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定點醫療機構范文第1篇

第一條為加強對醫療保險定點醫療機構（以下簡稱“定點醫療機構”）的管理，規范服務行為，根據國家、省、市醫療保險相關政策及《醫療機構管理條例》、《省新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法（暫行）》等有關規定，特制定本辦法。

第二條縣衛生局、縣勞動和社會保障局依據《醫療機構管理條例》及本辦法的規定，負責對定點醫療機構的管理與監督。

縣、鄉（鎮）新型農村合作醫療管理辦公室和縣醫療保險基金管理站負責對定點醫療機構的相關業務實施管理、檢查和指導。

第二章定點醫療機構的認定

第三條定點醫療機構的審查認定。

縣衛生局負責新型農村合作醫療定點醫療機構的資格審查認定。縣勞動和社會保障局在縣衛生局的配合下，負責城鎮職工和城鎮居民醫療保險定點醫療機構的資格審查認定。

第四條定點醫療機構審查認定應當遵循以下原則：

（一）方便就醫原則。認定定點醫療機構應當合理布局，優先考慮方便參保人員看病就醫。

（二）結構合理原則。定點醫療機構的主體應當是鄉鎮衛生院和縣級醫療衛生保健機構。符合條件的中醫院應當認定為定點醫療機構。

（三）動態管理原則。對定點醫療機構的醫療服務行為、質量和醫療費用控制等進行定期考核評估，并將考核評估結果作為重新認定其定點資格的依據。

（四）定點醫療機構的審查、評估，不得收取費用。

第五條申請定點醫療機構應當符合下列基本條件：

（一）取得《醫療機構執業許可證》及相關專業診療技術服務準入許可、專業技術人員具備相應的執業資格證件。

（二）實行統一經營、統一收費、統一核算、統一管理。

（三）具備與相應級別定點醫療機構相適應的規模、功能、技術人員、醫療設備和技術水平，醫療服務規章制度健全，管理規范。

（四）嚴格執行國家基本醫療服務價格政策和收費標準。

（五）嚴格執行醫療保險相關政策、制度和規定。

（六）具備承擔定點醫療服務要求的信息化設施（具體標準由縣新型農村合作醫療管理辦公室和縣醫療保險基金管理站確定）。

第六條醫療機構有下列行為之一的，縣衛生局與縣勞動和社會保障局不受理其定點資格申請：

（一）申請材料不齊全或不真實的。

（二）被取消定點醫療資格未按要求進行整改或整改未到位的。

（三）涉嫌違法違規行為，正在接受調查處理的。

（四）停業或歇業的。

第七條申請新型農村合作醫療定點醫療機構，應當向縣衛生局提出書面申請；申請城鎮職工和城鎮居民醫療保險定點醫療機構，應當經縣衛生局同意，向縣勞動和社會保障局提出書面申請。申請醫療保險定點醫療機構應當提交以下材料：

（一）《醫療機構執業許可證》（副本復印件）；

（二）醫療保險定點醫療機構申請書；

（三）主要業務科室和診療項目說明；

（四）近3年的醫院統計報表和醫院財務報表；

（五）縣衛生局與縣勞動和社會保障局規定的其它材料；

（六）上級規定應當提供的其它資料。

第八條縣衛生局與縣勞動和社會保障局自受理申請之日起20個工作日內，應當組織并完成資料審查與現場考察。經審查、評估符合定點醫療機構基本條件的，由縣衛生局或縣勞動和社會保障局行文認定。

第九條經認定的定點醫療機構，應當與縣新型農村合作醫療管理辦公室和縣醫療保險基金管理站簽署并遞交相應的醫療保險定點醫療機構服務協議。

縣衛生局與縣勞動和社會保障局對被批準并簽署服務協議承諾書的定點醫療機構應當予以公布。

第十條定點醫療機構有效期限為2年。

定點醫療機構應當于有效期限到期前3個月申請延續。逾期不申請延續或經審查、評估達不到定點醫療機構基本條件的，由原認定的縣衛生局或縣勞動和社會保障局取消其定點醫療機構資格并予以公告。

第三章定點醫療機構工作要求

第十一條定點醫療機構應當明確一位分管領導具體負責醫療保險業務管理和協調工作。二級醫療機構應明確一個科室專門管理，明確專職人員管理醫療保險工作；其它醫療機構應明確醫療保險管理責任科室，并配備熟悉計算機操作及醫療保險政策、崗位相對穩定的專（兼）職管理人員。

第十二條定點醫療機構應當嚴格執行醫院工作制度、診療技術常規和操作規程，建立健全規章制度，確保參保人員享受優質、安全、方便、廉價的醫療服務。

第十三條定點醫療機構應當對本單位的工作人員進行相關培訓，使其掌握醫療保險的基本政策、基本作法和基本要求，能夠對參保人員及其家屬進行宣傳、解釋、說明。

第十四條定點醫療機構應當在大門口醒目處公開懸掛醫療保險定點醫療機構標牌，在收費大廳或醒目處設置“醫療保險費用結算公示欄”、“醫療保險意見箱”，公布醫療保險咨詢和投訴電話，在門診、病房的適當位置公示醫療保險基本政策、基本藥品目錄、基本診療項目及相關收費標準。

第十五條定點醫療機構應當將執行醫療保險政策制度情況納入科室和工作人員考核內容，定期進行考核評估，并與目標管理考核和工資福利待遇掛鉤。

第四章規范定點醫療機構診療行為

第十六條定點醫療機構應當堅持因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費的原則，正確引導參保病人看病就醫，嚴格控制醫藥費用的不合理增長。

第十七條定點醫療機構應當為參保病人建立門診和住院病歷，按照病歷（病案）管理的有關規定，準確、完整地記錄診療過程，妥善保存病歷（病案）資料。

定點醫療機構的臨床科室應當設立住院病人一覽表，并在適當位置標明具體參保種類的標識。

第十八條定點醫療機構應當認真執行衛生行政部門制定的常見疾病診療技術規范，嚴格掌握入院、治療、手術、出院指征和標準，不得接收不符合住院標準的參保病人，也不得拒收符合住院標準的參保病人。

第十九條定點醫療機構及其醫務人員應當嚴格執行醫療保險基本藥品目錄和抗生素使用指導原則等有關規定，實行梯度用藥，不得濫用藥物、開大處方，不得開“搭車”藥。

定點醫療機構對參保病人的臨床用藥應當優先在基本藥品目錄范圍內選擇，因病情需要超出基本藥品目錄的自費藥物，應當告知病人或其家屬，并經本人或其親屬簽字同意。

對超出新型農村合作醫療基本藥品目錄之外的自費藥品實行限額，目錄外藥品費用占總藥品費用比例，鄉鎮衛生院不得超過5%，縣級醫院不得超過10%，超過控制比例須經參保人員或其親屬簽字同意。

定點醫療機構對城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險參保人員目錄外藥品費用占總藥品費用的比例應當控制在10%以下，超過10%必須經參保人員或其親屬簽字同意。

第二十條定點醫療機構及其醫務人員應當嚴格掌握大型設備檢查的指征，能夠用常規檢查確診的不得用特殊檢查，不得使用與診療無關的特殊檢查。

因病情需要作自費或部分報銷的大型儀器設備檢查的，應當告知病人或其家屬，并經其簽字同意。

上級醫院已經檢查并出具檢查結果報告的，下級醫院應當予以認可。同級醫院出具的檢查結果報告視情況予以互認，原則上不得重復檢查。

第二十一條定點醫療機構及其醫務人員對參保病人采取的治療措施應當在基本診療項目范圍內選擇。因病情需要超出基本診療項目的自費診療項目或部分報銷的診療項目，應當告知參保病人或其家屬，并經其簽字同意。

第二十二條醫療保險基本藥品目錄內的藥品應當按國家有關政策的規定實行集中招標采購或集中配送。

第二十三條定點醫療機構對參保病人出院帶藥應當執行處方規定，一般急性疾病出院帶藥不得超過7天用量，慢性疾病不得超過15天用量。

第二十四條定點醫療機構對參保病人因病情需要轉診的，應當執行轉診審批制度，具體辦法由縣衛生局與縣勞動和社會保障局規定。

第五章費用結算管理

第二十五條定點醫療機構應當采用適當的方式，實行費用一日一清單制度，每日清單應由參保病人或其家屬簽字認可，以方便參保病人查詢及醫療保險管理機構審核。參保病人出院時，應當出具住院醫藥費用詳細清單，并經病人親屬簽字。

第二十六條定點醫療機構及其工作人員應當嚴格遵守醫療文書書寫管理的有關規定，非經親自診查，不得出具醫療文書，也不得出具與自己執業范圍無關或與執業類別不相符的醫療文書，嚴禁出具假證明、假病歷、假處方、假票據。

第二十七條定點醫療機構應當安排專人或者確定有關人員負責辦理參保病人醫藥費用結算，并嚴格執行醫療保險基本藥品目錄、基本診療項目及有關費用補償（報銷）標準，嚴禁擅自提高或者降低補償（報銷）標準。

第二十八條定點醫療機構應當加強對參保病人醫藥費用結算的管理，嚴禁任何單位和個人利用工作之便，通過編造假病歷、出具假票據等任何方式套取醫療保險基金。

第六章管理與監督

第二十九條定點醫療機構應當按照縣新型農村合作醫療管理辦公室和縣醫療保險基金管理站的要求，做好參保病人的證件查驗和身份辨認工作，認真核對參保病人的《合作醫療證》、身份證、戶口薄、醫療保險IC卡和醫療保險手冊等證件，做到人證相符，防止冒名頂替，弄虛作假。

第三十條縣新型農村合作醫療管理辦公室和縣醫療保險基金管理站及其工作人員在執行職務時，有權行使以下權力：

（一）向定點醫療機構負責人及當事人詢問與醫療保險有關的醫療服務和費用結算等情況；

（二）調閱、查詢參保病人的病歷（案）、處方、醫囑、收費清單和收費票據；

（三）必要時，可以暫時封存參保病人的有關資料。

縣新型農村合作醫療管理辦公室和縣醫療保險基金管理站及其工作人員在職責范圍內執行職務時，定點醫療機構應當予以配合，主動提供有關情況和資料。

第三十一條縣衛生行政部門及其新型農村合作醫療管理辦公室、縣勞動保障行政部門及其醫療保險基金管理站應當及時了解定點醫療機構的有關情況，加強日常監管，發現問題應當及時處理。

第三十二條定點醫療機構應當按照縣衛生行政部門和勞動保障行政部門的規定，定期上報有關信息統計報表。

縣新型農村合作醫療管理辦公室和縣醫療保險基金管理站應當建立定點醫療機構服務信息監測制度，及時收集、匯總、綜合、分析轄區內定點醫療機構參保病人的醫藥費用情況，并定期公布監測信息。

第三十三條縣新型農村合作醫療管理辦公室和縣醫療保險基金管理站遇到以下情況，應當開展現場監審：

（一）接到有關定點醫療機構亂檢查、濫用藥，增加參保病人負擔投訴的；

（二）在審查參保病人醫藥費用時，發現可報醫藥費用比例明顯低于同級定點醫療機構平均水平的；

（三）發現涉嫌冒名頂替、弄虛作假，或采取其它方式違規套取醫療保險基金的；

（四）其它有必要進行現場監審的。

第三十四條縣衛生行政部門和勞動保障行政部門應當每年對定點醫療機構進行一次全面考核評估；考核不合格的，暫停其定點醫療機構資格。

第七章違規處理

第三十五條定點醫療機構有下列行為之一的，追回違反規定支出的醫療保險基金，按服務協議進行處罰，取消其定點醫療機構資格，暫停直接責任人從事醫療保險服務資格，并由衛生部門對醫療機構負責人和直接責任人給予行政處分；構成犯罪的，移送司法機關依法追究其刑事責任。

（一）偽造門診、住院病歷、提供虛假檢查報告單，為參保人員開具虛假醫療發票，騙取醫療保險基金的；

（二）允許或縱容冒名就診、掛名住院的；

（三）將基本醫療保險支付范圍的醫療服務項目、藥品串換成其它服務項目、其它藥品的、生活用品、保健用品或其它物品的，或故意將非參保人員的醫療費用或非醫療保險基金支付范圍的費用列入醫療保險基金支付的；

（四）為非定點醫療機構、定點零售藥店提供醫療保險費用結算的；

（五）幫助參保人員個人帳戶套現的。

第三十六條定點醫療機構有下列行為之一的，追回違反規定支出的醫療保險基金，按服務協議進行處罰，取消其定點醫療機構資格，并由衛生部門對醫療機構負責人和直接責任人給予行政處分；構成犯罪的，移送司法機關依法追究其刑事責任。

（一）未按規定參加定點醫療機構年度審查或不按規定提交相關材料的；

（二）未在規定時間內與醫保經辦機構簽訂或續簽協議的；

（三）被衛生部門注銷或吊銷《醫療機構執業許可證》的；

（四）違反醫療保險法律、法規、規章和政策規定，經衛生部門或勞動和保障部門責令整改而拒不整改、或經整改仍不符合要求的，或者拒不履行衛生部門或勞動保障部門的行政處理決定的；

（五）不履行服務協議承諾的；

（六）發生其它符合取消定點資格的行為。

第三十七條定點醫療機構下列行為之一的，除追回違反規定支出的醫療保險基金、按定點醫療與管理部門簽訂的協議處罰外，由衛生部門或勞動和社會保障部門責令整改，可暫停或取消責任人員基本醫療保險服務資格，并由衛生部門對醫療機構負責人及直接責任人給予行政處分；對情節嚴重的，暫停或取消醫療機構定點資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

（一）不核對醫保手冊、醫保卡接診參保人員住院治療的；

（二）將不符合住院或出院條件的參保人員收住入院或提前出院，或將符合出院條件應予出院的參保人員繼續滯留住院，或將本醫療機構有條件診治的病人推諉給其它醫療機構的；

（三）不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整、不真實的，或病歷記載與發生的醫療費不符合的，或發生的醫療費與病情不符的；

（四）不因病施治、重復檢查、重復配藥、超量開藥的；

（五）不執行國家和省、市規定的藥品和醫療服務價格政策，擅自提高收費標準、擴大或分散收費項目、重復收費的；

（六）醫療費用每日清單沒有參保人員或親屬簽字的；

（七）將自費藥品與列入基本醫療保險藥品目錄或將自費藥品變換名稱補償（報銷）的；

（八）基本醫療保險藥品目錄內藥品備藥率或基本醫療保險服務項目占已開展的醫療服務的比例不符合規定的；

（九）向患者提供假冒偽劣或過期藥品的；

（十）參保病人自費藥品數量超過規定比例的；

（十一）內設科（診）室承包給公民、法人或其他組織的；

（十二）以醫保定點的名義從事商業廣告或促銷活動的。

第八章舉報與獎勵

第三十八條實行舉報獎勵制度。任何人發現任何單位或個人有違法違規行為的，均可向監察部門、縣衛生行政部門及其經辦機構、縣勞動保險保障部門及其經辦機構舉報。經查證屬實的，給予舉報者一定的獎勵，并為之保密。

第九章附則

第三十九條本辦法所稱的醫療保險包括新型農村合作醫療、城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險。

第四十條本辦法所稱的醫療保險定點醫療機構，是指經縣衛生行政部門和勞動保障行政部門審查認定，與縣新型農村合作醫療管理辦公室、縣醫療保險基金管理站簽訂協議，為醫療保險參保人員提供醫療服務的醫療衛生保健機構。

第四十一條農村合作醫療村級衛生組織及鄉鎮衛生院門診點管理參照本辦法執行。

定點醫療機構范文第2篇

    預定各定點醫療機構的定額控制指標，是總量控制任務分解到各醫療服務機構，形成醫保責任風險共擔機制的具體措施。這一定額控制指標包括了相互關連不可偏頗的兩個方面：

    一是費用定額指標。給各定點醫療機構預定基本醫療保險費用定額指標，要考慮三個方面的因素，一要充分考慮各定點醫療機構上期醫療服務量和費用支出總額，并剔除不合理成份；二要根據當期基金總支出盤子分解各定點醫療機構的費用定額指標；三要考慮到參保人群的增長和就醫選擇會影響到各定點醫療機構醫療服務量的變化，以及價格因素影響醫療費用總水平的變化，給各定點醫療機構費用定額指標留有調整余地。此外，預定各定點醫療機構費用定額指標，還要考慮不同的結算方式（即對具體的醫療機構的付費方式），確定具體的醫療服務分類費用定額指標項目。

    二是服務定額指標。確定醫療服務定額指標是社會保險經辦機構按照基本醫療保險政策和管理權限，對醫療服務管理的重要內容，也是屬于社會保險經辦機構與定點醫療機構簽訂協議中的重要內容，同時也是明確費用結算審核內容的重要依據。沒有關于醫療服務的管理，就難以落實基本醫療保險的政策，對醫療機構的管理也就沒有依據和手段，更有可能由于管理內容不清、責任不明確導致醫保雙方不必要的糾紛，其結果或者醫療機構不按醫療保險的政策實施醫療服務，或者保險機構不尊重醫療管理的自身規律干涉醫療服務。確定醫療服務定額指標應在與醫療機構簽訂協議中明確，并根據情況不斷調整。具體內容可根據以前年份該醫療機構各項醫療服務指標和費用水平常數及參保人員就醫預測，確定包括就診人次、門診處方量及費用、住院床日及費用、不同病種診療規范及費用等的定額指標，并確定調整參數給予一定的調整余地。

    在以后實際執行中以及結算中，也要根據醫療機構級別和類別、所承擔的基本醫療保險服務量，以及實際發生的合理費用等情況對上述兩類定額控制指標進行相應調整，并不斷修正指標體系，完善調整的參數系統，使定額指標控制方式更符合醫療保險管理的要求和醫療服務管理的規律，保護雙方的權益，形成內在的機制。

定點醫療機構范文第3篇

【關鍵詞】醫療機構；醫保費用；有效控制

中圖分類號：F84文獻標識碼：A文章編號：1006-0278(2012)05-050-01

醫療保險制度是社會保障制度的重要組成部分，是一項關乎億萬百姓切身利益的民生工程。我國的基本醫療保險體系由四個參與體構成，即政府部門、定點醫療機構、參保者、醫療保險機構。其中，醫療機構是醫療保險制度實施的主要載體，醫療保險的各項政策規定，只有通過醫療機構的貫徹落實，才能傳遞給參保患者，因此，醫療機構是醫療保險制度運行和管理的關鍵環節，也是醫保改革矛盾的聚焦點。當前，醫保改革中的一個難題就是如何使醫療費用增長過快的現狀得到有效控制，這將直接影響到醫保基金的收支平衡。定點醫療機構作為醫療控費的主體，理應積極探索，在提供優質醫療服務的同時，有效控制醫療費用，提高醫保基金使用效率，切實減輕群眾就醫負擔。

一、當前醫療保險費用增長過快的現狀及原因分析

進入21世紀以來，隨著我國老齡化進程日益加快、醫療技術日新月異發展、收入水平越來越高而帶來醫療需求的提高和以慢性病為主的疾病譜的變化，導致我國醫療保險費用的急劇上升。據有關資料，近年來我國醫療保險費用增長速度很快，平均每年門診費用增長13%，住院費用增長11%，超過了居民收入增長的幅度。醫療保險費用增長過快的原因具體來說有以下幾方面：其一，醫療機構的市場化在一定程度上誘發了醫療費用的增長。在市場經濟環境下，由于政府對醫院補償機制的缺失，醫院要生存和發展，必須依靠提供有償服務來維持。生存的壓力使得醫院必然想法設法創收，在醫療過程中往往采取過分檢查、開“大處方”、 提供超標準治療等手段誘導患者過度消費，其結果必然造成醫療費用非理性地上漲。其二，科技進步導致費用增長。科學的不斷進步使得醫療設施、診療項目和藥品不斷更新和增加，這些新檢查新藥品在醫院的廣泛使用極大地提高了醫院的診治水平，能為患者提供更好的服務，但同時也使得整體醫療費用增長。其三，人口老齡化帶來醫療費用日益加重。中國老齡人數占世界首位。截至2011年末，我國60歲以上老年人口1.85億人，占總人口的13.7%，人口老齡化形勢嚴峻。另據中國老齡科研中心2011年的一項調查顯示，中國60歲以上老年人余壽中有三分之二時間處于帶病生存狀態。老齡人口的不斷增加，加上帶病率高，加劇了醫療費用的上漲。其四，經濟增長引起對醫療需求的擴大。隨著經濟的發展和群眾物質生活水平的提高，人們的醫療保健意識不斷增強，對醫療的需求明顯增加，從而造成醫療費用的增長。其五，疾病譜改變導致費用不斷增長。新世紀衛生保健狀況最大的變化就是人類疾病譜的改變，原來影響人類健康的傳染性疾病逐步被冠心病、糖尿病、腫瘤等慢性非傳染性疾病所代替。這些慢性病診療手段復雜，而且病程較長，因此，治療費用昂貴，不可避免地造成醫療費用增長。

二、定點醫療機構控制醫療保險費用的對策

醫療保險費用增長過快具有多方面原因，其控制需要政府、醫療保險機構、定點醫療機構和參保者多方共同努力，但醫療機構在其中起著關鍵性的作用。醫療機構應積極實施有效控制，發揮其應有作用。

（一）轉變觀念，樹立控費意識

在醫療保險制度實施過程中，醫院承擔著提供醫療服務和控制醫療費用的雙重作用。醫院要加大醫保政策宣傳力度，對全體醫務人員加強政策培訓和職業道德教育，只有醫務人員掌握醫保政策，樹立正確的服務理念，才能規范醫院醫保管理，剔除不合理醫療費用，更好地服務于醫保患者。醫院管理者也必須轉變思想，摒棄簡單的逐利行為，處理好全局利益與局部利益的關系，發揮醫院在控制醫療保險費中的“龍頭”作用。

（二）強化醫院醫保管理，規范醫療服務行為

這是合理控制醫療費用增長的基礎。醫療費用發生于醫療服務的全過程，為此，醫院首先必須將醫保的管理納入整體管理系統中，做到組織落實、措施到位，加強環節管理，健全和完善考核機制，并與醫務人員的獎懲掛鉤。其次，加大考核力度，督促醫務人員做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，以達到減輕患者不合理費用負擔和醫院醫保總額超支的壓力。再次，安排醫療專家對醫保病例進行自我檢查，把檢查中存在的醫療和醫保問題及時反饋給臨床，督促修正。

（三）加強成本核算與控制，建全醫保結算數據分析反饋制度

隨著衛生服務市場競爭機制的逐步形成，以及醫療保險制度改革的深入，醫院應充分重視成本核算這一經濟管理手段，通過建立健全醫療成本核算制度，增收節支，實現自我積累、自我發展，并盡量減少病人的醫療費，以有效的控制醫療成本。同時，建立醫保結算數據分析反饋制度。醫保辦應定期向醫院管理層和各臨床科室反饋醫保結算信息，并對醫保結算數據進行分析，對于醫療費用和醫保超標較高的科室，幫助分析原因，提出控制醫療費用增長的合理化建議。同時將醫保患者的藥品比例、耗材使用比例、平均住院日、醫保超標額、節余額等結算信息逐一反饋，以提示科室要合理控制醫療費用增長。

（四）加強參保人員的健康教育

醫院應大力開展健康教育，通過健康教育，加強衛生知識的普及，使患者知道一般診療過程和常用診療方式的意義以及費用，尤其要加強老年、婦幼等重點人群的健康教育與健康促進工作，將小病解決在社區，大病轉診到大醫院，減少患者醫療費用支出。同時，通過各種預防措施增進人民的健康水平，提高人們的身體免疫能力，降低人群的醫療服務需求量，這也是控制醫保費用支出的一個重要方面，是控制醫保費用最“治本”的方法。

定點醫療機構范文第4篇

關鍵詞：定額付費 定點醫療機構 費用測算 動態調整

中圖分類號：F250 文獻標識碼：

文章編號：1004-4914（2014）08-254-02

定額付費{1}，即醫療保險經辦機構每月或每年根據醫療服務方服務的人數和規定的人均結算標準，與提供醫療服務方結算醫療費用。在此期間，醫療服務方提供合同規定范圍內的一切醫療服務，不再向醫療保險經辦機構額外增加收費項目。

在提供服務前，由于醫療費用總額度已經給定，因此醫療機構的費用控制用能力極強，但這與醫療機構如何保證患者醫療服務的質量和為患者服務的積極性是個矛盾，同時擺在醫院醫療保險管理部門面前。平衡和協調好兩者的關系是一項極大的挑戰，更是一個十足的難題。

一、醫療機構領導層的大力支持是控制費用的前提

醫院醫療費用的不斷上漲和醫保保險經辦機構的控費是一對永恒的矛盾，因此只有醫療機構領導層充分認識到控費的重要性和必要性，潛移默化地把“合理控費”作為一項日常工作融入到各臨床科室的醫療行為當中，滲透到每一位醫護人員的職業道德觀當中，才能保證費用控制的可行性和執行力度。當然，醫療保險經辦機構也需要考慮定點醫療機構的實際情況，通過認真調查、仔細比較、剔除不必要的費用和合理測算，得出各定點醫療機構的定額結算標準。相反，不能一廂情愿地憑借醫療保險經辦機構籌集來的資金，按照各定點醫療機構預計每年的就醫人次，倒算出各定點醫療機構的定額結算標準，這樣既不符合醫療機構實際情況，最后也達不到費用控費的效果和目的。

二、費用測算是基礎

確定各臨床科室切實可行的定額標準實施方案，科學、公平、合理、嚴謹的費用測算是基礎。首先，醫院醫療保險管理辦公室（以下簡稱醫保辦）要根據醫院近3年的全部患者醫療費用情況，綜合考慮醫療保險政策調整、醫院新技術和新項目的開展、患者就醫選擇、合理診療路徑等因素進行測算，剔除那些不必要的醫療費用，再作因素分析，去除因“醫保身份”而產生的醫療費用，進而保證確定了的次均費用標準與臨床科室的實際情況相符或者相近。這樣，臨床科室才易于接受，也易于執行。次均費用過高，容易造成醫保基金的濫用和浪費；次均費用過低，容易導致醫務人員過度使用目錄外藥品和資費的檢查治療等，加重患者的經濟負擔。

再者，不能根據各臨床科室提供的數據進行簡均。按照科學、經濟、高效的診療途徑，對費用情況進行逐項核實和“過濾”，擠出不必要的費用后，得出患者必需的費用，才能測算出次均費用額度，最后根據平均報免比，測算出該科室的人均醫保支付金額（即定額標準）。在整個測算工作當中，應充分考慮到在醫療費用剛性或醫院重點發展科室上，予以適當的政策扶持，避免造成因醫保定額標準測算失誤造成醫院新項目新技術的開展，進而影響醫院未來的發展。

三、引導臨床科室促自律{2}

醫療機構實現費用控制的各項指標，必須健全醫療質量管理體系，對臨床科室的診療路徑提出建設性意見和建議，推進疾病的診療規范和藥物臨床應用指南的建立與應用，規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫療器械等行為，控制住院總費用的不合理增長。

管理的深處就是激勵。建立醫療機構內部經濟調節機制，保障醫院控制費用的措施落實到位，其核心內容是調控兩個“利益”之間的關系，一個是醫院的整體利益，一個是各臨床科室的利益。要建立醫院整體利益與科室利益直接相關的管理機制，通過經濟調節杠桿，使科室必須首先維護醫院的整體利益，如果損害了醫院的整體利益，科室利益要遭受到更大的損失。

四、動態調整各臨床科室費用控制的考核指標

醫保辦制定各臨床科室的費用控制指標分配方案，要與科室診療特點、病種種類、費用水平等情況相符合。用發展的眼光看待各臨床科室的費用指標，考慮人事調整、新技術新項目的開展、醫保政策的調整和物價增長等綜合因素的影響下，醫保辦需要在實施過程中及時跟進監控克費用控制與使用情況，并根據各臨床科室實際變化，動態調整費用控制的各項指標，確保定額付費結算辦法能得到有效落實。定期和不定期通報全院各臨床科室費用的控制和使用情況，凡控制費用不到位的，要求科室認真分析原因并限時做出整改，確因患者病情嚴重造成費用超支的，可按需調整考核指標，做到動態管理和柔性管理。

五、平均住院日是費用控制的關鍵，藥品比和耗材比是費用控制的實質

通過強化3日確診率、確保擇期手術48小時內完成、檢查24小時內出報告等措施，努力縮短平均住院日，提高床位周轉率和床單位人均結余，并通過《平均住院日獎懲考核辦法》{3}確保該項制度落地，該辦法指出“在醫院規定的平均住院日內，醫院將按（月科室收入/實際平均住院日）×縮短天數×30%，折算為科室毛收入；相反，超出醫院規定的平均住院日的，將按（月科室收入/實際平均住院日）×超出天數×50%，扣除單月科室的毛收入”，同時，控制臨床藥品二、三線藥品的使用，并對部分輔助支持藥物的應用范圍也加以限制；醫院還規定，簡單的胃部手術，禁用吻合器、縫合器等醫用貴重耗材；人工晶體控制在2000元/個以內；原則上使用價格便宜的支架和國產鋼板等。這些臨床干預措施，是醫院主動控制費用的具體體現，事實證明，這有效地降低了患者的次均住院費用，進而保障了定額付費結算辦法的有效實施。

六、保證報免比水平是醫院控制費用的另一道防線

上述“報免比”是指某臨床科室所有醫保出院患者的醫保統籌支付金額與總住院費用之間的比值，在一定程度上反映了該科室應用醫保目錄外項目的多少和臨床診療路徑的執行力度情況。在額定控費標準下，報免比過低，即導致臨床科室過度使用目錄外藥品、貴重醫用耗材和自費診療項目等，加重了患者的經濟負擔，影響該醫療機構在整個醫療市場上的醫保競爭力；相反，在額定控費標準下，報免比不斷提高，即各臨床科室有意識的通過規范執行疾病臨床路徑，合理檢查、合理治療和合理用藥，不斷創新醫療技術和護理手段、提高床位周轉率和縮短平均住院日，實現良性循環，進而擴大醫療機構的社會效益。因此報免比的高低在醫保辦的控費過程中具有重要的實際意義。

七、醫院的發展是提高醫保績效管理水平的根本

在定額付費模式下，醫院提高醫保績效管理水平，需要充足的病源，也需要規范的醫療臨床路徑，還需要專業的管理人才和信息化管理手段，因此醫院的發展是根本，是源泉。“巧婦難為無米之炊”，沒有醫院的發展，就如同無源之水，醫保績效管理也將無從談起。定點醫療機構需要不斷地開拓醫療市場，多措并舉促進并改善醫療服務水平和就醫流程與環境，引進人才，積極創新醫療技術和提高醫療質量，貫徹落實科學發展觀，解放思想，深化醫院改革，實現醫院的可持續性發展。

八、積極與上級醫保管理機構加強溝通，提高人均定額結算標準

隨著醫療技術和醫療手段的不斷創新，專科特色不斷地增強增多，醫院就診患者的分布結構不斷地發生變化，醫療市場的供給和需求也日新月異。因此定點醫療機構要積極與上級醫保管理機構加強溝通，把醫院的情況進行如實匯報，同時上級醫保管理機構也不能用一成不變的眼光看待醫療市場的發展，而是要考慮醫療市場的可持續性發展，緩解醫療需求的增長和醫保資金壓力之間的壓力，在實地調查的基礎上，適時提高點醫療機構的定額結算標準。

注釋：

{1}崔佳.醫療保險定額付費方式有效性的探討.保險研究，2011（4）

{2}按人頭付費.醫保知識權威百科

{3}河北省滄州中西醫結合醫院.平均住院日獎懲考核辦法

定點醫療機構范文第5篇

    第二條  根據“就近就醫、方便管理”的原則，參保人員原則上可在單位和居住地所在區、縣的基本醫療保險定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）范圍內選擇4家個人就醫的定點醫療機構，其中必須有一家基層定點醫療機構，如社區衛生服務中心（站）和廠礦、高校等對內服務的定點醫療機構。

    本區、縣沒有三級定點醫療機構的，原則上可從與本區、縣對口支援的三級定點醫療機構中確定。

    第三條  定點中醫和定點專科醫療機構，為全市參保人員的定點醫療機構，參保人員可直接到上述醫療機構就醫。

    第四條  對內服務的定點醫療機構，僅限于本單位參保人員和居住區內的參保人員選擇。

    第五條  易地安置或長期派住外地工作的參保人員，選擇個人就醫的定點醫療機構時，應填寫《北京市醫療保險易地安置（外轉醫院）申報審批單》，異地安置人員可選擇當地一家鄉級（含）以上基本醫療保險定點醫療機構，長期派住外地人員可選擇當地一家縣級（含）以上基本醫療保險定點醫療機構，上述人員還可同時選擇本市一家定點醫療機構。

    第六條  參保人員選擇個人就醫定點醫療機構滿1年后要求變更的，可在每年5月提交書面申請，由用人單位匯總并填寫《北京市醫療保險定點醫療機構登記表》，到所在區、縣醫療保險事務經辦機構辦理有關手續。

    第七條  參保人員就醫后，可在就診的定點醫療機構取藥，也可持加蓋定點醫療機構專用章的處方到基本醫療保險定點零售藥店購藥。

    第八條  參保人員因患急癥不能到本人選定的定點醫療機構就醫時，可在就近的定點醫療機構急診就醫或住院治療，但病情穩定后應及時轉回本人的定點醫療機構。

    第九條  參保人員住院治療，如使用個人應自費的藥品、診療項目及服務設施的，需經本人或家屬同意。

    第十條  參保人員因病情需市內轉診轉院時，須經本人就醫的二、三級定點醫療機構副主任醫師以上人員填寫《北京市醫療保險轉診單》，由醫療機構醫療保險管理部門核準。社區衛生服務中心可向與本單位建立雙向轉診關系的上級醫院轉診。

    參保人員因病情需要轉往外地就醫時，持個人填寫的《北京市醫療保險易地安置（外轉醫院）申報審批單》、單位證明、轉外醫院的接收證明、定點醫療機構轉診證明，到所在區、縣醫療保險事務經辦機構審批。

    第十一條  參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥需在門診就醫時，由本人就醫的二、三級定點醫療機構開據“疾病診斷證明”，并填寫《北京市醫療保險特殊病種申報審批單》，到所在區、縣醫療保險事務經辦機構辦理有關手續。其就醫后取藥僅限在就診的定點醫療機構。

    第十二條  參保人員因公外出和探親期間，在本市行政區域外突發疾病不能回京治療的，可在當地一家縣級（含）以上基本醫療保險定點醫療機構就醫，醫療費用按本市基本醫療保險有關規定審核支付。

    第十三條  定點社區衛生服務中心（站），可為需住院治療的或經住院治療病情穩定需繼續連續治療的參保人員，開設治療性家庭病床。

    第十四條  參保人員應到個人選定的定點醫療機構或定點中醫、定點專科醫療機構就醫。就醫時，需出示醫療保險就醫憑證。“就醫憑證”不得轉借。