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DM傳單3000份,8.8-8.10發放20xx份,8.11日發放1000份; 拱門:8.11-8.13日三天;
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8.8-8.10日由店內員工分批在當地繁華地段、百貨超市、肯德基等年輕人較多地方發放DM;
8.11日在學校請小蜜蜂10名,5男5女,分別著婚紗禮服一男一女為一組在街上發放傳單;
8.11日請2男2女作櫥窗秀模特兒,在店內作櫥窗秀,以吸引過往客人;公司所有員工必須在大廳內幫忙,湊人氣。
【摘要】目的 探討經皮內鏡下胃造瘺術(Percutaneous Endoscopic Gastrostomy,PEG)在肌萎縮側索硬化(Amyotrophic Lateral Sclerosis,ALS)患者中的臨床應用及護理方法。方法 對10例行PEG治療的ALS患者從情志護理、辨證施膳、胃造瘺衣的使用,出院后生活調護等中醫系統護理干預措施,觀察其行PEG治療后的病情及臨床轉歸情況。結果 10例患者手術均成功,未出現與手術相關的嚴重并發癥,PEG術后腸內營養治療6個月后平均BMI為20.8 kg/m2。隨訪1年,2例患者死亡,8例存活者營養狀態良好。
結論行PEG后實施中醫系統護理干預措施,提高ALS患者家屬的照顧質量,有效地維持患者的營養狀態,從而提高患者生活質量。
【關鍵詞】經皮內鏡下胃造瘺術 肌萎縮側索硬化 中醫護理
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.12.036
肌萎縮側索硬化是一種選擇性累及上、下運動神經元的神經系統變性疾病[1],多30~60歲隱襲起病,病程持續進展,主要臨床表現為肌肉萎縮、肌無力、吞咽障礙、飲水嗆咳、構音障礙等,中醫根據其肌無力、肌萎縮等主癥,多歸屬于“痿病”或“痿證”范疇, 發病起平均存活31~43個月,多因呼吸衰竭死亡。ALS患者存在營養不良時其死亡風險將增加7.7倍[2],當患者吞咽明顯困難、體重下降、脫水或存在嗆咳誤吸風險時,應盡早行經皮內鏡胃造瘺術,通過建立長時間腸內營養支持對提高患者生活質量,延長存活時間有一定價值。2011年一項運動神經元病管飼喂養的Cochrane系統分析顯示:PEG優于經口或鼻胃管喂養[3](Ⅲa級證據),2011版的神經系統疾病營養支持適應癥共識也指出:神經系統變性疾病等伴吞咽障礙患者需長期喂養時,有條件情況下采用PEG喂養[4](B級推薦)。我科于2013年1月~2014年5月對10例ALS患者實施PEG,效果良好,現將應用結果及中醫護理體會報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
因本病發病率較低,臨床罕見,本研究共納入10例,患者中男性6例、女性4例,年齡51~78歲,平均年齡62.4歲。體質指數(Body Mass Index,BMI)18.67~24.30 kg/m2,平均20.82 kg/m2。病程10~46月,平均24.7月,術前肺功能檢測用力肺活量(Forced Vital Capacity,FVC)31.9%~84.1%,平均59.8%。術前10例患者均出現飲水嗆咳、吞咽困難需留置鼻胃管,2例患者出現呼吸困難予無創呼吸機輔助呼吸,6例患者出現輕度通氣功能障礙予間斷無創呼吸機輔助呼吸。
1.2方法
經皮內鏡下胃造瘺術是在內鏡引導下經腹部皮膚穿刺微創胃造瘺手術,術前給予患者上腹部備皮,禁食、禁水8~12 h,摘除口腔內義齒,留置22號靜脈留置針。術前30 min予患者靜脈滴注抗生素預防感染,予肌內注射阿托品0.5 mg減輕術中腸道平滑肌痙攣。應用Gauderer創建的“拉出”法行經皮內鏡下胃造瘺術。操作者用常規操作方法插入電子胃鏡,注氣使胃腔擴張,操縱胃鏡將胃前壁頂向腹壁,使胃鏡光源反映在前腹壁。另一操作者借腹壁上投映的內鏡光點找到腹壁穿刺點,利多卡因局部麻醉,切開穿刺點皮膚0.5~1 cm,將穿刺針垂直進入胃腔,退出針芯,沿外套管迅速插入導絲,通過圈套器抓住導絲,連同胃鏡一同退出口腔外。將造瘺管與導絲相固定,牽拉腹部皮膚外的導絲,將造瘺管經口送入胃腔內,從腹壁穿刺處輕輕拉出,拉緊造管,使內端的固定片“蘑菇頭”與胃壁緊貼,造瘺管留出20~30 cm后剪斷,夾好管道固定夾、安全釋放夾,用墊盤固定于患者腹壁上。
2中醫護理
2.1情志護理
本病多久病持續進展,病重時影響患者的工作和生活,且治療可能難以取效,易引起患者憂、思、悲、恐等情志改變。因此注重患者感受,注意精神調養。多關心患者,對其進行積極的情緒疏導及安慰,鼓勵其與家人及社會建立良好的關系,消除病人的顧慮,使精神因素成為促進疾病矛盾轉化的積極因素。行PEG治療前,護士應及時進行患者心理狀態的動態評估,注重患者的主訴,及時了解其生活所需,根據患者病情及文化程度,注意調整患者的個體情緒,用成功的案例講解PEC的注意事項、目的、方法,手術過程中可能出現的腹脹、腹痛、惡心等不適情況的應對方法,努力消除不良心理對患者的影響;鼓勵照顧者向患者提供正面的信息和支持,安慰和關心患者,耐心開導和啟發,幫助患者樹立戰勝疾病的信心,積極配合治療;PEG治療后,根據患者的愛好、文化程度、性格特點,配合實施音樂療法:每天在做PEG護理時保持房間安靜、整潔,使患者全身心融入到優美悅耳的音樂環境中,聽約1 h的抒情音樂,使患者在音樂中保持情緒愉悅,有利于治療及病情穩定 [5]。
2.2辨證施膳
飲食調護重在增加營養,增強體質,宜清淡稀軟易消化富于營養。本組行PEG治療患者,濕熱浸型1例、肺脾兩虛型9例。注意掌握PEG鼻飼患者營養情況,每周監測體重情況,在營養師的指導下及早實施個性化鼻飼營養支持,本組患者均采用營養要素飲食-力衡全營養粉,其主要成分為:水解蛋白、奶粉、蛋、玉米、芝麻、胡蘿卜、燕麥、枸杞子等。每100 g力衡全營養粉可提供熱量1 689 kJ,蛋白質16 g、脂肪11.2 g、碳水化合物59.0 g,各種維生素和礦物元素按中國居民膳食營養素推薦攝人量添加[6]。根據ALS的中醫辨證進行辨證施膳,以利脾胃運化及清利濕熱的作用;忌食油膩生冷粘滯食品,以免壅滯胃腸。
2.2.1濕熱浸證濕熱浸、氣血不運、久處濕地,或冒雨露,浸經脈,使營衛運行受阻,郁遏生熱,久則氣血運行不利,筋脈肌肉失卻濡養而弛縱不收乃至肌肉萎縮。證候特點:多為新近起病,肢體逐漸痿弱無力,下肢為重,或伴言語不清,吞咽困難,面黃身困,身熱不揚,心煩口渴,咽干唇燥,口氣穢臭,尿短赤,便干結,舌紅,苔黃厚膩,脈濡數或滑數。飲食以健脾利濕為主,可食用山藥、扁豆、苡米粥,西洋參燉瘦肉水、蓮子燉百合等,常可服用苦瓜、生菜、牛奶、百合、楊桃等。食療方赤小豆薏米飲:赤小豆30克、薏米30克,加清水文火燉煮30分鐘后取100毫升汁液,溫飲或涼飲;中藥宜溫服。
2.2.2肺脾兩虛證患者常見聲音嘶啞、吞咽困難等延髓麻痹表現,并可累及呼吸肌無力,常見氣短、咳吐痰涎等肺氣不足之癥。證候特點:肢體無力,肌肉萎縮,甚則四肢不用,皮膚干枯,面色不榮,聲嘶懶言,飲水嗆咳,吞咽困難,食少消瘦,自汗畏風,甚者胸悶、短氣,咳唾涎沫,動輒益甚,舌淡,苔白膩,脈細弱;若化熱者,可見口干咽燥,苔黃膩,脈虛數。飲食以補益脾肺為主,可食當歸生姜牛肉湯、歸參燉母雞、桂圓蓮子湯、豬肺粥、黑木耳、紫菜、黑芝麻、陳皮、核桃、芝麻、香菇、黑大豆、慈姑等。食療方法夏南北杏鷓鴣湯:鷓鴣1只,南杏15 g,北杏10 g,法夏12 g,蜜棗2枚,陳皮3 g。鷓鴣宰好洗凈,切大塊飛水去腥味,加水適量,武火煮沸轉文火煲2 h,以少許鹽調味便可食用。中藥宜溫服。
2.3胃造瘺衣的使用
自行設計胃造瘺衣,指導患者穿戴,維持患者個人形象。因造瘺管的滑脫、阻塞及斷裂是最為常見PEG并發癥,目前我國行PEG患者的外露部分均以醫用膠布固定在腹壁或胸前。每次進行鼻飼時需要撕開膠布,然后再重新固定,這樣痛苦撕扯疼痛以及膠布過敏均不利于操作、清潔,使患者在心理上難以面對家屬,影響患者心情不利于康復。本組患者均采用胃造瘺衣固定,采用全棉質材料制成,舒適、吸汗、易清洗,且攜帶輕便,美觀,有活頁扣方便更換和固定管道,對患者重拾治療的信心起很好的作用。
2.4出院后生活調護
對于使用無創呼吸機輔助呼吸行PEG鼻飼出院的ALS患者,制定個體化出院計劃,包括日常生活調護,PEG鼻飼管道護理。定期對出院患者隨訪,開設免費咨詢電話,為照顧者解決實際問題,減少并發癥的發生。
2.4.1日常調護根據患者的個體情況和病情制定每日營養攝入量目標,采用有效的營養支持方法,使患者得到足夠、均衡的營養攝人;生活起居有規律,應順應四時養生,使陰平陽秘,增強機體抗病能力。注意日常護理,應保持肢體功能位,防止肢體攣縮和關節僵硬;避居濕地,防御外邪侵襲。適度肢體鍛煉,減少因坐臥少動,氣血運行不暢,加重肌肉萎縮等癥狀。肢體活動可以根據病情,可選用相應按摩、五禽戲、八段錦等體育鍛煉方法。病情較重者,可經常用手輕輕拍打、按揉患肢,從肢體的遠心端推向近心端,由輕而重,一般先用回摩法,逐漸加重,分別可用拿、揉、點的方法,在肌萎之處主要用揉法,如揉指、揉魚際肌等,在肌萎縮之近端肩、臂,可用拿法、揉法、搓法,刺激要輕而平穩,以促進肢體氣血運行。
2.4.2PEG管道護理保持呼吸道通暢是家庭護理中的首要問題。護士指導家屬如何拍背吸痰、如何使用呼吸機、呼吸機濕化水的更換、如何濕化呼吸道等。尤其注意PEG鼻飼后1 h內不要行呼吸機治療。注意保持家居環境干潔,防止感染。指導照顧者做好口腔護理,可采用本院制劑銀荷漱口液口腔護理,每天兩次,保持口腔清潔。PEG鼻飼時,取半坐臥位或床頭抬高45°,灌注完畢后維持該30~60 min,減少誤吸引起的吸人性肺炎;保持PEG管道通暢,每次注食前,常規檢查PEG管道位置,證實在胃內后注入20~30 ml溫開水,再注入食物,完畢后再注入20 ml溫開水沖洗胃管以防堵塞,藥物需充分研碎溶解;向照顧者講解如何檢查管道標記是否移位,以判斷造瘺管有無移位,注意造瘺管的固定,避免造瘺管滑入竇道,確保腹壁的墊盤用扭鎖鎖好;注意觀察造瘺口的皮膚有無充血、腫脹,保持造瘺口周圍皮膚的清潔干燥,以防感染。本組有2例患者傷口在術后第三天出現紅、腫、熱、痛,周圍皮膚透亮伴炎癥滲出,經及時調整扭鎖刻度,加強局部傷口換藥及靜脈滴注抗生素可好轉,出院后無出現感染。1例患者因沐浴時不慎將造瘺管帶出,及時回院重新置管,未發生并發癥。
3討論
肌萎縮側索硬化至今尚無有效的方法治愈或阻止本病病情發展,營養狀態的管理對延長ALS患者存活期及提高生存質量有相當重要的作用。對于吞咽明顯困難者,應經皮胃造瘺術為ALS患者建立長時間腸內營養支持,避免了長時間留置鼻飼管造成的鼻腔咽喉部糜爛、出血和誤吸引起的吸人性肺炎等臨床不良事件,對提高患者生活質量,延長存活時間有一定價值。10例患者的PEG手術均成功,手術時間45~80 min,平均65 min,無一例出現與手術相關的嚴重并發癥以及藥物阻塞和意外拔管,2例傷口伴少量炎癥滲出,3例出現腹脹或腹痛,1例出現口腔真菌感染。腸內營養治療6個月后平均BMI為20.8 kg/m2, 2例重度營養不良患者情況明顯改善,6例中度和2例輕度營養不良患者恢復正常。在ALS診治的整個病程中進行營養管理和評估對延長患者存活時間及優化癥狀干預時機至關重要,有人收集了意大利221名ALS患者,其中52例行PEG治療的患者,PEG組存活時間比非PEG組顯著延長915天,存活率提高3倍。
生活質量是一個人在社會生活和日常生活中的機能能力和主觀感覺,PEG是一種安全、方便、更符合生理、更人性化的胃腸營養方式,患者行PEG后從情志護理、辨證施膳、胃造瘺衣的使用,出院后生活調護等中醫系統護理干預,可提高ALS患者家屬的照顧質量,有效地維持患者的營養狀態,對提高ALS患者生活質量有重要的意義。
參考文獻
[1]ANDERSEN P M,KRASIOH G D,DENGCR R. Anagenlcnl of arnyotrophic lateral sclerosis:-uidelim s for disguising and clinical care of patients and relatives[J]. I Neura1,2005,12:92-93.
[2]DESPORT J C,PREUX P M,TRUONG T C,et a1.Nutritional status is a prognostic factor for survival in AI S patients[J].Neurology,1999,53(5):1059-1063.
[3]KATZBERG H D,BENATAR M. Enteral tube feeding for amyotrophic lateral sclerosis/motor neuron disease[J]. Cochrane Database Syst Rev,2011:CD004030.
[4]中華醫學會腸外腸內營養學分會神經疾病營養支持學組. 神經系統疾病營養支持適應證共識(2011版)[J].中華神經科雜志,2011,44(11):785-787.
甲方:XX電視臺
乙方:
一、合作宗旨:
優勢互補,互惠互利。
二、合作范圍:
甲方婚禮策劃與乙方婚禮單源合作。
三、合作方式:
1. 電視臺婚慶中心與XX婚紗攝影達成合作協議,并在xx婚紗影樓店內設置電視臺婚慶中心辦事處。
2. 電視臺婚慶中心辦事處在店內承接由xx影樓提供的單源婚禮,并按照《婚慶資金分配比例》(見附件)執行分配人員工資,結余每場婚禮的凈利潤,xx婚紗影樓和電視臺各分配50%。
3. 電視臺婚慶中心道具價值2萬多元,以讓xx婚紗影樓入股1萬元擁有50%股權的方式共同運營,每場婚禮各分配50%道具租賃費。
4. 電視臺婚慶中心辦事處運作與xx影樓分開管理。
5. 電視臺婚慶中心以每場婚禮收入、人員開支明細的形式公布每場開銷、凈利潤,雙方各委派人員監管。
6. 電視臺婚慶中心在xx影樓之外的單源婚禮單獨執行電視臺分配方案。
四、本協議未盡事宜,雙方協商而定。
五、雙方戰略合作時間為2018年11月1日起。
六、本協議由雙方簽章后生效。
甲方:xx電視臺服務中心 乙方:
一、活動時間
10月1日—4日
二、活動目的
借助中國的傳統節日“中秋節”國人的第二個長假“國慶節”營造珠寶店鋪第二個消費高峰,以及針對長假后的冷淡市場有的放矢,減緩及減小消費下降趨勢。
三、活動主題
"金"喜不斷"金"彩連連
四、活動內容
1、給爸媽最純孝心禮
活動期間,購買XX珠寶老年人手鐲或平安扣、翡翠佛系列產品,即贈送高檔“金月餅”一盒。
2、給愛人最保值的禮
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如是1年時間內到店可抵300元;
如是2年時間內到店可抵用815元。
3、給自己最幸運的禮
活動期間,815元、1815元、2815元、3815元、5815元、8815元等鉆石、黃金、K金系列等限量爆款限時出售。
4、給家人最團圓的禮
活動期間,黃金系列消費每滿1000元即贈送100元珠寶、K金代金券。消費滿3999元,可免費獲得**影樓拍攝全家福照片一張。
【贈送的代金券可重疊使用,每個品類只限用一次。全家福合照可與當地某一影樓進行“異業聯盟”。送“全家福”拍攝券可以幫助影樓提高知名度,并引流入店。】
五、活動布置
1、外場布置
懸掛5盞籠燈,粘貼中秋對聯一對,擺放桌子一張,上面鋪放活動宣傳單,桌子兩側立放針對本活動的x展架一對,安排專人負責
2、內場布置
(1)設立中秋節特色專柜,例如金月餅等,設立引導牌,采取多種方式陳列,給人以豐富感。
(2)推出中秋商品組合套裝,(金條類),把產品分檔,如5000元,10000元,15000元等
(3)在收銀臺處擺放商品禮盒及精美包裝紙(服務禮品客戶)
六、活動宣傳
(1)在LED顯示屏上加入金秋活動內容。
(2)在店頭滾動屏處,循環播放活動詳情。
(3)邀約新老會員,傳達金秋活動。
(4)在活動前期的銷售中,營業員廣泛宣傳金秋活動。
(5)針對本次活動制作專屬的宣傳單頁。
(6)安排員工晚間在人流多的廣場派單加大宣傳力度。
(7)針對本次活動提前通過報刊或廣播預熱市場。
(8)火車站旁邊樓盤的策劃。
(9)媒體宣傳內容。
然而,我們不知道,做老板也會感染老板流行病,尤其是在夾縫之中成長艱難的中小企業老板,那種因更加嚴酷的競爭和更加沉重的精神壓力所導致的焦慮、抑郁、孤獨感和狂躁情緒,正在侵蝕和危害著一大批小老板們的身心健康,而且,他們在員工面前不能表現出絲毫的信心不足,如果一個企業連老板都失去了信心,員工多半會以比老板快十倍的速度撤離“陣地”;他們在家人面前不能表現出脆弱與無助,如果,一家之主的頂梁柱搖搖欲墜,一旦后院起火不是更加雪上加霜;他們在合作伙伴面前更要好好掩藏自己的情緒,如果稍微顯得不是那么游刃有余,可能一單眼看到手的生意就會泡湯;他們甚至在朋友面前都不能徹底放松下來,像市井小民那樣鼻涕一把眼淚一把地傾訴一番渲泄一番,畢竟就算拋開一切顧忌,還有一個抹不開的顏面和風度問題……
但是,并非所有的問題都能一個人扛得下來,扛得久了,就會出大問題,不是自己,就是公司。
盲目擴張的代價
麻根(男,西安黑風廣告公司總經理):
前不久的一個深夜,驟然響起的電話鈴聲把我從睡夢中驚醒,我很不情愿地接聽了,竟然是麻根,“兄弟啊,好容易弄到你的電話,有空聊一聊嗎?”他的聲音之疲憊,情緒之低落,令我大吃一驚。我本能地想起那個調試機器的夜晚,我想我敬重的這位大哥肯定有麻煩了。沒有一點猶豫,我問清他在哪里,便打車過去找他。
記得1999年,還在陜北的麻根放棄了農業銀行子長分行副行長的前途,一躥跳到海里,親人們都反對他,麻根說:“我眼看就四十歲了,再混下去就完蛋啦!”
他曾經愛好攝影,于是想辦一座婚紗影樓,他的公司叫“子長縣黑風信息傳播有限公司”,公司下面的第一個部門就是“黑風影樓”。于是子長人紛紛議論:“黑風是一股妖風,等著看,他的事情長不了!”
然而,議論歸議論,麻根的“黑風”還是刮起來了,他一下子成了子長縣最愛學習的人,點子最多的人,起得最早睡得最晚,總是把“資本運作”、“股份制”、“管理”、“創意”這些詞匯掛在嘴邊上的人,他貸款給員工發工資,借高利貸把部下送到全國各地去學習。為了趕時間調試了一臺新設備,他給部下發了幾通脾氣,然后在總裁辦公室一個人喝得大醉,急得哭鼻子,兩個土生土長的子長小伙子被他的哭聲震撼了,竟然干了一個通宵,把機器弄好了。小伙子一邊干活一邊說:“再不弄好,麻總就急瘋了,我們就太不仗義了?”
就這樣,麻根一次次走到崩潰的邊緣,一次次從泥綽里把腳,他的黑風影樓成了陜北地區縣級城市最大的影樓,他的廣告部承包了子長縣電視臺的黃金時段,并把子長縣變成陜北地區第一個普及了燈箱和路牌廣告的縣城。
到了2000年,他把子長影樓交給老婆去打理,自己帶著淘來的第一桶金子揮師延安,成立了第二個影樓,親自管理了一段時間,看著都順當了,又交給部下去經營,2001年底又帶了幾個人打進西安的廣告行業,他認為公司在陜北的業務已經飽和了,必須向全國擴張,而第一站便是西安。
在西安體育場的黃金地段,麻根租了整整一層寫字樓,高薪聘用了幾十個人,準備大干一場。但這一次,他輸得很慘,苦苦支撐了一段時間后,不僅西安的廣告公司沒有盈利,而且子長的那個影樓還被那場特大洪水沖了,直接損失二十多萬元。這樣,兩頭加起來,前幾年賺的錢幾乎賠光了。
在北郊一個小區的公寓里,我和麻根坐在十幾臺電腦中間痛定思痛,其時的感覺就像是和辛辛苦苦拉起一支人馬又丟了一個軍的劉志丹說話,我說:“老兄,在廣告行業你在西安畢竟沒有根基也沒有關系更沒有媒體支持,你把攤子鋪得太大了,而且廣告不像攝影,那是另外一個行當……”
“好幾個單子,我們眼看就弄成了……唉我就是缺人啊!”麻根說:“折騰這幾年,我都想通了,賠了咱再來,子長的影樓被水淹了,你嫂子給我哭,我說你不哭,咱出去透透氣吧,我就把婆姨娃娃帶出去轉了一圈!”