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一、基本原則

（一）保障門診基本醫療，滿足參合農民常見病、多發病的診治要求，引導病人就近就醫。

（二）以鄉、村兩級定點醫療機構的門診服務為主體，提供公共衛生管理、適宜診療技術、基本藥物、中醫中藥和建立家庭及個人健康檔案等服務。

（三）普通門診統籌與慢性病門診統籌同步推進，擴大門診受益面。

（四）以鄉鎮為單位實行“全額包干、超支不補”，對病人實行“按比例直補、補償封頂”的方式，雙向控制門診費用的不合理增長，力求基金平衡。

（五）堅持以鄉鎮為實施單元，統籌資金以鄉為單位實行全年總額包干，全鄉鎮鄉、村兩級定點醫療機構藥品價格及其它醫療收費統一為前提。

二、門診統籌的概念

新型農村合作醫療門診統籌（以下簡稱門診統籌）是指在新農合基金中提取一定比例的基金，對參合農民在定點醫療機構就診時所發生的屬于補償范圍之內的門診醫藥費用和慢性病醫藥費用，實行按比例補償的制度。

三、門診統籌基金的來源、用途及管理

（一）從中央、省、市、縣財政補助資金和個人繳納參合費總額提取30%用于建立門診統籌基金，從年起用于普通門診和慢性病門診醫藥費補償，結余轉存下年度使用。

（二）開展門診統籌的同時，終止當年參合費家庭賬戶資金，原參合患者家庭賬戶的余額給予保留，家庭賬戶結余資金付完為止。

（三）門診統籌基金的分類

當年籌集的門診統籌基金分為：門診統籌資金和門診統籌調控資金。

1、門診統籌資金在當年籌集的門診統籌基金中按97%提取，用于參合患者在定點醫療機構發生的普通門診費用和慢性病門診醫藥費用補償。

2、門診統籌調控資金是在當年籌集的門診統籌基金中劃取3%，用于門診統籌基金補償超支時調節使用，作風險金。

（四）門診統籌基金的分配

我縣門診統籌基金的分配，以各鄉鎮為單位，并以各鄉鎮參合人口數為基礎，進行總額包干，各鄉鎮門診統籌基金包干總額的計算方式為：

全縣門診統籌基金（除去門診統調控資金）／全縣參合人口數×該鄉鎮參合人口數﹦該鄉鎮當年度門診統籌包干總額。

（五）門診統籌資金只能用于參合患者在定點醫療機構發生的普通門診和慢性病門診醫藥費用的補償。

（六）門診統籌基金的管理由縣合管辦、財政局統一專戶儲存管理，鄉鎮合管辦實行指標總額包干控制。

各鄉鎮衛生院應建立門診統籌基金專帳，確保基金安全。當年度各鄉鎮門診統籌基金有結余時，可結轉下年度使用，但如果當年度門診統籌基金發生透支時，透支風險金由透支所在鄉鎮衛生院承擔50%，參合農民不承擔門診統籌基金風險。

四、組織機構及職責

（一）縣合管辦負責《門診統籌方案》的制定，相關條款的修改說明、門診統籌資金的管理、審核、撥付以及對各門診統籌實施單位的監督管理。

（二）實行各鄉鎮合管辦負責建立門診統籌專用賬本，統一管理，鄉級定點醫療機構和村級定點醫療機構為開展門診統籌的具體實施單位。

（三）各鄉鎮成立由合管辦主任、專干、衛生院長、合管科人員、財務人員等組成的門診統籌監督小組，具體負責對本鄉鎮門診統籌村級定點醫療機構的醫療服務行為和參合人員就醫行為的監督管理，同時負責轄區內門診統籌補償資金的初審、統計和申報劃撥工作，以及轄區內村級定點醫療機構服務行為的監督。

五、門診費用的補償

（一）本鄉（鎮）參合農民在本鄉各定點醫療機構進行門診就診時，須持《合作醫療證》等有效證件，各定點醫療機構在進行門診接診時，須驗證，做到人證統一。

（二）普通門診的參合患者，在定點醫療機構發生的醫藥費用，各定點醫療機構應根據補償標準，進行現場直補，補償結算時采取“四舍五入”，精確到元，其補償資金由各定點醫療機構先行墊付，參合門診患者只需支付補償后的自付費用，定點醫療機構應在參合門診患者的《合作醫療證》中做好記錄，同時，參合門診補償患者必須在《市縣新型農村合作醫療門診統籌補償登記表》上簽字確認，并留下電話號碼方可有效。

（三）慢性病門診醫藥費在門診統籌基金中實行單病種補償。

（1）補償病種：慢性肝炎、功血、子宮肌瘤、乳腺疾病、腦卒中、高血壓、銀屑病、腰椎間盤突出、頸椎病、強直性脊柱炎、慢支、肺氣腫、類風濕性關節炎、癌癥、糖尿病、心臟病、腎病、肺外結核、精神病、癲癇等20種病種。

（2）補償標準：在縣、鄉（鎮）定點醫療機構門診就診實行單病種補償（因本縣無癲癇、精神病就診專科醫院，擴大到省市級新農合定點醫療機構）,即醫藥費用(含檢查費、治療費)在就醫機構住院起付線基礎上超出部分按60%補償。每次最高補償金額為2000元,一人全年慢性病門診醫藥費累計補償不得超過6000元。

（3）補償程序規定：慢性病門診的參合患者，在縣、鄉（鎮）定點醫療機構就診的醫藥費用先由患者自付，待病情好轉后或一季度（或半年）一次憑就診專用處方、門診病歷（輔助檢查需附檢查報告單）、門診發票、到參合所在鄉鎮衛生院初審后報縣合管辦審核，補償資金下撥后農戶在鄉鎮衛生院領取。

六、門診補償資金的申報和撥付

（一）鄉級定點醫療機構應建立本鄉（鎮）門診統籌資金補償專賬。鄉、村兩級定點機構應將各自發生的參合患者普通門診統籌補償費用進行統計，并將每一例門診統籌患者的“門診發票”、“門診復式處方”單例裝訂，由衛生院統一保存。各定點醫療機構按照患者的“門診發票”、“門診復式處方”填報《市縣新型農村合作醫療門診統籌補償登記表》，同時錄入新農合門診統籌管理系統；村級定點醫療機構的門診統籌補償費用由鄉衛生院初審、匯總。各鄉級定點醫療機構應匯總本鄉鄉村兩級的《市縣新型農村合作醫療門診統籌補償登記表》并填報《市縣新型農村合作醫療門診統籌補償申報表》。各定點醫療機構每月統計完畢后先報本鄉鎮合管辦初審，本鄉鎮合管辦隨機抽查補償患者是否屬實、補償金額是否一致，無誤后，在門診補償申報表上簽字蓋章。各定點醫療機構經本鄉鎮合管辦初審后于當月月底前向縣合管辦進行申報。各鄉鎮合管辦應加強對本鄉鎮門診統籌資金的運行情況，確保本鄉鎮門診統籌工作的安全有序運行。

（二）門診統籌補償資金由縣合管辦審核后報縣財政局進行復核撥付，各村級定點醫療機構墊付的門診統籌補償資金由鄉（鎮）衛生院劃撥各村級定點醫療機構。

七、門診統籌費用的控制標準

（一）針對參合門診患者所發生的門診費用，各定點醫療機構應嚴格控制，鄉級定點醫療機構對參合患者每人當日累計門診處方費用不得超過50元，村級定點醫療機構對參合患者每人當日累計門診處方費用不得超過30元。凡超出規定限額的費用，由補償定點醫療機構承擔。

（二）定點醫療機構不得以分解處方的方式增加門診人次，以開大處方的辦法提高單次門診費用。

(三)普通門診處方用藥不得超過三日量。

八、門診統籌補償的補償比例與額度

（一）普通門診費用補償不設起付線。

（二）普通門診費用補償比例鄉級為70%，村級為70%。

（三）定點醫療機構使用《國家基本藥物目錄》（年版）和《省增補目錄》（年版）中的中成藥、中藥飲片、國家中醫藥管理局確定以治療為目的的中醫藥實用技術、全省統一調劑使用的院內中藥制劑和市縣確定的應用中藥治療30種常見病、多發病以及36種中醫適宜技術為參合農民診治疾病所產生的門診費用，在門診統籌資金中給予全額補償。

（四）普通門診每人當日累計補償額度鄉級最高35元，村級最高21元，使用《國家基本藥物目錄》（年版）和《省增補目錄》（年版）中的中成藥、中藥飲片以及國家中醫藥管理局確定以治療為目的的中醫藥實用技術和全省統一調劑使用的院內中藥制劑為參合農民診治疾病的每人當日累計補償額度鄉級最高50元，村級最高30元。

（五）根據上年鄉鎮衛生院門診人次及就診率測算每位參合患者普通門診補償封頂額每年為70元。計算方式：門診統籌基金（除門診統籌調控資金）÷全縣參合人口數×門診就診率。

（六）普通門診費用補償年度封頂線以戶為單位計算，即家庭參合人數×70元（每位參合患者年普通門診補償封頂額）=每戶封頂線，實行整戶封頂，家庭內通用，額滿即止。

九、門診統籌補償范圍

（一）《國家基本藥物》（版基層部分）和《省新型農村合作醫療基本藥物目錄》版內的藥品費用。

（二）診斷費、注射費、清創縫合及外科換藥費，針灸及拔火罐費用等常規治療費用。

（三）X線、心電圖、B超、檢驗等常規檢查費用（僅限于鄉級定點醫療機構）。

（四）當年出生的新生兒隨參合母親自出生時到當年12月31日可享受門診統籌補償，次年必須主動參加合作醫療后方可享受門診統籌補償。

十、門診統籌不予補償的范圍

（一）在非門診統籌定點醫療機構所發生的門診醫療費用。

（二）在戶口所在鄉（鎮）轄區以外的門診統籌定點醫療機構發生的普通門診費用。

（三）《國家基本藥物目錄》（年版）和《省增補目錄》（年版）之外的藥品費用。

（四）與疾病無關的檢查費、藥品費用、治療費。

（五）經調查審核屬舞弊行為的醫療費用。

（六）超過當日門診費用最高限額的部分醫藥費用。

十一、門診統籌補償資金的支付

門診統籌補償資金實行全鄉包干、分期支付、超支不補，同時結合鄉（鎮）衛生院監督小組的考評，即在門診統籌補償資金支付前，由監督小組對村級定點醫療機構的用藥、收費、服務行為和醫療質量等進行全面的監督檢查，并根據評估結果的優劣，優者撥付補償資金，劣者扣除當月補償資金。

十二、門診統籌的監督管理

（一）本鄉各定點醫療機構的藥品實行統一采購、統一配送、統一藥品價格，不得虛高加價，超收費用扣除后由定點醫療機構承擔。

（二）定點醫療機構應將門診服務項目收費標準、補償標準、藥品價格、農民獲得門診統籌補償情況等信息進行公示，接受社會廣大參合農民的監督。

（三）各鄉鎮合管辦應建立舉報投訴制度，設立舉報箱，公布投訴電話，及時調查處理投訴事項，并將結果上報財政局、衛生局、合管辦。

（四）各定點醫療機構應嚴格執行《國家基本藥物目錄》（年版）和《省增補目錄》（年版），鄉鎮衛生院、村級定點醫療機構不得使用《目錄》外藥品。

（五）合管辦將會同財政、衛生、審計、監察、物價等部門對鄉、村兩級定點醫療機構的服務行為、收費、藥品價格進行定期或不定期的監督檢查。