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【中圖分類號】R656.8【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)14-106-1
【Abstract】Objective:Analyzing theappendectomy tme of actue appendictis. Methods:Acumulated 240.patients suffering from actute appendictis from the year 2000to2008.All have undergone appendectomy.Results:165 patients of disease during 3 days all do appendectomy(100%);54 of 62 patients of disease during 4~7days do it(87.5%);3 of 13 patients of disease 8 days more do it(23%). Condusion:It is the best way to choose appendectomy therapy for actue appendicitis patients during 7 days.
【Key words】appendicitis;excison
闌尾位于右髂窩部,外形呈蚯蚓狀,長約5-10cm,直徑0.5~0.7cm,起于盲腸根部,附于盲腸后內側壁三條結腸帶的會合點,體表投影在臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處稱為麥氏點[1](Mc Burney)急性闌尾炎(Acutc Appendicitis)是外科常見疾病之一,據統計約占外科住院人數的10%~15%,每1000人群中每年有1人患急性闌尾炎,任何年齡均可發病。慢性闌尾炎(chronic appendicitis)多由急性闌尾炎轉變而來,少數也可開始即呈慢性過程,闌尾壁不同程度纖維化及慢性炎性細胞浸潤。多數病人闌尾腔內有糞石或者闌尾粘連,淋巴濾泡過度增生,使管腔變窄,特殊類型闌尾炎常見的有四種[2]:1)新生兒急性闌尾炎;2)小兒急性闌尾炎;3)妊娠期急性闌尾炎;4)老年人急性闌尾炎,闌尾切除術是治療闌尾炎的有效方法,臨床上通常將病程超過3天者放棄手術,保守治療。筆者在實踐工作中發現闌尾炎病程七日內,手術治療仍取得良好療效,現將2000年1月~2008年12月治療的病例進行分析如下。
1臨床資料
1.1一般資料本組240例,男141例,女99例,平均年齡34歲(3~73歲),均已行手術治療,將240例按病程分為3組,3天以內組165例,4~7天組62例,8天以上組13例。
1.2手術方式3天以內組165例,全部行闌尾切除術(100%);4~7天組62例,其中手術切除54例(87.5%),單純行膿腫引流5例(8.5%),活檢3例(4.2%)8天以上組手術切除3例(23%),單純行膿腫引流10例(77%)。
1.3統計學方法統計學處理采用t檢驗,數據采用SPPS11.0處理。
2結果
本組闌尾切除病人全部痊愈出院,未行切除而引流的病人好轉出院。3天以內組平均住院6.54天,平均腸道恢復時間2.07天,傷口感染5例(3.0%),4~7天組平均住院7.44天,平均腸道恢復時間2.32天,傷口感染4例(6.45%)8天以上組平均住院9.6天,平均腸道恢復時間2.6天,傷口感染2例(15.3%)。4~7天組。8天以上組與3天以內組比較平均住院天數分別延長了0.9天和3.06天,平均腸道恢復時間分別延長了0.25天和0.53天,傷口感染率分別增加了5.4%和16.1%,無其他嚴重并發癥。
3討論
闌尾炎是外科常見病,是最多見的急腹癥,絕大多數急性闌尾炎一旦確診[3],應早期行闌尾切除術,保守治療有75%的復發率。但由于患者對疾病缺乏認識,恐懼手術,過分依賴抗生素和一些特殊類型闌尾炎的存在有少部分患者錯過了最佳手術時機,本組占31.3%。
根據本組樣本回顧性分析認為:在發病后7天內仍可行手術切除。本組樣本中4~7天組手術切除率達87.5%。由于闌尾動脈系回結腸動脈的分支是一種無側支的終未動脈[4],當血運障礙時易導致闌尾壞死,在炎癥未得到及時控制時易壞死。治療上闌尾膿腫尚未破潰穿孔時應按急性化膿性闌尾炎處理。如闌尾穿孔已被包裹形成闌尾周圍膿腫,病情較穩定,宜應用抗生素治療或同時聯合中藥治療促進膿腫吸收消退,也可在超聲引導下穿剌抽膿或置管引流。如膿腫擴大,無局限趨勢,宜先行B超檢查,確定切口部位后行手術切開引流。切開引流以引流為主。如闌尾顯露方便,也應切除闌尾,闌尾根部完整者施單純結扎,如闌尾根部壞疽穿孔,可行U字逢合關閉闌尾開口的盲腸壁[5]。術后加強支持治療,合理使用抗生素。由于闌尾膿腫多見于發病5~7天,作者認為闌尾炎發病8日后應放棄手術。
通過3組樣本按手術切除率,住院時間,腸道恢復時間,術后并發癥進行統計分析,3天以內組與7天組無統計差異;8天以上組與3天以內組有統計差異。認為病程在7天以內的闌尾炎可行闌尾切除,病程超7天應放棄行闌尾切除術。
參考文獻
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[關鍵詞]手術治療; 急性闌尾炎; 診治
[中圖分類號]R656.8 [文獻標識碼]A [文章編號] 1005-0515(2010)-12-084-01
急性闌尾炎是目前最常見的外科急腹癥之一,以5~12歲多見,其病情較成人變化快,若診斷治療不及時,則會帶來嚴重的并發癥,一旦發生穿孔可造成彌漫性全腹膜炎,嚴重危及生命,所以該病已經確診需及時進行手術治療。但急性闌尾炎年齡越小癥狀越不典型,體征越不明顯,且伴隨癥狀較多,病史采集困難等諸多因素影響,誤診率及穿孔率較高。雖然其當前的病死率已降至0.17%,然而陰性闌尾切除率卻高達10%~15%。為了進一步提高急性闌尾炎的診治水平,現對我院2007年12月至2010年6月21例闌尾炎患者的診治進行探討分析,報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料該組患者21例,均為我院收治的急性闌尾炎患者,均經手術病理證實。其中男12例,女9例,年齡50d~13歲,平均37.5歲,其中30歲以內2例(9.52%),30~40歲4例(19.0%),40~60歲7例(33.3%),70以上歲8例(38.1%)。發作至入院時間6 h~8 d,平均25 h。入院至手術時間40 min~3d,平均5.5 h。
1.2 臨床表現該組患者的首發癥狀均為突發臍周或上腹部疼痛(100%),有明顯轉移性右下腹痛10例,上腹痛2例,下腹及臍周痛5例,局部肌緊張及反跳痛4例(19.0%),全腹肌緊張及反跳痛5例(23.8%);腹痛、腹部明顯拒按19例(90.5%);腹瀉173例(18.4%)。發熱(37.5℃~39.5℃)20例(95.2%);打噴嚏、流鼻涕、咳嗽等5例(23.8%)。嘔吐12例(57.1%);腹脹7例(33.3%);彌漫性腹膜炎5例(23.8%)。末梢血WBC>10×109/L或/和N>0.80者19例(90.5%),其中闌尾明顯增粗、水腫1例,探及糞石1例。闌尾周圍膿腫1例。21例均有白細胞增高,其中WBC20×109/L10例;(15~20)×109/L8例;<15×109/L2例;術前B超檢查21例,17例闌尾顯影,檢出率81.8%。
1.3 臨床診斷該組患者入院時,初診為腸梗阻、腸系膜淋巴結炎、腸蛔蟲癥、腸炎、腸痙攣等5例(23.8%);初診急性闌尾炎者16例(76.2%)。術前確診急性闌尾炎者18例(85.7%),有3例分別以腸梗阻、腹膜炎等而剖腹探查。在術中發現為闌尾炎。
1.4 手術方法該組患者均進行手術治療,行氯胺酮全麻,如果無不適應癥狀的話可考慮持續硬膜麻醉,臍褶部作0.4 cm作1 cm孤形切口,穿刺Vesser針充氣。于右下腹麥氏點作一長1 cm小口,戳孔置一套管,順結腸帶尋找到闌尾,鉗夾闌尾頭部,將闌尾拉至套管內,輕柔連同套管及Trocar自戳孔拖出至切口外,用4號絲線帶小號圓針經主操作孔行8字貫穿縫札闌尾根部,在距縫扎線0.3cm剪斷闌尾,然后將遠、近端闌尾腔內膿液及壞死組織吸出,闌尾近端涂擦碘酒、酒精經主操作孔進行滅菌。
2 結果
該組患者無死亡病例,手術時間為(52±11)min,無切口感染發生,無殘余膿腫,術后腹腔殘余感染1例,經保守治療痊愈,住院時間為(4.6±1.2)d,全部患者治愈出院。術后診斷,壞疽性闌尾炎4例,占19.0%;單純性闌尾炎6例,占28.6%;化膿性闌尾炎11例,占52.4%。
3 討論
急性闌尾炎是常見的急腹癥,其發病率雖較成人低,但病勢較成人嚴重。闌尾炎診斷困難,最主要的原因就是臨床表現不典型。這主要是由于一方面發病較快,患者無法表達正確表達自己的主觀感受,病史敘述不清,不能訴說疼痛的過程和規律,大多不能較準確表述“轉移性右下腹痛”的發生轉變過程,且其對醫院有恐懼感。另一方面,的盲腸位置高且游離,使炎癥不易局限,又因其腹直肌薄弱,肌衛不明顯,盲腸位于較高位置或移動性較大,轉移性右下腹痛的規律不明顯,所以不易產生典型的麥氏征。且對進行查體時往往得不到他們的配合,尤其是在腹痛明顯的情況下,這些都給闌尾炎的診斷帶來了難度。
一旦發現闌尾炎已經有穿孔,腹腔污染嚴重或闌尾周圍膿腫非手術治療不能控制時,應立即手術引流。老年人闌尾炎術后并發癥較多,但在臨床手術中結合實際情況作好無菌保護,術后給予適量而有效的抗生素,營養支持,保護心、肺、肝、腎功能,加強護理,配合適當心理輔助等積極處理,術后并發癥可明顯減少。不過本組并沒有發現如此嚴重的現象,所以沒有進行引流。
參考文獻
[1] 余世耀,施誠仁,潘偉華,等.急性闌尾炎若干臨床問題20年回顧分析.中華外科雜志,2004,25(2):112-115.
關鍵詞:急性闌尾炎; 手術; 臨床分析
【中圖分類號】R4【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783(2012)11-0204-01
臨床普外科急腹癥中,急性闌尾炎發病率居首位。以臍周圍隱痛或上腹部漸痛,數小時后向闌尾點及右下腹轉移,呈不同程度的反跳痛、壓痛為主要表現。常有惡心、食欲不振、乏力、嘔吐、初期低熱伴發,癥狀多不顯著[1]。近下來,隨著環境污染漸趨嚴重及工作壓力增大,急性闌尾炎發病率日益上升,對公眾的生命健康構成了嚴重威脅,針對病情特點及時采取有效方法治療是改善預后的關鍵[2]。本次研究選擇的對象共40例,均為我院2010年2月至2012年2月收治的急性闌尾炎行手術治療的患者,回顧相關資料,現將結果報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料:本次研究選擇的對象共40例,男29例,女11例,年齡13-75歲,平均(33.7±2.1)歲。均符合《外科疾病診斷標準》,并經病理及手術證實。均有典型右下腹反跳痛、壓痛。惡心嘔吐13例,麥氏點周圍有固定壓痛點33例,典型轉移性右下腹痛史、并伴有程度不等的腹脹、均有腹痛癥狀32例。排除肝、腎疾病,呼吸系統、心血管疾病。
1.2方法:本組患者在常規消毒后,均行局部硬膜外麻醉。急性闌尾炎臨床表現典型的患者取右下腹麥氏切口。未明確診斷者于右下腹取經腹直肌探查切口,以為術中膿液清除和進一步探查提供條件。切口大小依據術中情況而定,將闌尾常規切除,包埋殘端;若患者盲腸壁有較為明顯的水腫,較難行包埋操作者,可對闌尾根部行單純結扎或對殘端行“8”字縫合包埋;周圍膿腫或化膿性闌尾炎患者,需將膿液吸凈,用手指在膿腫包裹時對大網膜行鈍性分離機化,將被炎癥浸潤的大網膜切除;患者為化膿性闌尾炎者,需牢固結扎闌尾殘端,徹底清理腹腔,通常不行引流操作;穿孔性闌尾炎且有彌漫性腹膜炎合并發生者,對腹腔采用3%雙氧水及0.5%甲硝唑加生理鹽水沖洗,給予慶大霉素注射液皮下沖洗,詳細檢查后,行腹腔關閉。
2結果
本組40例患者中,經手術治療后均治愈,治愈率為100%,術后無腸粘連、腹腔膿腫、切口感染發生。
3討論
急性闌尾炎臨床治療中,闌尾切除為最有效的方法,及時發現病情,并把握有效手術時機,依據患者病情特點對不同的手術方案進行制定,是提高手術成功率的保障。急性闌尾炎以右下腹轉移性持續性疼痛為主要癥狀特點,病情進展迅速。細菌感染和闌尾腔阻塞為發病的主要因素,其中以闌尾腔阻塞更為多見[3]。闌尾起自盲腸根部,為一條細長的盲管,是3條結腸帶的匯合點。闌尾管腔開口較為狹小且細長,極易有糞便助記詞細胞潴留。有阻塞情況在闌尾動脈發生時,易出現缺血,嚴重者甚至壞死[4]。有豐富的神經組織分布于闌尾壁,且有類似括約肌的結構位于其根部位置,在多種因素對闌尾產生刺激時,易導致狹窄狀況發生。細菌感染為導致闌尾炎發生的另一因素,通常認為主要致病菌為腸球菌、鏈球菌及大腸桿菌,但尚無明確定論。細菌敏感且有內外毒素分泌,對闌尾黏膜造成損害,病情嚴重時使黏膜形成潰瘍。后經潰瘍黏膜細菌進入闌尾炎肌層。多種原因造成闌尾腔機械性阻塞、闌尾痙攣,進而損傷黏膜,為細菌向闌尾侵入創造了條件。故病發時及時到院就診,和在早期即做出準確診斷是治療急性闌尾炎的關鍵。確診時對患者行系統的全面檢查,盡量使切口與病灶接近,方便操作,以避免切口發生感染。行明確診斷后最理想的切口位置仍是麥氏點,需大小適當,避免過度牽拉,以對切口組織加以保護。
因有炎癥時,易滲出炎性液體至漿膜外,使四周組織發生感染,故雖闌尾手術復雜性不高,但需嚴格執行無菌操作。闌尾提取時需與周圍隔離[5]。不可重復使用鉗夾、手術刀。目前,隨著人口老齡化加劇,病發急性闌尾炎的老年患者顯著增多,受生理特點的影響,老年人腹肌防御能力顯著下降,有較高切口感染率,對手術操作的精細性有較高要求,需加強對創面保護,行徹底沖洗,并與抗菌藥物聯用,可使切口感染率顯著才降低[6]。
外科一些無明顯體征和癥狀的急腹癥,因部分臨床表現相似于急性闌尾炎,故增加了誤誘幾率,需行全面病史采集,對體格進行詳細且全面的檢查,完善輔助檢查,對資料行全面整體的分析,并在術中開展積極全面的探查,以降低誤診率,確保手術安全。闌尾發言后,易出現充血水腫,造成壞死穿孔事件。需依據醫生經驗和衛生院設備,參照外科手術的原則和基本方法,與新技術有效結合,以對治療方案進行選擇。本次研究中,40例患者中經手術治療后均治愈,治愈率為100%,術后無腸粘連、腹腔膿腫、切口感染發生。
綜上,需依據急性闌尾炎患者的特點,行細致認真的檢查,及時明確制定治療方案,把握手術時機,術后對病情行密切觀察,并給予足量抗生素應用,加強營養技持,是降低并發癥發生率,確保手術成功的關鍵。
參考文獻
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急性闌尾炎在急腹癥中所占的比例最高,屬于一種外科多發疾病。闌尾炎手術的其中一種并發癥是切口感染,切口感染增加患者術后的痛苦,并且給患者帶來沉重的經濟負擔。
資料與方法
2012年8月~2013年5月實施闌尾切除術43例,其中男24例,女19例,年齡10~70歲,青壯年31例(72%)。
治療方法:①術前皮膚準備:徹底清洗皮膚至無污垢為止,剃除影響手術操作的毛發;②切口選擇:診斷明確的選擇麥氏點切口,病程較長的或腹膜炎嚴重的,考慮切口延長方便,選腹直肌旁切口;③術中預防:術中闌尾提取時一定要細心,注意與四周相隔離,應將鉗夾和切除闌尾的鉗、刀用后及時放置于污染盆內,不能重復使用;④切口保護:打開腹膜后,常規應將腹膜切緣外翻并固定于皮膚巾上;⑤局部應用藥物沖洗:在術中發現腹腔內有大量膿液,切口用生理鹽水或抗生素液沖洗;⑥抗菌藥物應用:闌尾炎的病原菌大多是以大腸桿菌和厭氧菌為主,應選用對上述菌種敏感的抗菌藥物,且應短程、足量應用。
結 果
切口甲級愈合38例,乙級愈合3例,2例發生脂肪液化,丙級愈合,后兩者均為化膿、壞疽穿孔性闌尾炎。
討 論
闌尾切除術后切口感染的原因很多,如闌尾的病理改變、手術操作的熟練程度以及患者的營養狀況等諸多因素。現作如下討論。
備皮:皮膚上原有的寄生菌可通過備皮顯著減少,可以使術后切口的感染幾率降低。備皮與手術時間相隔以短暫為宜。
切口選擇:原則是便于顯露病灶,利于手術操作。診斷明確的選用麥氏點切口。診斷有疑問的或考慮腹腔滲出多、為便于術后引流的,應選用經腹直肌切口。不要過度追求小切口而造成過度牽拉,損失組織。
術中的預防:急性闌尾炎時漿膜外常有炎性滲出,容易造成周圍組織的污染。闌尾切除時,手術器械極易受到污染,并且可以進一步污染健康的手術部位,導致感染的擴散,引起切口感染。因此,在進行闌尾切除術時應嚴格無菌操作。它是預防切口感染最關鍵一環。
切口保護腹膜切開時應先切開一個小的切口并提前準備好吸引器,一旦溢出膿液,應立即吸凈,然后再擴大腹膜切口。打開腹膜時常規應將腹膜切緣外翻并固定于皮膚巾上,將切口周圍用濕紗布進行保護,將手術切口與腹腔隔開。
局部藥物灌洗:一般急性闌尾炎,無需藥物灌洗。可以在縫合之前使用少量抗生素溶液或生理鹽水對腹膜外切口進行沖洗。手術過程中如果發現腹腔內有大量膿液,并須將膿液徹底吸凈,并且還應該使用藥物或生理鹽水對腹腔進行局部灌洗,或者還可以在局部放置抗生素稀釋液來防止感染。如果是壞疽及穿孔性闌尾炎,為降低切口感染率,闌尾切除后也需要對切口采用藥物灌洗。
積液是細菌繁殖的優良培養基,因此關腹時必須將切口各層組織間隙液體吸凈吸干,否則殘存積液將導致細菌繁殖,引起切口感染。切口縫合應不留死腔,但是也不宜過密過緊,否則局部血液循環不良將影響組織的修復。
關鍵詞:開腹術; 腹腔鏡;急性闌尾炎
急性闌尾炎是普外科常見病和多發病,屬于一種常見的急腹癥。臨床上主要采用手術方法治療急性闌尾炎,過去常常行開腹術對其進行治療。近年來,隨著腹腔鏡技術的不斷成熟,越來越多的臨床醫師主張采用腹腔鏡闌尾切除術治療闌尾炎。本研究對比分析開腹術與腹腔鏡闌尾炎切除術治療急性闌尾炎的臨床療效,現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
從2013年6月-2014年12月我院收治的急性闌尾炎患者中選取68例作為研究對象,均經實驗室及影像學檢查證實為急性闌尾炎。采用隨機數表法將上述患者分為觀察組(35例)和對照組(33例),其中觀察組男18例,女17例,年齡20-76歲,平均 (43.510.3)歲,病理類型:急性單純性闌尾炎21例,急性化膿性闌尾炎11例,急性壞疽性闌尾炎3例;對照組男19例,女14例,年齡21-78歲,平均 (44.212.5)歲,病理類型:急性單純性闌尾炎20例,急性化膿性闌尾炎9例,急性壞疽性闌尾炎4例,兩組患者一般資料差異無統計學意義(p>0.05),具有可比性。
1.2手術方法
對照組采用開腹術進行治療,氣管插管全麻,于右下腹麥氏點斜行位置行2.0-5.0cm的切口,常規切除病變闌尾后腹腔內放置引流管,常規止血、縫合,應用抗生素預防感染發生;觀察組采用腹腔鏡闌尾炎切除術,具體手術方法如下:氣管插管全麻后于臍上緣行一1.0cm的弧形切口,建立人工氣腹,壓力維持在12-15mmHg,置入10mmTrocar作為觀察孔,插入腹腔鏡,全面探查腹腔及盆腔情況。吸凈腹腔內膿液或滲液,提起盲腸確定闌尾位置,采用分段離斷法離斷闌尾系膜,電凝燒灼殘端黏膜,鎖扣夾夾閉系膜。直接經臍部Trocar取出切斷的闌尾或裝進標本袋后從臍部Trocar取出,解除氣腹,以4-0可吸收縫線縫合臍部,術畢。術后處理同對照組。
1.3 觀察指標
觀察指標包括手術時間、術中出血量、排氣時間、下床時間、住院天數及術后并發癥發生情況,并發癥主要為切口感染、出血、腸梗阻及腸瘺等。
1.4統計學方法
采用SPSS19.0軟件對文中所得數據進行統計學處理并作比較分析,數據以均數標準差(X+s)表示,組間比較采用t檢驗,計數資料采用χ2檢驗,P
2 結果
2.1兩組手術情況比較
觀察組手術時間、術中出血量、排氣時間、下床時間及住院天數均明顯少于對照組,差異有統計學意義(P
2.2兩組術后并發癥發生情況比較
觀察組術后僅出現1例腸梗阻, 并發癥發生率為2.9%(1/35),對照組出現3例切口感染,2例腸梗阻,1例腸瘺及2例出血,并發癥發生率為24.2%(8/33),兩組并發癥發生率差異有統計學意義(χ2=6.764,P
3 討論
急性闌尾炎屬于普外科常見疾病,發病率居各種急腹癥的首位。其病情發展迅速,臨床特征主要包括轉移性下腹痛、闌尾點反復跳動、壓痛等[1]。開腹手術是普外科治療急性闌尾炎的經典方法,操作難度小,術者易掌握,費用低廉。但存在手術時間長、術中及術后患者疼痛程度重及術后并發癥多等缺點[2]。隨著醫療技術的不斷發展,腹腔鏡治療闌尾炎得到廣泛應用,因其具有創傷小、術后患者并發癥少及康復快等顯著優點而成為治療急性闌尾炎的安全、有效的手術方法[3]。
相比于開腹術,腹腔鏡闌尾炎切除術治療急性闌尾炎具有以下顯著優勢:(1)可全面探查腹腔病變情況,有助于降低誤診及漏診率,可發揮診斷及治療雙重作用;(2)術中視野廣,切口小,患者疼痛輕,術后恢復快[4];(3)手術過程不受患者體態及病灶位置等因素的影響,術后幾乎不留瘢痕,患者易接受。本結果得到觀察組手術時間、術中出血量、排氣時間、下床時間及住院天數均明顯少于對照組,表明腹腔鏡闌尾炎切除術治療急性闌尾炎臨床療效更為顯著,與康昆波[5]研究一致。腸梗阻及切口感染是開腹闌尾切除術后的常見并發癥,據報道,急性闌尾炎術后切口感染率為10%-30%[6]。腹腔鏡闌尾炎切除術中氣腹撐起腹腔,感染灶與切口遠離,同時切除闌尾從標本袋或套管中取出,避免了切口與腹腔滲液及闌尾直接接觸,因此切口感染率低。腹腔鏡術減少腹腔粘連明顯,少數粘連組織血管生長程度及韌度輕微。本研究結果顯示腹腔鏡闌尾炎切除術術后切口感染、腸梗阻及腸瘺等并發癥發生率(2.9%)明顯低于開腹術(24.2%),證實了腹腔鏡闌尾炎切除術治療急性闌尾炎具有并發癥少、安全性高優勢。綜上所述,腹腔鏡闌尾炎切除術治療急性闌尾炎療效確切,術后患者恢復快,是治療急性闌尾炎的理想手術方法。
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