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一、實施原則

城區學校在校生城鎮居民基本醫療保障的實施遵循三項原則：

（一）學生收費不提高；

（二）學生保險險種不減少；

（三）學生保障待遇與原商業保險原則相一致。

二、參加范圍和對象

*市柯城區城區學校（幼兒園）在冊的學生（以下簡稱城區學校在校生）。

城區學校是指*市本級及柯城區屬依法經有關部門批準設立的城區公辦和民辦的幼兒園、小學、初級中學、高級中學、中等專業學校、中等職業學校、中等技術學校和普通高校。

三、資金籌集

（一）參保登記

城區學校在校生初次參保以所在學校（幼兒園）為單位，學生持身份證（戶口簿）、一寸彩照，到所在學校（幼兒園）辦理登記繳費手續。已有繳費記錄的城區學校在校生參保不需提供上述材料，只需憑醫療保障卡繳費登記。學校（幼兒園）收集參保學生的個人信息資料，匯總登記造冊，并將信息以網上申報形式報送柯城區社會保險事業管理局（以下簡稱區社保局）。

（二）繳費標準

1．柯城區城鎮居民基本醫療保障在校學生個人繳費標準為每人每年60元。

2．低保、殘疾等級二級及以上在校生，不分戶籍，個人繳費部分統一由政府財政負責解決。符合條件的學生由所在學校負責參保登記和免繳證件的初審，學校匯總造冊后，將信息資料和免繳證件復印件送交區社保局。

3．籌資標準根據我市區經濟發展、醫療消費水平和醫療保障待遇水平變化作適時調整。

（三）參保繳費時間

城鎮居民基本醫療保障費按年收繳，在校學生繳費時間為每年9月1日至9月30日，每年的9月1日至次年8月31日為醫療保障待遇享受期。參保學生均應在規定的繳費期內一次性繳納城鎮居民基本醫療保障費。逾期未繳納者，不享受城鎮居民基本醫療保障待遇，中途不辦理補交或退出手續。繳費憑證隨參保信息資料匯總表一起送交區社保局。

四、資金支付范圍

（一）城區學校在校學生醫療保障報銷范圍：參保學生在統籌期內因病或因遭受意外傷害，在定點醫療機構診療及特殊病種門診所產生的符合柯城區城鎮居民基本醫療保障報銷范圍的醫療費用（即有效醫藥費用）。

（二）柯城區城鎮居民基本醫療保障醫療費用診療項目及用藥范圍參照《浙江省城鎮職工醫療保險診療項目》、《浙江省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《浙江省勞動和社會保障廳轉發勞動保障部關于城鎮居民醫療保險兒童用藥有關問題的通知》執行。

（三）參保學生因下列情形發生的醫療費用，不列入醫療保障資金支付范圍：

1．在藥品目錄、醫療服務項目目錄和支付標準范圍以外的醫療費用；

2．未按規定就醫、購藥所發生的醫療費用；

3．因違法犯罪、自殘或自殺、斗毆、酗酒、吸毒等行為發生的醫療費用；

4．因醫療事故、大面積食物中毒及因其他賠付責任發生的醫療費用；

5．出國、出境（港、澳、臺）期間發生的醫療費用；

6．參保人員被暫停、停止享受醫療保障待遇期間發生的醫療費用；

7．其他按規定不予支付的醫療費用。

五、醫療保障險種及其待遇標準

（一）*市柯城區城區在校生城鎮居民基本醫療保障由區社保局向商業保險公司再保險。承保的商業保險公司由柯城區城鎮居民基本醫療保障工作領導小組按照相關規定和程序擇優確定。再保險具體事項由區城醫辦與商業保險公司商議確定，由區社保局與商業保險公司簽約。再保險險種有：在校生平安保險、在校生平安保險附加意外傷害醫療保險、城鎮居民在校生住院醫療保障、在校生校園意外傷害保險。

（二）再保險項目、內容、服務、期限、責任等由區社保局與商業保險公司作詳盡的約定；區社保局負責制定城區在校生基本醫療保障報銷工作流程。要本著以人為本、服務至上、效率優先原則，協調和落實好協議內容。

（三）承保商業保險公司要按照約定的責任，對承保《柯城區城鎮居民基本醫療保障試行辦法》規定的疾病住院醫療費用，原則上以區社保局審核為準。承保商業保險公司要嚴格執行政策規定，按章行事，以服務優質、信譽至上為準則，履行理賠責任，并協助做好在校生的醫保工作。

（四）在校學生基本醫療保障待遇標準：

1．在校生平安保險：參保學生在保險期限內，因疾病或因遭受意外傷害死亡，給付身故保障金10000元；因遭受意外傷害殘疾，按以下比例給付殘疾保障金，最高以10000元為限。（根據中國人民銀行1998年《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》規定）

2．在校生平安保險附加意外傷害醫療保險：學生在保險期限內，遭受意外傷害在定點醫療機構診療（包括門診和住院治療）產生的費用，經核準的有效醫療費用自付50元后按80%報銷，一個醫保年度最高保障額為6000元，超出部分的住院醫療費進入《城鎮居民在校生住院醫療保障》，按政策規定給予報銷。

3．城鎮居民在校生住院醫療保障：學生在保險期限內遭受意外傷害或者因疾病住院治療產生的費用，最高保障80000元。

（1）起付標準學生遭受意外傷害或因疾病住院治療的，起付線為三級醫院500元，二級醫院300元，一級醫院200元。特殊病種門診年度內一次起付標準500元。

①急診留院觀察后直接住院的，起付標準按一次計算。留院觀察后未住院的，不作住院計。

②住院期間發生轉院的，起付標準按一次計算。從低級別醫院轉往高級別醫院時，起付標準按高級別醫院計算；從高級別醫院轉往低級別醫院時，起付標準不作調整。

③特殊病種的特殊門診治療費用每3個月結算一次，年度內一次起付標準500元。

④設立家庭病床以后住院或出院以后設家庭病床的，起付標準均應分別計算。家庭病床的設立不跨年度，每半年計算一次起付標準，每次的起付標準按所在治療醫院等級計算。

⑤參保學生經區社保局核準轉外地定點醫療機構就醫，其符合城鎮居民基本醫療保障資金支付范圍的醫療費，先由個人按以下比例自負，再按規定比例進行結算：省內定點醫院8%、省內其他醫院及省外醫院15%。

⑥住院期間跨醫保年度的，起付標準按出院結算日的醫保年度計算。

（2）學生遭受意外傷害或因疾病住院治療的具體報銷比例為：

報銷金額分段標準報銷比例

起付標準以上至10000元部分支付60%

10001元至20000元部分支付70%

20001元至40000元部分支付75%

40001元及以上部分支付80%

（3）以下病種列入城鎮居民基本醫療保障特殊病種門診治療范圍：

①惡性腫瘤治療；②尿毒癥的血透和腹透；③組織器官移植后抗排異治療；④臟器功能衰竭癥（心、肺、肝、腦、腎）手術后抗凝治療；⑤再生障礙性貧血；⑥系統性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經系統并發癥之一者）；⑦精神分裂癥伴精神衰退。

（4）對于診斷明確、病情穩定的非危、重癥病人，確需由醫務人員進行連續觀察治療的，有以下情形之一的可以申請建立家庭病房。

①惡性腫瘤晚期；②慢性肺功能不全合并肺性心臟病、肺性腦病；③各種原因引起的截癱、偏癱。

4．在校生校園意外傷害保險：參保學生在保險期限內，在學校組織的教育教學活動或安排的校外活動時，為學生遭受意外傷害提供保障，每一參保學生最高可享受200000元的保障金。

5．在校生疾病門診醫療保障：城區學校在校生在統籌期年度內因病在定點醫療機構門診就診，其有效醫療費在定點非社區醫療服務機構就診的按20%報銷，在定點社區醫療服務機構就診的按30%報銷，實行當場結報，年度內報銷最高限額為200元。

六、醫療費用的報銷結算

（一）申報

1．申報時間和方式：因疾病在未聯網醫院住院和遭受意外傷害診療的，須在診療之日起7個工作日內，向區社保局城區城鎮居民基本醫療保障在校生辦理窗口申報。申報方式：（1）電話申報；（2）書面申報。

2．申報人：參保學生的法定監護人或學校的經辦人員。

3．申報內容：參保學生的姓名、年齡、學校名稱、家長姓名、疾病名稱、事故地點、發生事故原因、申報人姓名和聯系電話等。

4．特殊病種門診、家庭病床及轉院須報區社保局審批，經同意后方可辦理。

（二）辦理報銷須提供的材料

1．在校生平安保險報銷須提供的材料：

A、申請死亡保障金須提供材料：（1）參保學生監護人身份證或戶籍證明；（2）公安部門或經區社保局認可的醫療機構出具的《死亡證明書》或殯儀館出具的《尸體火化死亡證明書》；（3）參保學生因意外事故下落不明被宣告死亡的，須提供人民法院出具的宣告死亡證明文件；（4）參保學生戶籍注銷證明；（5）監護人所能提供的與確認事故的性質、原因等有關的證明和材料，如公安、交通等部門出具的相關證明和材料；（6）監護人銀行帳號。

B、申請殘疾保障金須提供材料：（1）參保學生或其監護人的身份證或戶籍證明；（2）參保學生的殘疾程度鑒定書；（3）參保學生或其監護人所能提供的與確認事故的性質、原因等有關的證明和材料，如公安、交通等部門出具的相關證明和材料；（4）參保學生或其監護人銀行帳號。

2．在校生平安保險附加意外傷害醫療保險報銷須提供的材料：（1）申報表；（2）參保學生的身份證或戶籍證明；（3）醫療機構出具的發票原件、診斷證明記錄、出院記錄、費用清單等；（4）所能提供的與確認事故的性質、原因等有關的證明和材料，如公安、交通等部門出具的相關證明和材料；（5）參保學生或其監護人銀行帳號；（6）在市區外就醫的提供《醫院等級證明》。

3．城鎮居民在校生住院醫療保障報銷須提供的相關資料：

（1）參保學生在與區社保局聯網醫院住院的，出院時按規定支付個人自付部分醫療費，應由居民醫療保障資金支付的醫療費，由定點醫療機構與區社保局結算。

（2）參保學生在未聯網醫院住院的，須提供的相關資料：①申報表；②住院原件發票；③出院病歷；④住院醫療費用匯總清單；⑤參保學生或其監護人銀行帳號。

（3）其他情況需另外提供的材料：①在市區外就醫的，提供《醫院等級證明》；②因故在市區外就醫的，提供《外出人員住院報告單》；③外傷住院的，提供能確認事故的性質、原因等有關的證明和材料，如公安、交通等部門出具的相關證明和材料。

4．在校生校園意外傷害保險報銷須提供的材料：

在對應在校生平安保險、在校生平安保險附加意外傷害醫療保險、城鎮居民在校生住院醫療保障三個險種的材料的基礎上，還須提供校方責任證明書。

（三）審核支付

1．材料的初審：參保學生的醫療費報銷，由所在學校做好材料的初審工作和外傷的初步調查、核實，并出具相應外傷證明。

2．區社保局在受理學校送交的材料后，進行審核。對于材料齊全、事實清楚、責任明確的報銷申請，于8個工作日內完成醫療費的審核、審批、轉帳支付醫療保障金。

3．對事實不清、責任不明確或有其他需要調查核實的，由區社保局委托承保商業保險公司工作人員進行調查核實。對于發生在本地的醫療費，經核實符合規定的，在15個工作日內完成醫療費的審核、審批、轉帳支付醫療保障金；對于發生在外地的醫療費，經核實符合規定的，在30個工作日內完成醫療費的審核、審批、轉帳支付醫療保障金；經核實不符合規定的，發出《拒付通知書》。

七、定點醫療機構和殘疾程度認定

（一）城鎮居民基本醫療保障住院、特殊門診等定點醫療機構，按照城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構和有關規定執行。

（二）城鎮居民基本醫療保障疾病門診原則上定點在市區醫療機構、社區醫療服務中心（站），由區社保局確認公布。

（三）殘疾程度認定：由區城醫辦、區社保局、*市人民醫院、承保保險公司組成鑒定小組進行殘疾程度認定。

八、基金監督管理

（一）城鎮居民基本醫療保障基金接受社會監督，監督機構設在區人事勞動社會保障局。監督電話3046325、3023239；傳真3052969。

（二）在校生城鎮居民基本醫療保障保費要按照相關規定及時、足額、安全移交到“城鎮居民醫療保障資金財政專戶”，市、區教育行政主管部門以及民辦學校主管部門，負責做好各自管轄學校（幼兒園）保費收繳移交的督查工作。

（三）城鎮居民基本醫療保障基金按“收支兩條線”管理，實行專戶儲備專款專用，收支運行單獨建帳。審計部門定期對基金收支和管理情況進行審計。區社保局要健全財務管理和內控檢查制度，強化對定點醫療機構的監督檢查工作，建立城鎮居民基本醫療保障資金預警制度，確保基金安全運行。

九、其他

（一）農村在校學生，統一參加新型農村合作醫療保險。其與城鎮學生待遇差額部分可通過商業再保險解決。

（二）農村學校城鎮戶籍學生參加城鎮居民基本醫療保障，由學校上報區社保局，享受城鎮居民基本醫療保障待遇。

（三）享受醫療補助的參保學生產生醫療費后，先辦理城鎮居民基本醫療保障報銷。對于城鎮居民基本醫療保障核準報銷額以外的醫療費，憑《*市區城鎮居民基本醫療保障結算單》，按各單位的規定辦理醫療補助，其醫療費用的報銷金額不得超過有效醫療費的100%。

（四）柯城區非農戶籍未滿18周歲，在市區外學校、幼兒園就讀的人員以戶為單位，在街道、社區辦理參保，按柯城區城鎮居民基本醫療保障未成年人繳費標準、報銷待遇執行。

本實施意見由區社保局商同區城醫辦負責解釋，自2009年9月1日起施行。原柯政辦發〔2008〕73號文件同時停止執行。