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為促進農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展和維護社會穩(wěn)定，減輕農(nóng)民大病醫(yī)療負擔，逐步解決“因病返貧、因病致貧”問題，根據(jù)《*省人民政府辦公廳關(guān)于完善和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的意見》（*政辦〔2005〕56號）、《*省新型農(nóng)村合作醫(yī)療指導(dǎo)方案》（*衛(wèi)婦〔20*〕36號）、《*省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案設(shè)計與調(diào)整的指導(dǎo)意見》（*農(nóng)合組〔20*〕3號）和《關(guān)于提高我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資標準的通知》（*衛(wèi)農(nóng)〔20*〕24號）等文件精神，結(jié)合我縣實際，特制定黟縣2009年新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償實施方案。

一、指導(dǎo)思想

高舉中國特色社會主義偉大旗幟，以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，促進社會和諧，通過建立大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)村醫(yī)療互助共濟制度，不斷增強農(nóng)民抵御重大疾病風(fēng)險的能力，全面提高我縣農(nóng)民醫(yī)療保健水平，努力構(gòu)建“和諧黟縣”。

二、基本原則

（一）以住院統(tǒng)籌為主，兼顧受益面；

（二）以收定支、收支平衡、保障適度、略有節(jié)余、逐步調(diào)整；

（三）相對統(tǒng)一，分類指導(dǎo)，盡力保障，規(guī)范運行；

（四）正確引導(dǎo)病人流向，合理利用基層衛(wèi)生資源。

三、補償模式

我縣實行住院補償+慢性病門診補償+門診統(tǒng)籌補償模式。

四、基金籌集與用途

（一）由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府組織征收我縣在冊農(nóng)民（含外地嫁到我縣的農(nóng)民）以戶為單位參加新農(nóng)合款；2009年農(nóng)民參加新農(nóng)合每人每年交20元，所有全縣農(nóng)民參加新農(nóng)合的資金款按規(guī)定時間繳入縣新農(nóng)合專戶。

（二）農(nóng)村五保戶、低保戶、重點優(yōu)撫對象參加新農(nóng)合款，由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站與縣民政局核準無誤后，由縣民政局代繳。

（三）新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)療費用補償。新農(nóng)合基金扣除年風(fēng)險基金后，原則上，住院統(tǒng)籌基金占80%，門診統(tǒng)籌、慢性病門診基金占20%。

五、具體補償方式與標準

（一）住院補償

1.起付線。按醫(yī)療機構(gòu)級別，設(shè)立不同的起付線。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)（或一級醫(yī)院）設(shè)起付線100元；縣級定點醫(yī)療機構(gòu)（或二級醫(yī)院）設(shè)起付線300元；縣外協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)設(shè)起付線500元（三級醫(yī)院或二級專科醫(yī)院），縣外非協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)起付線增加100元，并按分段補償比例相應(yīng)降低10%。對五保戶、低保戶、重點優(yōu)撫對象不設(shè)起付線。一年內(nèi)因患不同疾病，在縣級及以上醫(yī)院多次住院，只計算首次住院的起付線；患同一種疾病在不同級別的醫(yī)院連續(xù)轉(zhuǎn)診住院，只計算最高級別醫(yī)院的一次起付線。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（或一級醫(yī)院）多次住院，分次計算起付線。起付線以下費用個人自付。

2.封頂線。住院補償封頂線為5萬元，按每位參合農(nóng)民年內(nèi)實際獲得住院補償金額累計計算。

在計算參合患者的實際補償金額時，首先計算可補償費用（即剔除不符合補償范圍的費用），再減去起付線金額后，按規(guī)定的補償比例補償。

4.保底補償。在縣（市、區(qū)）外醫(yī)療機構(gòu)住院治療且醫(yī)藥費用超過起付線的病例，實行保底補償。補償比例不低于30%（實際補償比）。即在按補償方案測算后，如果農(nóng)民實際補償所得金額與醫(yī)療總費用之比低于保底補償比例，則按照保底補償比例給予補償。

5.住院分娩補償。正常住院分娩每次補償200元，手術(shù)產(chǎn)每次補償300元。產(chǎn)后并發(fā)癥、合并癥住院治療執(zhí)行住院補償規(guī)定。

6.外地務(wù)工人員住院補償。參合人員外地務(wù)工住院或外出期間（縣外）急診住院，應(yīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上非營利性醫(yī)療機構(gòu)治療，并于3個工作日內(nèi)與縣合管中心聯(lián)系，通報病情，登記備案。外地務(wù)工人員治療終結(jié)后需持務(wù)工單位證明及相關(guān)住院材料，到縣合管中心辦理補償手續(xù)。

（二）非住院補償

1.門診統(tǒng)籌。門診統(tǒng)籌為縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的門診就診患者，以村衛(wèi)生室（鄉(xiāng)村一體化管理）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（或一級醫(yī)院）為主。門診補償實行“總額控制、定額補償”。其補償每人每年補償15元，以戶為單位一次性結(jié)算，到所在就診醫(yī)院直接墊付，鄉(xiāng)村衛(wèi)生室就診的到所轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院核報。

2.慢性病補償。包括以下病種：惡性腫瘤、高血壓（Ⅱ期）、心臟病并發(fā)心功能不全、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性活動性肝炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、癲癇、失代償期肝硬化、飲食控制無效糖尿病、慢性腎炎、帕金森氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病十六種疾病。慢性病應(yīng)由專家鑒定或先期病歷核查認定。參合農(nóng)民慢病門診不設(shè)起付線，一年結(jié)報一次。按照總醫(yī)藥費用的30%進行補償，最高補償數(shù)額2000元。資金從門診統(tǒng)籌基金中支出。惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、器官移植抗排治療等特殊病種的大額門診治療費用比照同級醫(yī)院住院補償執(zhí)行，半年結(jié)報一次。資金從住院統(tǒng)籌基金中支出。

（三）其他

1.各級定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格執(zhí)行《*省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄（20*年版）》（以下簡稱《基本藥品目錄》），定點醫(yī)療機構(gòu)《基本藥品目錄》外用藥費用占藥費的比重，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)（或一級醫(yī)院）不得超過5%，縣級定點醫(yī)療機構(gòu)（或二級醫(yī)院）不得超過10%，省市級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)（或三級醫(yī)院）不得超過25%。《基本藥品目錄》內(nèi)的藥物，納入補償范圍。

2.各級定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格執(zhí)行《*省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍（試行）》。對于支付部分費用的診療項目，單次（項）檢查和治療費用在1000元以內(nèi)按80%、1000元以上按70%計入可補償費用；單次（項）特殊材料費用，在1000元以內(nèi)按70%、1000元以上按60%計入可補償費用。

3.參合農(nóng)民在日常生活和勞動中發(fā)生的意外傷害，若無他方責(zé)任，則應(yīng)納入相關(guān)補償范圍，比照疾病住院補償規(guī)定測算的擬補償額的70%執(zhí)行；對于他方有責(zé)任但無法履行賠償責(zé)任的特大意外傷害，其住院醫(yī)藥費用超過5000元以上的部分，比照疾病住院補償規(guī)定測算的擬補償額的50%執(zhí)行。

4.中醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)使用中藥（含有批準文號的中藥制劑）和中醫(yī)診療項目，中醫(yī)藥治療費用超過全部醫(yī)藥費用的80%，其補償比例在同級醫(yī)療機構(gòu)補償額提高10%。

5.既參加新農(nóng)合又參加了商業(yè)醫(yī)療保險的農(nóng)民住院可以憑住院醫(yī)藥費用發(fā)票和醫(yī)院費用清單等復(fù)印件及保險公司結(jié)報單據(jù)等材料到新農(nóng)合管理機構(gòu)按規(guī)定辦理補償。補償待遇與未參加商業(yè)醫(yī)療保險的參合農(nóng)民同等對待。對目前同時參加兩種由政府舉辦的醫(yī)療保險的農(nóng)民工和在校學(xué)生，可享受兩次補償。但第二次補償在新農(nóng)合部門辦理時，僅對第一次補償后的余額進行審核和結(jié)算。

6.參合農(nóng)民在門診檢查后隨即住院（一般為1-2天），與當次住院密切相關(guān)的門診檢查費用納入當次住院醫(yī)藥費用一并計算。在住院期間因病情需要到院外進行檢查的費用計入當次住院醫(yī)藥費用（定點醫(yī)療機構(gòu)2天內(nèi)需與縣合管中心聯(lián)系），但檢查費用按檢查醫(yī)院級別對應(yīng)的補償比例給予補償。

7.籌資時未出生且未隨父母一起參合的新生兒在產(chǎn)后7日（含7日）內(nèi)因疾病住院而發(fā)生的醫(yī)藥費用納入報銷范圍。鼓勵孕婦提前為未出生的孩子繳納參合資金。

8.積極探索縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)直接墊付或現(xiàn)場報銷方式，縣新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)加強對縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，同時組織臨床專家對各級定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的高額醫(yī)療費用病例進行審查和鑒定，對不符合病情診療需要的項目費用，由所在醫(yī)療機構(gòu)承擔。