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《孫子兵法》在《火攻篇》中道出了火攻與水攻的方法,介紹了各種要素。返回去看當年曹操火燒烏巢,陸遜火燒七百里連營,薛仁貴火燒兗州,朱元璋火燒陳友諒等無數經典火攻取勝戰役中,各指揮官們利用的要素,無不印證了孫子兵法火攻篇里的方法。
實施火攻不是一件容易的事情。“發火有時,起火有日”,指揮官想要發動火攻,也不是隨便就能發動的。首先要有膽識,其次要會觀察敵軍,觀察天氣的變化,比如:指揮官是否具有“智,信,仁,勇,嚴”五種素質;是否充分了解敵人內部情況;火攻前天氣是否合適,月是否在“箕,壁,翼,軫”,這些要素全部齊備,火攻才能成功。火攻一旦失敗,勢必導致我方損兵折將,戰爭失敗,乃至亡國,當年后梁大將王琳火攻反燒到自己戰船,導致戰敗,就是一個典型例子。
孫子曰;“兵者,國之大事,死生之地,存亡之道,不可不察也。”打仗是決定國家命運,人民生死存亡的大事,不可以不小心謹慎。不論是戰略部署,亦或是戰役的作戰方法,都必須抱著“慎戰”的思想,作戰不可以對敵人有絲毫的輕視,為什么史上那么多的“驕兵必敗”的例子?因為“驕”即認為自己完美無暇,沒有任何漏洞,無懈可擊,而忽視了自己的弱點與缺陷。殊不知要想做到真正的無懈可擊,就必須認真分析自我弱點,不足,并做出各種應對突況的方案。不只戰爭,生活中也一樣,如果我們輕視競爭對手,或者輕視面臨的問題,想要“戰勝”基本不可能。
作戰不但要“慎戰”,亦要隨機應變,不能死搬兵書,就像生活中做事不可能有任何人或書籍告訴你可能發生的事情和對策,所以在做事前,一定先分析好自己所能想到的各種因素,并在接下來做事的過程中,遇到意想不到因素時,不慌亂,沉著冷靜,將問題清晰地分析清楚,才有可能解決各種難題。
最后,孫子強調:“主不可以怒而興兵,將不可以慍而致戰。合乎于利而動,不合乎于利而止。”像當年楚懷王忍不住自己一時欲望與憤怒而招致國家受損就是一個典型例子。戰爭不是目的,而是一種解決問題的手段,戰前定要慎之又慎,不能輕啟戰端,開戰前必要做好萬全的準備,能夠控制自己的情緒,不能因一時沖動造成難以挽救的后果才是最重要的。一味比長短,爭高低,在情急之下,往往會喪失理智。善于把自我優勢最大化的發揮,利用,保存自我實力,不做無謂犧牲才是明智之舉。只有平心靜氣的看待問題,才能從長遠角度考慮問題。雖然控制自己的情緒并不容易,但是遇事冷靜分析問題,一定能逐漸控制自己的情緒,才會有更多精力處理更重要的事情。
【摘要】 目的 探討乙型肝炎病毒攜帶者心臟圍手術期出血問題的處理。方法 北京武警總隊第二醫院自2004年2月到10月間,對乙型肝炎病毒攜帶者150例施行各類心臟手術,面臨出血問題采取術前糾正肝功能,適當補入凝血物質,術中給予抑肽酶行血小板保護,并且手術謹慎操作,術后如出血量大充分給予止血藥物,血液制品,盡量避免二次開胸止血。結果 98例出血量不多,43例術后出血量較大,但處理得當,避免二次開胸止血,僅9例患者因出血量過多二次開胸止血,其中一例并發腦亡而死亡。結論 只要圍手術期做好對乙型肝炎病毒攜帶者的治療,就能有效的減少心臟手術的出血并發癥,有效降低二次開胸率。
【關鍵詞】 病毒性肝炎;心臟手術;出血;體外循環
乙型病毒性肝炎是中國的主要傳染病之一,據各地報道,中國人群中有 60% 感染過乙肝病毒,10% 的人為乙肝病毒攜帶者,其乙肝表面抗原(HbsAg) 呈陽性 [1]。其中部分人患有心臟疾病,需要手術治療,這些患者手術過程,肝細胞損傷嚴重,凝血機制障礙,會出現圍術期出血的問題。本文總結北京武警總隊第二醫院從 2004年 2 月到 2004 年 10 月間,對乙型肝炎病毒攜帶者施行心臟體外循環(Extracorporeal circulation,ECC)手術150 例出血問題及處理方法的經驗及教訓,報告如下。
1 臨床資料
1.1 對象
患者 150 例,均為乙型病毒性肝炎患者(單純抗HBsAg陽性23例,大三陽63例,小三陽64例),其中,瓣膜置換術 53 例,先天性心臟病畸形矯治術 52 例,冠心病搭橋術 35 例,大血管病血管置換術 10 例。其中,術前肝功能異常 113 例,經術前藥物治療轉氨酶基本正常 65 例,難以控制到正常的 48 例,見表1。表1 臨床資料(略)
1.2 方法
為了減少術中、術后出血,采用了多種方法:①針對術前肝功能異常患者,運用中西藥物結合方法糾正肝功能異常,降低轉氨酶。 ②對凝血機制較差,或估計手術時間長,出血量可能大的患者,予術前 6 h內輸入新鮮冰凍血漿 200 ml~600 ml。 ③術中從麻醉及體外循環中補入抑肽酶 300~500萬u。④術中謹慎操作,嚴密止血,合理安放引流管。⑤術后對于胸管引流量大于 100 mL/ h,適當給予止血藥物 ( 立止血,止血敏,止血芳酸,維生素 K1),同時復查凝血全項,監測 ACT,及時補足缺乏的纖維蛋白、凝血酶原復合物,若 ACT 〉 250 秒,適量補入魚精蛋白。 ⑥若出現心包填塞或引流量較多較快,且不能糾正,二次開胸止血。
2 結 果
本組病例中,98 例安全度過圍手術期,術中,術后出血量不多,43 例有大量出血,術后胸腔引流量出血量最多約 2 000 mL,部分成人病例術后引流量〉 200 mL/ h,持續 3 h以上。但及時用藥或處理得當,避免二次開胸止血,減少二次手術創傷,因針對性使用各種藥物,有效的減少血液制品的使用,9 例因出血不能控制或心包填塞,行二次開胸止血,其中1 例術后突發室顫,急行床邊開胸,發現大量胸腔積液,因低血壓時間較長,導致腦亡,一周后死亡。術中轉機時間、術后24 h小時的轉氨酶、血小板、引流量見表2。表2 術中轉機時間、術后24 h轉氨酶、血小板、引流量情況(略)
3 討 論 眾所周知,乙型病毒性肝炎發病并不直接損害肝臟,只有引起炎性反應而激活了體內免疫反應,不管病毒是否復制活躍,都會引起肝臟的免疫損傷[1],故術前對肝功能的糾正十分重要,積極將轉氨酶降到正常水平,是保證手術成功的關鍵。另外,凝血過程包括內源性及外源性通路, 術前補入血小板、血漿和維生素 K1,就補入了各種凝血物質、血小板因子 III、輔因子、凝血底物及維生素 K 依賴因子[2]。實踐證明,ECC過程中應用抑肽酶可明顯抑制由肝素魚精蛋白所引起的血小板胞漿游離鈣濃度,血漿血栓素水平升高,抑肽酶對肝素和魚精蛋白所致的血小板激活有抑制作用[3-4],所以在ECC心臟手術中應用抑肽酶可保護血小板,減少失血。立止血和“止血三聯”為傳統有效止血藥物。補足凝血酶原復合物,加入凝血酶促進凝血過程,新鮮全血及血漿富含纖維蛋白提供凝血底物[5-6]。通過監測凝血全項及 ACT 時間,了解凝血情況,有效指導治療,術后肝素拮抗不足的,給予魚精蛋白中和。從各個途徑恢復凝血過程,達到凝血目的。也有病例以上方法均不能緩解出血,為避免大量出血造成循環衰竭,血液壓迫心臟,導致心包填塞,及時果斷進行二次開胸止血是必要的。二次開胸的適應征,經驗看來應該嚴格掌握,在以往開胸探查病例中,大多數無明確出血點,而是創面的廣泛滲血,這種滲血多是因為圍手術期凝血機制破壞所致,所以適當的補入血液成分、凝血物質及藥物,這種滲血是可以緩解的。
以上是北京武警總隊第二醫院近幾年病毒性肝炎心臟患者手術出血問題處理的經驗,它有效的治療乙型肝炎病毒攜帶者肝功能易受損、凝血機制差、術中凝血障礙的問題,大大減少血液制品的用量,同時降低了二次開胸率,減輕了患者的痛苦,減少住院時間和費用。
【參考文獻】
[1]張斌, 金瑞,陳恩華,等.肝功能正常的乙型肝炎病毒感染的肝組織病理結果分析[J].臨床薈萃 ,2004,19: 24-26.
[2]龍村.體外循環學[M].北京:人民軍醫出版社,2004,535-549.
[3]易祥英 , 謝建強 ,胡朝陽,等. 抑肽酶在體外循環中減少術后出血的作用[J].四川醫學 ,2004,25:33-34.
[4]Robson Mc, Phillips, Thomason A, et al. Platelet-derived growth factor BB for the treatment of chronic pressure uleers[J]. Lancet, 1992,339(8784):32-25.
讓我最受啟發的是冰心奶奶能在四歲的時候就寫字認字,而我四歲的時候那可不得了啊,在幼兒園里就只知道活蹦亂跳,沒有一點兒紀律,回到家后,便更放松了,不要人管,想做什么就做什么。有一次,媽媽想教我練幾個字,可我卻一點兒也不愿意,還和幾個小伙伴跳到外面去了,最后讓爸爸媽媽在全城里找來找去的,等我們自己玩累了回了家,被爸爸媽媽好好教訓了一頓。這時候一想起來,我真感到小時候好幼稚而又好無知啊!和冰心奶奶相比,真的像是一個天才,一個笨蛋啊!
其次讓我受啟發的是,冰心奶奶能在7歲的時候,看懂文言文的《憶讀書》我更是佩服不已了。因為聯想到我的現實生活,可能在我7歲的時候,我還剛剛開始寫字呢,當時我連一首簡單的古詩《憶讀書》都要花上一兩個小時學習,還不時的被大人們批評。而你們看,冰心奶奶能自覺的讀書,還能看懂《憶讀書》,真是我的學習榜樣啊!從此以后,也讓我知道了,我們應該向冰心奶奶學習,從小就熱愛讀書,長大了才能象她一樣成為一個文學家。
再其次讓我受啟發的是,冰心奶奶會因為她舅父沒有給她講完故事而哭泣,讓我贊嘆不已啊!我在生活里就是缺乏這種自覺學習的精神,就是缺乏這種思考的精神,就是缺乏這種不求理解的精神。在生活里我和冰心奶奶好象一個相反的人,每當媽媽給我出題練習時,越少我就越高興,越多我反而越生氣,因為我覺得媽媽浪費了我很多玩耍時間,學了冰心奶奶。
冰心奶奶有親切的口吻教給我們怎樣讀書:讀書好,多讀書,讀好書!
多看一些好書,如:作文書,四大名著等。這些書會給予我們豐富的課外知識和悠久的歷史典故。讓我們回味一生。
冰心的經典讀書法:
1、背書,冰心的背書方法與眾不同,他制作了一張小巧精美的書簽,上面寫有“讀書三到,心到,眼到,口到”10個工整小楷體,他把書簽夾到書里面,每讀一遍就掩蓋住書簽上的一個字。讀幾遍后,就默誦一會兒,加強記憶,等把書簽上的10個小楷體蓋完,也就把全書背下來了。
2、抄書,從《康熙字典》中將其摘出訂成大本,經常查閱。他還大量地抄寫古籍。
(來源:文章屋網 )
建立在零興趣和低理解基礎上的讀書,除了浪費大把可貴的時間外,我想不出還有什么“作用”來。
我看的書比較雜,沒有什么特殊的選擇性。我自己去買的《野草》,看了很多遍沒有看明白。《野草》是激動的,我這么認為。心情郁悶的時候會拿出來朗讀一番,但結果往往是更加抑郁。一直想看的魯迅的小說,由于沒有整段閱讀的時間而一直未看。畢淑敏的文章看多了會覺出賣弄的味道來,但在被很多人議論為賣弄文采的余秋雨的散文里,我卻嗅不出來。個人看法不同吧,但我不太認同“一千個讀者有一千個哈姆雷特”。在中國,大家的思維似乎總是千人一面的,偶爾蹦殺出來一個不太一樣的,也許會被稱為“另類”。
除了課本以外的書,我極其厭惡一邊吃東西一邊看。不要以為這樣別人就會覺得你很用功,你根本就不知道怎么看書。我更反感在書頁上折三角或是將書卷了看。書和人是平等的,你要知道它是一個多么可愛的朋友,你絕不可以污染了它或隨意地對待它。放書的柜子我會經常擦拭,白色封皮的書我會用另外的紙將它包好。我不反對在書上作一些隨想,但我從不在課外的書上寫隨想。字過于難看,寫上形同于污染。
我準備在開運動會的時候把時間抽出來看書。我跟朋友說我想看韓寒的書。她說還是不要吧,萬一你考場作文被影響了怎么辦吶。
是啊,韓寒是尖銳的。所以在那之后我該讀一讀冰心的詩歌了,母愛和童心還有大自然的無限美好應該是會化去尖銳吧。
以上純屬隨想,所以雜亂無章。但是,又有多少人的隨想是整潔有序的呢?那還是隨想嗎?■
小編關于讀書的討論
清揚:讀書應該讀什么樣的書,怎樣來讀,這是一門大學問。勵晨霞的《無感之感》談到了對于書的選擇,讀自己感興趣的書。我欣賞她說的不要以“我應該”這樣僵硬的姿態來讀書。似乎讀書變成了一件毫無個人立場可言的事情。
臨杰:是啊,首先,我們都明白,讀書是必要的。最淡的墨水也勝過最強的記憶。書籍記錄下人類的進步和心靈的成長。更有詩句贊美:“世界上最壯麗的宮殿是藏書最多的圖書館。”可是在不同的認知階段里,讀書總會有選擇。興趣是很重要的一方面。
清揚:有些人因為興趣而讀書,有些人因為需要而讀書。但不管怎樣,讀書是一種喚醒的過程,喚醒一種經歷。那么,怎樣來讀書呢?