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【關鍵詞】 《內經》 咳 病因病機
咳,是肺系主癥之一,《黃帝內經》中以《素問·咳論》論述最詳,對后世影響最深。另在《素問·生氣通天論》等39篇中見“咳”字近百,涉及內容廣泛。其中包括“咳喘”或“喘咳”連用,意為咳嗽氣急或咳嗽頻繁;“咳逆”或“咳嗽上氣”連用,意為劇咳氣逆;“咳唾”連用,即咳兼咯痰之意。此外尚有“嗽”字7見,其義同“咳”,多見于《素問·本病論》等諸篇。若予全面分析,更利于理解經中深蘊。
咳為肺之變動
《素問·宣明五氣》所謂“五氣所病……肺為咳”,是言咳嗽因于肺之氣機升降出入失常,其氣上逆而作。咳是肺疾癥狀之一,如《靈樞·經脈》曰:“是主肺所生病者,咳,上氣喘渴,煩心胸滿,臂內前廉痛厥,掌中熱。”
《內經》所言肺病范疇,涵蓋了多種現代解剖意義上的肺臟疾病,體現當時對肺臟解剖的認識水平。如《素問·四時刺逆從論》和《素問·刺禁論》中均有針刺傷肺的記載,今謂之“醫源性氣胸”。其曰:“刺中肺,三日死,其動為咳。”
再如《素問·評熱病論》載“勞風”一病,“其為病也,使人強上冥視,唾出如涕,惡風而振寒……咳出青黃涕,其狀如膿,大如彈丸,從口中若鼻中出,不出則傷肺,傷肺則死也。”與今“肺膿瘍”甚似。
又如《靈樞·刺節真邪》適合“振埃”刺法的癥狀與過敏性哮喘相似。其狀“陽氣大逆,上滿于胸中,憤肩息,大氣逆上,喘喝坐伏,病惡埃煙……其咳上氣窮詘胸痛者……取之廉泉”。目前臨床針灸治療咳嗽哮喘,也常取穴廉泉,效果明顯。
《素問·刺熱篇》曰:“肺熱病者,先淅淅然厥,起毫毛,惡風寒,舌上黃身熱。熱爭則喘咳,痛走胸膺背,不得大息,頭痛不堪,汗出而寒……。”這是對肺部感染性疾病較為完整的癥狀描述。
盡管如此,《內經》詮釋咳嗽與肺臟病變的關系,更多的是基于五行學說和經絡學說。如《素問·陰陽應象大論》曰:“西方生燥,燥生金,金生辛,辛生肺,……其在天為燥,在地為金,在體為皮毛,在臟為肺……在變動為咳……。”
咳因邪傷于肺
綜觀《素問》、《靈樞》,其論咳條文尤以外感咳嗽居多,反映了當時流行病學特點。在以五運六氣學說闡釋四季氣候變化與疾病關系的《素問》七篇大論中,見咳之癥35處,占《內經》全篇三分之一多。如《氣交變大論》曰:“歲金太過,燥氣流行,肝木受邪……甚則喘咳逆氣,肩背痛……咳逆甚而血溢。”《五常政大論》曰:“堅成之紀是為收引……其病咳……邪傷肺也。”歷數四時六諸邪均可襲肺致咳,且六之中尤以風寒之邪更易犯肺。《素問·玉機真藏論》曰:“風者,百病之長也。今風寒客于人……病入舍于肺,名曰肺痹,發咳上氣。”
《素問·六節藏象論》曰:“肺者,氣之本,魄之處也;其華在毛,其充在皮,為陽中之太陰,通于秋氣。”從目前的臨床資料分析,因咳嗽而就診的病人中,以上呼吸道急性感染、急性氣管支氣管炎和肺部急性感染為主,占70%以上。這與肺臟的解剖結構密切相關,盡管一年四季均有發病,但咳嗽病癥在秋冬季節發病率更高,而合“乘秋則肺先受邪”之意。由此再分析《咳論》,其所謂“五臟咳”,以五臟名作分類,實屬外感咳嗽范疇,后世或謂之“新咳”。其分類依據是以臟腑經絡理論為基礎,運用五行學說,結合病邪特性,將咳的兼癥與相關臟腑功能及經絡循行部位相聯系,以利于臨床鑒別。如:“肝咳之狀,咳則兩脅下痛,甚者不可以轉,轉則兩下滿。”與《素問·繆刺論》“邪客于足少陽之絡,令人脅痛不得息,咳而汗出……咳者溫衣飲食”意義相同。因感風寒,故當溫衣飲食。再如“腎咳之狀,咳則腰背相引而痛,甚則咳涎。”與《靈樞·五邪》所言“邪在肺則病皮膚痛,寒熱,上氣喘,汗出,咳動肩背”意義相近,為外感熱病初期常見癥狀。而“心咳”之狀,則與感受風熱之邪有關。除六外,《內經》尚有水飲犯肺致咳,可能與今之心力衰竭相類。如《素問·評熱病論》曰:“真氣上逆,故口苦舌干,臥不得正偃,正偃則咳出清水也。諸水病者,故不得臥,臥則驚,驚則咳甚也。”
所以《素問·調經論》概曰:“氣有余則喘咳上氣,不足則息利少氣。”此所謂不足者,正氣也;有余者,邪氣也。
咳以肺胃為重
《內經》認為:外邪傷肺為咳嗽主因,而就臟腑病機而言,則突出肺和胃的重要性。正如《咳論》所謂“此皆聚于胃,關于肺”。《雜病廣要》亦云:“岐伯雖言五臟六腑皆令人咳,其所重全在肺胃。”
《咳論》曰:“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪氣,邪氣以從其合也。其寒飲食入胃,從肺脈上至于肺,則肺寒,肺寒則外內合邪,因而客之,則為肺咳。”依據經絡理論,手太陰肺經起于中焦,還循胃口,上膈屬肺,一旦胃受寒,可通過經絡聯系,影響到肺而致咳。宋代醫家楊仁齋曾云:“肺為嬌臟,外主一身之皮毛,內為五臟之華蓋,形寒飲冷,最易得寒……所以內外交侵,動則邪氣窒塞矣。”
肺為水之上源,肺氣肅降失職,津液敷布障礙,水飲停聚為痰,痰阻氣道,則肺氣愈逆,咳愈甚;又胃為水谷之海,脾為后天之本,主運化水谷精微。故久咳肺氣上逆,子病及母,脾失運化,胃氣上逆,則痰濁內生,上阻于肺,而見“三焦咳狀,咳而腹滿,不欲食飲”。正如劉完素所云:“寒暑燥濕風火六氣皆令人咳,唯濕病痰飲入胃留之而不行,止入于肺則為咳嗽。”由此,經言“聚于胃”者,痰飲積聚在胃也;“關于肺”者,痰飲閉阻在肺也。此即成為健脾化痰法治療慢性咳嗽的理論依據。
筆者曾治一楊姓患者,男,46歲。反復咳痰十余載,加重2月;來診時,咳嗽陣作,喉癢,日咯痰百余口,質粘色白易咯出,甚則隨氣而浮,痰聲漉漉,胸悶納呆,口干飲不多。苔白膩根微淡黃,舌暗紅邊有齒印,脈細弦滑。素有胃竇炎史,善噯氣泛酸。證屬:脾失健運,肺失所養,痰飲壅盛,閉阻氣道,宣肅失令。治宜擬健脾理氣,化痰止咳。方擬:香砂六君合澤漆湯加減;藥用:黨參15g,白術15g,茯苓15g,甘草9g,陳皮9g,木香6g,砂仁3g,制半夏9g,澤漆30g,紫苑15g,白前10g,黃芩15g,生姜3片,黃連3g,吳萸1 g,海螵蛸30g,7劑。二診:咳嗽減半,痰減三成,胃納稍增,胸悶仍作,苔膩漸化,脈象同前。前法合度,再守原方續進。10劑后,咳嗽偶作,痰量減至日咯痰20余口,胸悶亦減。久咳痰盛者,治肺不忘健脾,化痰兼顧胃氣,實為培土生金,以寓制水之意。
咳辨新久虛實
《內經》論咳之傳變轉歸,根植于臟腑經絡理論。咳由外感居多,肺邪不解,自肺而傳于諸臟,他經亦病。《素問·標本病傳論》曰:“肺病喘咳,三日而脅支滿痛。”因肺邪不解,延日影響肝膽之絡,故見咳嗽兼“脅支滿痛”諸癥,此言咳嗽的近期變化。至于遠期變化,《咳論》曰:“五臟之久咳乃移于六腑……久咳不已,則三焦受之……。”
如前所述,《內經》所謂“五臟咳”多由外感所致,屬后世“新咳”范疇;通過表里關系,積久發展為“六腑咳”,則屬后世 “久咳”范疇,是以咳兼遺矢、失氣、遺溺等癥,作六腑之名歸類,多見于外感咳嗽,未經正治或不及,或老年、體弱而積久遷延者,非言咳因六腑病變而致。表明一方面病邪由表入里,另方面正氣漸弱,病情加重。這是《內經》論述咳嗽病機的特點,有別于中醫理論中,病位由臟入腑一般表示病邪由里出表、病勢由重轉輕的病機變化。
三焦者,主氣化、通調水道,為氣機升降出入之所。久咳傷肺,肺氣虛弱,宣肅無權,津失布敷,痰濁停聚,以致三焦氣化不利,故見咳嗽痰多、納呆腹滿、頭面浮腫、氣喘等癥。“三焦咳”由“久咳不已”而來,而非三焦病變兼有咳嗽之癥。其病勢更重,病程更長,對機體全身的影響更深,正氣亦更虛,甚至出現“腎足少陰之脈……是動則病,饑不欲食,面如漆柴,咳唾則有血,喝喝而喘,坐而欲起,目如無所見,心如懸若饑狀,氣不足則善恐,心惕惕如人將捕之”(《靈樞·經脈》),符合現代醫學,從“急支”到“慢阻肺”,直至“肺心病”、“呼吸衰竭”的臨床演變過程。
所以《雜病廣要》曰:“咳之為病有新久虛實之殊,新咳者肺有實邪……久咳者屬虛屬郁。”《內經》論咳嗽臟腑之辨,不僅是發病時間的新久,更有病邪的輕重及正氣虛實之別。
體 會
通過分析《內經》有關論述,可見《內經》論咳,重在外感和內傷飲食,既強調風寒襲肺致咳的普遍性,又闡明了四時六之邪的多樣性。筆者認為:經文所謂“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也”,側重于病因學概念。所謂“秋傷于濕,冬生咳嗽”,是言秋冬季節咳家易作。然而,四時之氣、六之邪侵襲于體,雖癥狀表現各異,但均可傷及肺臟而致咳,非獨寒邪令人咳。而后世醫家根據臟腑間生理、病理聯系提出“咳不止于肺而亦不離于肺”,則側重于病位概念,兩者意義不盡相同。《內經》作者臨證經驗豐富,對疾病的觀察和認識,較為直觀樸素。以《咳論》為例,非經長期觀察和總結,對于“臟咳”、“腑咳”、“三焦咳”及至浮腫的演變過程,難作如此精辟概括,與今以“慢支”為代表的慢性肺部疾病演變過程甚合。
由于《內經》成書年代久遠,且著作者眾,于今讀來,難免文字奧澀。但若掌握其基本理論和思維方式,結合現代醫學知識,避免以點概全、片面理解之弊,則使《內經》思想益彰,更利于臨床實踐。
參考文獻
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《內經》“治未病”思想作為超越時代的醫學思想,至今仍有效地指導我們的醫療實踐,并給現代醫學的發展以新的啟迪。《素問?四氣調神大論》中強調“圣人不治己病治未病”,將“治未病”的醫生稱為圣人,認為“病已成而后藥之,亂已成而后治之”為時己晚。指出了未病先防的重要性。
“治未病”思想包括“未病先防”、“已病防變”兩大方面。“未病先防”,即通過養生保健來維護機體的健康狀態。《內經》在其開篇《素問?上古天真論》中即提出了養生的要點,即“法于陰陽,和于術數,食飲有節,起居有常,不妄作勞”,并指出,這樣才能“形與神俱,而盡終其天年,度百歲乃去”。《內經》養生的內容非常豐富,現簡述如下。
1 順應四時
《內經》把人與天地自然界聯系起來,指出“人以天地之氣生,四時之法成”(《素問?寶命全形論》)。強調人的生活起居、體育鍛煉,都要順應四時陰陽變化。要做到“春夏養陽,秋冬養陰,以從其根,故與萬物沉浮于生長之門”(《素問?四氣調神大論》)。
《素問?四氣調神大論》具體論述了四時養生的法則,指出:“春三月,此謂發陳,天地俱生,萬物以榮,夜臥早起,廣步于庭,被發緩行,以使志生,生而勿殺,予而勿奪,賞而勿罰,此春氣之應,養生之道也……夏三月,此謂蕃秀,天地氣交,萬物華實,夜臥早起,無厭于日,使志無怒,使華英成秀,使氣得泄,若所愛在外,此夏氣之應,養長之道也……秋三月,此謂容平,天氣以急,地氣以明,早臥早起,與雞俱興,使志安寧,以緩秋刑,收斂神氣,使秋氣平,無外其志,使肺氣清,此秋氣之應,養收之道也……冬三月,此謂閉臧,水冰地拆,無擾乎陽,早臥晚起,必待日光,使志若伏若匿,若有私意,若已有得,去寒就溫,無泄皮膚,使氣亟奪,此冬氣之應,養藏之道也。”若違逆四時而作,將會損傷五臟精氣,對人體造成危害:“逆春氣,則少陽不生,肝氣內變;逆夏氣,則太陽不長,心氣內洞;逆秋氣,則太陰不收,肺氣焦滿;逆冬氣,則少陰不藏,腎氣獨沉”(《素問?四氣調神大論》)。“冬傷于寒,春必溫病;春傷于風,夏生饗泄,夏傷于暑,秋必疹瘧;秋傷于濕,冬生咳嗽”(《素問?陰陽應象大論》)。
人體的生理、病理變化,與自然界的陰陽變化有直接的關系,受自然規律的直接影響,所以養生要遵循春生、夏長、秋收、冬藏的規律,順應四時陰陽的變化和謹防其發生的太過與不及。“故智者之養生也,必順四時而適寒暑,和喜怒而安居處,節陰陽而調剛柔。如是則僻邪不至,長生久視” (《靈樞?本神》)。
2 調暢情志
情志是機體對外界刺激及機體內部變化所產生的反應,為生命活動的表現。情志生于五臟,“人有五臟化五氣,以生喜怒悲憂恐” (《素問?陰陽應象大論》)。而情志的變化,又能影響其相應臟腑的功能和氣機的運行,“喜怒不節則傷臟” (《靈樞?百病始生》),“喜傷心……怒傷肝……憂傷肺……思傷脾……恐傷腎” (《素問?陰陽應象大論》)。《素問?舉痛論》說:“余知百病生于氣也,怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結”。必須認識到精神意志對健康的影響,以達到形神統一的健康狀態。 “精神內守”則“病安從來” (《素問?上古天真論》),“志意和則精神專直,魂魄不散,悔怒不起,五臟不受邪矣” (《靈樞?本臟》)。
保持心身健康的最好方法是加強自身修養,遇事樂觀豁達大度。時時注意把情志調整到最佳狀態,知足常樂,心胸坦蕩,淡泊名利,寧靜至遠,順應自然。“志閑而少欲,心安而不懼”(《素問?上古天真論》),達到“美其食、任其服、樂其俗、高下不相慕”的境界,從而做到“嗜欲不能勞其目,邪不能惑其心” (《素問?上古天真論》)。只有達到精神上和生理上和諧統一的高尚境界,才是最完美的健康狀態。
3 合理飲食
飲食物是人體營養的來源,《素問?六節臟象論》說:“天食人以五氣,地食人以五味。”《靈樞?五味》說:“天地之精氣,其大數常出三入一,故谷不入,半日則氣衰,一日則氣少矣”。而“五谷為養,五果為助,五畜為益,五菜為充,氣味合而服之,以補精益氣”(《素問?臟氣法時論》), “五味入胃,各歸所喜……久而增氣,物化之常也” (《素問?至真要大論》)。《內經》認為飲食五味,各有所通,分別滋養不同的臟腑,合理的飲食結構可以長養五臟,促進健康,而飲食偏嗜則會導致臟氣偏盛偏衰的病理變化:“味過于酸,肝氣以津,脾氣乃絕;味過于咸,大骨氣勞,短肌,心氣抑;味過于甘,心氣喘滿,色黑,腎氣不衡;味過于苦,脾氣不濡,胃氣乃厚;味過于辛,筋脈沮弛,精神乃央” (《素問?生氣通天論》)。《素問?奇病論》更指出:“數食甘美而多肥。”現代醫學也認識到,很多疾病是由于飲食不節造成的,所以適度節制飲食對于疾病的預防是非常重要的。還是那句話,“食飲有節,起居有常,不妄作勞,故能形與神俱,而盡終其天年,度百歲乃去” (《素問?上古天真論》)。
4 動靜結合
1人類要保持健康長壽,首先要排除危害人類健康的諸多因素。本文認為以下4種是危害健康的重要因素
1.1脾腎功能失調
脾腎乃為先后天之本,二者相互依存,維持和補充人體的生命所需物質,以保證生命的延續。脾為后天之本,當飲食無節,暴飲暴食或偏食五味等,則可損傷后天脾胃運化吸收功能,導致氣血津液乏源。腎為先天之本,維持著人體生長發育和衰老,故腎臟精氣主持著人的生死壽夭。《素問·金匱真言論》指出:“精者,生之本也。”所以當過度,房勞過極,酒醉入房,未成年即為婚等,均可損伐元陽,耗散其精氣,導致虛損。
所以,長期違反生活規律的人,則可導致脾腎功能失于調節,則有害于健康,使人出現早衰。
1.2情志失于調節
人的各種情志活動與機體內部的生理活動是統一的,乃“形神合一”。而情志變化同樣可以產生精神異常。《素問·舉痛論》說:“怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結。”所以情志失調則有害于健康長壽。
1.3體育運動減少
古人云:“生命在于運動。”運動能夠強身健體,提高抗病能力;否則可能導致疾病,同時,運動減少,影響機體新陳代謝,脾胃受損,可傷及形體等,有害于健康。
1.4稟賦不足
先天稟賦的強弱,直接關系到長壽與早衰,而稟賦強弱的關鍵又在于先天腎臟精氣盛衰,當腎臟精氣耗散,可致先天稟賦乏源,出現早衰現象,有害于健康和長壽。故研究養生益壽必須重視先天體質因素對后代機體的影響。
2關于《內經》中養生益壽理論及方法
2.1保護脾腎功能
2.1.1要飲食有節機體的生長發育,全賴后天脾胃攝取補充營養;《素問·六節臟象論》說:“五味入口,藏于腸胃,味有所藏,以養五氣,氣和而生,津液相成,神乃自生。”闡述了飲食與脾胃和形體關系密切,故要求飲食要有規律,禁辛辣油膩之品,不傷臟腑之氣,以保護脾胃之功能,才能延年益壽。
2.1.2固護腎精為使腎臟精氣不受損耗,必須要保持情志安順調和,精神內守,要節制,不可過度,酒后不宜;《素問·上古天真論》說:“醉以入房,以欲竭其精,以耗散其真,不知持滿”乃為半百致衰的一大因素,《景岳全書》說:“過度者多成勞損……設稟賦本薄,而且恣情,再伐后天,則必成虛損,此而傷生……。”告誡人們不可過極,否則不但耗傷先天之精氣,而且損傷后天之脾氣,對健康極為不利。《養生醫療淺說》認為:“未成年即為婚……損伐元陽……致使精衰氣弱神散。”說明早婚育者必傷腎陽,耗散先天之精氣,致以早衰也。因此,為使稟賦后代的強健體質,必須積極提倡晚婚晚育,以固先天之元氣,腎精之充足,使機體不受損害,有益于延年益壽。
2.2重視情志調節
養生應以調神為要也,神明方能形安,《靈樞·天年》曰:“失神者亡,得神者昌。”所謂調節情志,主要是對意識思維情緒上的調節。人必須保持志閑少欲,心安才能不懼。作為健康長壽之人,必須要努力保持精神愉快,情緒樂觀,認真按照養生之法調節充實自己的精神所需,增強自身心理社會適應能力,這樣才能安度天年。
2.3增強體育運動
生命在于運動,中醫認為,動靜結合,相互協調,可養形調神,如《內經》中的導引、吐納、氣功等,均屬偏靜的形神合一養生法。“春三月……廣步于庭……以使志生。”太極拳,五禽戲以及當代中老年迪斯科等均屬體育運動養生法。動靜結合,對形神兼養具有重要意義,所以本文認為,堅持動靜結合體育運動,應視為延年益壽的重要手段。
2.4注重內臟功能調攝
故春刺散俞,及與分理,血出而止,甚者傳氣,閫者環也。夏刺絡俞,見血而止,盡氣閉環,痛病必下。秋刺皮膚,循理,上下同法,神變而止。冬刺俞竅于分理,甚者直下,間者散下。
春夏秋冬,各有所刺,法其所在。春刺夏分,脈亂氣微,入骨髓,病不能愈,令人不嗜食,又且少氣。春刺秋分,筋攣,逆氣環為咳嗽,病不愈,令人時驚,又且哭。春刺冬分,邪氣著藏,令人脹,病不愈,又且欲言語。
夏刺春分,病不愈,令人解墮。夏刺秋分,病不愈,令人心中欲無言,惕惕如人將捕之。夏刺冬分,病不愈,令人少氣,時欲怒。
秋刺春分,病不已,令人惕然欲有所為,起而忘之。秋刺夏分,病不已,令人益嗜臥,又且善夢。秋刺冬分,病不已,令人灑灑時寒。
冬刺春分,病不已,令人欲臥不能眠,眠而有見。冬刺夏分,病不愈,氣上,發為諸痹。冬刺秋分,病不已,令人善渴。
劉曉華
《黃帝內經》在國學經典中的地位非常獨特,它是一本以圣王命名的書。這就意味著生命之學在我國古代文化當中,被認為是帝王之業,是大功德和大慈悲。
說到生命活力,我們經常會用這樣的一些詞匯:魄力,精神,膽識,意志,聰明等,這些都是代表我們生命活力的詞,代表我們領導力的詞。
什么叫魄力?在中醫里,魄是肺的神,肺的神明。所謂"神"又是什么意思呢?神是精足了以后的外現。所以"魄"是肺氣足的體現。而魄力的"力"就關系到我們的另一個臟器——腎。在中醫看來,我們的力量都來源于腰,都來源于腎。所以,"有魄力"指的是肺和腎兩個臟器的精氣非常充足,所以做事才能氣壯山河,才能夠出大手筆。而肺和腎這兩個臟器在中醫里又居于先天的范疇,關涉到我們的本能,所以我們說的魄力是學不來的,它是我們身體當中的本能的一種外現。如果你魄力不夠,只能說明你先天肺氣不足,腎精不足。
在中國,許多人對中醫常識都有一種耳熟能詳的感覺。比如說老百姓并不懂醫學,但是他們每天都在運用一些醫學方面的知識。用古話說,這叫做"日用而不知",就是天天在用,卻不知其中道理,介紹兩個例子。
我們中國人練功的時候,我們打大自然太極時,第一個動作通常是"兩腿分開,與肩同寬".那么先伸左腳和先伸右腳有沒有不同?中醫認為,左肝右肺,左邊為肝氣,右邊為肺氣。左邊為肝,主血。所以一定是先伸左腳,先開血脈。因為血的運行比氣的運行要慢,這樣氣血才能平衡。為什么還要"兩腳與肩同寬" 就是要打開的三條陰經,然后腳尖再微微內扣,大腿外側的三條陽經也就隨之開啟。如果兩邊陰陽經沒有感覺,這個站立姿勢對練功就沒有任何意義。
為什么說"冬吃蘿卜夏吃姜,不用醫生開藥方".夏天,我們的陽氣全部浮越在體外,身體內部形成了一個寒濕的格局,人體的脾胃是最虛的,消化能力也是最弱的,所以我們在夏天要吃一些姜,古人還有一句話是"上床羅卜,下床姜".下床姜,就是當人起床以后,可以吃一些姜類的,溫熱的,宣發的東西,在中醫里,生姜經常來入藥的,它是助陽的,助生發的。所以可以吃一些姜來使你的陽氣更加振奮。