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一、目標和任務

建立新型農村合作醫療保障制度，是新時期農村工作的重要內容，是實踐“*”重要思想的具體體現，是堅持人民群眾互助共濟、以人為本的發展觀，是解決好“三農”問題的重要內容，是全面建設小康社會的客觀要求，對提高農民健康水平，防止因病致貧、因病返貧，促進農村經濟發展，維護社會穩定具有重要作用。

我縣農村合作醫療制度是建立在政府組織、引導、支持下，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度。發展的總目標和任務是，20*年，全縣參加新型農村合作醫療保障制度的農業人口覆蓋率要達到100%。

二、指導原則

1、自愿參加，多方籌資。農民以家庭為單位自愿參加新型農村合作醫療，遵守有關規章制度，履行繳費義務，按時足額繳費。鎮、村集體對當地新型農村合作醫療制度給予一定資金扶持，縣財政每年安排農村合作醫療專項資金，積極引導、支持新型農村合作醫療制度。

2、以收定支，保障適度。新型農村合作醫療制度堅持以收定支，收支平衡的原則，科學合理地確定支付最高限額，既保證合作醫療保障制度持續有效的運行，又使農民能夠享有最基本的醫療保障服務。

3、積極穩妥，分步實施。鞏固和完善新型農村合作醫療制度，要隨著我縣農村社會經濟的發展和農民收入的增加，逐步提高社會化程度和抗風險能力。

三、資金籌集

1、籌集渠道。農村合作醫療籌資以個人投入，集體扶持，政府支持，多渠道籌集資金。中央、省、市按我縣農業人口實際參加農村合作醫療人數每年人均47元的標準補助合作醫療引導資金；縣政府財政按我縣農業人口實際參加農村合作醫療人數每年人均5元的標準補助合作醫療引導資金，我縣從20*年開始實行分檔籌資、分檔補償制度，參加一檔農村合作醫療的農民，按每人每年10元的標準繳交合作醫療基金。參加二檔的原則上以鎮為單位統一參加，每人每年20元，經濟條件好的村委會可以參加二檔組。每鎮不少于3個村委會參加，縣財政每年安排40萬元“縣農村合作醫療保障救助基金”和實際參合人數每人每年工作經費1元，有條件的要在集體經濟收入中安排適當資金用于農村合作醫療。鼓勵社會團體、扶貧掛點單位、個體戶、專業戶等對農村特困群眾開展慈善醫療救助活動，籌集農村合作醫療救助基金。

2、籌資方法。中央、省、市、縣投入部分由本級財政劃撥；集體投入部分由村委會的集體收入中支付解決；集體和個人投入部分，在上年11月25日前一次性繳清，合作醫療每個年度的起止時間統一為1月1日至12月31日，合作醫療每年實行一次性籌資，每年10月至11月為集中宣傳發動和繳費時間，到期未參加的農戶只能在下一年度參加，個人籌集的合作醫療資金由鎮、村負責本轄區內的收繳，集中交到鎮農村合作醫療管理辦公室，最后由鎮合作醫療管理辦公室匯總造冊一并上繳到縣農村合作醫療管理辦公室農村合作醫療基金專帳。

四、資金管理與使用

縣農村合作醫療管理辦公室集中管理中央、省、市、縣各級財政所撥出的專項扶持資金和個人繳交基金，建立縣農村合作醫療保障救助基金，在合作醫療支付限額之外，對因患重大疾病而無力支付費用的特困戶給予資金救助。

對農村合作醫療資金的管理，嚴格執行新型農村合作醫療管理規定和有關財務管理制度?？h、鎮經辦機構和定點醫療機構已設立了專帳，做到專戶儲存，?？顚Ｓ?，定時審計，以收定支，量入為出，略有結余。節余資金積累轉入下一年度使用。農村合作醫療資金的籌集、使用和管理情況，要定期予以公布。鎮、村兩級及定點醫院要把本轄區農村合作醫療資金使用情況列入政務公開、村務公開、院務公開的內容，定期張榜向村民公布，接受村民和社會的監督。

五、住院治療與費用補償辦法

參加農村合作醫療的人員，患病需住院時，要攜帶《惠東縣農村合作醫療證》、身份證或戶口簿到鎮級衛生院以上的公立醫院醫治。病人住院時要報告村合作醫療工作事務小組，村合作醫療工作事務小組要在兩天內將住院人員的情況向鎮合作醫療辦公室報告。如需轉院要經醫院主治醫生同意開出證明后方可轉院。住院時個人先墊支醫藥費用。

已參加新型農村合作醫療的人員因病住院，病人必須提供本人的合作醫療證、身份證或戶口簿等證明（合作醫療證為必備證件），住院部接診醫師要審核住院病人的基本資料（姓名、性別、年齡等）與合作醫療證的登記資料是否相符，詳細核填基本資料及合作醫療證號碼，病案姓名應與合作醫療證姓名吻合，做到人證相符，防止病人冒名頂替。接診住院醫師需憑病人的合作醫療證及相關證件填寫《惠東縣農村合作醫療即時補償審批表》一式二份（必填六位數字的合作醫療證號碼），在鎮級衛生院、縣級醫療單位住院的參合農民，由病人或家屬送當地鎮（街道辦）農合辦審核蓋章后將《即時補償審批表》送回所住醫院收費處。病人住院診療過程中，要做到因病施治，合理用藥，合理檢查，藥品使用應參照《廣東省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》，自費或部分支付費用的診療項目，按《惠東縣新型農村合作醫療不予支付和部分支付費用的診療項目范圍》執行，自費項目臨床必須使用時，應告知病人或家屬做好簽字手續。參加農村合作醫療病人住院按自費全額收費并預交按金，則在病人出院時結算返回補償報銷金額部分。收費處收到《即時補償審批表》后，由財務科有關負責人員認真核對《農村合作醫療證》、身份證、戶口簿、《即時補償審批表》中的資料是否吻合，憑病人的合作醫療證進行結算。病人出院時，憑《病人出院通知單》和疾病診斷證明書到住院收費處結帳,收費人員嚴格遵循惠東縣農村合作醫療的報銷補償規定進行結算，在《即時補償審批表》中準確填寫每一項費用記錄并讓病人或家屬簽名確認，并將費用記錄登記在病人的《農村合作醫療證》中并簽章，然后退還即時補償部分金額。對于即時補償的病人，收費處人員應收齊病人的疾病診斷證明書與發票、費用清單等相關資料上交到財務科審核保管，然后由財務科專職人員整理統一上交縣農合辦審批。每月5號前上報上一個月的《惠東縣農村合作醫療即時補償住院醫療費用結算匯總表》及《惠東縣農村合作醫療即時補償統計表》給縣農合辦，縣農合辦依據匯總表的費用情況與醫院結算?？h農合辦核還的《即時補償審批表》由財務科作為原始憑證保存存檔。

報銷補助比例占住院可報銷的總費用縣內鎮級衛生院50%、縣級醫療衛生單位40%、縣以外醫療衛生單位35%，參加一檔的農民，每人每年累計補償最高限額為1萬元，參加二檔的農民每人每年累計補償最高限額為3萬元。我縣從20*年開始住院費用設立起付線，縣內鎮級衛生院100元、縣屬醫療衛生單位200元、縣以外醫療衛生單位500元。（20*年省政府計劃增加農村合作醫療引導資金，我縣將提高住院補償標準和報銷比例）。遇大病重病，醫藥費用過高而無力支付的貧戶，申請醫療救助條件，特困戶醫藥費用2萬元以上，困難群眾3.5萬元以上，可以申請救助金，經鎮農村合作醫療工作領導小組審核，報縣合作醫療工作領導小組辦公室審批，按照縣新型農村合作醫療救助基金管理規定，給予一定數額的補償，在縣農村合作醫療救助基金中列支。

六、加強衛生行業管理

加強對基層醫療衛生機構的管理和監督檢查，打擊偽劣藥品。各定點醫院要成立合作醫療辦公室，改善服務態度，提高業務水平和服務質量，積極配合做好農村合作醫療保障制度；要加強業務技術培訓和職業道德教育，規范醫務人員的醫療行為，合理用藥，合理檢查，降低醫療成本，要切實執行有關住院治療制度，對鎮衛生院和縣直屬醫療衛生單位，縣衛生、特價、審計等部門要認真核定收費標準，防止違規收費?？h、鎮農村合作醫療工作領導小組及其辦公室，實行定期檢查與不定期檢查相結合的辦法，對各鎮衛生院和縣直屬醫療衛生單位的醫療服務質量、醫療費用控制、管理等情況進行檢查和監督。

七、行動措施

1、組織實施階段

各鎮要緊緊圍繞市委、市政府下達我縣20*年度全縣常住農業人口參加農村合作醫療參合率要達到100%的工作目標，做到早部署、早安排、早行動，制訂工作方案，加強組織領導，要加大工作力度，采取過硬措施，調動一切可以調動的力量，確保按時完成20*年度工作任務。今年10月為20*年度宣傳發動階段，10月起至11月30日止為合作醫療繳費期，繳費、登記、發證（新參保）和信息錄入工作同時開展，20*年以前參合人員統一使用原《合作醫療證》。做到繳費一戶、登記一戶、發證一戶和錄入一戶。登記《農村合作醫療證》時，必須以身份證姓名為準，原與身份證不符的重新更正過來，11月30日前，農民參合資金全部匯繳到縣農村合作醫療專戶。12月25日前，參合人員信息錄入完畢，核實參合人數并報縣農村合作醫療管理辦公室，確保明年1月1日正式運行。

2、宣傳發動階段

各鎮要加大工作力度抓好宣傳發動工作。采取強大宣傳攻勢，深入宣傳發動，引導農民自覺、自愿參加合作醫療。一是通過會議宣傳。采取層層召開動員大會等方法，由縣鎮主要領導親自動員、親自部署，提高思想認識，加強組織領導，明確工作任務，落實工作措施。二是通過媒體宣傳。充分利用電視、電臺等媒體，采取專題報道和農民現身說法等方式，宣傳受益群眾的典型事例，各鎮充分利用有線廣播、電視等，播放鎮領導動員講話、宣傳農村合作醫療的有關政策。三是通過資料宣傳。采取張貼海報、下發宣傳資料、《致農民兄弟的一封公開信》和懸掛橫額等方式進行宣傳，宣傳新型農村合作醫療制度的意義及參加農村合作醫療所能得到的好處，宣傳到戶，服務到家，營造良好的輿論氛圍。四是深入農戶宣傳。鎮干部包村、村干部包戶，深入農戶家中進行政策宣傳和思想發動，消除農民群眾怕吃虧的思想顧慮，提高他們自覺抵御大病風險的意識，積極引導農民自愿參加合作醫療。五是定期出簡報，及時匯報各地工作進度，交流經驗，鼓勵先進，鞭策后進。

3、鞏固和完善階段

（1）進一步強化組織管理機構。各鎮、各有關單位要高度重視農村合作醫療工作，把鞏固和完善新型農村合作醫療制度，提高農民健康水平，減少當地因病致貧和因病返貧人數、保障農民的身體健康作為領導干部政績考核的重要內容。以對人民高度負責的精神，加強對農村合作醫療工作的管理和領導，確保農村合作醫療各項任務目標的完成。

（2）強化各項措施，完善和擴大農村合作醫療的覆蓋面。各鎮、各有關單位要進一步統一認識，把開展農村合作醫療工作作為一項利國利民的民心工程來抓，把鞏固和完善新型農村合作醫療制度作為一項長期性、經常性的工作來抓，積極穩妥地做好此項工作。縣每年召開一次新型農村合作醫療工作會議，總結上年度農村合作醫療工作經驗，安排布置下年度農村合作醫療工作，同時對上年度涌現出來的先進集體和先進個人給予表彰；各鎮也要相應召開年度農村合作醫療工作會議，按照農村合作醫療的目標要求，進一步鞏固和擴大農村合作醫療的覆蓋面，確保到20*年全縣100%農業人口參加新型農村合作醫療的目標。

八、創新制度，調動農民參合的積極性

1、統一保障水平：以保大病住院為主，兼顧門診補償。堅持以收定支、保障適度、略有節余的原則，合理確定報銷比例和封頂線。參合農民因病到國家公立醫院住院按縣內鄉鎮衛生院50%、縣級醫療衛生單位40%、縣外公立醫院35%的比例報銷住院費用。參加農村合作醫療的年住院報銷封頂線一檔為1萬元、二檔為3萬元。

2、統一報銷范圍。為使農民容易理解接受和便于宣傳，我縣農村合作醫療對報銷范圍的控制較少，控制項目包括以下幾方面：1、非診斷所必需的不合理檢查費用?！稄V東省基本醫療保險藥品目錄》（2004年版）規定的用藥目錄外的藥品及《廣東省城鎮職工醫療保險診療項目管理暫行辦法》規定的診療范圍外的醫療費用。2、因違法違紀造成的傷病，如打架斗毆、吸毒、自殺、酗酒、違反計劃生育政策等造成的醫藥費用。3、可預見及非風險類的住院項目，如健康體檢、安裝假肢及美容、整形、嬌治等。4、能依法追究當事人責任的各種侵權行為導致住院發生的醫藥費用，如交通事故、醫療事故等。5、非治療項目，如救護車費、伙食費、聯人費、空調費等。6、計劃免疫保償范圍內發生傳染病的醫藥費用。7、計劃生育手術及其并發癥費用。8、部分控制項目最高可報銷額度；檢查和特殊治療項目：400元；血液制品：400元。9、在港、臺、澳地區和國外發生的醫藥費用。

3、繼續完善特定門診補償制度。7種特定門診范圍：1、癌癥（放化療）；2、肝硬化失代償期；3、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；4、再生障礙性貧血；5、系統性紅斑狼瘡；6、規定項目組織器官移植后門診抗排異治療；7、正常分娩、憑計劃生育證明、屬計劃內生育對象，補助200元。門診大病報銷起報標準為1000元以上（含1000元），在本縣轄區內定點醫療機構門診費用報銷30%；縣外非營利性醫療機構門診費用報銷25%。特定門診報銷年補償的最高限額為1000元。如果患者既住院又門診的，合作醫療年住院報銷總額和特定門診報銷總額累計年最高補償限額按參加檔次的最高限額執行。

4、完善農村合作醫療即時補償制度。1、為了方便參加農民報銷，將原來鎮合作醫療辦負責補償報銷的工作全部委托所在鎮衛生院負責。鎮合作醫療辦負責每年度宣傳發動工作、負責審批參合農民即時報銷補償工作、負責監督檢查，做好統計報表及信息錄入工作。2、簽訂協議。定點醫院必須要繼續完善即時補償制度，縣農村合作醫療管理辦公室與農村合作醫療定點醫院簽訂協助議，明確定點醫療機構的責任和義務，對定點醫療機構的行為提出約束要求，并嚴格監督。定點醫療機構要對規范醫療行為、遵守農村合作醫療制度、按規定收費等作出承諾。對違反承諾、違反農村合作醫療政策和醫療機構管理規定的定點醫療機構，要追究相應責任。3、規范住院登記、病歷書寫和管理制度。4、嚴格控制鄉鎮醫療機構的住院率和住院費用增長。必須按照《廣東省基本醫療保險藥品目錄》（2004年版）規定的用藥目錄和《廣東省城鎮職工醫療保險診療項目管理暫行辦法》規定的診療范圍，對病人進行治療。自費或部份支付費用的診療項目，按《惠東縣新型農村合作醫療不予支付和部分支付費用的診療項目范圍》執行。5、規范鄉鎮醫療機構的醫療行為。6、加強醫療收費票據使用管理，嚴格會計核算制度。鄉鎮衛生院必須使用由省財政廳統一印制的住院和門診收費收據，作為會計核算的憑證。用于農村合作醫療住院報銷的住院收費收據，須經縣農村合作醫療主管部門統一登記收據序號，并加蓋“惠東縣農村合作醫療票據專用章”。

強化各項措施和管理，完善和擴大農村合作醫療的覆蓋面。各鎮、各有關單位要把開展農村合作醫療工作作為一項利國利民的民心工程來抓，把鞏固和完善新型農村合作醫療制度作為一項長期性、經常性的工作來抓，積極穩妥地做好此項工作。按照農村合作醫療的目標要求，進一步鞏固和擴大農村合作醫療的覆蓋面，確保20*年全縣100%農業人口參加新型農村合作醫療的目標。