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我區已全面建立新型農村合作醫療制度，實現了預定的發展目標，有效地減輕了全區農民群眾的醫療費用負擔。為了進一步做好2009年我區新型農村合作醫療工作，按照省的要求，和《*市2009年新型農村合作醫療工作方案實施指導意見的通知》（韶府辦[*]164號）文件精神，結合我區實際，制定本實施方案。

一、工作目標

實行以保大病住院和門診補償為特征的新型農村合作醫療制度，2009年參合率繼續保持100％，確保農村五保戶、低保戶、殘疾人和其他貧困人口參加合作醫療。

二、組織管理

（一）區、鎮、村合作醫療管理機構的主要職責：

1、區農村合作醫療領導小組負責制定本區農村合作醫療實施方案，不斷完善合作醫療各項管理規章，制定合作醫療資金的使用和管理辦法，區農村合作醫療辦公室負責監督鎮級合作醫療服務和審核費用結算，監督農民醫藥費用的審核和報銷工作，查處各種違規行為，對鎮級合作醫療管理人員進行培訓和考核，向同級人大、政府、農村合作醫療工作領導小組和監督委員會報告工作，處理合作醫療爭議。完成省、市交辦的各項農村合作醫療工作任務。

2、鎮農村合作醫療領導小組根據上級的部署，組織宣傳發動工作，籌集轄區農戶參加合作醫療的統籌資金，以村為單位造冊登記。鎮合醫辦負責農戶合作醫療報銷日常工作，負責參保人員報銷補償的登記，及時公布合作醫療報銷情況，協助上級做好合作醫療統計工作。

3、村委會負責宣傳發動本村村民參加合作醫療，協助籌集合作醫療資金，做好農戶參加合作醫療的造冊登記工作。

（二）各鎮合作醫療經辦機構要配備合適工作人員(熟悉電腦操作)，工作經費納入同級財政預算。各地要根據實際工作需要，配足人員，落實辦公經費。區財政應按參合人數人均1元的標準安排區級農村合作醫療工作經費，鎮的合醫工作經費納入鎮公共財政預算，保障工作的正常運作。

（三）農村合作醫療工作實行信息化管理。各鎮的農村合作醫療農戶資料、報銷補償等工作全部錄入電腦，網上傳輸，實行信息化管理。

（四）實行目標責任管理，農村合作醫療工作列入政府和基層組織年度考核。

三、參合人的權利和義務

(一)戶籍在本區的農民只要承認本合作醫療章程，符合章程規定條件，依時交納農村合作醫療保障金，都可以參加農村合作醫療。

(二)農民參加合作醫療，以戶為單位參加。在履行交費義務后，由合作醫療管理機構核發《新型農村合作醫療證》。

(三)參合人權利：享受規定的醫療衛生保健服務；享受規定的各項醫療衛生保健補償；監督合作醫療資金的使用和管理，對合作醫療的管理提出意見和建議。

(四)參合人義務：遵守和維護農村合作醫療的章程及有關規定；按時交納合作醫療保障金；妥善保管合作醫療憑證；檢舉破壞合作醫療的不良行為和冒名頂替等現象。

四、資金的籌集

（一）合作醫療基金由政府扶持、農民自籌、集體支持三部分組成：

1、財政扶持。2009年籌集資金每人每年110元。參合農民交納20元，政府配套90元：其中中央4元、省61元、市10元、區12元、鎮3元。區、鎮扶持資金要列入本級財政預算，2009年我區新型農村合作醫療區、鎮財政安排的農村合作醫療補助資金應在每年7月份前全部劃入區農村合作醫療社會保障基金財政專戶。

2、農民個人交納資金。參加合作醫療的農民個人出資每人每年20元。經核定享受最低生活保障的特困農戶和五保戶個人出資部分由區民政局在財政轉移支付的基本醫療救助金中支付；經各鎮計生辦審核并報計生局核定的純二女、獨生子女的父母落實長效節育措施后，純二女、獨生子女及其父母應負擔的參加合作醫療參合金由區政府計生經費中統籌。

3、集體支持。有集體經濟的村委會和村民小組，要積極籌措資金扶持本村農民參加合作醫療。

（二）農村合作醫療保障救助基金的籌集由各級財政扶持，發動社會力量募集。區財政每年扶持農村合作醫療保障救助基金1萬元以上。

（三）每年10月至11月為合作醫療宣傳發動和個人繳費階段，繳費截止時間為11月30日，12月為資金入戶、登記造冊、統計上報、錄入電腦。合作醫療的實施時間從繳費后次年1月1日起至12月31日止。

（四）各鎮收繳農戶的資金和各類幫扶資金應在12月上旬全部劃入區農村合作醫療收入專戶，以收入戶入帳資金核實上報參合人數。

五、補償辦法

（一）農村合作醫療資金主要用于因疾病住院的報銷支付，部分用于門診補償，除此之外，不得用于其它任何方面的開支和投資營運。

(二)住院補償。按照“以收定支、保障適度、收支平衡、略有節余”的原則，合理確定住院醫藥費用補償比例、起付線和支付上限。

1、起付線。參加合作醫療的農民在區屬鎮級衛生院、區屬區級醫院、區外醫院住院，其醫藥費報銷起付線分別為100元、200元、500元。

2、補償報銷比例。參加合作醫療的農民因患病住院，其醫藥費報銷比例分別為區屬鎮級衛生院報70％、區屬區級醫院報60％、區外醫院報40％。

3、支付上限。每人每年累計報銷住院費最高封頂線為50000元。

4、2009年參加合作醫療的農民，在區屬醫療機構住院，采用即時補償方式。主管部門定期與定點醫療機構結算，在協議規定的日期內撥付資金。參合農民可以自主選擇市內定點醫療機構住院，醫藥費先由農民個人墊付。到市外定點醫療機構就醫，實行轉診或報告制度（在外務工或探親因病住院者，必須提供所在單位證明和醫院住院科室電話號碼）。經許可在市外醫療機構就醫的參合農民，憑住院費用收據、住院證明、費用清單、個人證件，在三個月內到所屬鎮經辦機構辦理補償，超過三個月末辦理報銷手續的，作為自動放棄處理。

5、參加合作醫療的農民辦理報銷時，憑合作醫療證、戶口本、住院發票和疾病診斷證明書，在區級或二級以上醫院住院的還需要提供詳細費用清單，填寫《農村合作醫療住院補償呈報表》，經所屬村委會簽字蓋章后，到鎮農村合作醫療辦公室核實，鎮主管領導審批，按照規定比例報銷。如其他人代辦的，需同時提供代辦人的身份證原件及復印件。

(三)實行門診補償制度。

1、門診補償。每年按人均20元的標準預算門診資金。以戶為單位發放《新型合作醫療門診補償卡》，在當地區醫院（社區醫療服務中心）、鎮衛生院和村衛生站實行即時補償；或選擇門診統籌補償。門診補償定額限在當年內使用，不結轉下年度使用。

(四)醫療救助。

1、大病救助對象為五保戶、低保戶，其因病住院，可以向合作醫療管理機構申請資金救助，經區農村合作醫療工作領導小組辦公室研究同意，給予適當的補償，具體補償金額由領導小組辦公室研究決定。

2、符合醫療救助條件的農民，必須向戶籍所在地鎮合醫辦提出書面申請，填寫《農村醫療救助對象申請審批表》，經鎮核實后，報區合醫辦審批和發放醫療救助金。

(五)慢性病大額門診治療費用補償。

1、根據我區目前情況，現暫規定將以下11種慢性病種大額門診納入大病補償：(1)慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)；(2)規定項目組織器官移植后門診抗排異治療；(3)肝硬化失代償期；(4)癌癥(放化療)；(5)腦中風后遺癥；(6)心肌梗塞恢復期；(7)精神?。?8)糖尿??；(9)高血壓(Ⅲ期)（10）白內障手術（11）、計劃生育手術后遺癥。在*市范圍內的定點醫療機構門診費用按30%的比例報銷，市外門診費用不得報銷（經區合醫辦批準者除外），年最高限額和住院費用補償一并共為5萬元。報銷時間每季度一次，不實行即時補償，不設起付線。

2、慢性病種大額門診費報銷需提交手續：在規定范圍內提交本市醫療機構門診費用的正式發票及診斷證明、身份證(戶口簿)、《合作醫療證》及區核發的慢性病門診醫療手冊。

(六)住院分娩補償。計劃內生育的產婦住院分娩納入補償范圍，按每例300元的標準補償。

（七）參加農村合作醫療的農民婚前檢查費用，實行定點區社區衛生服務中心免費婚前檢查（按*市婚前醫學檢查項目及收費標準為每人120元）。

六、基金的管理和使用

(一)區合作醫療基金和救助基金納入單獨的農村合作醫療保障基金財政專戶(以下簡稱“財政專戶”)，實行“收支兩條線”管理，?？顚Ｓ茫魏蔚胤健⒉块T、單位和個人不得擠占和挪用，也不得用于平衡財政預算。

1、農村合作醫療基金財政專戶由區財政部門設立，統一儲存和管理。合作醫療的各項收入必須繳入財政專戶。

2、區農村合作醫療辦設立農村合作醫療基金支出賬戶，根據財政部門核定的合作醫療基金年度預算及月度收支計劃，填寫財政部門統一印制的用款申請書，加蓋本單位用款專用章，報送財政部門。財政部門對用款申請審核無誤后，應在5個工作日內將基金從財政專戶撥付到支出戶。

3、區合醫辦根據各鎮每月的實際報銷情況核撥合作醫療資金。每月審核、結算一次。

4、鎮級支出分戶只能由區支出專戶轉入資金和支付農戶報銷醫藥費用，不能現金存入和轉出資金(利息除外)。鎮級支出分戶由鎮財政結算中心和鎮經辦機構共同管理和建帳。鎮經辦機構負責農民日常補償工作并記合作醫療補償出納賬，于每月10號前將經過區級合作醫療辦審核后的上月補償報銷原始憑證、銀行對賬單、合作醫療補償明細表交本鎮財政結算中心。鎮財政結算中心負責建立合作醫療會計賬。

(二)鎮合醫辦負責合作醫療住院(門診)費用審核報銷工作。鎮合醫辦支付給農民的住院報銷費用，通過現金取款憑證(一人次一張)兌付，不得直接支付現金。

(三)不予補償范圍包括：

1、犯罪、打架、服毒、自殺、酗酒、性病、鑲牙、配鏡、整容、矯形、器官移植等均不予補償。

2、自請醫生、自購藥品以及公費醫療規定不能報銷的藥品，不予報銷。

3、伙食費、營養費、取暖費、水電費、陪護費、救護車費、自請護士特護費，不予報銷。

4、屬其他責任人應承擔的交通事故。

5、已參加城鎮居民醫療保險者（個人參加商業保險者除外）。

6、所有定點醫療機構開出手寫發票和沒有費用清單，不予報銷。

七、基金的監督

(一)成立由人大、紀檢、財政、審計、監察、物價、衛生等部門有關人員組成的新型農村合作醫療監督委員會，在黨委、政府的領導下，定期對區和鎮合作醫療資金的使用和管理情況進行檢查、監督和指導。

(二)建立農村合作醫療公示制度。區和鎮合醫辦每季度定期公布一次本轄區農村合作醫療資金的收支情況(包括住院報銷人數、名單和報銷金額以及農村特困戶資金救助情況等)，公示地點：區人民政府公眾網和每個鎮政府、村委、村衛生站、區定點醫療機構，接受村民和社會各界的監督。

(三)農村合作醫療經辦機構工作人員在農村合作醫療資金管理過程中，玩忽職守，營私舞弊，弄虛作假的，按有關規定嚴肅處理，情節嚴重構成犯罪的移交司法機關追究刑事責任。

八、醫療衛生服務

(一)定點醫療機構要為參合農民提供優質的醫療服務，必須執行省基本醫療保險藥品目錄、診療目錄和收費價格標準，降低醫療成本，糾正濫用藥、濫收費等不正當醫療行為。各定點醫療機構必須實行電腦收費管理，逐步實現與新農合聯網對接，實行即時補償。對病人進行治療，出具住院費用清單，電腦打印發票。

(二)醫務人員如有開大處方、開搭車藥、出具假證明、假文書、假發票等弄虛作假行為的，根據情節輕重，給予待崗、停薪、解聘、免職的處理。