前言：本站為你精心整理了城鎮居民醫療保險發展方案縣范文，希望能為你的創作提供參考價值，我們的客服老師可以幫助你提供個性化的參考范文，歡迎咨詢。

根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔*〕20號)、《*人民政府關于印發*城鎮居民基本醫療保險試點實施辦法的通知》(云政發〔*〕130號)和*人民政府第23號公告等有關政策規定，為逐步健全和完善我縣醫療保障制度，實現所有城鎮居民都能享有基本醫療保險的目標，結合我縣實際，特制定本工作方案。

一、指導思想

以科學發展觀為指導，逐步完善我縣城鎮居民基本醫療保障制度，增強我縣城鎮居民抵御大病風險的經濟能力，積極探索和建立與我縣經濟、社會發展相適應的，以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度，推動我縣城鎮醫療衛生體制機制改革和社區衛生事業發展，為建設和諧*提供可靠的醫療衛生保障。

二、工作目標

在全縣城鎮建立適應經濟和社會發展水平、居民經濟承受能力、醫療衛生服務供需狀況的城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）的政策措施、管理體制和運行機制，充分發揮社區衛生服務作用，保障城鎮居民基本醫療需求，有效緩解群眾因病致貧、因病返貧現象，提高居民健康水平。

三、基本原則

㈠低標準、廣覆蓋、保大病，繳費與待遇水平相一致，逐步提高保障水平。

㈡政府引導、部門配合、個人和家庭按規定繳費，政府給予補助，動員社會給予支持，建立健全多渠道籌資機制。

㈢實行州級統籌，屬地管理，統一政策，統一信息系統。

㈣以收定支，收支平衡，略有節余。

㈤城鎮居民基本醫療保險只建統籌基金不設個人賬戶。

四、試點的基本內容

㈠參保對象：一是具有當地戶籍，不屬于城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療覆蓋范圍的學生、少年兒童（包括職業高中、中專、技校學生、大學生）以及其他非從業城鎮居民。二是基本失地或大部分失地(即：現有人均耕地面積少于0.3畝)的農民。三是隨同父母進城務工的未成年人、少年兒童（注：這部份人員的城鎮居民基本醫療保險費財政不予補助，由個人全額繳納）。

㈡參保方式：參保人員可以單位(學校、幼兒園、托兒所)、家庭和個人的方式按規定參加我縣居民醫保。

㈢基金籌集：城鎮居民基本醫療保險基金的籌資水平，根據我縣經濟社會發展及城鎮居民的基本醫療需求，并考慮居民家庭和財政的負擔能力進行確定。

⒈基金構成：

⑴參保人員繳納的醫療保險費。

⑵政府補助參保人員的醫療保險費。

⑶用人單位為其職工家屬參保繳納的醫療保險費。

⑷社會捐助資金。

⑸醫療保險基金的利息收入。

⑹法律、法規規定的其它收入。

城鎮居民基本醫療保險基金利息按城鄉居民同期存款利率計息。城鎮居民基本醫療保險費不計征稅、費。

⒉籌資標準：

⑴非從業城鎮居民每人每年籌資標準為200元。一是成年人中普通居民：每年人均中央財政補助20元，省級財政補助50元，州級財政補助18元，縣級財政補助42元，個人繳費70元。二是成年人中特殊群體(城市低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭6O周歲以上老年人)：每年人均中央財政補助5O元，省級財政補助80元，州級財政補助21元，縣級財政補助49元，個人不繳費。

⑵學生、少年兒童每人每年籌資標準為8O元。一是中小學、職業高中、中專、技校學生和少年兒童：每年人均中央財政補助20元，省級財政補助30元，州級財政補助6元，縣級財政補助14元，個人繳費1O元。二是中小學、職業高中、中專、技校學生和少年兒童中的低保對象或重度殘疾人員：每年人均中央財政補助25元，省財政補助35元，州級財政補助6元，縣級財政補助14元，個人不繳費。三是大學生：原享受公費醫療的由同級財政每年人均補助80元，個人不繳費；未享受公費醫療的由同級財政每年人均補助4O元，學校補助30元，個人繳費10元。

⒊籌資方式：鼓勵社會捐助和用人單位對城鎮居民基本醫療保險基金給予捐助及對家屬參保繳費給予補助，補助資金可在稅前列支。

⑴城鎮居民按自然年度繳納參保金，中小學校、職業學校等在校學生按學年繳納參保金，由學校代扣代繳（注：*年5月10日—9月30日一次性收繳*年下半年參保金，參保居民自*年7月1日起享受相關醫保待遇，保險年度至*年12月31日止）。

⑵成年人中的特殊群體居民（即：城市低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭6O周歲以上老年人），個人不繳費全部由政府承擔。

⑶縣級政府補助資金納入縣級財政預算，統一匯繳到縣財政居民醫保基金專戶。

⑷按縣全年籌集資金總額的5％提取風險儲備金，匯繳到州級風險儲備金，用于基金因超常風險因素發生超支的彌補，待規模達到500萬元后不再提取。

㈣參保登記

⒈參保人員辦理參保手續時需提供戶口簿、身份證、低保證、殘疾證等相關證明資料。公安、民政、殘聯等相關部門負責提供上述人員的證明資料并協助醫療保險經辦機構做好身份認定工作。

⒉已參加城鎮居民基本醫療保險的人員，具備參加城鎮職工基本醫療保險條件的，可轉入城鎮職工基本醫療保險，但參加城鎮居民基本醫療保險的繳費年限不得作為城鎮職工基本醫療保險的繳費年限。

⒊已參加城鎮居民基本醫療保險的人員，應按規定辦理下一年度的續保手續，并繳納醫療保險費，逾期未辦理者不得享受下一年度城鎮居民基本醫療保險有關補助。不按年度辦理續保手續，中斷繳費者，須按籌資標準補繳中斷期間的醫療保險費，繳費后方可辦理續保手續，并不得享受中斷期間的醫療待遇和醫療保險費補助。

⒋參保人員出生日期以戶口登記為準。參保人員由于年齡、低保、殘疾等情況的變更，當年不再變更，下年度繳費按變更后的執行。

⒌參保人員在參保年度內發生下列情況時，可終止醫療保險關系：

⑴參保人員戶籍從本行政區域內遷移出去的，當年已繳納醫療保險費的可繼續享受醫療保險待遇，期滿后終止醫療保險關系。

⑵參保人員死亡的，由其家屬或委托人持居民死亡證明及其本人的醫療保險卡到醫療保險經辦機構辦理注銷手續；醫療費用尚未結算完結的，應及時辦理醫療費用的結算手續，再辦理注銷手續。

⑶被國家機關、事業單位、企業和其他用人單位招收錄用，轉入城鎮職工基本醫療保險的，終止其城鎮居民基本醫療保險關系。

⑷參保人員被判刑或正在收監執行的，醫療保險關系自行中止。

⒍在建立城鎮居民基本醫療保險的基礎上，可以同時建立城鎮居民大病補充醫療保險，具體辦法另行制定。

㈤保險待遇

⒈參保人員自繳費生效的次月起開始享受居民醫保待遇。

⒉參保人員不按時足額繳費或中斷繳費的，不得享受居民醫保待遇。

⒊居民醫保基金的支付范圍按*城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目及服務設施標準的規定執行。

⒋對連續參保繳費達到一定年限的城鎮居民，可適當降低個人自付比例。參保人員患大病需長期門診治療的，可通過建立城鎮居民大病補充醫療保險、實行門診醫療費用統籌等辦法解決（具體辦法由州勞動保障部門根據基金運行情況制定）。

⒌參保人員住院，對起付標準以上最高支付限額以下符合規定的醫療費用，由統籌基金和個人按比例負擔。

⑴城鎮居民基本醫療保險住院起付標準，按州內一級、二級、三級定點醫療機構及州外定點醫療機構四個檔次，分別設定2O0元、3OO元、500元、6O0元。對成年人中特殊群體(城市低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上老年人)、屬城市低保對象或重度殘疾的學生、少年兒童起付標準減半。

⑵最高支付限額每人每年16000元。

⑶個人自付比例：

*

住院起付標準、最高支付限額、基金支付比例，由州勞動保障行政部門根據全州經濟社會發展水平和基金運行情況作適當調整。

⒍城鎮居民基本醫療保險基金不予支付的范圍：

⑴不到定點醫療機構就醫(急診除外)、未經批準轉院及其它不符合城鎮居民基本醫療保險規定的就醫行為。

⑵自傷自殘、違法犯罪、打架斗毆、酗酒、吸毒等發生的醫療費。

⑶施行美容及整容整形，保健，安裝假肢、義齒、義眼等醫療行為。

⑷掛號費、病歷工本費、住院護工費、救護車費、院外會診費、出診費和差旅費、氣功費、減肥費、戒煙費、戒毒治療費、性病(艾滋病除外)治療費等。

⑸交通事故所發生的醫療費用。

⑹醫療事故所發生的醫療費用。

⑺生育和實施計劃生育手術所發生的醫療費。

⑻不孕不育醫療費。

⑼法醫鑒定、勞動能力鑒定、傷殘鑒定費用。

⑽在境外(含港澳臺地區)發生的醫藥費用。

⑾屬其他保險和其他賠付責任范圍內支付的醫療費。

⑿其他按規定不予支付的費用。

⒎城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍以外的醫療費用，可通過城市醫療救助、建立補充醫療保險和商業健康保險等方式解決。

㈥醫療服務管理

⒈參保人員憑中華人民共和國社會保障卡就醫。

⒉加強社區衛生服務機構建設，方便城鎮居民就醫，切實降低醫療費用，實現小病在社區，大病進醫院，康復回社區，逐步建立社區首診制和雙向轉診制。參保人員應在醫保經辦機構確定的首診醫院中就近選定1個醫院就醫。

⒊將符合條件的社區衛生服務機構納入醫療保險定點范圍，并通過降低起付線、降低個人自負比例，積極引導參保人員有效利用社區衛生服務資源。

⒋衛生部門要切實加快社區衛生服務機構建設。

⒌實行逐級轉診、轉院和雙向轉診、轉院制度，合理控制轉外就醫。參保人員原則上在本地就醫，確需轉診、轉院的，需持定點醫療機構的轉診、轉院病情證明到屬地醫保經辦機構審批后方可轉診、轉院。從下級定點醫療機構轉上級定點醫療機構的，須補足起付標準差額部分；從上級定點醫療機構轉下級定點醫療機構或平級轉院的，個人不再承擔起付費。參保人員因急診需在外地就醫的，應在住院后3日內向參保地醫療保險經辦機構申請，經批準并備案后，方能報銷住院醫療費用。轉外、異地就醫所發生的醫療費用先由個人墊付，待醫療終結后，持社會保障卡和有效單據(醫療費收據、病情證明、住院清單等)在30日內到參保地醫保經辦機構報銷醫療費用。不在規定時限內報銷醫療費用(特殊情況除外)的，所發生的醫療費用由個人自負。

⒍參保人員在我縣定點醫療機構住院所發生的醫療費用，屬城鎮居民基本醫療保險基金交付部分，由定點醫療機構與醫療保險經辦機構結算。屬城鎮居民個人自付部分由個人與定點醫療機構結算。

⒎醫療保險經辦機構和定點醫療機構、定點零售藥店通過訂立和履行定點服務協議，明確雙方的權利和義務。醫療保險經辦機構要規范對定點醫療機構和定點零售藥店的監督和管理。對定點醫療機構和定點零售藥店的管理及考核，按城鎮職工基本醫療保險相關規定執行。

㈦基金監督

⒈城鎮居民基本醫療保險基金實行州級統籌，收支兩條線管理。建立年度預算管理制度和對各縣市基金使用考核制度。

⒉加強醫療保險基金的監督和管理，保證基金安全。城鎮居民基本醫療保險基金嚴格按照社會保險基金管理的有關規定，納入社會保險基金財政專戶統一管理，單獨列賬，獨立核算，專款專用，任何單位和個人不得擠占和挪用。

㈧法律責任

城鎮居民基本醫療保險基金監督，按照《*社會保險基金監督條例》、《*社會保險基金監督條例實施細則》及州、縣社會保障監督委員會和有關部門的規定執行。

⒈參保人員采取隱瞞、欺詐等手段騙取城鎮居民基本醫療保險基金的，醫療保險經辦機構不予支付醫療費用，對已支付的費用予以追回，取消當事人的參保資格，并按照相關法規予以處罰。

⒉勞動和社會保障部門及其所屬的醫療保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

⒊參保人員對醫療保險經辦機構作出的醫療保險待遇決定不服的，可依據有關法律、法規的規定，向同級人民政府或上級勞動和社會保障行政部門申請行政復議，也可依法提起行政訴訟。

五、其他工作要求

⒈各鄉鎮人民政府要將城鎮居民基本醫療保險工作列入重要日程，制定規劃，統一部署，明確目標，落實責任。要建立相應的領導機構（領導機構成立文件于*年5月15日—9月30日以前報縣勞動保障局），搞好組織協調，認真解決工作中的各種困難和問題，確保各項工作落到實處。要積極與勞動保障等相關部門配合，做好城鎮居民基本醫療保險工作。

⒉縣勞動保障部門負責全縣城鎮居民基本醫療保險工作的組織實施，負責制定全縣城鎮居民基本醫療保險的具體實施意見及相關管理制度；負責審定定點醫療機構和定點零售藥店；負責審定城鎮居民基本醫療保險基金預決算。醫療保險經辦機構負責城鎮居民基本醫療保險的參保登記、費用征收、待遇審核支付、醫療服務管理、信息系統建設等各項工作的組織實施。編制城鎮居民基本醫療保險基金預決算；負責對屬地定點醫療機構、定點零售藥店的考核。各鄉鎮、街道社區勞動保障工作平臺負責參保登記、信息收集整理、政策咨詢、服務管理等基礎工作。

⒊財政部門負責將城鎮居民基本醫療保險補助資金列入預算并按時足額撥入基金專戶，并加強基金的監督與管理。

⒋民政部門負責協助社區居民參保組織實施工作，對自付醫療費用過高的特殊困難人群開展醫療救助。

⒌教育部門負責督促、組織學生按規定參加城鎮居民基本醫療保險。

⒍衛生部門要深化醫療衛生體制改革，大力發展社區衛生服務體系，強化醫療服務管理，促進醫療機構提供質優、價廉、便捷、規范的服務。

⒎發改委、公安、稅務、銀行、藥監、殘聯、編委等相關部門要認真履行各自職責，積極配合勞動保障部門做好城鎮居民基本醫療保險相關工作。

⒏縣人民政府將加強醫療保險經辦能力建設，提高醫療保險管理水平。具體解決醫療保險經辦機構的人員編制、工作經費、專業培訓、信息化建設等問題。

⑴縣編辦要根據醫保經辦機構的工作需要，給予報請上級增加人員編制。

⑵縣財政要將縣級啟動資金、網絡升級改造資金、辦公場地建設費、設備購置費等列入預算安排。要對信息化建設給予資金支持。

⑶積極保障醫保經辦機構開展正常工作，建立長效業務經費保障機制，每年按每參保1人不低于8元的標準預算核撥專項征收工作經費和業務管理費用，費用按上級部暑由州財政和縣財政各承擔4元。

⑷因重大疫情、災情、集體食物中毒發生的醫療費由當地政府統一安排解決。,

⑸本方案由縣勞動和社會保障局負責解釋。

⑹本方案自*年5月15日起施行。

⑺本方案未盡事宜請參見《*城鎮居民基本醫療保險試行辦法》和《*城鎮居民基本醫療保險試行辦法實施細則》。