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不正常家族關系目錄范文第1篇

不明原因的發熱(fever of unkown origin,FUO)在臨床較為常見,因其病因復雜、表現迥異,就診時缺乏典型的癥狀和體征,而僅以發熱為主訴,故許多不明原因發熱病例難以確診。有的雖經多種檢查及長期密切觀察,仍不能確診,以致延誤治療。現結合文獻對長期原因不明發熱的病因、診治的一些進展做如下介紹。

1 定義

1961年Petersdorf 和Beeson[1] 提出把發熱持續3周以上,體溫超過38.3℃,(101)且住院一周未能確診者定義為FUO。1992年Kanzanjian 和 Petersdorf把原有的診斷標準除去“住院1周未能確診”這一條。1999年全國發熱性疾病的研討會將FUO定義為:發熱持續3周以上,經詳細詢問病史、體格檢查和常規實驗室檢查仍不能明確診斷者 [2]。不明原因發熱雖不是獨立的疾病,但診斷不明原因發熱必須符合上述標準,并排除人為性發熱 。同時應將發熱原因待查與不明原因發熱區別開來,發熱原因待查是臨床習慣用語,是指接診后尚未進行仔細的檢查或檢查結果尚未出來,無確切定義。

2 病因

不明原因的長期發熱病因繁多,據報道超過200種[3],大致可概括為四大類:感染性疾病、腫瘤性疾病、結締組織-血管性疾病、其他。在國內不明原因發熱的病因以感染、腫瘤、結締組織-血管性疾病占前3位[4-7]。①感染性疾病是不明原因發熱的第一位原因,可高達 30%～60%[8],其中以細菌引起的感染性不明原因發熱居多[9],病毒次之,真菌、寄生蟲均可引起感染性不明原因發熱。不同地區由于地理、氣候及衛生習慣等的差異可造成感染性疾病的發病率不同。在FUO感染性病因中,肺部感染、膽道系統感染、泌尿系感染、心內膜炎是較常見的原因。由于大部分感染性疾病患者的臨床表現不典型,病原不明確,感染部位不確定,多數病例漏診。近年來病毒感染有增多趨勢,這可能有多方面原因:免疫力低下人群增多,如老人、腫瘤、變態反應性疾病等,另外與發熱患者常做病毒檢測有關。結核病亦有增多趨勢[10],尤其是老年人,臨床表象多種多樣,很不典型,特別是肺外淋巴結核如深部淋巴結結核、肝結核、脾結核、泌尿生殖系統結核、脊柱結核臨床表現復雜,在長期不明原因發熱中占相當比重;②腫瘤性疾病約占不明原因發熱的11.9%~31%左右[11],為第二位,其中以血液系統腫瘤為多數[12-13],淋巴瘤所占比例最高,多發性骨髓瘤和白血病較少見。實體瘤近年所占比例有所下降,這主要是由于CT、MRI等影像技術廣泛應用于臨床,大部分實質性腫瘤均可以在就診后通過檢查確診,而血液淋巴系統腫瘤較隱匿。在實體瘤中腎細胞癌是最常見的引起FUO的原因,較少見的是肝細胞癌、結腸和胃腸道、肺和乳腺的腫瘤。③結締組織-血管性疾病引起的發熱占14.6%～22.6%[11]。90年代前FUO的病種構成比例中結締組織-血管性疾病占第三位,90年代后,由于實驗室技術的進步其引起的發熱所占比例有上升趨勢,有文獻報道已超過腫瘤[14,15]。其中成人Still病和系統性紅斑狼瘡是FUO的重要病因。在疾病的早期患者往往缺乏特異性的表現,難以明確診斷, 尤其是成人Still 病, 血清免疫學指標陰性, 應在反復進行骨髓穿刺、活檢和淋巴結活檢后, 排除淋巴瘤、敗血癥等才可確診。

除上述3 大類疾病外,藥物熱也是FUO的一個較常見病因,肝硬化和各種肝炎也是FUO的潛在原因,甲亢和甲狀腺炎也能表現為FUO。深靜脈血栓形成,是FUO的較為罕見的原因。周期熱,例如家族性地中海熱也是罕見的,且發生在特殊的人群中。FUO的疾病譜可隨不同年代、不同地區而變化[16],許多疾病以前曾稱為FUO現在已不在FUO的范圍之內了。國外FUO感染性疾病、腫瘤性疾病相對較少,而非感染性炎癥疾病和診斷不明的相對較多。隨診診療儀器的不斷更新,診斷思路的不斷拓寬以及患者依從性的增加,FUO的確診率得到了很大提高。但仍約有10%的不明原因發熱患者雖經積極檢查仍不能找到病因[17-20]。

3 診斷

正確的診斷是治療的基礎,首先根據標準確定FUO,然后再進行病因診斷。由于患者的臨床表現不典型、醫師對某些少見疾病認識不足、某些疾病病灶隱蔽,不易為常規檢查手段所發現以及不適當的治療措施干擾了疾病固有的表現規律等原因使得FUO難以明確診斷。下面就FUO的診斷方法做一般總結,為臨床工作提供幫助:

3.1 詳細了解病史 ①發熱史:包括發熱起始時間、持續時間、熱型、熱度。許多發熱性疾病具有特殊的熱型,稽留熱多見于傷寒,弛張熱多為活動性肺結核及敗血癥。熱程的長短也有診斷意義,感染性疾病的熱程短,有乏力、寒戰等中毒癥狀,腫瘤性疾病的熱程中等,呈漸進性消瘦、衰竭等表現,結締組織病的熱程長,無毒血癥癥狀,發熱與緩解交替出現。目前由于抗生素、退熱藥物的濫用,能為確診提供重要線索的熱型已不多見,但熱程仍可以為某些疾病的診斷提供參考依據;②伴隨癥狀或體征:如寒戰、皮疹、關節痛、是否有淋巴結腫大等。寒戰以細菌性感染及瘧疾最為常見,而結核病、立克次體感染、結締組織病較少見。風濕熱、恙蟲病可在特定部位出現典型皮疹;③疾病史:如有無結核病、免疫功能低下等相關性疾病。注意過去炎癥史尤為重要,曾有一組病例中9例由腹腔內膿腫所致FUO患者中,有8例有克隆病或膽囊炎或闌尾炎發作史[21];④疫區、牧區定居或旅游史,動物接觸史等。對從結核、瘧疾的高發區來的患者要高度注意這些疾病,與寵物、動物接觸的患者應注意人畜共患疾病;⑤其他:如手術史、用藥史、冶游史、家族史等。特殊的主訴并非都有幫助,僅約一半的患者腹部主訴和約1/4患者中樞神經系統主訴在相應部位有病變[22]。

3.2 詳細的體格檢查 進行全面的體格檢查,包括體溫、脈搏、血壓等,并應重點檢查皮膚、黏膜有無皮疹、瘀點、瘀斑,肝脾淋巴結是否腫大,這些對查清發熱的原因均有重要的參考價值。脈搏與呼吸一般隨體溫的升高而加速,但傷寒與某些病毒性傳染病就常出現相對緩脈。淋巴結腫大者多見于結核病、急性白血病、淋巴瘤、惡性組織細胞病、癌癥轉移等。脾腫大者,應該想到傷寒、病毒性肝炎、亞急性細菌性心內膜炎、布氏桿菌病淋巴瘤、白血病的可能。腎區叩痛、壓痛者應注意腎盂腎炎、腎周圍炎。指檢應作為常規,年老患者指檢可發現前列腺膿腫。常規體格檢查難以發現診斷線索,這時應全面細致、反復檢查,尤其重視新出現的、一過性的體征。

3.3 輔助檢查 由于FUO病因龐雜,不可能為FUO診斷列一個輔助檢查的目錄。首先是常規檢查,進行初步的判斷,如血常規、血沉、CRP、血培養,多部位影像學檢查,進行血清學各種自身免疫指標檢查。在不正常的常規實驗室檢查結果及臨床檢查所提供的線索的基礎上行進一步檢查。如對發現血液系統異常者進行多部位骨髓穿刺,腫大淋巴結的活檢,皮膚、肌肉、淺表部位包塊活檢,心包、胸腔、腹腔、關節腔積液、腦脊液穿刺。有些檢查需多次重復,不可一兩次檢查結果陰性就放棄進一步檢查,尤其是血液培養和骨髓穿刺[23]。對于懷疑感染而感染部位未明確的患者,應積極針對有可能發生感染的部位取細菌培養,如氣管鏡取痰培養、十二指腸引流液培養、腦脊液培養等。由于FUO患者前期大量抗生素使用,病原體培養陽性率低。故在行病原體培養時,應使用可中和抗生素的培養液[24]。

在診斷過程中,詳細詢問病史,仔細全面反復的體格檢查是診斷FUO的最基本手段。大多數FUO是由于常見病的非典型表現而不是罕見病引起。由于感染性疾病最常見,所以遇到FUO時可以先從感染性疾病入手進行診斷,在此基礎上排除腫瘤性疾病、結締組織病。盡可能獲得病原學、免疫學、病理學依據,必要時應給予微創和有創檢查,包括手術探查以獲得明確的診斷依據。很多人對手術探查有很多顧慮,但手術探查有助于FUO疾病的診斷,而且相對來說仍是安全、適宜、準確的方法,能明顯提高FUO疾病診斷的陽性率[25]。例如對于脾腫大的FUO患者,診斷性脾切除術結合病理學檢查對確診具有較大意義[26]。當在臨床工作中不能用常見病、多發病解釋時,尤其是用常規檢查及治療不能治愈時,應考慮罕見病、甚至是新出現的傳染病的診斷。不明原因發熱患者目前尚無一套公認的常規檢查流程,應在反復細致地詢問病史,全面系統查體,綜合評價實驗室資料的基礎上,遵循“個體化醫療”原則盡早明確病因。長期的隨診對于及時的發現和糾正誤診有著重要的作用。

4 治療

在FUO患者經過檢查獲得明確臨床診斷后,可以針對病因治療,但在病因未明前,合理的處理是必須的。對高度懷疑為感染性疾病或急性高熱患者,在進行了必要的檢查和采取各種培養標本后,可以根據初步臨床診斷予經驗性抗菌治療[27]。糖皮質激素可干擾疾病固有的熱型、加重原有感染、誘發二重感染,造成診斷和治療的難度,因此不主張對于FUO患者在診斷未明的情況下使用[28],除非高度懷疑變態反應性疾病時。若體溫不超過39℃,盡量采用物理降溫,避免使用退熱藥物,以免干擾熱型。診斷性治療是FUO常用的方法,應該在不影響進一步查明病因的前提下,按照可能性較大的病因進行,并且應該選用特異性強、療效確切、安全性大的藥物,而且要足量、全程,無特殊原因不能隨便更換藥物。對結核病的診斷性抗癆治療是應用最多、效果最好的[29],在臨床懷疑結核又無抗癆禁忌證時,是可以選擇的;對高度懷疑為風濕性疾病患者糖皮質激素或非甾體類抗炎藥物治療也具有診斷意義,對疑為淋巴瘤或惡性腫瘤的診斷性化療存在爭議應慎用[30]。

總之,FUO的病種涵括多個系統,要加強對常見及罕見病的認識,并掌握科學的臨床鑒別診斷方法,才能盡早找到FUO的病因,及時治療。

參 考 文 獻

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