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各參保單位，各定點醫療機構、定點藥店：

為認真貫徹落實市人民政府《關于印發市城鎮職工醫療保險實施辦法的通知》（政發[]9號）和市人力資源和社會保障局《關于市城鎮職工醫療保險具體問題的處理意見》（人社發[]30號）、《關于城鎮職工醫療保險市級統籌有關問題的通知》（人社[]39號）文件精神，進一步提高城鎮職工醫療保險保障水平，扎實做好城鎮職工醫療保險管理服務工作，現就城鎮職工醫療保險有關問題通知如下：

一、提高基本醫療保險統籌基金和大額醫療保險基金年度支付限額。參保人員一個醫療年度基本醫療保險統籌基金最高支付限額為60000元，大額醫療保險基金最高支付限額為240000元。

二、調整參保人員住院起付標準、提高支付比例。參保人員在定點醫療機構發生的符合規定的住院醫療費用，納入醫療保險支付范圍。根據醫院的不同等級確定相應的起付標準和支付比例。在社區衛生服務機構及一、二、三級醫院發生的住院醫療費用，首次起付標準為400元、500元、700元、900元，年度當中第二次住院起付標準降低100元，從第三次住院開始，不再設置起付標準；起付標準至基本醫療保險統籌基金最高支付限額部分，基本醫療保險統籌基金對在職職工支付比例分別為93%、88%、86%、84%，對退休人員支付比例分別為96.5%、94%、93%、92%，其余費用由個人負擔。

三、提高公務員生育醫療費用定額標準。參加公務員醫療補助單位符合生育條件的女職工，在定點醫院發生的生育醫療費用實行定額結算。定額標準：剖宮產為3600元，非剖宮產2500元；流產定額標準：懷孕70天以內流產為300元，71天至120天流產為500元，121天以上流產為800元。低于定額標準的，按實際發生額進行結算。在非定點醫院發生的生育醫療費用，由所在單位及職工說明情況，社會保險經辦機構同意后可持“生育證”及醫院生育證明、住院病歷復印件、醫療費用收據原件等材料，報銷生育定額醫療費用的70%；低于生育定額醫療費70%的，按實際發生額結算。

單位應在女職工預產期上月持“生育證”、本人身份證和醫療保險證（卡）到社會保險經辦機構申領《機關事業單位女職工生育定額結算通知書》，生育女職工應持《通知書》、本人身份證和醫療保險證（卡）到定點醫院生育。因特殊情況不能辦理《通知書》的，應在辦理住院三日內補辦。定額內的費用由醫院墊付，超過定額的費用女職工與醫院結算。

四、增加門診特殊慢性病病種。將冠心病（心功能III級）、冠脈支架植入術后抗凝治療（限術后2年）、類風濕性關節炎、系統性硬化、慢性腎功能衰竭（氮質血癥期和腎功衰竭期）、血友病、骨髓移植術后抗排異、心臟移植術后抗排異、心臟瓣膜置換抗凝治療、多發性肌炎、強直性脊柱炎、肝豆狀核變性、結核性胸膜炎、自身免疫性肝炎、肝移植患者術后抗排異治療、原發性血小板減少性紫癜、運動性神經元病、嗜鉻細胞瘤、慢性肺原性心臟病、高血壓III期（心、腦、腎、眼并發癥）、真性紅細胞增多癥、帕金森病、多發性硬化、韋格納氏肉芽腫、骨髓異常增生綜合癥、原發性血小板增多癥、腦垂體瘤、慢性支氣管炎、支氣管哮喘等29種慢性病納入門診特殊慢性病管理范圍。

五、完善基本醫療保險特殊慢性病門診就醫審批和管理制度。對申報I、II型糖尿病、慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、慢性支氣管炎、慢性肺原性心臟病、支氣管哮喘、高血壓III期（心、腦、腎、眼并發癥）、冠心病（心功能III級）的，患者應提供醫院加蓋公章的住院病歷復印件或者兩年以上的門診病歷及相關檢查化驗單原件等材料，并攜帶身份證原件及復印件和醫療保險證(卡)分別于每年的和前到社會保險經辦機構申報，社會保險經辦機構于次月組織體檢;對其它病種，患者本人或者直系親屬攜帶本人身份證、醫療保險證（卡）并提供醫院加蓋公章的住院病歷復印件等材料，可隨時申報，社會保險經辦機構組織認定。對符合條件的，發給《基本醫療保險特殊慢性病門診醫療證》，患者可選擇1家定點醫院和1家慢性病定點社區衛生服務機構就醫，一個醫療年度內不得變更。

對已取得《門診醫療證》的，社會保險經辦機構定期組織復核，不符合條件的或在連續12個月內未因該病種發生門診醫療費用的，取消慢性病待遇享受資格。病情復發需要治療的，重新申報。

參保人持《門診醫療證》進行門診就醫的，在定點單位一次購藥量不得超過30天。

六、調整特殊慢性病門診醫療保險待遇。特殊慢性病患者在一個醫療年度內發生的門診醫療費用作為一次住院費用承擔起付標準，其中，在不同級別的定點單位發生門診醫療費用的，按照就高原則承擔起付標準。起付標準至基本醫療保險統籌基金最高支付限額部分，尿毒癥患者的透析治療、器官移植患者的抗排異治療、惡性腫瘤患者的放、化療、真性紅細胞增多癥、心臟瓣膜置換抗凝治療、艾滋病、骨髓異常增生綜合癥、原發性血小板減少性紫癜、原發性血小板增多癥、運動性神經元病、腦垂體瘤、嗜鉻細胞瘤、血友病、骨髓移植術后抗排異和心臟移植術后抗排異患者個人自付10%；精神病患者個人自付5%；I、II型糖尿病、高血壓III期（心、腦、腎、眼并發癥）患者個人自付30%，其它病種個人自付20%，然后由統籌基金支付。參加公務員醫療補助的，公務員醫療補助經費補助個人按比例負擔部分的30%。

一個醫療年度內，統籌基金支付的門診醫療費用最高限額：I、II型糖尿病、高血壓III期（心、腦、腎、眼并發癥），類風濕性關節炎、系統性硬化3000元；腦出血、腦梗塞恢復期、慢性支氣管炎、慢性肺原性心臟病、支氣管哮喘、精神病、冠心病4200元；慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、慢性腎功能衰竭、冠脈支架植入術后抗凝治療7200元。（腎移植患者的抗排異治療仍采用現行的管理辦法）。

七、實行醫療保險最低繳費年限和免責期制度。城鎮職工（含個體勞動者）按規定辦理退休手續并按月領取基本養老金后，其基本醫療保險累計繳費年限（含視同繳費年限）男滿30年、女滿25年，退休后個人不繳納基本醫療保險費，按規定享受退休人員基本醫療保險待遇。繳費年限不足的，以退休時上年度全市在職職工平均工資為基數，按規定比例一次性補繳所差年限的基本醫療保險費。未按規定補繳的不享受退休人員醫療保險待遇，終止醫療保險關系。

以下情形實行6個月的免責期：1、參保人員在統籌地區內首次參加城鎮職工基本醫療保險的；2、個體經濟組織從業人員、自由職業者、靈活就業人員等檔案托管人員連續欠費在6個月以上的；3、單位欠繳醫療保險費不按規定補繳又重新繳費的；4、復退、轉業軍人等待分配工作時間在1年以上的；5、領取失業救濟金期滿后超過1個月參保繳費的。免責期內按規定繳納醫療保險費，劃記個人帳戶，不享受統籌基金支付的醫療保險待遇。從連續繳費的第7個月起，按規定享受統籌基金支付的醫療保險待遇。

八、提高醫療保險統籌層次，方便參保人員就醫。參保人員在市行政區域內任何一家定點醫療機構，均可持醫療證（卡）、身份證辦理聯網住院，出院時只與定點醫院結算應由個人負擔部分，其余部分由社會保險經辦機構與定點醫院結算。轉往市以外醫療機構就醫的，仍按原規定執行。

九、規范轉診轉院及異地就醫管理，調整個人負擔比例。參保人員因病情確需轉往外地住院治療的，必須先由我市人民醫院、中醫院提出轉院理由，報社會保險經辦機構審批。病情危急的，可由定點醫院開具轉診轉院證明，先行轉診轉院，并自轉院之日起兩個工作日內報社會保險經辦機構補辦手續。其住院醫療費用符合我市基本醫療保險用藥、診療項目、醫療服務設施標準規定范圍的，個人先自付10%，余下部分按住院級別確定相應的報銷比例。

參保人員因公外出、法定休假、探親期間因急診在非定點醫院發生住院的，應在住院后兩個工作日內通知社會保險經辦機構備案，經核查情況屬實的，其住院醫療費用符合我市基本醫療保險用藥、診療項目、醫療服務設施標準規定范圍的，個人先自付20%，余下部分再按三級醫院規定的標準報銷。未備案的，發生的醫療費用統籌基金不予支付。

異地安置和長期駐外人員在本人備案的定點醫院住院，應分別在入、出院的2個工作日內向社會保險經辦機構備案。未備案發生的醫療費用統籌基金不予支付。

十、本通知自年起執行。