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精疲力盡范文第1篇

微創經皮腎取石術由于安全、無切口、療效好、住院時間短而逐漸普及[l]，但術中并發癥發生率為5%～7%[2]。如何預防和減少并發癥，充分發揮微創、高效的治療特點已越來越受到重視。我科于2010年1月至2011年9月在經皮腎鏡直視下，應用EMS4混合動力碎石清石系統治療上尿路結石150例，通過一定的護理干預，有效地減少了并發癥的發生且患者的并發癥全部愈合，無后遺癥發生?，F將護理總結如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 本組150例病人中，男82例，女68例；年齡34-76歲，平均51歲。多發腎結石42例，孤立腎合并結石8例，中、上段并腎結石80例，腎結石20例，輸尿管術前檢查結石直徑1.5-5.6cm。

1.1.2 手術方法 ①聯合麻醉或全身麻醉。②如果沒有明顯腎盂腎盞擴張，可以首先取膀胱截石位，膀胱鏡或輸尿管鏡下患腎側逆行置入F5輸尿管導管，連接40～60cm高度生理鹽水灌注，人工擴張便于穿刺。③俯臥位，患側墊高約20°～30°。④ 在B超引導下，在第11肋間或12肋緣下，肩胛下腳線至腋后線范圍內掃描，了解患側腎臟位置、大小及病變情況。⑤選擇目標腎盞，18G針穿刺，有尿液溢出或有落空感后置入專用穿刺導絲或斑馬導絲。退出導絲、穿刺針，根據需要擴張器沿導絲逐次擴張。⑥置人腎鏡鞘，退出擴張器，置人腎鏡觀察。⑦采用氣冷刀、電切、氣壓彈道、超聲、激光等不同的能量形式進行手術，切除腫瘤、清除結石或行狹窄內切開術。⑧術后根據需要置人不同型號雙J管，退鏡并置人腎造瘺管。⑨術后復查，需要時行Ⅱ期治療或化療、溶石等輔助治療。

2 結果

150例手術中，一期取凈結石96例，1周后二期手術取凈結石33例，2周后3期取凈結石的21例，平均住院15天，住院期間出現出血有2例，胸膜損傷的1例，發熱與感染的3例，尿外滲的2例，雙J管移位的1例。通過采取護理干預，患者的并發癥全部愈合，無后遺癥發生。

3 并發癥的護理

3.1 術后出血 術后出血是經皮腎鏡取石最常見并發癥。輕微出血或血尿是引流管和支架管刺激或手術碎石損傷黏膜所致，因此術后囑患者臥床休息至尿色轉清，避免劇烈活動，減少導管刺激，一般絕對臥床休息3-5天，無明顯出血，可下床適當活動；術后禁食至胃腸蠕動恢復，指導患者進流質飲食，逐漸到普食，多食新鮮、富含纖維的蔬菜、水果、保持大便通暢，減小腹壓，減少出血的發生；密切觀察生命體征，引流液顏色及切口滲液、滲血情況。如出現不同程度肉眼血尿，可夾閉造瘺管，使血液在腎、輸尿管內壓力升高，形成壓迫止血狀態，達到止血目的[3]。

3.2 發熱與感染 嚴密觀察體溫和血象變化。做好腎造瘺管、導尿管、雙J管的護理，保持引流管通暢，保持腎內低壓狀態，嚴格無菌操作，預防逆行感染；同時鼓勵患者多飲水，增加尿量，以促進碎石的排出，起到內沖洗的作用，減少感染的機會。

3.3 尿外滲 主要表現為腰部脹痛不適，腎造瘺管引流量減少，腎周圍漏尿，伴有發熱。尿瘺多為腎造瘺管及尿管引流不暢所致[4]，因此，護理上要多加注意，出現漏尿時:立即安置患者頭高臥位，以利尿液自然引流，按醫囑給予足量抗生素，及時更換潮濕敷料，保持腎造瘺管、尿管引流通暢，經處理后患者尿外滲停止，瘺口愈合，沒有導致胸膜炎的發生。

3.4 胸膜損傷 腎鏡穿刺部位于11-12肋之間，如患者術后出現胸悶、胸痛、呼吸困難立即報告醫生，經拍片等檢查后確認出現氣胸，可行胸腔閉式引流[5]。

3.5 低鈉血癥 MPCNL常見的水電解質紊亂是低鈉血癥，常因手術操作時間過長，加上高壓灌注，使機體吸收多量的灌注液所致[6]。其中1例患者出現惡心、嘔吐、血壓稍下降并且不平穩，查血鈉＜于130mmol/L，經給予輸注高滲鹽水后逐漸恢復正常。

3.6 雙J管移位 術后放置雙J管可充分引流腎盂尿液，使腎積水得以緩解，有利于吻合口愈合[7]。但置管后患者易出現膀胱刺激征、腰痛等癥狀，護理上要耐心向患者解釋出現不適的原因、留置雙J管的意義及重要性，囑患者多飲水，定時排尿，增加排尿次數，避免膀胱內壓過高，可減輕不適感；3個月內避免重體力勞動和劇烈運動。留置雙J管置管期間不做四肢和腰部同時伸展的動作，不做突然下蹲動作及體力勞動，防止雙“J”管移位，4-6周拔除雙“J”管。

4 討論

經皮腎鏡取石術治療上尿路結石，具有高效、可靠、安全、損傷小、出血少及恢復快等優點，但也可能發生一些嚴重并發癥，護理人員應在加強基礎護理、?？谱o理學習的同時，努力學習高新技術知識，提高護理質量，以適應科學技術的不斷發展。

參考文獻

[1] 金大社，黃煜，粱明華，等．微創經皮腎鏡取石術的臨床應用．臨床泌尿外科雜志，2005，20(5)：312-313．

[2] 劉忠澤，李世俊，張福慶．微創經皮腎鏡取石術手術并發癥分析．中華泌尿外科雜志，2006，7(1)：21-23．

[3]邱玲.多通道經皮腎鏡輸尿管取石術治療復雜性腎結石的護理.中華護理雜志,2003.38.

[4]陶菊,瞿艷.經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療復雜性腎結石23例護理.[J]現代中西醫結合雜志,2007,16.

[5]夏小雄,謝力全.微創經皮腎鏡取石術并發癥的臨床分析及處理[J].中國腹腔鏡雜志,2009,14.

精疲力盡范文第2篇

你公司報送的《關于設立“景宏證券投資基金”的申請報告》及基金申報材料收悉。根據《證券投資基金管理暫行辦法》及其實施準則和其他有關規定，原則同意你公司所報《景宏證券投資基金基金契約》、《景宏證券投資基金托管協議》、《景宏證券投資基金招募說明書》及發行方案，現就有關事項批復如下：

一、同意你公司及光大證券有限責任公司、大鵬證券有限責任公司、中國經濟開發信托投資公司、廣東證券股份有限公司發起設立景宏證券投資基金（以下簡稱“基金”）。

二、同意大成基金管理有限公司為基金管理人，中國銀行為基金托管人。

三、同意基金的投資對象為具有良好流動性的金融工具，其中主要投資于國內依法公開發行上市的股票、債券?；鹜顿Y于股票、債券的比例，不得低于資產總值的80％，投資于國家債券的比例，不得低于資產凈值的20％。

四、基金的發行規模為20億份基金單位，每份基金單位面值為1元。其中，基金發起人認購0.6億份基金單位，占基金發行規模的3％，自基金上市之日起1年內不得轉讓；基金發起人在基金存續期內須持有0.3億份基金單位，占基金發行規模的1.5％，應由每家基金發起人按其發起時認購的比例分別持有。其余19.4億份基金單位面社會公開發行。

五、基金類型為契約型封閉式，存續期限為15年。

六、基金托管人的托管費按基金資產凈值0.25％的年費率計提，基金管理人的報酬按基金資產凈值2.5％的年費率計提?；鸪闪?個月后，如果基金持有的現金比例超過基金資產凈值的20％，超出部分不計提管理費。

七、同意基金利用深圳證券交易所交易系統，采用“上網定價、分段配號”的方式發行。

八、你公司在接到本批復30個工作日內，在至少一家我會指定報刊上刊登招募說明書及發行公告。

九、同意大鵬證券有限責任公司為基金發行協調人，具體負責基金發行的有關事宜，按照有關規定做好基金的發行工作，保證基金的順利發行。

十、發行過程中申購資金凍結期間按企業活期存款利率計算的利息全部歸基金所有。

十一、基金的發行費用為每份基金單位0.01元，發行費用在扣除基金設立和發行過程中的上網發行費、律師費、會計師費、發行協調費、文件制作費等有關費用后的余額，歸基金所有。上述費用經基金托管人核準后，報中國證監會備案。

十二、基金成立后7個工作日內，你公司應將基金發行和成立情況的書面報告報送我會。

十三、同意基金托管人以景宏證券投資基金的名義開設證券帳戶和銀行帳戶。

精疲力盡范文第3篇

文章編號：1004-7484（2013）-12-7189-01

自1997年至2012年對43例老年性肱骨近端骨折采用閉合復位，經皮穿針固定治療，經中遠期療效觀察，效果滿意，報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組43例，男14例，女29例，年齡58-85歲，平均73、5歲。左肩26例，右肩17例，致傷原因：摔傷19例，車禍24例。按Neer分類標準分型[1]：43例均為2部分骨折〔外科頸骨折〕。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 術前常規查血尿常規，生化檢查；患側肩關節創傷系列X線片，包括肩胛骨正位片，肩胛骨側位片，腋位片；必要的做CT檢查。仔細檢查血管，神經功能。

1.2.2 手術方法 患者取半臥位或仰臥位，全身麻醉或臂叢神經阻止麻醉后，上臂置于內收，前屈及輕度內旋位，牽引前臂，根據X線片判斷，內收或外展，內旋或外旋上臂使骨折復位，用C型臂透視機檢查復位情況。確定骨折復位后，用3-4枚直徑2、5mm的螺紋針自不同方向固定骨折塊，注意避免損傷橈神經和腋神經，進針后在正位和腋位X線透視下確認螺紋針未進入關節內。

1.2.3 術后處理 術后三角巾屈肘懸吊，2周后被動鍛煉，6-8周拔除螺紋針后主動功能鍛煉。

2 結 果

本組患者全部獲得隨訪〔除外未獲得隨訪病例〕，隨訪時間8-24個月，平均14個月。隨訪患者骨折全部愈合，愈合時間為7-14周。關節功能恢復情況：患者均出現不同程度的肩關節僵硬，無肱骨頭壞死。Neer評定標準[2]：總分為100分。疼痛占30分，功能使用情況占30分，活動范圍占25分，解剖位置占10分?？偡执笥?9分為優。大于80分為滿意。大于70分為不滿意。70分以下為失敗。本組患者優22例，良16例，不滿意5例，優良率88、37%。

3 討 論

肱骨近端骨折是一種常見的骨折類型[3]，可發生在任何年齡段，但最常見老年患者，其發生明顯與骨質疏松有關[3]。Neer在Codmon分類基礎上，根據肱骨近端四個解剖部位，既肱骨頭.大結節.小結節.肱骨干，四部分骨折塊分離移位大于1cm或成角45度作為骨折分型的依據，現已在臨床普遍采用。其中兩部分骨折有四種類型，即解剖頸骨折，大結節骨折.小結節骨折和外科頸骨折，其中外科頸骨折最常見[4]。本組病例選取了43例兩部分外科頸骨折。

兩部分外科頸骨折的治療方法，①經閉合復位后，用頸腕吊帶固定。②經閉合復位后，經皮穿針固定治療。③切開復位“T”形鋼板或改良Ender針加張力帶固定。

3.1 三種治療方法比較

3.1.1 經閉合復位后，用頸腕吊帶固定 創傷小，血運破壞少。缺點：需要嚴格的外固定，易松動，引起二次移位。且制動時間較長，不能早期功能鍛煉，肩關節攣縮，僵硬較重。

3.1.2 切開復位“T”形鋼板或改良Ender針加張力帶固定 固定穩定，可早期功能鍛煉，但創傷較大，破壞血運，老年性骨質疏松病例不是首選。同時老齡患者常伴有高血壓，糖尿病，心臟病等疾病，切開手術風險較高。

3.1.3 經閉合復位后，經皮穿針固定治療 屬微創手術，操作簡單，創傷小，手術風險低，術后僅需三角巾懸吊，可早期康復鍛煉，骨折愈合時間相對較短，肩關節攣縮，僵硬不重，功能影響較小，患者滿意。

3.2 技術要點

3.2.1 手術適應癥的選擇：兩部分外科頸骨折。

3.2.2 復位 肱骨外科頸骨折后由于三角肌及胸大肌的牽拉，往往出現成角畸形，復位時，上臂置于內收，前屈及輕度內旋位，放松胸大肌，牽引上臂，同時將上臂壓向后方并前屈，以糾正向前成角。復位后用C型臂透視機檢查復位情況。

3.2.3 固定 本組均為老年患者，骨質疏松，所以固定的穩定性成為手術的關鍵。首先我們采用的固定針為直徑2、5mm的螺紋針，進針點在三角肌止點上〔防止損傷撓神經〕，第1枚針自外側逆行進針，穿針點與肱骨干在冠狀面上呈45度角，在矢狀面上呈30度角，可確保穿至肱骨頭下正中。第2枚針自前方逆行進針，第3枚針自前內側逆行進針，第4枚針自大結節順行向內下進針。必須在X線透視下確認每一枚針至肱骨頭下0、5-1cm，未進入關節。這種多角度不同方向的系列針可牢固的固定骨折。

3.2.4 術后康復 治療的目的是恢復一個無痛的，活動范圍正常或盡可能接近正常的肩關節，所以術后康復是重要的治療環節。一般情況下術后2周后被動活動，6-8周拔除螺紋針后主動功能鍛煉。合理的功能康復可防止肩關節粘連，僵硬及肌肉萎縮，同時恢復肩關節的最大活動范圍。

總之，根據老年人骨質條件差，制動后關節易粘連的特點，老年性肱骨近端2部分骨折的治療應選擇操作簡單，創傷小，固定相對穩定，術后功能保存好，康復快的治療方法。因此我們認為經皮穿針固定治療是治療老年性肱骨近端骨折一個較理想的方法。

參考文獻

[1] Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fractures.I.Classification and evaluation[J].J Bone Joint Surg〔Am〕，1970，52：1077-1089.

[2] 王亦璁.骨與關節損傷[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2005：496.

精疲力盡范文第4篇

河北省樂亭縣是革命先驅的故鄉，也是享譽海內外的“樂亭大鼓”、“冀東皮影”的發祥地。該縣位于河北省唐山市東南部，北枕灤河，南傍渤海，素有冀東明珠美譽，全縣土地總面積1308平方公里，耕地面積95萬畝?？h境海岸線長達124.9公里，是河北省海岸線最長的縣，擁有豐富的海洋資源和灘涂資源。近年來，樂亭縣委、縣政府抓住區域經濟向沿海發展的契機，認真貫徹“珍惜、臺理利用土地”這一國策，本著“重在效益”的原則，積極探求實現沉睡了千百年的沿海土地價值最大化的有效途徑，取得了良好的社會和經濟效益。

一、以高效管理擺開大戰場。要做到沿海土地資源的合理開發和利用，實現土地價值的最大化，必須建立一整套科學的長效機制。首先，該縣把合理、高效地使用土地資源，當作事關經濟健康、社會穩定、落實基本國策、促進可持續發展的一件大事來抓，成立了由縣分管副縣長為組長、相關部門領導為小組成員的領導小組。下設辦公室，在縣國土資源局辦公，同時還在縣和項目區所涉及的鄉鎮建立了土地開發工作站，專項管理土地開發和市場管理工作。二是把當年開發的各項指標、措施與沿海鄉鎮黨政領導年度目標責任制掛鉤，簽訂目標責任狀。同時，按照對縣土地“官”的政績考核細化，將原來僅有土地存量與建設用地量兩個指標增加到9個指標，做到了土地管理量與質的結合，與經濟效益、環境效益和生態效益的結合。指標的細化，使沿海土地管理向廣度、深度進展。三是向“科技要土地”，嚴把項目進區關。對擬進項目嚴格科學論證，建立適當準入機制，實施嚴格管制。對不符合土地利用規劃、計劃、產業政策的項目，不批準立項、不辦理用地手續，變外延擴展為內涵挖潛，依靠科技提高土地單位產出率，盡可能使用少量土地資源產出最大經濟效益。四是針對部分干部存在的成片開發東南部荒灘投資大、資金短缺、項目難上等畏難情緒和部分群眾“地夠多，糧夠用，堿巴拉地沒法種”的錯誤認識，分層組織學習《中華人民共和國土地管理法》、《中華人民共和國土地復墾法》等法律法規和有關大農業的相關內容。在此基礎上，結合縣內實際算了四筆帳，即土地資源帳、人口增長帳、耕地減少帳、非農業建設用地帳。通過算帳對比，廣大干部群眾認識到了耕地減少的潛在危機，開始以科學的眼光破除小農意識，重新審視沿海土地價值，“風物長宜放眼量”。

二、以大投入推進大開發。要實施沿海土地大開發，必須以大投入促大開發，促大開發促大發展。樂亭縣堅持“因地制宜，突出重點，統籌規劃，綜合治理，既要經濟效益，又要環境和生態效益”的方針，把開發西部、南部沿海荒灘、沿河荒沙作為開發重點，先后投入近8000萬元修建了“北水南調”工程及“中支”、“支西分干”等主體引水工程。從1 987年開始實施起，至1999年12年間，共開發荒灘13萬畝，實現凈增耕地或養殖業用地10萬畝，新增速生楊等經濟林面積1萬畝；2000年至今，又投資1350萬元，開發沿海灘涂17500畝，實現凈增耕地或養殖業用地16600畝，創產值8452萬余元，在實現顯著經濟效益的同時，生態環境大大改善。針對實際，不等不靠，充分運用市場機制，建立了“國家投入為引導，集體投入為輔助，個人投入為主體，”的新型投入機制。一方面，在資金利用上，對主體及配套開發等重點骨干項目，充分利用資源優勢，爭取列入國家和省計劃籠子，廣泛爭取上級有關部門和銀行的支持。如該縣胡坨鎮、古河鄉依托沿海、沿河灘涂，積極爭取上級支持，總規模427.94公頃的土地占補平衡項目被列入省土地開發計劃盤子，已爭取省級配套資金449萬元，新增耕地64.33公頃。另一方面，在管理上，突出一個“統”字。縣建立重點工程建設基金，實行勞動積累工制度的水利工程折舊制度，以確保重點工程順利實施；對一些重點骨干工程受益的開發項目，由縣、鄉、村統一規劃、統一開發后對外實行招標承包；對一些較好的開發項目，鄉村和個人聯手實施，先由鄉、村搞好路、水、電等基礎設施建設，再由村民開發，這樣既緩解了鄉村集體資金不足的問題，又解決了群眾個人辦不了、辦不好的難題：對一些邊、小荒灘的開發，則由鄉、村出臺政策，村民自主開發。

三、以好政策增強吸引力。政策引導是第一軟實力。為加大土地開發力度，根據中央、省、市有關規定，樂亭縣積極探索市場化運作模式，引導社會資金參與土地開發，制定了三項沿海土地開發優惠政策：一是在土地使用權上，凡經政府批準開發的荒灘、荒水和廢棄地等，按照“誰開發誰受益”的原則，在其使用年限內允許轉包和承讓。1999年～2007年，全縣利用磚窯廢棄地、沿海鹽堿地，實施市級占補平衡土地開發整理項目8個，總規模261畝，累計投資450萬元，新增耕地64.33畝；實施市級動態平衡項目土地開發整理項目6個，總規模517.8畝，累計投資677萬元，新增耕地75.84畝。二是在農民負擔上，農民開發土地的頭三年免征農業稅、糧食征購和各項提留款。三是在開發投入上，建立土地開發基金，在貸款、農資和技術上優先給予照顧，并規定對外地人來樂投資從事土地開發項目提供便利。這些優惠政策的出臺，極大地調動了持資者從事土地開發的積極性。

四、以新思路謀劃經營新機制。有效的經營新機制是取得持續高效益的保障。在實際工作中，樂亭縣把握了兩點：一是注意將經營沿海土地的主動權牢牢掌握在政府手里。2001年制定的《樂亭縣人民政府關于加快投資體制改革的決定》中明確規定：“建立統一、規范、有序的沿海土地一級市場，政府高度壟斷土地使用權一級市場，委托土地行政主管部門統一組織管理經濟和社會發展所需的一切征用土地行為。放開、激活土地二級市場，加大對二級市場出租、抵押、交換等方式進行合同審查力度，全面清理隱形交易，杜絕暗箱操作?！蓖ㄟ^對增值土地資產的再投入進行滾動開發，用資源換取資金，實現土地價值最大化。2002年，又相繼出臺了一系列加強沿海土地管理、推進土地市場建設的規范性文件，還組建了縣征地事務中心，徹底打破了舊的征地體制，形成了一套符合市場經濟規律要求且較為完善的統、征、供和統一收益分配的土地管理新機制，使政府牢牢地掌握了經營沿海土地的主動權。二是著力實現開發建設工農、旅游等業供地方式的根本性轉變。在開發中，對沿海經營性土地實行招標拍賣或掛牌方式供地，同時將這一措施創造性地也應用于海水養殖用地。樂亭縣灘涂水產養殖起源于上世紀80年代，現保留有灘涂開發養殖水面4.6萬畝，占地6.5萬畝，海水養殖業在縣域經濟發展中仍發揮著重要作用。但傳統計劃經濟體制下的占地使用權制度造成的諸如占地使用期短、非法轉讓轉租、轉包現象嚴重等問題，已阻礙了沿海一帶的統一開發進程。為改變蝦池占地權屬關系混亂、管理失控的現狀，縣將蝦池占地使用權收歸國家所有，統一由政府向社會進行公開拍賣。以2000年為基期年，將使用期限延長到30年。土地使用權時間延長后，養殖群眾放下思想包袱、廣開資金渠道，徹底改造結構不合理及年久失修的蝦池，改變原來的粗經營、低產出的模式，轉變為精管理、高收入的精養模式。政府真正以國有土地所有者的身份管理國有沿海土地，從1996年到2007年底，全縣沿海國有土地累計拍賣收取出讓金共達3億元，收到了良好的經濟和社會效益。同時，實現了土地供給由行政配置為主向市場配置為主的方式轉變。大量的資金和新的供地方式為縣域經濟發展提供了持續的物質保障，增添了活力。

精疲力盡范文第5篇

脊柱椎體的壓縮性骨折是骨質疏松患者最常見的并發癥，嚴重的椎體壓縮性骨折保守治療5 a內死亡率可達23％～34％，目前常用的手術治療包括椎體撐開后單純植骨固定和（或）同時進行堅強內固定材料進行固定等，手術創傷大，并發癥也多。經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）與后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）是脊柱外科近來發展迅速的一項新型微創外科技術，通過經皮向壓縮骨折椎體內直接注入（PVP）或者先通過球囊擴張再注入（PKP）骨水泥等填充物，從而增強病變椎體的力學穩定性，臨床應用證實其有穩定可靠、迅速有效的治療效果，且并發癥少，但到目前為止長期臨床隨訪資料還不足，椎體成形術后脊柱生物力學的研究也發現了一些問題，椎體成形技術還需要不斷的改進和探索，特別是材料的發展對減小椎體成形術的并發癥發生率和改善術后脊柱的生物力學特性起著關鍵的作用。

1 PVP和PKP的充填材料研究進展

應用于椎體成形的充填材料主要包括注射型聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate，PMMA）、復合骨水泥如玻璃陶瓷強化復合骨水泥（Orthocomp）、Cortoss（Orthovia）、Hydroxyapatite composite resin（Kuraray）以及可生物降解的骨水泥如天然珊瑚骨替代物和磷酸鈣骨水泥（calcium phosphate cement，CPC）等。

11 PMMA

具有粘稠度低，容易灌注，能快速提供需要的椎體強度和剛度，價格較便宜等優點，現在仍是目前臨床上椎體成形術較常用的材料，但其有一定的局限性：（1）粘滯性較低，滲漏是最常見的并發癥，向后方滲漏入椎管可壓迫脊髓，嚴重時可滲漏入血管沿靜脈回流引起肺栓塞，甚至導致患者死亡；（2）放熱反應：PMMA聚合時產熱可對周圍組織造成熱燒傷，有研究顯示骨水泥聚合時的溫度在椎體前部達44～113 ℃，在椎體中心達49～112 ℃，椎管內達39～57 ℃，而溫度超過50 ℃的滯留時間分別可達55、8min和25 min〔1〕；（3）缺乏骨傳導性和生物活性，無法生物降解，后期可出現骨水泥與骨質界面的松動；（4）PMMA注射后的椎體與臨近椎體的力學強度差異大，易導致臨近椎體的骨折;（5）有毒單體的釋放和PMMA碎屑的作用使細胞的生長、DNA的合成和糖代謝受到抑制而具有細胞毒性，其單體毒性可引起患者血壓驟降，從而引起患者猝死的可能。另外，還有致敏、局部組織抗感染能力降低、致腫瘤等不良反應。為了提高其機械性能和生物相容性，近年已有將具有生物活性的無機顆粒或纖維增強的高分子骨粘合劑加入PMMA來提高其生物相容性的報道，但仍然不滿意，其機械強度降低較快。

12 復合骨水泥

如Orthocomp、Cortoss、Hydroxyapatite composite resin（Kuraray）等與PMMA具有相似的基本性質，但較PMMA有更合適的粘稠度、X線的不透射性、硬化快、產熱低、具有更好的力學性能、生物活性及骨誘導性等優點。Cortoss是一種新型合成骨腔填充物，容易彌散進入松質骨，彈性模量與骨相近。Orthocomp是一種玻璃陶瓷增強的多種基質復合物骨水泥，雖然為不可吸收材料，但其具有親水性的表面，使骨水泥可以通過化學鍵與松質骨連結。Jasper等研究發現Orthocomp的強度和剛度是PMMA骨水泥的2倍左右〔2〕。Belkoff等也研究表明Orthocomp對椎體的強度和剛度都有較好的恢復。Lu等介紹了一種含鍶羥基磷灰石粉末和BisGMA（bisphenol A diglycidylether dimethacrylate）的復合骨水泥，在動物實驗模型中進行30 000和20 000次的疲勞載荷測試后，骨水泥成形椎體的剛度與對照組相比分別下降75％和56％，平均抗壓極限載荷分別為5 056 N和5 301 N〔3〕。

13 磷酸鈣類骨水泥（CPC）

CPC具有任意塑形、自行固化、生物相容、逐步降解等特性，較PMMA有更好的生物相容性、骨傳導性和粘滯度。新骨的替代方式由CPC的表面向深層逐漸推進，6個月時平均長入深度為6 mm，12個月時為114 mm。CPC可能是椎體成形術更好的注入材料，但在體內的應用及長期生物力學和生物效應還需要進一步的研究〔4、5〕。Heini和Lim等〔6、7〕研究認為CPC及改良的CPC在體內成形過程中產熱明顯減少，并且具有良好的彌散能力，可以明顯增強骨質疏松椎體的抗壓強度和剛度。其本身的強度低于正常椎體，但高于骨質疏松椎體，在成形術后可以減小因椎體的剛度變化而導致上下緣椎體骨折的幾率〔8〕。CPC固化后的微孔結構具有引導新骨形成能力，但無誘導成骨活性，生物活性CPC利用其固化過程溫和的特性，將骨形態生長蛋白BMP與CPC均相負荷，使材料在充填修復的同時加速CPC的降解和促進成骨作用。然而，Heini等認為CPC的生物降解也會導致相應的問題，治療骨質疏松椎體壓縮骨折時，骨水泥快速吸收會削弱椎體并導致其進一步塌陷〔9〕。

Cunin應用一種具有多孔狀結構的天然珊瑚加入骨誘導因子BMP進行研究，認為顆粒狀的天然珊瑚具有可注射性、生物相容性和骨誘導性，但其生物力學特性還需進一步研究〔7〕。最近有報道用MMA（methyl methacrylate）處理的SrHAC（strontiumcontaining hydroxyapatite cement）對椎體剛度、壓縮強度、彎曲強度和楊氏系數的恢復都具有很好的效果〔10〕。

2 PVP和PKP的生物力學研究

椎體成形術的短期療效十分令人鼓舞，也推動了PVP和PKP在臨床的發展，Garfin等報道了從1998年10月～2000年5月由多家醫院參與的臨床研究結果，共340例，603個椎體，隨訪最長18個月，超過90％的患者癥狀改善。有人對13例經過經皮椎體成形術的患者進行了長達5 a的隨訪觀察，結果臨床療效顯著，5 a的長期隨訪發現VAS（visual analogue scale）評分略升高，但仍然明顯低于術前水平，未發現成形椎體的進一步壓縮〔11〕。近年來對于椎體成形術后脊柱的生物力學研究顯示椎體成形術后對于脊柱整體特別是臨近椎體的影響還是顯著的。對椎體成形術后脊柱的生物力學研究對于正確應用椎體成形術十分有幫助，并對臨床應用進行正確的指導。

21 術后骨折椎體的生物力學性質

PMMA或磷酸鈣椎體成形后的生物力學研究證實骨折椎體成形后的穩定性參數顯著提高〔12〕，可防止椎體的進一步塌陷和變形。椎體壓縮骨折后降低了運動節段的椎體壓縮強度，增加后柱的負荷而引起疼痛，通過對尸體模型的測量發現病變椎體后柱的壓力負荷在屈曲時增高21％、42％，后伸時增加39％~68％，椎體成形術后則使脊柱屈曲時后柱的壓力負荷減小26％，后伸時減小61％，結果示椎體骨折前和成形術后的神經弓壓力無明顯差異，全部或部分的逆轉了后部結構的壓力負荷，從而使疼痛癥狀立即緩解〔13〕。

22 充填材料與骨折椎體生物力學的關系

基于骨水泥注入越多椎體可以得到更好強化的觀念，有些臨床醫生在病變椎體內注入最大劑量的骨水泥來提高其椎體抗壓強度，有人報道在尸體標本中可以注入椎體容積70％的骨水泥〔14〕。椎體成形后的強度越大，對上下位椎體的應力也越強，使臨近椎體的骨折發生率增高，特別是在高齡骨質嚴重疏松患者。成形術后臨近椎體有抗壓縮力下降及椎體間移位等改變，并且臨近椎體抗壓力下降的程度與成形術時注入的骨水泥量相關〔15、16〕。是否注入的骨水泥量越大，椎體的抗壓強度和剛度就越高?Molloy，S等對120個椎體（T6~L5）注入2~8 ml不等量的骨水泥，研究發現注入量與椎體抗壓強度和剛度的恢復只有弱相關（r2分別為021和027），抗壓強度和剛度的恢復平均只需要注入椎體容積的162％和298％〔17〕。注入的骨水泥量越大，滲漏的幾率則越高。Belkog等〔18〕人對骨質疏松女性尸體的椎體建立壓縮性骨折模型，用Orthocomp或Simplex P作為充填材料，結果僅需2 ml即可恢復椎體的壓縮強度，而椎體剛度的恢復與水泥充填容量缺乏相關關系。減小骨水泥的注入量同時可縮短注入時間，明顯降低骨水泥滲漏的危險。也有人報道椎體成形術后椎體剛度的恢復與注入的骨水泥量相關，14％容積的骨水泥就可滿足剛度恢復的要求，30％容積的骨水泥注入則可使剛度明顯增加，使臨近椎體的骨折危險增加〔19〕。

不同的充填材料對椎體生物力學性質的影響也有不同。Belkoff等人先后對Simplex P，Cranoplastic，Osteobond，Orthocomp等不同材料進行椎體成形術后的椎體生物力學研究，結果顯示Simplex P、Osteobond及Orthocomp能有效恢復椎體的剛度和壓縮強度，而Cranoplastic則僅能增加壓縮強度，不能恢復椎體的剛度，且在剛度的恢復程度上Orthocomp優于Simplex P〔20、21〕。新型材料CPC能明顯恢復骨質疏松椎體的抗壓強度，對剛度的恢復也較好，CPC的微孔結構可以使新骨長入，使其具有更好的生物相容性。對羥基磷灰石骨水泥（HA）充填椎體后的生物力學測試表明其對壓縮強度的恢復滿意，但對剛度的恢復作用小。MMA處理的SrHAC不僅有利于界面的融合，對椎體剛度、壓縮強度、彎曲強度和楊氏系數的恢復都具有很好的效果，而且明顯優于單純的SrHAC〔10〕。

23 PVP和PKP兩種術式的生物力學比較

Belkoff等先后兩次進行了關于后凸成形術的體外生物力學檢測，發現無論在有無載荷的情況下后凸成形術均能部分恢復椎體的高度，恢復椎體的強度。它在無載荷的情況下可以恢復丟失高度的97％，而椎體成形術僅能恢復30％，兩種方法都能明顯增強椎體的強度。Belkoff對16個椎體隨機分為PVP和PKP治療組，結果顯示PKP組能恢復椎體的起始剛度，而PVP則不能，PKP與PVP相比，不僅能有效恢復椎體的高度，而且能恢復椎體的壓縮強度和剛度〔22〕。但也有不同觀點，Tomita等對30個骨質疏松椎體隨機分為4組：（1）PKP+CPC；（2）PKP+PMMA；（3）PVP+CPC；（4）PVP+PMMA，術前及術后對椎體強度和剛度的分析顯示各組對椎體強度的恢復都較好，但對椎體剛度的恢復PKP組不及PVP組〔23〕。對于PVP和PKP術后的生物力學差異還有待進一步研究。

24 預防性應用椎體成形術可行性研究

水平骨小梁的丟失和骨小梁間空隙的增大降低了椎體的壓縮強度，這與骨礦物質含量和密度高度相關，椎體成形術的確切療效也僅在骨折疏松性骨折中發現，術后椎體的抗壓能力能夠通過注入骨水泥而顯著增強，但在正常BMD（bone mineral density）的椎體，成形術前后則沒有明顯差別。Skos Pheumaticos等對4個新鮮脊柱共40個正常椎體進行椎體注入了PMMA與不注入PMMA的生物力學研究顯示未進行成形術的椎體最大負荷為（6 72402±3 29170）N，然而注入了PMMA的椎體最大負荷為（5 770504±2 13372）N，兩組間統計學上無明顯區別。這提醒對有椎體骨折高危患者進行預防性的椎體成形術治療可能是不可取的〔24〕。在骨折椎體上下緣椎體注入適當的骨水泥來緩解椎體間強度差異，是否可以減少因為椎體間應力不平衡導致的骨折以及是否能夠更有效的維持脊柱的生物力學穩定性還有待進一步的研究。但對于有嚴重骨質疏松患者的椎體壓縮性骨折，也有在包括骨折椎體共4個椎體注入PMMA（其中骨折椎體為T6、7，注入骨水泥椎體T6~9）〔25〕。近來陸續有對骨質疏松患者預防性注入骨水泥來提高椎體強度可行性的研究。Sun，K等研究發現，對高?；颊咦⑷胫辽僮刁w容積20％的骨水泥才能有效減少其骨折風險，而對中等程度危險度患者則需要注入椎體容積5％～15％的骨水泥，而這種預防性治療和骨折后進行椎體成形術治療的并發癥發生率并無太大區別〔26〕。

25 椎體成形術后臨近椎體的生物力學改變

對椎體成形術后的生物力學研究同時發現其不足之處，特別是對上下緣椎體的影響較為明顯。椎體成形術的目的為最大程度上的恢復壓縮椎體的剛度和抗壓強度，但對椎體強度的恢復或增強，可能是臨近椎體骨折的重要原因，因其可使上下緣椎體所受壓力升高〔27〕。

Bertemann等對10例人體新鮮標本相鄰椎體共20對，隨機分成2組，一組下緣椎體注射PMMA，另一組設為對照，對上緣椎體負荷的生物力學研究顯示，2組上緣椎體在低于臨界負荷下與對照組無明顯差別，但在臨界負荷時實驗組壓力平均低于對照組19％，在實驗組中，骨折總發生在成形椎體的上緣椎體〔28〕。臨床上也有椎體成形術后上下臨近椎體骨折的報道〔15、29〕。在APerezHigueras等對13例經過經皮椎體成形術的患者進行5 a長期隨訪觀察得出臨床療效顯著的同時也發現有2例發生臨近椎體骨折〔11〕。對1組平均年齡74歲的椎體成形術后患者研究顯示，臨近椎體發生骨折概率每年遞增66％。其下緣椎體有一個或多個椎體骨折時，第1 a發生骨折的危險性提高了約5倍，在椎體骨折后的1 a里發生新的骨折的概率約192%〔30〕。

如前所述，椎體骨折可能與臨近椎體的強度增加有關。對L4、5椎體的研究發現椎體成形術后堅硬的骨水泥對椎體上緣的終板造成約7％的壓縮，使椎間盤內壓力較正常增高了19％，特別是在脊柱負荷增高時，椎間關節活動度下降11％，上緣椎體下終板內凸增加17％，這可能是導致成形術后臨近椎體骨折的原因〔31〕。由于患者術后疼痛的減輕，改變了生活方式，脊柱運動量和負荷增加，也使椎體骨折的幾率增加。同時與成形術后椎體臨近的椎間盤內壓力升高也使椎間盤突出的危險性增加。

不同材料的使用對臨近椎體生物力學影響不同。一般而言，松質骨彈性模量為168 MPa，PMMA則為2 700 MPa，CPC彈性模量在180 MPa左右，CPC較PMMA在避免應力遮擋效應和載荷傳遞異常以及減少相鄰椎體繼發骨折方面有優越性。有研究顯示CPC椎體成形后，相鄰椎間盤應力沒有明顯變化，應力遮擋和異常載荷傳遞效應甚微，相比PMMA、CPC椎體成形術在降低相鄰椎體骨折發生率方面有潛在的優勢。

到目前為止，對椎體成形術后與未進行椎體成形術時對臨近椎體發生骨折的危險性是否增高還未見完全隨機試驗的研究，然而臨近椎體的骨折也許是嚴重骨質疏松的自然進程，特別是臨近椎體有相似的機械和形態學特征。但近來相繼有報道椎體成形術后臨近椎體的力學性質下降，可能增加骨折的危險性。填充材料的發展可以有效增強骨折椎體的抗壓能力和維持良好的形態學特征，并可能使骨折椎體的生物力學性質恢復到最佳的狀態。

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