1對(duì)象與方法

1．1研究對(duì)象采用方便抽樣的方法，將我院兒科一病區(qū)、二病區(qū)共32名護(hù)理人員作為研究對(duì)象。將二病區(qū)16名護(hù)理人員設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，平均年齡（28．5±1．1）歲；將一病區(qū)16名護(hù)理人員設(shè)為對(duì)照組，平均年齡（27．8±1．2）歲。2組年齡、職稱、學(xué)歷、2013年10～11月份小兒頭皮靜脈一次穿刺成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1．2方法對(duì)照組按照常規(guī)培訓(xùn)模式進(jìn)行技能培訓(xùn)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員進(jìn)行科室內(nèi)的集中授課。實(shí)驗(yàn)組使用S－OJT模式進(jìn)行技能培訓(xùn)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員有針對(duì)性地、有計(jì)劃地、系統(tǒng)的培訓(xùn)。S－OJT流程有六個(gè)步驟，現(xiàn)將重點(diǎn)步驟總結(jié)如下。

1．2．1分析學(xué)習(xí)的內(nèi)容統(tǒng)計(jì)每位護(hù)理人員的穿刺成功率，分析不成功的原因，如血管選擇錯(cuò)誤、膠布固定不牢等前十位原因，制作柏拉圖進(jìn)行分析。

1．2．2培訓(xùn)指導(dǎo)老師根據(jù)小兒頭皮靜脈穿刺統(tǒng)計(jì)結(jié)果，選擇靜脈穿刺成功率高的5名護(hù)理人員為培訓(xùn)教師，護(hù)理部予以發(fā)放小兒頭皮靜脈培訓(xùn)教師證書的同時(shí)召開培訓(xùn)教師會(huì)議，針對(duì)柏拉圖分析制定改進(jìn)措施，由培訓(xùn)老師實(shí)施。1周后培訓(xùn)教師對(duì)小兒頭皮靜脈的1次穿刺成功率均達(dá)到98％。

1．2．3制作S－OJT模塊模塊是指導(dǎo)S－OJT的實(shí)施的一組材料，主要包括培訓(xùn)目標(biāo)、學(xué)員條件、培訓(xùn)資源等內(nèi)容。召開4次培訓(xùn)教師會(huì)議，確定小兒靜脈穿刺培訓(xùn)資源及流程。利用HS6E型高級(jí)嬰兒頭皮靜脈穿刺訓(xùn)練模型進(jìn)行訓(xùn)練。①對(duì)小兒穿刺部位進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)行物品、光線、心理以及與患兒及家屬語言溝通的準(zhǔn)備。②預(yù)先判斷選擇的穿刺部位，如能一針穿刺成功，點(diǎn)頭表示“是”，并進(jìn)行下一步操作；如不能，搖頭表示“否”，并放棄穿刺，重新準(zhǔn)備，或者更換護(hù)理人員。③借助沒有打開的靜脈留置針或者棉簽測(cè)量針尖的位置。判斷輸液過程中是否會(huì)給患兒活動(dòng)帶來不便或引起患兒疼痛、輸液不暢等。如“是”則重新準(zhǔn)備或者要求培訓(xùn)教師幫助。如“否”，則繼續(xù)下一步。④如與判斷、測(cè)量結(jié)果一致，靜脈穿刺完成，正確指導(dǎo)家長(zhǎng)抱起患兒。如與判斷、測(cè)量結(jié)果不一致，分析原因。⑤反饋矯正。根據(jù)分析結(jié)果，進(jìn)行信息反饋，找出殘缺知識(shí)點(diǎn)，對(duì)殘缺知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行有效的矯正和補(bǔ)救或在培訓(xùn)教師的協(xié)助下糾正。

編者按：本論文主要從一般資料；方法；穿刺失敗主要原因分析；護(hù)理對(duì)策等進(jìn)行講述，包括了材料、操作、穿刺成功判斷標(biāo)準(zhǔn)、患者因素、護(hù)士因素、做好心理護(hù)理、護(hù)士要練就過硬的靜脈穿刺技能，提高一針穿刺成功率、多次穿刺不成功時(shí)，在有可能的情況下應(yīng)請(qǐng)其他護(hù)士來完成、心理因素有些患者表現(xiàn)出緊張恐懼等，具體資料請(qǐng)見：

【論文關(guān)鍵詞】靜脈穿刺；成功率；護(hù)理對(duì)策

【論文摘要】目的：提高患者靜脈穿刺成功率。方法：采用隨機(jī)抽樣方法，對(duì)920例患者進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果：患者靜脈穿刺成功率為97%，與患者的生理，疾病和心理因素以及護(hù)士的心理因素和穿刺技能有關(guān)。結(jié)論：提高患者靜脈穿刺成功率應(yīng)從提高護(hù)士心理素質(zhì)及加強(qiáng)技術(shù)訓(xùn)練入手，同時(shí)要針對(duì)患者的具體情況，采取相應(yīng)的對(duì)策，提高靜脈穿刺成功率。

靜脈輸液是護(hù)理工作中最基礎(chǔ)、最常用的一項(xiàng)技術(shù)操作，靜脈穿刺又是靜脈輸液中最基本的護(hù)理技術(shù)操作。如何克服靜脈穿刺困難的各種因素，提高靜脈穿刺一針成功率，減少重復(fù)穿刺，減輕患者的痛苦，贏得患者的信任，提高工作效率和護(hù)理質(zhì)量的保證。我們通過對(duì)920例患者靜脈輸液體會(huì)進(jìn)行總結(jié)，探討提高患者靜脈穿刺成功率的

護(hù)理對(duì)策。現(xiàn)報(bào)告如下：

1一般資料

資料與方法

1997年8月～2008年9月我科收住58例惡胸腔積液患者，其中男32例，女26例；年齡48～78歲；確診是惡性腫瘤晚期患者；B超定位中等量單腔積液患者46例，雙腔積液患者12例；同意實(shí)施胸腔置中心靜脈導(dǎo)管48例，拒絕置管患者10例。

中心靜脈導(dǎo)管的留置：患者取坐位據(jù)B超定位或肩胛線第9～10肋間作為穿刺點(diǎn)，皮膚消毒直徑15cm，抽取布比卡因5ml局部麻醉后，將中心靜脈穿刺針刺入胸腔，抽取少量胸水后，將導(dǎo)絲送入胸腔，退出穿刺針，導(dǎo)管沿導(dǎo)絲置入胸腔，達(dá)15cm左右，抽出導(dǎo)絲，連接注射器，反復(fù)抽取胸水，確定導(dǎo)管是否通常，連接引流袋，穿刺點(diǎn)用3M敷貼固定，記錄穿刺日期，觀察引流速度和引流量，速度不可過快，24小時(shí)引流量不超過2000ml。

舒適護(hù)理：護(hù)士在接到醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)做好各項(xiàng)準(zhǔn)備：處置室應(yīng)每日消毒后備用；無菌穿刺包、中心靜脈導(dǎo)管、消毒液、引流袋、護(hù)皮貼；穿刺椅；氧氣裝置完好，隨時(shí)備用；必要時(shí)搶救車、急救藥品備齊。術(shù)前舒適護(hù)理：主管護(hù)士應(yīng)了解患者臨床資料，加強(qiáng)與患者溝通，以親切的語言、和藹的態(tài)度向患者及家屬做自我介紹，了解患者的一般情況，如文化程度、個(gè)人信仰、職業(yè)、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、心理狀況以及對(duì)疾病了解程度。向患者和家屬講解有關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，講解抽取胸腔積液的重要性、靜脈導(dǎo)管置人治療的目的、過程及可能出現(xiàn)的情況，提供有關(guān)手術(shù)、麻醉及術(shù)后恢復(fù)過程的信息，幫助患者消除不確定性，從而消除患者不必要的猜疑、憂慮和恐懼。在與患者交流時(shí)，做得專心、耐心，滿足他們的心理舒適要求。請(qǐng)同類成功患者講述自己的感受，幫助患者樹立信心、解除思想顧慮，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。告知患者術(shù)前空腹、注意休息，指導(dǎo)患者進(jìn)行松弛訓(xùn)練，如慢節(jié)律呼吸、深呼吸等。并請(qǐng)患者或家屬簽署知情同意書，減少醫(yī)療糾紛。

術(shù)中的舒適護(hù)理：①體位舒適：手術(shù)時(shí)患者反坐在穿刺椅子上，雙手放在椅子臺(tái)面上。講解此體位的目的及要求，告知患者手術(shù)中，肢體活動(dòng)受到一定限制，不要咳嗽，以免振動(dòng)上身，影響穿刺效果或?qū)е麓┐淌　[放體位時(shí)在椅背、臺(tái)面上加墊子，防止壓迫神經(jīng)和血管，減輕患者的生理不適感。②環(huán)境舒適：處置室應(yīng)寬敞、明亮、光線充足；調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度、濕度，避免穿刺時(shí)患者受涼，增加感染機(jī)會(huì)，給患者帶來不適；使患者在穿刺或置管過程中感到輕松。③心理、生理舒適：操作時(shí)動(dòng)作熟練，做到穩(wěn)重、正確、輕柔，避免操作不慎給患者帶來不良刺激。責(zé)任護(hù)士盡量滿足患者的需求，術(shù)中與患者談?wù)撍信d趣的話題，對(duì)需要了解手術(shù)進(jìn)展的患者，予以邊穿刺邊講解，并鼓勵(lì)患者手術(shù)順利、配合很好。指導(dǎo)患者運(yùn)用正確的呼吸訓(xùn)練和全身肌肉收縮放松訓(xùn)練緩解不適。手術(shù)完畢，根據(jù)患者的睡眠習(xí)慣將中心靜脈導(dǎo)管末端的肝素帽固定在恰當(dāng)?shù)奈恢茫苊馑邥r(shí)壓迫引起疼痛。術(shù)后的舒適護(hù)理：術(shù)后應(yīng)幫助或協(xié)助患者穿好衣服，攙扶或用輪椅護(hù)送患者回病室，注意保護(hù)導(dǎo)管；觀察引流情況：保持引流通暢，觀察流速，不可過快，以免引起不適；引流不暢時(shí)，觀察導(dǎo)管是否扭曲或受壓，如因胸膜脫落組織堵塞導(dǎo)管，用肝素生理鹽水10～15ml，在無菌操作下做正壓沖洗，避免負(fù)壓抽吸，使導(dǎo)管堵塞更嚴(yán)重；導(dǎo)管的護(hù)理：保持局部清潔干燥，穿刺點(diǎn)隔日消毒更換護(hù)皮膜、肝素帽和引流裝置，患者衣服應(yīng)寬松，便于穿脫，防止衣服過緊、過窄，牽拉導(dǎo)管，引起導(dǎo)管滑脫；注意觀察患者有無胸部疼痛，必要時(shí)予以止痛劑，減輕疼痛給患者帶來不適。

結(jié)果

1資料方法

1.1操作方法

1.1.1術(shù)前準(zhǔn)備熟悉病情,全面了解患者的情況。如患者的體溫測(cè)量及血常規(guī)檢查,如果存在發(fā)熱及有心臟病的患者,應(yīng)重點(diǎn)加以護(hù)理。同時(shí)對(duì)患者的臨床治療方案、術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及可能要輸注的液體的滲透性作到心中有數(shù)。在靜脈穿刺前向患者講明操作過程和術(shù)中配合注意事項(xiàng),做好解釋工作,使患者放松,以確保穿刺時(shí)血管的最佳狀態(tài)。

1.1.2中心靜脈置管

(1)PICC:用美國(guó)ARROWPICC導(dǎo)管包一套,導(dǎo)管型號(hào)16Ga×50cm,常規(guī)消毒皮膚直徑為10cm,選擇右肘正中靜脈、貴要靜脈或頭靜脈穿刺,穿刺時(shí)進(jìn)針角度約20度角,見回血后在進(jìn)針1～2cm,壓迫導(dǎo)管尖端上方1cm處之血管,撤套管針芯,將中心靜脈導(dǎo)管從套管送入至術(shù)前測(cè)量好的所需長(zhǎng)度,撕裂并撤除外套管,碟行膠布固定,接上液體或封管。如有少量滲血,用彈簧繃帶包扎插管處。

(2)CVC:選擇右鎖骨下入路,協(xié)助患者去枕平臥位,頭偏向?qū)?cè),常規(guī)消毒皮膚,以右鎖骨中線下約1cm為穿刺點(diǎn),針尖向內(nèi)向上,指向胸骨上切跡,針身與胸壁成15~30度角,進(jìn)針1~2cm處有突破感,進(jìn)入靜脈后回抽有暗紅色靜脈血后,插入J型導(dǎo)絲,退穿刺針,將中心靜脈導(dǎo)管引導(dǎo)入上腔靜脈,退J型導(dǎo)絲,固定導(dǎo)管[1]。

1方法資料

1.1方法

1.1.1材料使用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的一次性靜脈使用留置針（18G、20G、22G、24G），3M一次性敷貼，25～30U/ml肝素鹽水，肝素帽。

1.1.2靜脈的選擇選擇相對(duì)粗直、有彈性、血流豐富的血管，為了便于固定，應(yīng)盡量避開關(guān)節(jié)。因下肢靜脈較上肢靜脈靜脈瓣多，血流緩慢，易發(fā)生靜脈炎，首選上肢靜脈，2歲以下者常規(guī)選擇頭皮靜脈。對(duì)頭皮靜脈穿刺困難者可選用手部或足部靜脈。選擇手、足部留置者要注意固定好患兒的肢體，防止意外拉出。

1.1.3穿刺置管在穿刺部位上方10cm處扎止血帶，常規(guī)碘酒、酒精消毒后，旋轉(zhuǎn)、松動(dòng)并取下針頭保護(hù)套，旋轉(zhuǎn)、松動(dòng)外套管，繃緊皮膚持針翼，與皮膚呈15°～30°穿刺血管，見針座底部回血后降低穿刺角度，再平行進(jìn)0.5～1.0mm，一手固定針芯手柄，另一手拇、示、中指捏住針翼，將外套管沿血管走行緩慢向前推進(jìn)至距根部0.5cm處，松開止血帶，按壓導(dǎo)管尖端處?kù)o脈，拔出針芯，套上肝素帽，連接輸液管或其他裝置，并予以3M透明敷貼牢固固定，注明穿刺日期及時(shí)間。

1.1.4封管方法封管液可選用生理鹽水或0.1%肝素鈉稀釋液。除有凝血機(jī)制障礙和肝素鈉禁忌證的患者選擇生理鹽水外，一般都可用肝素鹽水封管。輸完液后關(guān)閉輸液器調(diào)節(jié)器，將針頭與輸液器分離，消毒肝素帽，用抽有封管液的注射器直接刺入肝素帽內(nèi)，緩慢連續(xù)推注2～3ml封管液，邊推注邊旋轉(zhuǎn)式退出針頭，讓肝素鈉稀釋液充滿導(dǎo)管。