片填于適合位置，使骨斷端形成“管狀”，逐層縫合，術后適當補鈣，活血化瘀，功能煅練，對癥、支持治療。

2　討論

2.1 骨不連形成的原因：骨不連亦稱骨折不愈合，是指骨折病程較長，超過正常愈合時間，骨折愈合機能已經停止，有假關節形成，斷端分離，骨折面光滑硬化，髓腔封閉等表現稱為骨不連［1］。其原因有全身因素、局部因素、醫源因素等，如年齡大修復能力低下、慢性消耗性疾病營養不良、解剖因素致血循環障礙影響血供、整復不佳、固定不良、牽引過度斷端裂開、軟組織嵌入阻礙骨痂生長、不當的早期活動、固定不佳、骨缺損、感染等均可造成骨不連。

2.2 局部新生骨痂取骨移植治療骨不連的條件：斷端附近上下或邊緣有大量新生骨痂，在X光攝片確定后方可采用此種治療方案。同時斷端上下具備安裝接骨板的條件，并達到固定可靠的要求，骨移植術后不能有軟組織嵌入，取下的新生骨痂軟組織清除要徹底，術后形成“管狀骨橋”，固定可靠。兩斷端要形成粗糙面。

2.3 局部新生骨痂取骨移植的優點：（1）附近取骨可以避免其他部位造成傷口，減少病人手術痛苦，節約手術時間和醫療費用；（2）附近取下的新生骨痂有骨松質的特性，骨小梁之間有廣泛性的空隙，便于新生肉芽組織和血管長入，爬行代替過程完成快，為新生骨痂形成創造有利條件，利于骨折愈合［2］。

2.4 骨移植松質較密質容易成功常用的方法有上蓋、嵌入、滑槽等植骨法，其基本術式是用密質骨在上、下兩骨折之間架橋恢復連接，以加強骨干的支持力量。骨移植過程中帶蒂骨片移植效果最佳，術中應盡力保持好骨膜。

參 考 文 獻

勵志古語范文第4篇

【關鍵詞】 下頜骨骨折；骨折固定術，內；鈦板

1臨床資料

199808/200408我科收治的下頜骨骨折患者36（男31，女5）例，年齡20～51(平均32.6)歲，受傷時間1～15 d. 單發骨折29例，多發骨折7例. 按部位分：下頜角部7處，下頜體部16處，頦部20處. 小型鈦板（厚度1，長4孔、6孔、8孔等，直形、Y形、L形等，鈦釘直徑2.0 mm，長5~7 mm），西安中幫公司產品. 單發性頦部、體部下頜骨骨折均采用局麻下復位內固定，多發性下頜骨骨折或伴上頜骨骨折者采用經鼻氣管插管全麻下進行復位內固定. 頦部和體部骨折均采用口內切口. 下頜角部骨折3例采用口外切口，4例采用口內切口. 術中首先確認患者咬合關系，行臨時結扎，然后固定小型鈦板，確定鈦釘鈦板穩定，再打開頜間結扎. 局麻患者當日行頜間彈力牽引，全麻患者于術后第2日行頜間彈力牽引，時間5~15 d，進食時可去除頜間彈力牽引. 檢查傷口愈合情況，每日3次口腔清潔，檢查咬合關系，術后5 d由弱到強開始進行開口訓練.

2結果和討論

36例患者術后均未發生感染. 口內傷口部分（3～5針）開裂3例，延遲愈合3～5 d，余均Ⅰ期愈合. 出現牙合干擾者6例，經調牙合解除牙合干擾. 術后3 mo張口度≥37 cm者33例，開口度為30～37 cm者3例. 術后3~12 mo X線片27例骨折愈合良好. 9例失訪.

小型鈦板體積小，生物相容性好，固定穩定，口內切口可避免體外疤痕. 臨床分析：①口內切口應注意保留齦側充分軟組織（5 mm），剝離時要保持粘骨膜完整，以利于縫合關閉傷口. 本組病例有3例傷口開裂均因齦側軟組織不足所致. ②先確定傷前咬合關系，再行鈦板堅固內固定，以保證恢復傷前咬合關系. 術后1 wk的間斷頜間牽引對恢復咬合關系、減少牙合干擾有積極意義. 出現牙合干擾的病例經簡單調牙合均能解除. 我們認為，臨床上應將頜間彈力牽引與堅固內固定結合使用. ③下頜骨頦部和體部骨折均應口內切口，操作簡單，創傷小，下頜角部骨折若行口外切口位于頜后、下方，較隱蔽，經患者同意可以采用，如此可簡化手術難度，避免經鼻氣管插管全麻. 但口外切口不能使鈦板位于Champy提出的理想的位置曲線上，即磨牙后區及外斜線上，對骨折移位的張力對抗作用低［1］，要增加固定鈦板骨折線兩側的固位釘數量，要輔以更長時間的頜間彈力牽引. 髁頸骨折耳前切口有損傷面神經可能［2］，頜下切口行鈦板內固定操作難度大. 建議仍以頜間固定為主. 本組病例均參照上述條件選擇切口. ④固定用鈦板應貼合骨面. 鈦釘備孔應在良好的暴露下一次成形，避免固定鈦釘空轉或松動. 骨折線兩端均應保證2顆以上鈦釘固位點. 張力強的部分可以輔以平行雙板固定，也可選用成角鈦板. 固位鈦釘要避免損傷牙根. ⑤術后保留牙弓夾板可協助穩定固定，方便頜間彈力牽引，便于進食，不影響下頜早期活動. 本組病例均保持牙弓夾板2～4 wk. ⑥骨折線上非病灶牙均應盡力保留，在上牙弓夾板時將其結合粘接法穩定固定. 術后4～6 wk行牙髓活力測試. 下頜骨骨折小型鈦板堅固內固定能夠恢復傷前咬合關系，縮短療程，恢復張口度.

參考文獻

勵志古語范文第5篇

[關鍵詞]腹直肌肌瓣;中厚植皮;難治性慢性骨髓炎;游離移植

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)10-1423-03

Free rectus abdominis muscle flap and intermediate split thickness skin graft curing 7 cases with difficult chronic osteomyelitis of the lower tibia

WANG Cong-feng1,QIAO Qun2,YAN Ying-jun1,AI Hong-mei1,ZHANG Hai-lin2

(1.Department of Plastic Surgery,Meitan General Hospital,Beijing 100028,China; 2.Department of Plastic Surgery,Peking Union Medical College Hospital,Beijing 100032,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the method and effect of free rectus abdominis muscle flap and intermediate split thickness skin graft in treating. Difficult chronic osteomyelitis of the lower tibia.MethodsFrom May of 2003 to December of 2009,7 cases with difficult chronic osteomyelitis of the lower tibiawere repaired by use of unilateral free rectus abdominis flap and intermediate split thickness skin graft. After debriding, the defect size ranged from 4cm×5cm to 7cm×10cm. The area of rectus abdominis muscle was from 5cm×6cm to 8cm×15cm.ResultsThe free rectus abdominis muscle survived completely in the 7 cases. The intermediate split thickness skin graft had not necroses. All patients were followed up 6 months to 2 years after operation. The ankles had good appearances and functions. In 2 cases cirrhosis osteomyelitis recovered.ConclusionUse of free rectus abdominis muscle flap and intermediate split thickness skin graft is a proper option for difficult chronic osteomyelitis of the lower tibia. It has advantages of abundant blood supply, strong anti-infection ability and good compliance. The patients were satisfied with the appearance and functions of the ankles after operation.

Key words: rectus abdominis muscle flap; intermediate split thickness skin graft; difficult chronic osteomyelitis; free transplantation

自1972年McLean 和 Buncke[1]第一次進行游離復合組織移植以來,目前顯微技術已經成為整形外科醫師最基本和重要的工具,它的出現大大地改變了慢性骨髓炎的治療現狀[2]。應用游離肌皮瓣或肌瓣移植對于難治性慢性骨髓炎可能是唯一使患者恢復勞動力的方法,由于肌皮瓣較為臃腫,尤其是用在修復足踝部組織缺損或病變時更為明顯。本組采用游離腹直肌肌瓣+植皮治愈7例脛骨下段的難治性慢性骨髓炎,現報道如下。

1臨床資料

本組7例,均為男性,年齡最小23歲,最大45歲,平均33歲。均為外傷后脛骨下段骨髓炎,一般條件良好。病史12～61個月,治療1～4次,X光顯示均有硬化性骨壞死。患者采用游離腹直肌肌瓣移植加中厚游離植皮治療。 慢性骨髓炎清創后缺損范圍為4cm×5cm～7cm×10cm;切取腹直肌肌瓣的最大面積為8cm×15cm,最小為5cm×6cm。隨訪采用門診及電話相結合的方法,門診隨訪時拍X光片以明確骨質恢復情況,肌瓣移植后隨訪6～24個月,平均12.6個月。

2手術方法

術前應用日本ES-101EX多普勒血流測定儀確定供、受區血管是否通暢并標出。手術分成兩組同時進行:第一組作下腹旁正中切口,切開腹直肌前鞘, 顯露所需切取的腹直肌,鈍性將其與腹直肌后鞘分離,根據受區清創后所需的腹直肌長度和寬度(均至少大于創面1cm),切斷腹直肌瓣上端, 將其向下翻展,可見腹壁下動脈走行于腹直肌后方,注意將腹壁下血管包括在腹直肌中,保護好腹壁下動脈的入肌點,離斷腹直肌下端,繼續向外下方解剖腹壁下血管,暫不斷蒂。

第二組同時在受區給予清創,徹底清除壞死組織,包括部分骨組織。準備受區血管后(脛前動靜脈,并注意保護好大隱靜脈或小隱靜脈備用),將腹直肌瓣斷蒂,移植到受區,調整腹直肌的位置,固定數針后,將腹壁下動靜脈與受區動靜脈端-端吻合,血液循環建立后,仔細調整腹直肌的位置和形態,使其與創面形狀貼合一致,取中厚游離皮片移植覆蓋腹直肌面,在肌肉瓣下面放置乳膠引流片,植皮打包堆后石膏托固定15天左右。

3結果

7例患者均于全麻下行游離腹直肌肌瓣+中厚植皮手術,術后游離移植的腹直肌肌瓣和中厚植皮均成活良好,無壞死。術后隨訪6～24個月,小腿下段及踝部形態和功能良好,腹部功能活動正常。 2例患者X光顯示壞死性骨硬化恢復至正常。

4典型病例

某男,28歲。主因右側小腿下段外傷后長期不愈61個月而入院。患者曾于其他醫院行局部清創、放置慶大霉素鏈、敏感抗生素治療,均以失敗告終。查體:右踝關節活動度較差,右側脛骨前竇道深約2cm,直達骨髓腔,周圍皮膚色素沉著,竇道周圍瘢痕明顯(圖1);X光顯示:脛骨下段壞死性骨硬化。患者于全麻下行游離腹直肌肌瓣移植+植皮手術,術后游離腹直肌肌瓣及植皮成活良好,無壞死,術后12天形態較臃腫(圖2),術后半年小腿下部及踝部形態及活動基本正常(圖3),腹部功能活動正常。2年后X光顯示壞死性骨硬化恢復正常。

5討論

5.1慢性骨髓炎治療的發展:慢性骨髓炎的治療包括以下幾種:全身及局部應用敏感抗生素、局部清創、局部或遠位皮瓣治療、帶蒂肌瓣或肌皮瓣治療。由于局部血運較差,正常組織很難長入,因此應用抗生素和局部清創難以奏效。局部轉移或遠位轉移皮瓣短期內雖能覆蓋創面,但血運較差,術后仍有大量復發。對于慢性骨髓炎,帶蒂肌瓣或肌皮瓣提供了一個嶄新的治療方法[3-4],帶蒂肌瓣或肌皮瓣能夠增加局部的血運及供氧,它通過調動細胞免疫、非細胞免疫以及提供一個有氧的環境,使慢性骨髓炎的治療取得了較好的效果[5],但是它仍存在以下弊端:①帶蒂肌瓣或肌皮瓣絕大多數為隨意性血液供應,無明確的供血動脈,增加的血流量及供氧有限。Stark[3]發現帶蒂肌瓣轉移術后只有43%的慢性骨髓炎創面能夠閉合,大部分術后創面不能閉合或者短期愈合后出現復發。JR Fitzgerald[6]也發現帶蒂肌瓣轉移后由于血運不佳而需再次手術約占31%(13/42);②由于受到局部條件以及肌肉蒂長度的限制,肌瓣或肌皮瓣不能充分扭轉填塞空腔。為了充分填塞空腔,有人應用聯合肌瓣[7]進行轉移,往往創傷巨大,得不償失;③下肢遠端、足、踝部的慢性骨髓炎,由于局部無合適肌肉可供利用,所以不能應用帶帝肌瓣或肌皮瓣[7-8];④局部肌肉轉移后對供區的功能、肌力有一定的影響。所以帶蒂肌瓣或肌皮瓣的應用受到了一定的限制。

5.2我們應用腹直肌瓣游離移植加中厚游離植皮治療難治性慢性骨髓炎7例,功能與外形均獲滿意療效,體會如下:

5.2.1 適用于脛骨下段、踝、足部等難治性慢性骨髓炎的治療:難治性骨髓炎有以下兩種情況:①當慢性骨髓炎發生于脛骨下段、足踝等部位時,局部無合適的帶蒂肌瓣或肌皮瓣可供利用;②局部應用帶蒂肌瓣、肌皮瓣或皮瓣后手術失敗或慢性骨髓炎復發。本組病例均為外傷后的脛骨下段慢性骨髓炎,曾經輾轉多個醫院行多次治療,均效果不佳。對于這些情況,應用游離肌皮瓣或肌瓣移植便成為最后的也是唯一的選擇。由于在脛骨下段、踝、足部應用肌皮瓣較為臃腫,為了克服肌皮瓣臃腫肥厚的缺點,國外學者采取單純切取股薄肌游離移植,肌肉表面行中厚植皮的方法,治療11例脛骨遠端和跗骨的慢性骨髓炎取得很好的效果[6]。但由于供應股薄肌的血管蒂較短故受到限制。自20世紀80年代Pennington[9]首先描述腹直肌肌瓣以來,游離腹直肌肌瓣或腹直肌肌皮瓣已成為修復軟組織缺損的有效和可靠的方法之一。臨床最常應用的是以腹壁下動靜脈為血管蒂的腹直肌肌瓣,它們同脛前后動靜脈及小隱靜脈、大隱靜脈的血管直徑相當,能夠方便地進行端側吻合和端端吻合,而且腹直肌長約26cm,寬約8cm,能滿足一般創面的要求。Reath[10]和Yucel[11]等曾應用腹直肌肌瓣游離移植修復足踝部軟組織缺損獲得了滿意的療效。

5.2.2 可有效治療慢性骨髓炎: ①肌瓣有明確的血供,吸收滲液能力強,通過提高傷口氧分壓和吞噬細胞的活力來有效地殺滅病菌;②可提高抗生素在病灶的濃度,促進慢性骨髓炎的愈合;③腹直肌瓣可填充骨缺損,改善骨血運,使硬化骨得到充分的營養,從而為骨移植和骨的爬行替代提供了良好的環境。通過術后隨訪,2例患者硬化性骨壞死恢復情況良好說明硬化性骨壞死在得到充分血供及營養的前提下是有可能恢復的,但目前病例尚少,因此需要更加長期和更多的病例隨訪觀察。

5.2.3移植的腹直肌肌瓣和中厚植皮無皮下組織;同時,由于移植的腹直肌缺乏神經支配,逐漸萎縮,所以術后外形更加接近于正常(圖3);另外肌肉萎縮后為致密的纖維,生理上更接近脛骨下段、足踝部的致密纖維組織,行走時不易滑動,穩定性好。

5.3 注意事項:該組病例受區血管均采用脛前動靜脈,在脛后動脈保持通暢的前提下離斷該動靜脈對足部血供幾乎沒有影響,因此術前應用多普勒血流測定儀仔細測定脛前、后動靜脈的通暢性是非常重要的;術后石膏托固定時間不能太短,確保肌瓣與基底貼合后才能去掉,一般在15天左右,太早有可能在肌瓣和基底之間形成腔隙,導致后期積液甚至手術失敗;慢性骨髓炎清創后如果創面較深,應切取腹直肌肌瓣較寬較長,疏松放置于創面,這樣可有效填充創面。

[參考文獻]

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[6]JR Fitzgerald RH, Ruttle PE, Arnold Phillip, et al. Local muscle flaps in the treatment of chronic osteomyelitis[J]. J Bone Joint Surg, 1985,67A(2):175-185.

[7]JR Fitzgerald RH, Ruttle PE, Arnold Phillip, et al. Local muscle flaps in the treatment of chronic osteomyelitis[J]. J Bone Joint Surg, 1985,67(2):175-185.

[8]Musharafieh R, Osmani O, Musharafieh U, et al. Efficacy of microsurgical free-tissue transfer in chronic osteomyelitis of the leg and foot:Lreview of 22 cases[J]. J Reconstr Microsurg,1999,15(4)L239-244.

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[10]Reath DB,Taylor JW. The segmental rectus abdominis free flap for ankle and foo treconstruction[J]. Plast Reconstr Surg,1991,88:824-828.