前言：想要寫出一篇令人眼前一亮的文章嗎？我們特意為您整理了5篇商業醫療保險范文，相信會為您的寫作帶來幫助，發現更多的寫作思路和靈感。

商業醫療保險范文第1篇

(一)目光要長遠。首先，保險公司在進行產品開發和業務拓展決策時要進行長期效益評估和綜合效益評估。雖然醫療保險的短期效益并不樂觀，但是從長期來看，隨著承保規模的擴大、醫療體制改革的推進、資金運用渠道的放寬和國家優惠政策的扶持，商業醫療保險還是有利可圖的。而且，從綜合效益的角度來看，保險公司還要對醫療保險加強公司形象、擴大客戶群體、促進主險展業的外部效應給予一定考慮；其次要保證產品可運行的長期性，這是保險公司進行長期、綜合評估決策的前提。醫改政策是動態的，保險公司要研究醫療改革的趨勢，把握方向，開發能長期適應醫療改革進展的商業醫療保險產品，這樣才能保證險種的生命力，爭取到長期的盈利空間。

(二)要合理考慮風險因素。保險公司應當根據現有技術水平和外部環境優先發展虧損風險小、需求空間大的險種。就改革趨勢看，門診費用和高檔醫療消費是社會醫療保險的真空地帶，但商業醫療保險并不能不計風險地有孔即入。從目前情況來看，門診醫療費用較難控制，而住院醫療保險由于醫療費用數額大、發生率低、醫療方案相對較易于監控，因而保險公司應當優先開發住院醫療產品，謹慎開發包含門診醫療的綜合醫療保險產品；從保險給付方式來看，定額給付型產品要比費用補償型產品管理控制成本低、操作難度小，更適合作為其他形式的醫療保險的補充，保險公司應當首先開發、推廣重大病種的定額給付型醫療保險，暫緩開發費用補償性的醫療保險產品；從保險期限來看，逐年續保的產品要比長期型或終身型產品對保險公司而言承擔的經營風險小，對于試驗性險種，保險公司可先設計逐年承保條件，掌握一定經驗數據后再附加保證續保條款改造成長期險種，但是保險公司規避風險的策略也要同時考慮到客戶的實際保險需求，應盡量提供保障功能強的實用型險種。

(三)要積極爭取、巧妙利用優惠政策。從國際慣例來看，國家為商業醫療保險提供稅收優惠政策是大勢所趨，保險公司及行業協會應當利用各種手段向國家爭取政策優惠。另一方面，保險公司更要在現有政策的彈性限度內積極尋求金融創新以巧妙利用已有的優惠政策。如政策規定企業自辦的補充醫療保險保費在工資總額4％以內的可以從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。保險公司可以開發相應產品，先由投保企業申辦企業補充醫療保險基金，然后讓投保企業將基金委托保險公司代管，保險公司通過各種風險分散手段使其實質上達到普通團體醫療保險的保障水平，并從中收取管理費用。這樣既可以降低投保人的投保成本，又可以擴大保險公司的盈利空間。

(四)積極引進國外保險產品設計思路進行產品創新。國外保險技術比較先進，實際業務中出現了許多非傳統的風險轉移產品，國內保險公司應當充分汲取其中的產品設計思路，結合國內的具體情況進行產品創新。如可以嘗試以下思路：

1．租借式企業自保賬戶。保險公司向客戶企業提供一個單獨賬戶并附加相應的管理、精算和投資服務，保險公司根據服務收取相應手續費。客戶租用的賬戶用于該企業自辦醫療保險的保費、賠款和資金運用收益的結算，同時保險公司還可以應客戶要求對超過約定數額的醫療費賠付項目吸納承保或代其辦理超賠分保。這種形式既可以使企業不必自行投入人力物力便可以享受“自保”和專業化的風險管理服務，同時又可以將企業自保基金不便承擔的高額風險及時轉嫁出去，避免自保基金的劇烈震動，而保險公司也可以部分轉嫁費率精算上的技術風險而擁有穩定的利潤來源，保險雙方可以在最大誠信基礎上達到雙贏。

商業醫療保險范文第2篇

一、基本醫療保險和商業醫療保險的內涵

基本醫療保險是為補償社會成員因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項保險制度，由國家和社會根據一定法律法規，向保障范圍內的群體提供患病時的基本醫療需求保障。基本醫療保險由國家、企業和個人共同籌資，由專門機構進行社會化管理，并通過這種制度安排下的損失分擔，保證勞動者在健康受到損害時得到基本的醫療保障。在我國，基本醫療保險主要有社會醫療保險、合作醫療保險兩種形式，具體由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險構成，其特點是低水平、廣覆蓋、限額支付、共同負擔。商業醫療保險是指以保險合同約定的醫療行為的發生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫療費用支出提供保障的保險。商業醫療保險的顯著特點在于它體現一種經濟契約關系，而契約關系也相應地建立在平等互利的基礎上，權利與義務是對等的，投保人繳費越多，其享有的保障也就越完善，投保人可以根據自己的需要及支付能力確定保險金額，最高可達百萬元，而險種也可以面向各種群體，實現多樣化。因此，商業醫療保險能靈活地滿足不同層次的需求。

二、商業醫療保險與基本醫療保險銜接的必要性與可行性

(一)必要性

一方面，我國基本醫療保險的保障機制還不完善，主要表現在三個方面:一是覆蓋面有限;二是設有起付線、封頂線與自付比例;三是對藥品項目、醫療項目有較大限制。起付線(約為當地社會平均工資的10%)以下、封頂線(當地社會平均工資的4倍左右)以上以及一定比例的醫療費用都將由參保人個人承擔，再加上醫保承擔的大多是便于管理的普通醫、藥費用，因而給予參保者的保障水平就大打折扣。而倘若由商業醫療保險來實現對這部分參保者自擔醫療費用的保障，就既能發揮基本醫療保險的基礎性作用，又能實現商業醫療保險的重要補充。另一方面，與基本醫療保險銜接是商業保險公司發展醫療保險業務的要求。目前，我國商業醫療保險市場主要存在規模小、覆蓋率低、發展慢、盈利能力差等問題。根據統計，雖然我國健康險保費收入呈現逐年穩步上升的態勢，但健康險的地位卻并未得到較大改觀。健康險保費收入占人身險保費收入的比例不僅沒得到顯著提高，還一度出現了下降的趨勢，近兩年情況才有所好轉。這一方面是由于其尚處發展初期，保費收入不穩定;另一方面則是由醫療保險自身的特點決定的，醫療保險損失發生的頻率、數額都十分不穩定，而且統計資料尚不完善，因而保費費率厘定的難度很大，保費的誤差可能很大。因而，只有與基本醫療保險相銜接，借力發展，才能逐步改善我國商業醫療保險的尷尬處境。此外，二者的有效銜接也是實現社會公平與效率的關鍵。基本醫療保險注重公平，但是難以滿足參保人更高層次的保障需求;反之，商業醫療保險盡管非常注重效率，但是其高額的保費又會將不少社會成員排除在外，引起社會兩極分化。因此，要在保障社會成員基本醫療需求的情況下，實現對醫療保險需求的多層次滿足，應該是在保留社會醫療機構基礎作用的前提下，引入市場機制，利用商業保險公司之間的競爭來提供費用最為合理低廉的保險項目作為基本醫療保險的補充。商業醫療保險與基本醫療保險的銜接，也將為效率與公平的兼顧提供可能。

(二)可行性

1.從二者相互關系上看，基本醫療保險與商業醫療保險是相互促進的關系。盡管基本醫療保險與商業醫療保險存在一定程度的競爭，但是二者并不矛盾。在基本醫療保險的制度設計上，起付線、封頂線以及自付比例的存在，使得基本醫療保險在覆蓋面上留有空白，為商業醫療保險的介入開拓了空間，商業醫療保險也得以在此空間內充分發揮其補充作用，實現與基本醫療保險的銜接。

2.從政策取向上，國家政策也為商業醫療保險與基本醫療保險的銜接提供了保障。國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險的決定》中明確規定:“超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決。”這就為商業醫療保險與基本醫療保險的銜接指明了方向。所以，有了國家政策作保證，商業醫療保險將在與基本醫療保險的銜接中大有可為。

3.從財力支持上，醫療保險也存在進一步發揮作用的空間。根據國家財政部的資料統計，2007年以來，盡管我國醫療衛生支出增長迅速，截至2013年就提高了近3倍，但醫療衛生支出占國家財政總支出的比例卻并未得到顯著提升。由此可見，國家有充足的財力來支持醫療衛生事業乃至醫療保險的發展。而與此同時，我國個人衛生支出占衛生總費用的比例卻較發達國家高，個人負擔較重。總之，群眾有需求，國家有能力，這就極大地支持了商業醫療保險與基本醫療保險的銜接。

三、商業醫療保險與基本醫療保險的銜接思路與主要銜接內容

(一)銜接思路

商業醫療保險與基本醫療保險相銜接，是為了給予社會成員更全面、更充分的醫療保障。銜接的目的首先是把未獲得社會醫療保障的人群覆蓋起來，填補基本醫療保險的“空白”，實現社會成員的全覆蓋;其次是在此基礎上，進一步完善保障水平，一方面要把基本醫療保險不予負責的個人自擔費用負責起來，另一方面要把基本醫療保險作為除外責任的檢查、治療、服務、用藥及病種等項目選擇性地保障起來。讓商業醫療保險與基本醫療保險銜接，其切入點正在于此。根據銜接點的不同，銜接方法理論上可分為三類:保障群體的銜接、保障費用的銜接、保障項目的銜接。其中，左邊部分表示基本醫療保障范圍內的醫療項目，右邊部分表示基本醫療保險范圍外的項目。第一封頂線即基本醫療保險的最高支付限額，第二封頂線是指商業醫療保險的責任限額。從圖中就可以清晰看出，在銜接過程中，商業保險公司應承擔責任的是A、B、C三塊。區域A與B共同構成對保障費用的銜接。其中，區域A是指超出基本醫療保險最高支付限額而又低于商業醫療保險責任限額的部分，這是商業保險公司負責的重點;B是指基本醫療保險封頂線以下，但須由參保者自擔的費用，包括起付線以下的費用以及一定比例的自付費用。區域C是指基本醫療保險不予負責的醫療項目費用，由于這部分費用基本醫療保險不負責，所以也就不存在第一封頂線，這部分將由保險公司以保障項目銜接的形式來承擔。值得一提的是，該圖并未反映保障群體的銜接，原因將在下文作出說明。

(二)主要銜接內容

1.保障群體的銜接

保障群體的銜接，主要由商業保險公司向那些還沒有基本醫療保險的社會成員提供包括基本醫療保險內容的產品，進而由包括基本醫療保險和商業醫療保險在內的社會保障體系對社會成員實現全覆蓋。正如前文所述，盡管我國基本醫療保險覆蓋尚存1億群體的“空白”，但覆蓋率已達到95%，并有望在“十二五”期末實現全覆蓋，因而可以認為，基本醫療保險對社會群體在范圍上已經實現了比較有效的覆蓋，亦或是商業醫療保險與基本醫療保險的銜接已經很好地發揮作用。

2.保障費用的銜接

保障費用的銜接主要是由商業醫療保險對基本醫療保險中參保者自己承擔的醫療費用進行一定比例的補償，這是商業醫療保險與基本醫療保險銜接的重點。由于基本醫療保險的設計中含有起付線、自付比例以及封頂線，這使得參保者不可避免地要承擔一部分的醫療費用。保障費用的銜接，就是要在發生高額醫療費用時，商業醫療保險能對投保人的這部分自擔費用進行部分或全部的補償，從而與基本醫療保險共同對參保人進行保障，減輕其負擔，使其以較小的成本獲得更加充實的保障。其銜接的費用主要有三部分:基本醫療保險起付線以下費用或門診費用，基本醫療保險起付線與封頂線之間自付部分或門診醫療費用，基本醫療保險最高支付限額以上的住院費用和門診費用。根據銜接渠道的不同，這種銜接方案又可由兩種方式實現:(1)由基本醫療保險機構統一向商業保險公司投保費用型補充醫療保險。銜接后封頂線以上、原本由參保者承擔的高額醫療費用將部分地轉嫁給商業保險公司。這實際上是基本醫療保險機構通過“再保險”的方式將發生高額醫療費用的風險分出給商業保險公司。其優點在于不僅實現了更高層次的保障，而且由社保機構統一辦理投保，更加方便快捷，還可以爭取到更加低廉的保險費用。此外，由社保機構直接對其參保人群進行投保，也突破了商業醫療保險中非健康體、次健康體不予承保的限制。(2)由商業保險公司直接向社會群體提供商業醫療保險。這種銜接方式所提供的險種可以是費用型，即對被保險人發生的醫療費用進行一定比例的報銷，也可以是津貼型，即一定條件下，由保險人承擔按規定給付保險金的義務。由商業保險直接向消費者提品的優點在于以消費者個人為單位，險種的設計比較靈活，能針對不同群體開發出不同產品，滿足不同層次的需要。

3.保障項目的銜接

保障項目的銜接，是指基本醫療保險除外的大部分檢查、服務、藥品等項目由商業醫療保險推出相應險種予以負責。如與癌癥相關的許多用藥都屬于自費用藥，無法得到基本醫療保障，而且這類藥品價格高昂，若完全由患者自己來解決，無疑將使其背上沉重的負擔。倘若患者將承擔這些項目費用的風險轉移給商業保險公司，使基本醫療保險的不足由商業醫療保險予以彌補，就能實現商業醫療保險與基本醫療保險的銜接、互補。滿足此類需求的商業醫療保險產品，既可以是費用型險種，也可以是津貼型險種。目前，費用型的險種還比較少，如中意人壽的一款“樂溫馨”，能夠對基本醫療保險用藥范圍以外的自費藥按80%的比例進行報銷;當前市場上，能對保障項目提供銜接的保險產品以津貼型居多，如國壽重大疾病保險、平安康樂保險等，前者能針對保險合同約定的重大疾病進行保險金的給付，后者則是一款針對癌癥的給付型保險，二者都能在一定程度上解決基本醫療保險一些醫藥服務不予報銷的問題。

四、加快商業醫療保險與基本醫療保險銜接步伐的對策建議

(一)推動商業醫療保險的產品創新

當前商業醫療保險市場上保險產品缺乏創新，同質化現象比較嚴重，主要體現在與基本醫療保險的保障范圍重合，不僅無法有效提供保障，而且導致自身產品的需求不足。所以保險公司應盡快理清基本醫療保險的邊界，加快開發新險種，致力于解決起付線以下及封頂線內個人自付額部分、超出封頂線部分金額、超出基本醫療保險藥品目錄及醫療項目的保障。

(二)加強保險公司與醫療服務機構的合作

醫療保險的運作涉及患者、醫療服務的提供方、醫療保險機構三方，利益關系較為復雜，管理難度較大。一方面，保險公司不易防范患者的逆向選擇;另一方面，患者與醫院勾結，開虛假藥方、倒簽單等情況屢見不鮮，造成醫療資源浪費。保險公司目前只能通過規定賠付比例、責任限額等方法控制風險，但這又可能降低保障水平，反而使商業醫療保險失去了其存在的意義。對此，保險公司可以通過規定醫療服務定點機構等方式與醫院及其他醫療機構開展合作，利用“健康保障+健康管理”的經營理念，提升對客戶的吸引力，加強自身競爭力。

(三)加大對醫療衛生保障體系的財政支出

商業醫療保險范文第3篇

商業保險機構經辦社會醫療保險業務的實例分析

探索商業保險機構經辦社會醫療保險業務，已成為人力資源社會保障部門和商業保險機構近期關注的熱點問題之一。一些省市因地制宜地開展了先期探索，現選取沈陽、天津、湛江三個城市與商保公司合作的方式加以分析。

合作方式一：沈陽市建立職工補充醫療保險，對醫療保險范圍內個人自負部分給予二次報銷沈陽市職工補充醫療保險自2011年1月1日施行。由中國人民財產保險股份有限公司沈陽分公司承保，保費從職工繳納大額醫療費用補助保險費中，按37.5%的標準提取。補償范圍為職工當年發生的、統籌基金最高支付限額段內的、市內定點醫療機構住院、急診留觀轉住院或急診搶救死亡、轉外就醫、長期居外定點醫院住院和探親出差期間急診住院等醫療費用，符合基本醫療保險支付范圍的個人自負部分按如下比例給予二次補償（詳見表1）。2011年，沈陽市符合職工醫保“二次報銷”政策的共計17.9萬人次，參保人員就醫報銷比例與職工補充醫療保險制度建立前相比提高了約2至3個百分點。沈陽職工補充醫療保險是由商業保險公司完全通過市場方式運作，對醫療保險報銷范圍內個人按比例負擔的醫療費進行二次賠付。通過合作，實現了與現行社會基本醫療保障制度的全面銜接，用“活”了醫療保險基金，對提高參保人的醫療待遇具有積極作用。

合作方式二：天津市建立基本醫療保險意外傷害附加保險，進行醫療費用補償及失能補償天津市自2011年1月1日建立基本醫療保險意外傷害附加保險。由光大永明人壽、人保健康等商業保險公司承保，保費分別從職工大額醫療費救助金和城鄉居民基本醫療保險金中按每人每年15元的標準籌集。商業保險公司對參加職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的人員因突發的、外來的、非本人意愿發生的意外事故和自然災害造成非疾病傷害、傷殘或者死亡的情況加以補償（詳見表2）。考慮到與《社會保險法》相銜接，對社保法中規定的第三人責任不予支付和特殊情況下需要由醫保經辦機構先行墊付的費用予以賠付。先行墊付后再由承保公司進行追償，解決了第三人責任認定難和第三人責任先行支付的難題。截至2011年年底，商業保險公司實際受理33090件。其中醫療費給付32482人次，傷殘給付80人次，死亡給付528人次，金額共計8292萬元。天津市意外傷害附加保險在對6000元以下意外傷害醫療費報銷時，不分醫院級別，不區分門診、住院，不設起付線，降低了參保者在意外傷害時的經濟負擔，又由商業保險公司代替醫療保險經辦機構行使“先行墊付、代為求償”的權利。盡管國內對商業保險公司“代位求償”的合法性提出過質疑，但筆者認為，這一方式有效減輕了醫保經辦機構的業務壓力，不失為可行的探索。

合作方式三：湛江市由商業保險機構直接經辦醫療保險業務2009年1月，湛江市新農合與城鎮居民醫療保險并軌運行。為改善“并軌”后醫保報銷手續煩瑣、醫療資源配置不均、政府管理成本居高不下等情況，湛江市引入商業保險手段，為城鄉居民基本醫療保險和補充醫療保險提供一體化的管理和服務。通過建立一體化咨詢服務平臺，商業保險公司向全市居民提供包括基本醫療、補充醫療、健康管理、商業健康保險等政策咨詢服務；通過建立一體化支付結算平臺，實現病人診療費用結算信息在商業保險公司、社保部門和定點醫院之間的共享。由中國人民健康保險股份有限公司湛江市分公司承保的大額醫療補充保險，經過3年多的運行取得了明顯成效（詳見表3）。2010年1—9月，湛江市住院36.7萬人次，比制度并軌前增長69.9%；基本醫療范圍內人均住院費用3019元，比制度并軌前降低628元；統籌基金人均支付1748元，比制度并軌前增長24.3%；平均報銷率達57.9%，比制度并軌前提高19.3%。湛江模式的創新點在于轉變政府職能、借助第三方的專業優勢、效率優勢、創新公共服務提供方式，實現了參保人、政府、醫院、保險公司四方共贏，成為商業保險參與新醫改建設的典型樣本。

商業保險與社會醫療保險合作的前景分析

雖然商業保險在與社會醫療保險合作中取得了一定進展，但與人民群眾對醫療保障的迫切要求還有一定距離，與深化醫藥衛生體制改革的總體要求仍有差距。在多層次醫療保障體系中，商業健康保險發展還較為滯后；在與社會醫療保險的合作中受到一些因素制約。兩者的合作前景已成為現階段社會保障研究者們普遍關心的話題。商業保險公司經辦社會醫療保險業務需要一個逐步完善的過程，但商業保險與社會醫療保險的合作前景廣闊。

（一）引入商業健康保險，有利于滿足參保

人多層次、個性化的需求隨著社會經濟的發展，參保人對醫療保障的訴求也呈現多元化趨勢。社會醫療保險主要起到“兜底”和“保基本”的作用，而商業健康保險作為基本醫療保險的重要補充，可用于滿足參保人更高層次的醫療需求。多層次醫療保障體系由基本醫療保險、大額補充醫療保險、公務員補助、企業補充醫療保險、商業保險等諸多層次構成。公共醫療保障體系的發展為商業健康保險預留了生存空間，通過合理的制度設計，將商業健康保險引入到社會醫療保險中來，進而推動社會醫療保險服務的外包，這種做法符合國際慣例。

（二）發揮商業保險優勢，有利于提高社會保險基金利用率

在我國，商業保險公司在長期壽險領域發展較早，積累了一定的經驗。應該盡快將商業保險公司具有的先進理念、機制和技術引入到醫療保險的經辦服務中來。特別是商業保險公司在籌資測算時對所在城市的疾病的發病率、人口老齡化、人口余命等情況都進行過精確的計算和科學的預測。[3]與商業保險公司合作，將有助于在測算醫保基金的籌資、待遇給付及基金抗風險能力等方面增強科學性，有助于醫保經辦機構的預算體系建設。

（三）商業保險機構經辦社會醫療保險，有利于節約管理成本

商業保險公司合作，充分發揮商業保險的經濟補償、資金融通和社會管理功能，既節約社會醫療保險機構的行政資源，又降低經辦機構的經費和人員編制負擔。特別是《社會保險法》在政策層面對醫保經辦機構提出了“先行墊付、代位求償”的要求。但在具體操作過程中，對第三方責任的認定主體由誰擔任、責任如何分擔、先行支付追償期限多久及醫保基金的核銷程序等方面都沒做出明確規定。基于此，筆者認為，可以在社會醫療保險經辦管理中，引入商業保險的經營管理模式和監管機制，由商業保險公司代為解決意外傷害的賠付問題，以期提高醫療保障服務效率，實現資源配置最大化，最大程度增加公共服務的可及性。四、商業保險機構經辦社會醫療保險業務的幾點思考新醫改的最終目標是人人享有基本健康保障，現階段的目標是提高醫療衛生服務的可及性，著力緩解“看病難、看病貴”問題，使人民群眾“看得上病、看得起病，看得好病”,并努力實現“少得病”。在科學發展戰略下，商業健康保險發展目標和我國新醫改的近期、遠期目標是高度吻合的，商業保險機制及其效率優勢恰好有助于“新醫改”目標的達成。抓住新醫改方案出臺契機，鼓勵商業保險公司與社會醫療保險開展合作，在合作中要注意以下幾點：

第一，科學進行角色定位，合理發揮政府與市場作用，不斷完善政府管理機制。醫療保障領域各主體地位的合理定位，對于減少風險、優化資源配置、提高醫療保障水平具有重要的現實意義。《社會保險法》已確立了社會醫療保險的主體地位。商業保險機構則應定位為社會醫療保險的重要補充、多層次醫療保險體系的重要組成部分。在公私合作過程中，要保證政府的主導地位不動搖。政府要制定相應的醫療保障政策，合理確定籌資方式、籌資水平、支付方式、支付范圍；通過嚴格的資質審核和管理效果評估，對商保經辦過程加以有效規范與監管，以保證基金安全、有效運行。

第二，創新金融服務體制，優化合作產業鏈，建立合理利益分配機制，實現共贏。借鑒國際經驗，合理界定商業保險機構和社會醫療保險機構的合作領域。探索釋放個人賬戶結余方式，委托商業保險機構經辦補充保險，使社會醫療保險與商業保險在覆蓋人群、目錄范圍、保障水平等方面緊密銜接。探索對社會醫療保險政策覆蓋人群的空白點進行補充；對封頂線之上的部分加以補充支付；對服務程度加以補充（例如，為已參加社會醫療保險的社會成員患病時提供社會醫療保險以外的額外保障，使其能享受高檔次的服務和治療）。制定商業保險公司經辦社會醫療保險業務的遴選標準，優先選擇有資質、信用好、專業化的商業保險公司合作。在工作流程上，按照新醫改意見，在服務等環節實行合理分工，按制度管理，細化支持專業健康保險公司參與基本醫療保險經辦管理服務的實施細則和監管措施，進而有效整合社會醫療衛生資源，打破行業和部門間的利益，防止權力的滲透和腐敗等問題滋生，進而建立起長效穩定的平衡和制約機制。[4]

第三，探索建立基礎醫療保險數據共享機制。整合相關行業醫療數據資源，建立我國疾病發生數據庫和醫療費用數據庫。在合作中，支持商業保險與醫療機構建立“風險共擔、利益共享”的制約機制，有效解決醫療風險管控難題。探索建立一套科學規范的商業健康保險評價體系，對其經營活動進行有效監督管理，對保險賠付水平、保險基金的使用效率等進行深入研究和評價，從而使商業健康保險走向良性循環軌道。

商業醫療保險范文第4篇

關鍵詞：商業保險；社會醫療保險；市場機制；可信承諾；X效率

中圖分類號：F84文獻標識碼：A文章編號：1672-3198（2008）01-0090-01

1 引言

隨著社會經濟的發展和人民生活水平的提高，人們對健康和醫療保險的需求也逐步增加。社會醫療保險自建立發展以來，規模越來越大，覆蓋面越來越廣。從城鎮職工基本醫療保險制度到新型農村合作醫療制度試點的啟動再到城市醫療救助制度試點的普遍推開。今年開始，國家又實行了旨在解決城鎮非從業人員，特別是中小學生、少年兒童、老年人、殘疾人等群體看病就醫問題的城鎮居民基本醫療保險制度試點，計劃用三年時間逐步在全國城鎮全面推開。而隨著社會醫療保險規模和覆蓋面的擴大，管理成本的增加和管理的低效率等問題也往往隨之產生。因此，如何提高管理效率的問題就擺在了我們面前。

2 基本概念

在研究這個問題之前，我們首先要理清幾個概念。

醫療保險既包括由政府提供的社會醫療保險，也包括由市場提供的商業醫療保險。通常來說，社會基本醫療保險是基礎，商業醫療保險是補充。除了社會性醫療保險和商業性醫療保險形式之外，兩者之間還可以有一些中間形式的醫療保險。社會醫療保險是指根據立法規定，通過強制性社會保險原則，由國家、單位和個人共同繳納保險費，把具有不同醫療需求群體的資金集中起來，進行再分配，即集資建立起來的醫療保險基金，當個人因疾病接受醫療服務時，由社會醫療保險機構提供醫療費用補償的一種社會保險制度。對超出上述社會醫療保險范圍以外的醫療保險，稱作補充醫療保險。

3 商業保險參與社會醫療保險的理論分析

3.1 可信承諾

可信承諾是博弈論中的一個重要的概念，動態博弈的一個中心問題是“可信性”問題。所謂可信性是指動態博弈中先行為的博弈方是否該相信后行為的博弈方會采取對自己有利的或不利行為。因為后行為方將會采取對先行為方有利的行為相當于一種“承諾”，而將來會采取對先行為方不利行為相當于一種“威脅”，因此可以將可信性分為“承諾的可信性”和“威脅的可信性”，即可信承諾和可信威脅。可信承諾是約束機會主義，維護人人合作的關鍵條件，而要滿足這個條件，必須要組織中的每一個人達成互惠的共同知識，使大家認識到每一個人都有動機持續地兌現承諾，并使大家確信這種承諾具有強制性。

（1）社會醫療保險中的可信承諾分析。在社會醫療保險管理中，政府和社會醫療保險機構實質上是一種“父子關系”，政府對社會醫療保險機構的審評和獎懲機制并不具有實際的激勵和約束作用。由于管理層和員工都意識到審評和獎懲結果是不可信的，因此對他們來說，工作與任務執行與否或執行效率如何都無所謂了。這樣導致的結果就是道德風險和偷懶問題隨之產生，管理效率極其低下。

（2）商業保險公司的可信承諾分析。對商業保險公司來講，商業保險公司參與的是市場競爭，市場機制對其起很大的約束和激勵作用。保險公司管理效率的高低和業績很大程度上決定了其在市場中的競爭力。管理效率高和業績好的企業相對而言更能占據市場，而低效率的企業往往會受到市場獎懲機制的懲罰，在市場競爭中被淘汰。因此，各保險企業及其員工認識到這種市場獎懲機制是可信的，只有努力提高管理效率才能受到市場機制的“獎勵”，在市場競爭中屹立不倒。這樣，道德風險和偷懶問題也得以解決。

3.2 X效率

“X-非效率”是美國哈佛大學教授勒伯斯坦提出的反映大企業內部效率及水平狀況的一個概念。他認為，大企業特別是，壟斷性的大企業，外部市場競爭壓力小，內部層次多，關系復雜，機構龐大，加上企業制度安排方面的原因，使企業費用最小化和利潤最大化的經營目標難以實現，導致企業內部資源配置效率降低。勒伯斯坦稱這種狀態為“X-非效率”。 X低效率產生的原因是由于組織機構和人們動機的不同，企業有大量未被利用的機會，特別是人們的工作積極性難以充分調動起來；或者由于企業氛圍的不同，對內部成員的監督成本可能較大，從而使企業很難以實現成本最小化；或者由于企業內部人員的目標和企業的目標不一致，人力資源浪費等。

（1）社會保險機構的人事管理模式存在X低效率。現代的人力資源管理的核心問題實際上就是調動員工積極性的問題，它強化了績效評估和激勵制度，注重對員工的教育、培訓和發展，使人力資源管理兼顧了組織和員工、現在和未來。但是社會保險機構采用的是行政化的“人事管理”模式，沒有注意調動員工的積極性，且內部層次多而復雜，管理和監督成本大，導致產生X低效率。

據X效率理論，員工工作的努力程度或理性程度在一定情況下與所受的競爭壓力成正比，競爭壓力越大越能激發人的工作理性和斗志。而在行政化的“人事管理”模式下，競爭機制缺乏，外在壓力不夠，集體努力程度和個人努力程度不高，員工的工作理性和斗志沒有被很好地激發，導致工作積極性不高，效率低下。另一方面，在這種模式下，沒有形成尊重知識、尊重人才的氛圍，公平競爭、公開選拔的制度還不完善，造成人力資源的浪費和流失。

（2）商業保險公司競爭壓力大，效率大大提高。商業保險公司采用的是市場化的運作，采取現代人力資源管理模式，通過諸如招聘、選拔、培訓、薪酬管理、績效評估、福利管理、組織變革等具體管理行為來實現生產力進步、工作生活質量提高、產品服務質量改善、促進組織變革、建設組織文化等企業目標。它強調在市場競爭中優勝劣汰，強化了績效評估和激勵制度，增加了員工的競爭壓力，激發了員工的工作理性和斗志，減少了管理和監督成本，從而使效率大大提高。

4 此外，商業保險參與社會醫療保險還具有如下優勢

（1）商業醫療保險的新方法、新技術。商業保險產生較早,許多原理和技術都比較成熟。如商業醫療保險在確定收費標準時,充分考慮了各種疾病的發生概率,并且對人口老齡化和人口壽命等都作過精密的計算和科學的預測,這些做法在各級各地政府制定具體的社會醫療保險改革措施時,都應加以考慮和利用。

（2）有利于發揮政府、市場兩個主體的作用, 實現優勢互補,確保基金安全運行和保障群眾基本醫療。商業保險機構可以通過對基金支付的管理與控制,實現對醫療服務提供方的監督和引導,不僅可以對其不合理的供給行為進行制約, 而且可以通過相應的支付措施促使醫療機構降低費用,提高質量,使廣大參保人獲得實惠。

（3）利于政府轉換職能, 將工作重點放在籌資和基金運作的監督管理上, 同時降低社會保險運作成本。第一, 借用商業保險公司現成的管理人員、管理技術、管理經驗以及網絡設備和計算機管理系統；第二, 可以防止政府運作過程中的人情操作、不規范、不透明和低效率等問題, 保障了基金安全.

綜上所述，社會醫療保險委托給商業保險公司，既可以發揮商業保險的優勢，又能夠提高廣大職工的醫療水平，同時推進社會基本醫療保險的發展。可見，商業保險參與社會醫療保險是提高我國醫療保險管理效率的必然要求。

參考文獻

［1］舍曼•富蘭德,艾倫•C•古德曼,邁倫•斯坦諾.衛生經濟學［M］.北京：中國人民大學出版社,2000.

［2］王國軍.保險經濟學［M］.北京：北京大學出版社，2006.

商業醫療保險范文第5篇

關鍵詞：商業醫療保險；道德風險

1部分文獻綜述

保險公司的商業醫療保險的發展局面在不斷變好，但是相關的運行機制還不夠成熟完善，商業醫療保險的發展受到許多因素限制。現在商業醫療保險的運作模式很難限制醫療服務行為，進而無法控制醫療費用過高的增加，阻礙了商業醫療保險的發展。

1.1關于道德風險理論

亞當斯密(1776)在他寫的《國富論》一書雖然沒有明確的提出道德風險這一概念，但文中的內容寫到了這一風險的存在。在上個世紀八十年代西方的經濟學家提出了道德風險這一概念，意思是在經濟活動中一方竭盡的獲取對自己有利的東西，這種行為同時對別人不利，這是一種自私自利的行為。對于道德風險問題一開始是ArrowK.J(1953)在《具有不確定性的醫療保健經濟學》寫到,他從道德風險出發，對保險合同成立后被保險人為了保險賠償金而做的欺詐事件進行了探究。他探究完以后寫道道德風險是被保險人的個人傾向行為模式，由于保險保障的存在而發生了變化。Dionne（1954）在之后的一年更深一步探究，因為保險事故除了當事被保險人自己最清楚真像外，旁人的勘探很難得知事故的真實原因，所以眾多保險人的調查只有從被保險人的口供來判斷保險事故的發生原因，他最后總結道保險人的部分保險是最優均衡結果。LaffontMar-timort（1956）在道德風險疑問探究出現的第三年后于《激勵理論：委托模型》中做出了隨機保險收益模型，有競爭性市場下的，也有壟斷性市場下的，最后總結出道德風險存在于保險市場，保險公司的破產原因里面可能就有道德風險的影響。時洪洋、鄭先平、周楊（2014）提到說在保險市場中,保險合同成立后，如果被保險人因為疾病而在醫療機構花費的費用，其中部分是可以找保險公司報銷的，具體怎么報銷也是按照此前雙方簽訂的商業醫療保險合同的內容來參照視情況而定。由于商業醫療保險里報銷的相關規則，購買商業醫療保險的人為了獲得更高的安全性，以便支付更少的保費，他們會試圖隱瞞他們的病史或為他們投保疾病，或將責任轉嫁給保險公司而不注意他們的健康問題，所以，投保人這種疾病的發病率高卻又隱瞞了保險公司，這是非常規履行保險合同，投保人的這種行為通常來說就是叫做事前道德風險。當投保人自己心里清楚又故意隱瞞的疾病發病時,一是為了治療自己的疾病,二是知道自己與保險公司簽訂的商業醫療保險合可以去報銷支出的醫療費用，三是常人對疾病的畏懼心理因素，想要自己痊愈重新獲得健康的身體狀態,這些原因會使得投保人到醫療機構就醫時會產生很強烈的醫療需求,要求盡可能高的醫療服務水平，投保人這種放大了自己醫療費用的行為,通常來說叫做事后道德風險。

1.2關于我國醫療保險中的道德風險的研究

1.2.1定性研究。關于我國醫療保險中道德風險的表現形式，陸越（2016）提到，商業醫療保險市場中，道德風險有不同的表現形式，一種是事前道德風險，一種是事后道德風險以及事后道德風險中的需求一方的風險。商業醫療保險前期道德風險觀點通常來說，就是投保人與保險公司簽訂商業醫療保險合同后，主觀上就有對商業醫療保險合同的依賴心理，還有對自身疾病不一定會出現的僥幸心理。正因為如此，他們對于自身健康狀況維持的投入變少，對疾病的預防減弱，疾病的出現概率也就隨之上升，這樣一來去醫院就醫醫療費用支出也自然而然的變多，最后就成了保險公司的賠付增加。由于醫療保險的標的是醫療服務的成本，其實質是為了保障投保人的身體健康，正常來說一個人要是理性的話是不會讓自己的身體健康去成為籌碼的。在對商業醫療保險較長的實證研究過后，結果顯示事前道德風險對醫療保險的發生率沒有顯著影響。投保人對醫療服務的過度需求與使用是事后道德風險的表現，到醫療機構可能小病大治，即被保險人在醫療機構消費支出過高，還可能有醫療資源的提供方對醫療服務機構的過度供應。商業醫療保險市場中道德風險占主要的是事后道德風險，醫療費用成本上升的根本原因也是由于事后道德風險的存在。所以商業醫療保險市場中道德風險問題的探究更主要的就是事后道德風險。投保人在與保險公司簽訂商業醫療保險合同后過度醫療消費和欺詐是其出現事后道德風險的比較主要的表現形式。關于醫療保險中道德風險的危害，時洪洋，鄭先平，周楊（2014）提到商業醫療保險中道德風險產生的危害就是醫療服務過度需求投保人的道德風險行為造成保險公司的賠付金額支出提高，如此一來產生了很多不必要的浪費/加大保險公司的風險。有的時候，部分醫療機構可能會為了追求更高的利益，會把前來看病的患者導向花費更多的治療手段，脫離了實在兩個字，這也是網上經常看見的現象，看病貴，出現一些莫名其妙花費的醫療流水單。以上兩種情況很容易造成醫療費用的過度增長，加重了保險公司的負擔，阻礙了商業醫療保險的發展。有許多投保人在保險公司購買保險后，不會考慮自己的病情是否需要去大醫院診治，都會因為商業醫療保險的存在去大醫院診治，投保人的這種行為無疑增加了醫院的就診率和醫療服務需求，還提高保險公司的賠償率和浪費醫療資源。既然道德風險對商業醫療保險有很大的影響，那么自然需要一些防范措施去有效削弱影響，辛桂華（2015）對商業醫療保險中存在的道德風險問題研究后提出了一些主要對策：保險公司與醫療供給方建立合作關系；提高保險公司的專業經營能力；完善監督檢查機制，增強道德風險控制能力；在有條件的情況下信息共享，建立對投保人有效的獎懲激勵機制。周浩翔、魏東海、古彥玨、馮欣賢、曹曉雯（2018）在研究我國商業醫療保險中道德風險防范的機制中寫道醫療保險所涉及的學科領域包括學科較廣，所以受信息不對稱影響較大,就容易出現過度醫療等一些道德風險問題。消費者導向本就是醫療保險市場的中心,道德風險的形成與價格和需求關聯緊密。美國蘭德醫療保險實驗此前進行過一項研究,得知醫療保險擁有的人越多、保險公司支付水平的上升、醫療保險覆蓋的地域范圍擴大，這些都會使得醫療費用支出不斷提高,總結到醫療保險合同中每提高百分之十的支付比例那么投保人醫療費用的支出也會提高百分之一到百分之二。這個結論也就是說商業醫療保險會使得投保人醫療費用增加，反映出商業醫療保險中有著道德風險存在的問題。國外的學者為了分析驗證蘭德醫療保險實驗的結論,在該醫療保險實驗的后30年里總結數據，最后證實是對的。這些進行驗證的學者認為在醫療保險市場里,這條實驗的結果對醫療保險政策的制定有參考借鑒的作用。1.2.2定量研究。在定性研究中有提到過商業醫療保險中事后道德風險一種表現形式就有投保人產生過度的消費行為。Zweifel與Man-ning(2000)提到投保人購買商業醫療保險后心理上知道可以報銷醫療費用后自己實際支出比較少，這會顯著增加醫療費用和醫療需求。醫療機構供給的過度同樣是商業醫療保險中事后道德風險的一種表現形式。Emons(1997)利用瑞士某個州一些醫生給病患一些手術做的安排的數據,觀察了組成患者人員比例,他發現醫生給一般患者安排的手術等一些醫療服務要比醫生家屬或者熟人多出來近百分之三十三。袁正、孫月梅、陳禛（2014）擬運用CHNS,實證檢驗商業醫療保險是否存在道德風險，其所用數據來自CHNS(ChinaHealthandNutritionSurvey)，想驗證商業醫療保險購買決策受影響的一些狀況。個人在選擇購買商業醫療保險時只有兩種選擇，利用二元因變量Logit模型進行估計，購買時yi=1,不購買時yi=0,該模型最初由McFadden（1973）指出。假定商業醫療保險購買決策服從Logistic分布，回歸結果顯示,上個世紀九十年代末到本世紀初年與上個世紀九十年代末到本世紀二十年代初的兩個結果很相似,說明道德風險這個問題影響到商業醫療保險市場。上文提到過，蘭德這個公司通過政府的扶持，研究醫療保險市場，在不同的醫療計劃里采用隨機分配的方式分配一些參與研究的人，主要是通過不一樣的付費比例。他們的結果有著充足的資金支持，有著足夠多的不同參保人員來得到作比較的數據，可信度高。黃楓、甘犁(2012)通過CHNS的數據，比較兩種不同的保險制度，自付比例對勞動保險制度和城鎮職工醫療保險制度下社會成員醫療支出和健康狀況的影響。結果表明，勞動保險存在嚴重的道德風險。

2問題

現在肉眼可見的城市發展速度，購買力的提高和奢侈品普及度提高，人們對于文化需求的以及醫療健康的關注度也日益增加，與此同時，醫療費用的增加以及醫療資源的不平均以及浪費問題變得更多。現如今醫療費用的提高受許多因素的影響，比如說人口的老齡化加重、自然環境的惡化導致疾病發生率增加、大城市競爭越來越激烈的工作環境給人的精神壓力的變大、還有醫療技術成本的問題等因素。從別的角度來看，醫療費用逐步提高也是受醫療保險市場的道德風險的影響，就一般情況一般來說，投保人是不會抱著故意的心態去損害自己的身體健康狀況去非道義的獲取賠償保險金,但有時候投保人在與保險公司簽訂醫療保險合同后，相對來說醫療機構有關的醫療服務價格發生波動，投保人所需支出的醫療費用比以前是變少了，按照正常情況來說投保人自然而然的就會增加自己享受的醫療服務水平。現實生活中由于許多不確定因素保險公司對被保險人很難做到真正全面的了解，存在信息不對稱的問題，而部分投保人選擇看更多的醫生和開出更多的藥。醫療費用由第三方保險公司支付，與此同時醫療機構內的一些醫務人員知曉有醫療保險的存在，知道患者的醫療支付水平因醫療保險的存在得到提高，有可能為了提高醫療收入以及收取回扣，給患者很小的問題要進行復雜治療，多次檢查，高價藥品的使用和處方的擴大導致了醫療資源的不合理配置，部分醫療資源使用過度，最后造成醫療資源浪費，保險公司也多了很多不必要的損失。

3建議

3.1調整起付線

在商業醫療保險合同設計中，建立合理的起付線可以加強對事后道德風險的控制。在合同中合理的起付線可以一定程度上緩解投保人過高的醫療服務需求，可以減少保險公司在商業醫療保險里不必要的賠償金損失和相關的管理成本。

3.2加強核保力度

在核保環節中，更仔細的掌握被保險人的狀況，避免過多的信息不對稱，更加合理的評估被保險人可能出現的風險，對于被保險人曾經去過的醫院的病例多加記錄，了解被保險人的身體健康狀況，重視健康資料以及財務資料，提高對投保人風險控制識別的能力。