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醫保費范文第1篇

按照《社會保險費征繳暫行條例》、《區城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》對醫療保險費（以下簡稱醫保費）征收的規定，為切實做好我區醫保費的申報繳納工作，保證醫保基金按時足額征收。現就申報繳納醫保費的相關事宜通知如下：

一、繳費申報

〈一〉按照區城鎮職工基本醫療保險政策規定，醫保費按月申報。

〈二〉每年12月20日前應申報次年1月的醫保費。

〈三〉每年第一次申報醫保費時，應提供以下材料：

1、繳費基數申報表紙質件兩份（Excel電子表格，并加蓋單位公章）及電子文檔。

2、上年度12月份工資發放表（退休人員只填報退休費），企業還需提供養老保險申報表。

3、有人員增減變動的，應填報人員增減變動表并提供變動依據。

二、繳費計劃下達

〈一〉區醫保中心每月20日前編制下達次月繳費計劃。人員有變動的，應于每月20日前到醫保中心辦理變動申報手續；未辦理變動申報手續的，視為無人員變動，仍按上月人數下達繳費計劃；人員變動后不申報者，將按有關規定處理。

〈二〉繳費基數達不到社平工資60%的人員，1—3月份醫保費按本人上年度12月份的繳費基數下達計劃進行預征，待4月份社平工資公布后，按確定的實際繳費基數調整結算。

〈三〉為適應地稅征收系統的升級需要，對尚未申報年繳費基數的單位和未按月申報的單位，區醫保中心于年10月份前，將繳費計劃下達到今年11月份。1—10月份內有人員變動的單位，及時到醫保中心申報辦理變動手續，在下達12月份繳費計劃時進行調整。

三、費用繳納

〈一〉各參保單位在繳費計劃下達后的次月1--15日（節假日順延）內到單位所在地地稅征收部門開據繳款書，在限繳期內繳費。從年11月起，對未在規定繳費期限內繳納當期醫保費用的單位，期滿次日起按日加收2‰的滯納金。

醫保費范文第2篇

關鍵詞：醫院 醫保費用 核算管理 建議

近年來，隨著我國基本醫療保險的全面覆蓋，全國各定點醫院的參保人員逐漸增加，就診量日益增大。醫院的醫保收入占醫院總收入的比重每年都在增加，醫院醫保費用的核算與管理問題也逐漸凸顯出來。例如：南京市浦口區中醫院2014年的門診就診量達到了43.65萬人次，連續三年的門診量居全區第一，其中參保就診34.18萬人次，占78.3%；2014年出院11691人次，其中參保直接刷卡結算7503人次，占64.2%。2014年參保收入比去年同期增加1214萬元，增長了21.4%，與醫保經辦機構結算金額占全院總收入42%。醫院擁有南京市本級醫保、南京市浦口區城鎮職工基本醫療保險、新農合等。一直以來，在醫保體系中，醫院、患者、醫保管理中心這三方之間存在著多重委托的關系，由于信息的不對稱，在信息中處于優勢地位的定點醫院很容易產生一些問題，這將會對廣大參保人員的利益、醫保體系的可持續性發展等產生嚴重影響。傳統的醫保費用支付方式主要采取的是按服務項目付費的方式，在醫院和患者的關系中，患者處于被動的地位，而醫院等醫療機構為了追求經濟利益，出現了過度醫療、處方偏大、為患者多開不必要的檢查項目等行為。因此，即使我國再不斷提高醫保的報銷比例和范圍，但面對不斷增長的醫療費用仍無法解決廣大患者看病貴、看病難的問題，很多患者和家庭仍存在看不起病、住不起院的狀態。

一、醫保費用相關概念解析

（一）醫保費用的主要構成

醫保費用主要是由參保人員按照國家相關規定繳納的費用，是保證我國醫保體系正常運轉的根本。醫保費用主要是由醫療服務補償費用、管理費用、儲備金三部分共同組成。近年來，導致我國醫保支出快速增長的原因主要有：醫保的覆蓋面增加導致醫保支出的增加，人口結構變化、老齡化程度的加深導致醫保支出的增加，醫療技術的進步，疾病譜的變化，醫保體系內部制度、管理規范等方面的問題導致醫保基金的流失等。

（二）醫療保險費用支付方式

我國關于醫保費用支付方式概念的界定已經研究很久，醫保費用支付方式主要是指社會醫療保險機構對為參保人員提供的醫療服務的醫療機構進行經濟補償的方式。它是一種特殊的激勵手段，它對醫療費用的核算、管理、控制起著至關重要的作用，并對整個醫療服務體系的效果有著直接的影響。例如：對于南京市浦口區中醫院的市級醫保中，當病人刷卡后發生醫療費用，到下月的15日前進行醫保的審核，對于審核符合規定的部分將按照總額的5%暫扣年度考核基金，剩余的部分在月底支付；門診按實結算，住院實行總額預付管理的方式，對于少部分病種則實行定額管理的方式，13個病種實行的是單病種定額管理的方式，對于超支的不進行補償，超支部分則由醫院自行承擔。

二、醫保費用業務發生后的會計核算與賬務處理分析

（一）患者發生門診、住院費用的處理

當參保患者就診結賬時，并不是全額支付已經發生的醫保費用，而是按照相關的支付規定計算出個人應承擔部分，剩余的大部分先由醫院墊支，醫院在墊支后會與各醫療保險管理中心進行結算。因此，對于病人發生的門診、住院費用等業務，醫院取得業務收入，進行會計核算時，應該按照實收病人的現金金額借記：現金，并按照醫院墊支的金額借記：應收醫療款，按照實際發生的金額分別貸記：醫療收入、藥品收入等科目進行會計核算和賬務處理。如：南京市浦口區中醫院的醫保費用會計核算中，在病人刷卡發生醫藥費時，按照本月的21日――次月的20日作為醫院的收入確認期與應收醫療款。

（二）分期結算、收回部分墊支款

在對醫院醫保費用進行確認后，對于醫院墊支的部分，醫院應及時與各醫療保險管理中心進行結算處理。一般而言，結算時醫院并不能全額收回墊支款項，醫療保險管理中心會利用監管信息平臺等現代化手段加大醫保刷卡費用的審核力度，對于其中不合理的費用進行扣除，并按照一定的比例提取保證金，再將最終余額撥付給醫院。針對這一情況，在進行會計核算和賬務處理時，醫院應按照實收的金額借記：銀行存款，貸記：應收醫療款。例如：南京市浦口區中醫院在醫保費用核算中對于扣減的部分未進行賬務處理，而是在年末全部“應收醫療款”的余額來計提壞賬準備。

（三）年末考核后回收當年保證金

為了保證定點醫院的醫療保險管理能夠達到相關規定的管理指標要求，醫療保險管理中心建立保證金制度。例如：對參保病人住院平均天數的指標、藥品費用比例指標等的管理和控制。醫療保險管理中心在同醫院結算時，會按照一定的比例來暫時扣除一定的款項作為醫院的保證金。在年末考核后，各醫療保險管理中心將對醫院的各項管理指標進行考核，待考核合格后再按照一定的比例或者全額返還醫院保證金。在進行會計核算時應借記：銀行存款，貸記：應收醫療款。

三、醫院醫保費用核算與管理中存在的問題分析

醫院醫保費用是由：醫保統籌基金支付款、醫保個人賬戶支付款、個人現金支付款這三部分共同組成的。病人刷卡結算時只需要支付個人現金部分就可以了，剩余的兩部分在進行核算時會記入到“應收醫療款”科目中，先由醫院墊支，然后再與各醫療保險管理中心進行結算。但是，在實際操作中，由于醫療保險管理中心和醫院各自所處的角度不同，因此，在醫院同各醫療保險管理中心進行結算時，并不會完全將墊支額返還給醫院，而醫院也并不會全額收到墊支額。簡單而言，在“應收醫療款”賬戶中所反映的內容其實包含了：醫保統籌基金支付款、醫保個人賬戶支付款、醫保保證金這三部分內容。但是，如果按照現行的會計制度，應收醫療款是按照門診、住院就診的病人來設置的明細賬，這根本無法將醫保業務中的應收款項的具體內容全部反映出來，也無法滿足往來情況的需要，更無法滿足醫保業務會計核算的需要。例如：在南京市浦口區中醫院的實際工作中，存在著：扎帳日期與醫保不同步而導致無法及時與醫保管理中心對賬的問題，收入的確認方式存在問題導致醫保扣費部分的收入虛增的問題，醫保的扣款部分未能及時進行賬務處理而存在應收賬款虛增的問題，年末才按照應收賬款總額計提壞賬缺乏科學性、合理性。

四、改進醫院醫保費用核算管理的措施

（一）在“應收醫療款”科目下增設不同的明細科目

醫院可以根據實際工作的需要在“應收醫療款”下增設：醫保統籌支付款、醫保個人賬戶支付款、醫保保證金等一級科目，用于核算醫院業務中關于應收醫療款的發生、往來、結算等情況。例如：南京市浦口區中醫院可以按照市、區、新農合等不同醫保管理中心增設二級科目。

（二）加強對醫保費用呆賬壞賬的管理

醫院的財務人員應改變過去每年年度終了對應收醫療賬款計提壞賬的處理方式，應定期對已經超過規定年限、確認無法收回的應收醫療款金額按照相關規定的比例及時計提壞賬，避免應收賬款賬實不符的現象，保證會計信息的真實可靠性和財務管理活動的合法性，從而降低醫院的財務風險的發生，保證醫院的健康穩定發展。

總之，隨著我國醫保改革的不斷深入與醫保覆蓋范圍的擴大，越來越多的醫保患者涌入醫院。準確無誤的核算醫院醫保費用往來賬務不僅是醫院內部會計核算的要求，更是保證醫院使用醫保改革的要求，還是醫院提升競爭力的要求。因此，必須在不斷地實踐中改進醫院醫保費用的核算與管理，為促進醫院的健康、穩定發展奠定基礎。

參考文獻：

[1]馮括.定點醫療機構在總額預付制度下的醫保費用控制[J].中國城鄉企業衛生，2012

醫保費范文第3篇

第二條城鎮居民基本醫療保險費用結算按照“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，實行以“總量預算、定額控制、彈性決算”為主的復合方式進行結算。

第三條社會保險經辦機構在結算城鎮居民基本醫療保險基金支付的醫療費用時，實行以下結算方式：

（一）總量預算、定額控制、彈性結算方式

城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付給定點醫療機構的費用，施行按年度定額控制、年底彈性結算的結算方式。

（二）服務單元結算方式

對參保居民門診大病實行服務單元結算方式，具體細則另行制定。

（三）服務項目結算方式

符合下列條件的醫療保險費用，社會保險經辦機構實行按服務項目方式結算。

1．參保人員在定點醫療機構門診就醫費用；

2．因探親、旅游、學習等突發疾病急診住院治療的；

3．經批準轉外地（住院）診斷、治療的；

4．因急（診）病不能到定點醫療機構就診、住院，在就近醫療機構就診、住院的；

5．其他符合規定的由參保人員先行墊付的醫療保險費用。

第四條為確保城鎮居民基本醫療費用結算快捷、準確、安全、有效，醫、患、保三方按照醫療費用結算程序辦理。

（一）定額控制、彈性結算程序

定點醫療機構每月10日前，將上月使用統籌基金支付的醫療費用發生額按規定的報表格式及相關資料報社會保險經辦機構審核，社會保險經辦機構結合定額控制計劃進行審核，在20個工作日內按定額控制計劃并扣除預留保證金后辦理結算。

（二）服務單元結算程序

社會保險經辦機構按確定的門診大病病種的標準進行結算，具體程序另行制定。

（三）服務項目結算程序

參保人員先行墊付的符合醫療保險規定的住院醫療費用，在治療結束后一個月內，個人持住院有關診斷證明、病歷復印件、醫療費用結算票據及醫療費用清單等資料，到社會保險經辦機構申報，經審核后辦理結算，醫療費用支付給本人。

第五條參保人員住院時，因病情需要且本定點醫療機構無相應檢查設備的，可由收治參保人員的定點醫療機構開具外院檢查申請。參保人員持申請到約定的定點醫療機構進行檢查，外院檢查應符合《新疆維吾爾自治區基本醫療保險診療項目目錄》及《新疆維吾爾自治區醫療服務價格》中有收費標準的項目。參保人員外院檢查的費用由收治參保人員的定點醫療機構按本定點醫療機構等級及收費標準計入參保人員本次住院醫療費用。收治參保人員的定點醫療機構與約定檢查的定點醫療機構之間的費用結算具體事項，由雙方協議解決。

第六條基本醫療保險統籌基金預留保證金的比例為基本醫療保險統籌基金結算金額的10%。預留保證金的返還直接與定點醫療機構年終考核結果掛鉤。年終考核得分在80分以上（含80分）的定點醫療機構，預留保證金全額返還；考核得分在79—60分的定點醫療機構，每少1分預留保證金返還比例降低一個百分點；年終考核得分在60分以下的定點醫療機構，每少1分預留保證金返還比例再降低5個百分點。

第七條社會保險經辦機構應與各定點醫療機構簽訂協議，明確醫療費用的定額控制指標、質量管理指標及預留保證金指標等，并按協議履行雙方的責任、權利和義務。

第八條勞動保障部門及社會保險經辦機構應定期或不定期對定點醫療機構醫療費用結算指標的執行情況進行監督檢查、并及時通報監督檢查的結果和提出調整的意見。

醫保費范文第4篇

1、用人單位：企業單位按當月全部職工工資總額的10%繳納職工醫保費；國家機關、事業單位和社會團體（以下簡稱機關事業單位），按當月在編職工個人繳費基數與編外職工工資總額之和的10%繳納職工醫保費。

2、在職職工：按其個人繳費基數（本人上年度月平均工資）的2%繳納職工醫保費。其中機關事業單位在編職工個人繳費基數統一按上年度省平工資確定。

3、靈活就業人員：以上年度省平工資的60%為繳費基數，按11%的比例按月繳納職工醫保費。

4、失業人員在領取失業保險金期間，按靈活就業人員的標準按月繳納職工醫保費，由失業保險基金支付。

（來源：文章屋網 ）

醫保費范文第5篇

關鍵詞：醫療保險費用；結算辦法；醫療費用控制指標；醫療費用

中圖分類號：F069.9　文獻標志碼：A　文章編號：1673-291X(2007)09-0186-02

為保證醫療保險制度改革的順利實現，緩解醫療保險基金壓力，探索醫療保險費用結算方式，是擺在醫療保險工作者面前的重要任務。筆者對近幾年來部分城市試行的醫療費用結算辦法和費用控制指標進行了客觀的分析，提出建立多層次的醫療保險結算方式是醫療保險事業發展的必然。多層次醫療保險結算辦法的建立，可以在維持原結算方式不變的基礎上，通過總結醫療保險運行出現的新情況，有針對性地解決問題；從而既可以以低廉的價格獲取最大利益的衛生服務，又可以減輕醫療保險基金的壓力，減輕參保人的負擔，使醫療保險事業健康有序地發展。

一、醫療費用結算辦法的分析

(一)總額預付結算辦法

總額預付結算辦法是先在一個統籌地區內確定總額預付額度，再根據各醫療機構承擔的定點醫療服務任務，將預付總額分解到各醫療機構。總額預付結算辦法的應用對門診可采用按人均醫保費用的定額結算方式，對住院可采用次均醫保費用的定額結算方式，具體分析如下：

1．門診費用結算方法

目前定點醫療機構存在大量的門診分解處方現象，出現年門診次均費用下降而總費用和人均費用大幅上升的情況。本人建議按照不同等級的醫院分別制定人均門診醫保費用定額，超出定額部分由醫保中心與醫療機構共同負擔。該人均費用定額可由上年度某一級別的所有醫院發生的門診醫保費用除以門診不重復人數得出。該方法有以下優點：(1)由于人均定額無法人為分解處方，真正起到控制醫療費用增長過快的勢頭；(2)醫療機構的級別由省衛生廳認定，按不同級別制定定額具有橫向可比性和客觀性；(3)在參保人員基本穩定的情況下，有利于醫保中心預測和控制醫療服務總費用。

門診人均醫保費用定額結算很可能出現諸如有的參保病人頻繁更換醫院就診、部分醫療機構組織安排本單位職工持卡在本醫院門診結算，以降低門診人均費用等問題。對此筆者建議可采取以下措施：(1)門診特殊病種患者在年度內只能選擇一所經醫保中心確認的定點醫院作為治療醫院，年度內不能更換。(2)對甲類門診特殊病種只能在指定范圍醫院治療，否則不予支付費用。例如器官移植抗排斥反應門診只能在三級乙等以上綜合性醫院治療；結核病門診治療只能在確認的結核病防治院(所)治療。(3)將在本醫院就診的本單位職工的人數和費用進行單獨結算，這樣由自然人組成的門診人均費用就具有客觀性和可比性。

2．住院費用結算方法

由于住院次均費用相對門診次均費用比較穩定，并且住院分解次數占實際住院次數比例不大，只要平常加強稽核，剔除分解次數即可。但在實際工作中發現許多醫院對超過醫保封頂線的病人的費用不予以控制，造成進入商業保險理賠的費用頗大，采用住院次均醫保費用定額既符合臨床實際，又能起到控制費用的作用。

(二)平均定額結算辦法

平均定額結算辦法屬于后付制，它是指醫療保險經辦機構根據定點醫療機構上報的醫療服務記錄，按照協議比例償付其發生費用的方式。定點醫療機構上報的醫療服務記錄包括參保人員提供的全部醫療費用明細，如診斷、治療、化驗、檢查、藥物、手術、麻醉、護理等各個項目及其對應的醫療費用。這種結算方式的優點是符合市場常規，操作容易，很直觀的掌握定點醫療機構的費用發生情況，但也存在較大的弊端。

(三)按病種結算辦法

實行單病種付費，可通過對單個病種醫療費用的總量控制，減緩醫療費用日益增長的趨勢，促使醫療機構能夠更加合理使用有限的衛生資源，使國家、醫療機構及患者三方都能從中受益。單病種付費管理方式，選擇的疾病大都以診斷標準明確、診療常規統一的臨床常見病、多發病，同時對一些臨床診斷難掌握、費用額大的醫療服務項目采取規定最高支付限額的辦法，如安裝冠狀動脈內支架、搭橋、起搏器等治療項目。

在實際運行中，單病種付費也存在一些不足之處。第一，因醫療保險制度改革實施時間短，缺乏大量的統計資料，對單病種費用支付的測算不一定完全合理；第二，對危重病人多的醫療機構會造成較大的壓力；第三，部分醫療機構可能更重視患者數量而不重視醫療質量；第四，會出現醫生為謀求利益，挑揀病情簡單的患者，使危重病人不能得到及時的救治的情況。有效的解決辦法包括：第一，建立醫療網絡信息，收集醫療保險運行以來的基礎數據；第二，選擇診療常規明確、治療方法簡單、不易復發、合并癥少的疾病進行單病種付費；第三，在考慮按病種支付費用的同時，按照醫院級別制定單病種費用標準，可以有效地引導醫療消費行為。

(四)專科定點醫院的單獨結算方式

專科定點醫療機構，如精神專科醫院、腫瘤醫院及傳染醫院、胸科醫院，其診療特點決定了其門診與住院人次比例明顯失調，且規律性不強。醫療服務特點不同，反映在醫療保險結算方面的情況和結果也不盡相同，為此，在結算制度上要對其進行分類管理，逐步形成更加符合實際的科學管理的結算辦法，有效保障統籌基金“收支平衡、略有結余”的結算制度體系，促進其向科學化、合理化、規范化的方向發展。

就精神類專科醫院進行分析：可考慮采取平均定額指標給付的結算方式。調查測算和分析結果顯示：在醫療費支出構成上，短期治療患者的醫療費中治療費、藥費及化驗費占70％以上，長期治療的病患，費用主要集中在物理療法和藥費中；同時短期住院病例床日費用變異較大，而長期住院病例床日費用則相對穩定。針對這種服務特點，精神類專科醫院在病種管理和費用支付時，應根據患者住院時間長短，分別確定結算指標，短期治療期間內按一個平均定額指標結算，超過短期治療期、需長期看養的患者，采取按床日費給付的辦法。如果醫院轉診制度健全，可以考慮按人年平均費用支付，鼓勵大型專科醫院的病人分院到小醫院或社區。

腫瘤醫院及傳染醫院、胸科醫院等專科定點醫療機構也應根據自己的醫療服務特點，在調研分析的基礎上，總結出一整套科學合理的醫療保險結算方式。

(五)采取總量控制、彈性結算的辦法

總量控制、彈性結算，是指在一個結算年度內，對各定點醫院收治醫保患者的住院結算資金和最低服務量(人次)實

行總量控制；對定點醫院因醫療水平和服務質量提高及醫保業務量增加等因素，導致住院醫保基金超過總量控制指標的費用，年終統一平衡，按預算彈性結算資金總量，測算一定比例給予適當補貼。彈性結算不僅限于住院資金總量，也包括單病種及危重病大額醫療費補貼等結算方式。

各定點醫院總量控制指標的確定，由醫保管理部門根據全年預計可收繳基本醫療保險基金總量，扣除記入個人賬戶基金和醫保經辦機構直接由于報銷的門診大病、欠費補報、異地醫療費及風險金后，預算全年用于住院結算的各類基金總量。然后，根據各類定點醫院住院費用資金所占比例，按照各定點醫院上年度住院結算費用實際支付情況，綜合確定各醫院的住院資金總量和最低服務人次量。對定點醫院年度內彈性結算范圍內的超支費用，納入該醫院下年度住院資金總量控制指標測算范圍。

二、醫療費用控制指標的分析

(一)平均年百名門(急)診住院人次指標

平均年百名門診住院人次，即一定時期內出院人次與門診人次的比率，作為年度結算的輔助指標，用于控制定點醫療機構年度醫療費用支出總量。參保人員在所有定點醫療機構中自主選擇就醫時，醫療保險管理中心便無法針對某一定點醫療機構下達一個確切的總量控制指標，按照全年門診人次與百門診人次住院率指標的乘積確定某一定點醫療機構的年度工作量，是一個比較有效的辦法。一定人群歷年的門診人次和住院人次是相對穩定的，可以利用百門診人次住院率這個衛生統計指標作為確定各定點醫療機構年度工作量的總量控制指標；而參保人員到各定點醫療機構就醫的人次變化反映了各定點醫療機構醫療服務質量的變化情況，是良性競爭的結果。為了公正，可以測算出前三年的平均指標，結合醫保患者的就診情況，逐年調整。這個指標的確立促使定點醫療機構加強內部管理，提高服務質量，以爭取更多的參保人就醫，有利于建立良性的競爭機制。

(二)規定發生大額醫療費人次占總住院人次的比例

平均定額結算指標的制定，很容易使定點醫療機構推諉重病人和將平均費用指標分解到每個參保人身上，在這種情況下，根據參保人員的就醫趨向和醫療保險費的支出情況，規定定點醫療機構大額醫療費人次占總住院人次比例，即本年度內一次性醫療費支出超過本市醫療保險最高支付限額的，根據住院人次測算出比例，解決了醫療機構推諉危重病人的現象。同時，患者本次住院費用不超過就診醫院起付線標準的不計算一個平均費用結算指標，保證了參保人的合法權利。

(三)個人自費比例占總住院費指標

規定了總醫療費用支出個人自費比例。即參保人住院發生的總醫療費用，完全屬于范圍外支付的費用不能超過總醫療費的比例。通過計算機對定點醫療機構發生費用的時時上傳，監控醫院，不能將自費費用另方支付，這一指標的確定既解決了參保人負擔過重的問題，也可有效地控制統籌金的支付。