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在全面認真貫徹執行中華人民共和國國家標準《醫院消毒衛生標準》、中華人民共和國衛生部《醫院感染管理辦法》、衛生部《消毒技術規范（年11月版）》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的通知”的規范精神后，嚴格依法行醫，進一步貫徹落實《衛生部辦公廳關于做好年醫院管理年活動督導工作的通知》，加強控感質量管理，確保醫療安全，仍是今年的主題與目標。在組織管理方面，新成立了“醫院感染突發事件應急處理小組”；堅持控感工作規范化、制度化、標準化，發揮了各級組織的醫院感染管理職能，實施部門負責制、提高自我監控管理意識，一年來醫院控感工作得到了院領導的重視和支持，通過全院各級人員的共同努力，使這項工作得以良好的運行，全年共接受上級行政部門及執法監督部門工作檢查七次，均獲較好評價。

圍繞今年的主題與目標，首先加大了依法行醫，加強控感質量管理力度，繼續做好開展《醫院管理年活動》，進一步貫徹執行國家、衛生部的法規、規范精神，做到逐條照，逐條完善，使“規范”真正融于在每項醫療工作中。根據市環境保護局文件蘇環字固管[]5號《關于規范使用后一次性輸液瓶管理的通知》在控感管理制度方面，今年完善修訂了“市醫院醫療廢物安全管理規定”、“醫療廢物暫時貯存地清潔衛生及隔離消毒制度”；根據市衛生局衛醫[]13號文件“轉發《省衛生廳關于進一步加強醫療機構消毒供應中心（室）驗收管理的通知》”的精神，完善修訂了“消毒供應中心（室）制度”共十六項、38條內容；結合本院實際工作情況，制定了“市醫院耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和耐萬古霉素腸球菌（VRE）感染控制指南”、“市醫院關于產婦分娩后胎盤處理規定”、“市醫院節假日醫院職工在工作中發生“暴露補救措施及處理程序”、“市醫院艾滋病職業暴露后緊急處理措施流程圖”、“市醫院醫務人員預防艾滋病等經血傳播性疾病的防護流程圖”、“市醫院針刺傷補救措施流程圖”、“市醫院醫院感染突發事件應急處理流程示意圖”發放各室、部門組織員工學習。并完善修訂了“手術室消毒隔離制度”。在控感知識培訓方面，今年仍然特別強調“洗手”的重要性，進一步增強在職人員法制觀念，規范自我行為。

在控感知識培訓方面，按計劃組織在職員工、新職工、工人進行控感在職教育培訓25次，共有1522人次參加了培訓。今年共有26人次參加了江蘇省級、市級的控感培訓學習7次。

根據衛生部、省、市衛生行政部門的要求，仍堅持“醫院感染病例的前瞻性監測”，采取了前瞻性監測與回顧性監測相結合的全面綜合性監測工作方式，定時下病區收集臨床資料，及時掌握醫院感染發病率、多發部位、多發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性情況，為醫院感染的控制，及時提供了科學依據。今年還開展了呼吸內科病房有關“住院病人呼吸系統醫院感染情況”的目標性監測工作。按時完成省監控網醫院和市監控網醫院有關醫院感染發病情況的調查匯總分析，并按季上報，及時完成省、市控感監控網辦公室下達給我們監控網醫院的指令性任務。完成了江蘇省護理學會醫院感染管理專業委員會的“江蘇省護理人員銳器傷情況調查”工作。

在環節質量管理上，著重完善了一些可能出現問題的關鍵接口，切實抓好重點部門、重點環節的感染管理。特別是今年接到省衛生廳關于進一步加強醫療機構消毒供應中心（室）驗收管理的通知精神后，醫院加大了對供應室必要硬件設備配備，增添了二臺“自動器械清洗消毒機”、“器械滅菌撐開架”、安裝投入了水處理系統。在手術室增添了一臺“低溫內鏡（腔鏡）自動清洗滅菌器”。對血透室、醫療廢物暫時貯存地在重新選址后，進行改建建筑、規范布局流程工作。

進一步協調、解決和改進重點部門、重點環節的醫院感染問題，提供控感的技術指導和幫助。包括：醫院抗生素軟件數據安裝問題分析及解決辦法；將所有門診小手術均改放到醫院手術室（因門診手術室的建筑布局流程不規范）；對核醫學科的放射、重金屬及有害物質規范排放問題；兒科病房、特嬰室的醫院感染管理要求；病理科感染管理要求和職業暴露防護指導；對骨科病區和手術室進行愛滋病病毒職業暴露和防護要求（病人為HIV感染者）；ICU、神經外科病區的MRSA病原菌的預防和控制措施；重申了門診部各重點科室（門診注射室、換藥室、五官科、計劃生育室、口腔科）醫院感染管理要求。對照省《供應室驗收標準》實地進行行政查房，并對醫院醫療廢物安全管理方面，除進行行政查房外，還規范了醫療廢物安全處置、收集、管理，做好個人防護工作，提供技術幫助，減少杜絕了醫院感染和醫源性感染的危險隱患。

在終末質量管理上，每月堅持醫院感染管理的考核工作，全年累計考核全院各部門共767個門次數；按時召開工作例會，并且做好質量反饋，通過每月、每季醫院感染發病情況和季度分析、醫院感染的細菌學監測及相關因素分析調查，及時為臨床醫、護人員提供了控感信息與依據，有力地保障了三級醫院的質量控制指標。

定期和不定期地對醫院進行消毒滅菌效果和衛生學的監測，年內共進行消毒隔離監測抽查采樣2791份，結果100％合格。所有監測要求內容均按衛生部“規范”要求執行。發現問題及時提出改進措施，將隱患消滅在萌芽狀態。

一年里（06.11~07.10），全院出院人數17989人，調查出醫院感染病人1008人，為1156例次數，已報1156例次數，無漏報情況發生，醫院感染人感染率為5.60％；例次感染率為6.43％；漏報率為“0”；住院病人標本送檢率112.80％。住院病人較去年同期增加了1249人，人次、例次醫院感染率較去年同期分別上升了1.27％、1.57％，無Ⅰ類手術切口感染發生，與去年同期相同，均符合三級醫院控感質量指標要求。

根據今年我院醫院感染發病部位分析顯示：下呼吸道感染占59.34％（686/1156）；上呼吸道感染占9.60％（111/1156）；胃腸道感染占8.56％（99/1156）；泌尿道感染占10.57％（97/1156）；我院醫院感染發病的前四個部位與去年同期相比有所差異。下呼吸道感染依然在我院獨占鰲頭，比去年同期上升了9.34％；上呼吸道感染比去年同期上升了0.86％；胃腸道感染、泌尿道感染，分別較去年同期相比下降了4.49％、2.45％。提示了我院今后預防醫院感染的重點部位。嚴格消毒隔離制度，加強對醫院探陪人員感染管理，加強住院病人飲食衛生，盡量減少侵入性操作，是2008年本院感染管理的關鍵所在。

從各科醫院感染發病情況，感染率大于10％質控指標要求的前七位科室分別為：ICU73.70％、呼吸內科25.50％、神經外科17.40％、老年病科16.80％、血液內科14.70％、神經內科13.70％、腎內科12.20％。ICU、呼吸內科、神經內科、腎內科科室較去年同期相比，均分別上升了10.50％、10.20％、2.10％、2.10％；血液內科、老年病科、神經外科科室較去年同期相比，均分別下降了3.10％、2.10％、0.40％，今后應特別注重加強對這些高危科室的醫院感染管理工作。

根據疾病分類與醫院感染發病情況來看，我院大于10％質控指標要求感染發病率高的疾病為：患交界惡性腫瘤疾病類患者占17.60％；患惡性腫瘤疾病類患者占16.90％；患精神行為障礙類患者占16.70％；患循環系統疾病類患者占14.20％；患呼吸系統疾病類患者占12.10％，對這五類高危疾患人群，應進一步加強醫院感染的控制。

從醫院感染的危險因素分析顯示，氣管切開/插管、使用呼吸機而導致的下呼吸道感染發生率分別為80.83％、78.57％；泌尿道插管導致的泌尿道感染發生率為14.46％。以上三項危險因素的醫院感染發生率與去年同期相比，分別下降了2.71％、8.22％、42.28％，從這些統計數據提示出，醫院的侵入性操作仍是誘發醫院感染的重要危險因素。

今年（06.11~07.10）住院病人17989例，發現有12087例病人在入院后先后均使用了抗生素，住院病人抗生素使用率為67.14％，雖然較去年同期相比下降了2.84％，但與三級醫院抗感染藥物使用率應小于50％標準，還相差甚遠。

一年里（06.11~07.10），從醫院感染病例中，共培養出病原體893株，比去年同期增加了508株，其中真菌356株占首位，占39.87％，與去年同期相比下降了11.82％；其次為不動桿菌屬106株，占11.87％、假單胞菌屬90株，占10.08％、克雷伯氏菌屬71株，占7.95％，較去年同期相比，占比情況分別上升了4.86％、4.11％、1.20％。其主要感染部位，以下呼吸道為主（共670株）和胃腸道（共72株）、泌尿道（共57株）；排序與去年同期相同。從科室與醫院感染病原菌種屬分布情況看，腫瘤外科、心內科、腎內科、內分泌、神經內科、普外科、消化內科、呼吸內科、放療科、心胸外科、血液科、腫瘤內科、ICU室，均以二重感染（真菌感染）多見，從而需進一步加強對以上科室、感染病原菌和感染部位的防范與治療，正確合理使用抗感染藥物，應按2006年2月8日《江蘇省抗菌藥物臨床應用管理規范》要求，抗菌藥物使用率應力爭小于50％（調查結果顯示，我院今年住院病人抗生素使用率為67.14％，在這方面還需加強努力），減少交叉感染及內源性感染的發生。另外值得一提的是，從醫院感染病例中，細菌實驗室共分離出金黃色葡萄球菌65株，其中有59株為MRSA（耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌），此菌耐藥率已達90.77％，該耐藥菌株除1株為ICU的泌尿道感染部位外，其余均分布在下呼吸道，其中ICU病區該菌占比例為52.54％（31/59），神經外科病區占25.42（15/59）。經上半年度分別對ICU、神經外科病區實地進行MRSA病原菌感染發病情況的調查分析，提出了具體預防、控制措施后，我院的MRSA感染發生率已從上半年度的62.71％（37/59）下降為下半年度的37.29％（22/59），下降率為25.42％。對于醫院感染特殊耐藥菌株的情況以及分布部位，今后特別應引起臨床醫師們的注重。

臨床上對疑似或確診醫院感染病例仍然要及時留取臨床標本，按省規范病原學檢測送檢率三級醫院應該達到80％，此工作在今年開展得很好，但仍是今后控感工作的重點，降低抗感染藥物使用率，針對藥敏結果，減少濫用，控制醫源性感染的發生。