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一、工作目標

20*年在全區范圍內實行新型農村合作醫療制度，全區參保率確保達到80%以上，力爭85%以上，逐年增高；到2010年，爭取全區范圍內應保對象參保率達90%以上，基本實現全區覆蓋的目標。

二、指導思想

以“三個代表”重要思想和十六大精神為指導，以全面建設小康社會、提前基本實現現代化為目標，堅持統籌城鄉經濟社會發展的方針，建立政府推動、農民互助、社會參與的工作機制，積極引導農村居民參加新型農村合作醫療，提高新型農村合作醫療水平。緩解農民“因病致貧、因病返貧”問題，幫助農民抵御個人和家庭難以承擔的大病風險，促進農村經濟社會協調發展。

三、組織管理

（一）我區新型農村合作醫療實行區、鄉鎮（街道）和行政村（居委會、經聯社）三級管理，鄉鎮（街道）和行政村（居委會、經聯社）要分別成立鄉鎮（街道）新型農村合作醫療工作領導小組（以下簡稱新農合領導小組）和行政村（居委會、經聯社）新農合領導小組。

區新農合領導小組由區政府分管領導任組長，鄉、鎮人民政府、街道辦事處、衛生、人勞社保、農業、發展和改革、財政、地稅、工商、教育、審計、民政、宣傳、廣電、新聞信息中心和保險公司等部門負責人參加。區新型農村合作醫療工作領導小組下設辦公室（以下簡稱區新農合辦）。區新農合領導小組每年要召開1次新型農村合作醫療工作研討會，討論有關新型農村合作醫療的《管理辦法》和《實施意見》的修改意見以及在運行過程中出現的新問題；新農合辦要負責做好具體事宜，指導解決全區新型農村合作醫療的實際問題，按照*區人民政府《關于印發〈*市*區新型農村合作醫療管理辦法（試行）〉的通知》要求，具體行使組織實施、宣傳發動、管理指導、監督檢查等職責；區發展和改革部門要把新型農村合作醫療工作納入社會發展計劃；區財政部門要建立新型農村合作醫療基金財政專戶，并及時撥付，同時要安排一定的經費，支持、引導新型農村合作醫療的發展；教育部門協助做好在校生的學生平安保險基金的收繳工作；區宣傳、廣電部門和新聞信息中心要積極開展新型農村合作醫療的宣傳；區審計部門要對新型農村合作醫療基金的收支、管理情況每年進行審計，規范業管中心的基金管理，對侵占、挪用和不合理結付農村合作醫療基金的行為進行嚴肅查處；區衛生部門要做好政府的參謀和助手，切實加強對新型農村合作醫療工作的運行和業務管理，確保新型農村合作醫療事業的健康發展。

鄉鎮（街道）新農合領導小組，由鄉鎮（街道）主要領導任組長，分管領導任副組長，鄉鎮（街道）衛生院、村委會（居委會、經聯社）共同參加。鄉鎮（街道）新農合領導小組下設辦公室。負責做好本鄉鎮（街道）新型農村合作醫療的組織領導、宣傳發動、監督管理；指導和督促各行政村（居委會、經聯社）、各單位做好新型農村合作醫療基金的征繳工作；協助商業保險公司做好本鄉鎮（街道）新型農村合作醫療工作。

各行政村（居委會、經聯社）新農合領導小組要由村委會（居委會、經聯社）主要負責人任組長，有專人負責，切實做好對村（居）民的宣傳發動工作，搞好村（居）民個人保費的征繳。特別是長期外出的人員，對其宣傳，參加新型農村合作醫療可以享受與未外出人員同等的優惠政策，結付標準按照《*市*區新型農村合作醫療管理辦法（試行）》第六章第二十三條第三款執行。

（二）區新農合領導小組擇優選擇商業保險公司行使業務管理職責，按專業化管理原則，對全區新型農村合作醫療基金統籌管理。并由商業保險公司設立新型農村合作醫療業務管理中心（以下簡稱業管中心），受區新農合領導小組和所屬保險公司雙重領導。區業管中心主要負責做好新型農村合作醫療的承保、結付等具體業務工作；負責基金的日常管理工作；做好統計、財務報表等工作；負責新型農村合作醫療專管員（以下簡稱醫保專管員）的日常管理及培訓工作；協助做好新型農村合作醫療的宣傳和保費征繳工作。

（三）推行醫保專管員制度。區內每個定點醫療機構原則上設一名或一名以上醫保專管員。醫保專管員由商業保險公司實行公開招聘，報區新農合辦審核確定。業管中心運行經費（含醫保專管員報酬）由區財政適當補助。醫保專管員負責參保人資格核準、如實告知、參保人就醫、輸單初審管理、結報支付、檔案和報表等管理工作。

四、新型農村合作醫療制度的運行模式

新型農村合作醫療采取政府引導，參保對象自愿參加，業管中心科學管理的形式，實行個人繳費、集體扶持和政府補助相結合的籌資機制，實行專業化、信息化網絡管理，由新型農村合作醫療監督委員會和參保人員實施有效的監督。

五、實施辦法

（一）參保對象

本區所轄各鄉鎮（街道）*籍未參加城鎮職工基本醫療保險范圍的農村居民（不含出生90天以下的嬰兒）；與本區戶籍人員依法登記結婚，戶籍未遷入本區的外來農村居民，均可參加新型農村合作醫療。

參保人只能選擇一個區級統籌單位參加新型農村合作醫療，參保方式以家庭為單位，整戶參加，第一款以戶口簿為準；第二款以戶口簿和結婚證為準。

（二）承保管理

1、各鄉鎮（街道）新農合辦及行政村（居委會、經聯社）對參保人的情況進行審核，對符合參保條件的參保人數進行統計并填制參保人員清單，以戶為單位統一征繳保費。

2、新型農村合作醫療的保費按年一次性收繳，不辦理退保。各鄉鎮（街道）新農合辦及行政村（居委會、經聯社）等應根據征繳計劃征收保費，并在規定時間內向區財政局劃繳保費，同時準確填報《*區新型農村合作醫療參保人員登記表》（見附件），及時錄入電子表格。

3、業管中心根據參保人員清單及錄入電子表格的參保人信息數據[參保人信息包括參保人姓名、性別、身份證號、所在鄉鎮（街道）、行政村（居委會、經聯社）、戶主姓名、與戶主關系、特別約定等內容]重新核對，并上傳醫保電腦管理系統生成參保人《新型農村合作醫療證（卡）》（以下簡稱《醫療證（卡）》）編號[其設置內容：區代碼鄉鎮（街道）代碼行政村（居委會、經聯社）代碼戶代碼人員代碼性別代碼等]，《醫療證（卡）》內容包括參保人基本信息、歷次結付情況、業管中心聯系電話等?！夺t療證（卡）》為參保人住院就醫憑證之一，由行政村（居委會、經聯社）新農合領導小組負責向參保人分發，參保人人手一證（卡）。

4、本年度保障期內（繳費入庫日之后）新出生或戶口新遷入的人員應參加次年度的新型農村合作醫療；對本年度保障期內死亡人員，不予退還保費；對本年度保障期內戶口遷出本區的參保人員，可繼續承擔其保障責任至保障期滿，次年度不再在本區域繼續承保。

（三）基金籌集標準及征繳管理

1、基金籌集標準及辦法，按照《*市*區新型農村合作醫療管理辦法（試行）》第四章執行。

2、在基金征繳管理中，鄉鎮（街道）新農合辦為我區新型農村合作醫療基金征繳代收費單位，在收取保費后須向參保人出具*省新型農村合作醫療統一收據作為繳費憑證。

3、基金征繳實行入庫日制度。限定每年的10月30日為基金征繳入庫日，結付期限即為每年1月1日至12月31日止。參保對象的保費必須在10月15日前交代收費單位，代收費單位在10月30日前統一繳納到區新農合辦，區新農合辦應向繳費的單位出具行政事業單位往來收據。區新農合辦在每年12月25日之前將代收單位保費劃入區財政專戶。凡未在規定的征繳入庫日之前繳納保費的，不得在該年度參保。

4、新型農村合作醫療實行整戶參保制度。已參加學生平安保險的在校學生應當將繳費憑證交至村（居、社）新農合領導小組。家庭成員中有已參加城鎮職工醫療保險的應當將參保的有效憑證交至村（居、社），由村（居、社）新農合領導小組統一審核，確認整戶已繳費的家庭，按規定對參保人進行登記，并將人員清單、電子表格等有關資料統一整理歸檔后交鄉鎮（街道）新農合辦，再由鄉鎮（街道）新農合辦交至區業管中心。

（四）基金結付范圍及標準，按照《*市*區新型農村合作醫療管理辦法（試行）》第六章執行。

（五）資格核準和如實告知管理

當參保人住院時，由參保人或其家屬憑有效身份證件、《醫療證（卡）》及住院通知單向醫保專管員申請。醫保專管員應及時在電腦系統中查詢參保人信息并詳細詢問病情及有關事項，核實參保人姓名、性別、身份證號碼、《醫療證（卡）》號碼、所屬行政村（居委會、經聯社）、戶、結付次數、醫療機構名稱、科室、疾病診斷、申請人、申請日期、申請形式、聯系電話、聯系地址等。參保人資格核準結束后，醫保專管員應詳細告知有關新型農村合作醫療政策、合作醫療責任、藥品及診療項目范圍，結付標準和結付手續，住院期間的注意事項，轉院手續等事項。醫保專管員核實申請內容后，及時對該參保人的就醫情況進行記錄。

（六）就醫管理

1、新型農村合作醫療制度實行定點醫療機構制度。本區鄉鎮級定點醫療機構為*區紅十字醫院、院橋中心衛生院、北洋中心衛生院、寧溪中心衛生院；本區區級定點醫療機構為*市第一人民醫院、*區中醫院、*區第三人民醫院、*區婦幼保健院；本市市級定點醫療機構為*醫院（臨海院區）、*市中心醫院、*市第二人民醫院；區外市內定點醫療機構為各縣（市、區）第一人民醫院、中醫院；本省省級定點醫療機構為*大學醫學院附屬第一醫院、第二醫院、*省人民醫院、*省腫瘤醫院、*省兒童醫院、*省中醫院；省外定點醫療機構為上海華山醫院、上海長征醫院、上海五官科醫院、上海東方肝膽醫院。各定點醫療機構的延伸醫療機構不作為定點醫療機構。若因形勢發生變化，需要增加定點醫療機構，須經區新農合辦提出意見，領導小組組長審批同意。新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法另行制定。

2、參保人住院治療過程中，醫保專管員應每日對其進行探訪。指導參保人或其家屬合理就醫用藥，對病程進行監控，查看參保人是否掛床。醫保專管員應每日審核醫囑清單，治療過程和用藥是否合理，如遇疑問需及時向經治醫生詢問、核實。

3、參保人因出差、經商、辦企業等情況不在本市發病或因急診、搶救而被迫就近在非定點醫療機構就診住院的，出院后必須憑住院或急診搶救診治證明，到區業管中心辦理補償手續。結付標準按照《*市*區新型農村合作醫療管理辦法》第六章第二十三條第一、二款執行。

（七）輸單初審和結報管理

1、參保人住院治療終結后，需持《醫療證（卡）》、出院記錄、原始發票、藥費明細清單等憑證，轉市外醫院診治病人還應持有效的轉院診治證明等資料，到原先進行登記的醫保專管員處辦理出院。

2、參保人出院后三個月內，由參保人或其家屬憑下列證明和資料至醫保專管員處或業管中心申請醫藥費用補償：

（1）參保人身份證原件及復印件；若他人代辦必須帶代辦人的身份證的原件、復印件；

（2）戶口簿及《醫療證（卡）》、與本區戶籍人員依法登記結婚，戶籍未遷入本區的外來農村居民另須帶結婚證及復印件；

（3）醫藥費用原始發票、醫藥費用明細清單；

（4）出院小結原件、復印件及門診病歷；

（5）住院期間發生轉院的，需帶醫療機構的轉診意見憑證。

（6）若長期外出的參保人員須帶外出地證明（如暫住證、營業執照等）。

3、醫保專管員須通過有效渠道（藥房、收費等環節），對住院病人所提供的原始憑證按照是否堅持合理住院、合理檢查、合理用藥、合理費用的原則逐一認真審核其真實性。若發現問題，應及時傳送至區業管中心并及時處理。

4、醫保專管員自將上述資料收齊之日起七個工作日內，向參保人結付補償金。補償金額在1000元以下的，原則上實行現場結付。

在本區定點醫療機構住院診治的，出院后到所住定點醫療機構醫保專管員處辦理補償手續；在本區以外的定點醫療機構住院診治的，出院后直接到業管中心辦理補償手續。經醫保專管員和業管中心審核存在疑問，將在10個工作日內完成核定、結付。

5、對參加兩種或兩種以上保險的參保人結付，實行自愿選擇先后結付原則。參保人選擇新型農村合作醫療為首賠時，根據上述規定進行結付；選擇其它保險為首賠，新型農村合作醫療為后賠時，新型農村合作醫療只對其它保險賠付后的不足部分進行結付。在結付時，參保人還需提供以下資料：

（1）其它保險的保單復印件；

（2）醫藥費用原始發票復印件（在其上注明已賠付保險公司的已賠付金額、經辦人姓名，并加蓋保險公司公章）。

（八）檔案及報表管理

1、檔案主要有四大類，即參保資料、結付資料、財務檔案和有關文件資料。

（1）參保資料全部由電腦數據庫管理。包括參保學生數據庫、參保純農業人口數據庫、參保非農業人口數據庫等。要素包括：姓名、性別、出生日期、身份證（或所在學校、班組）、所在行政村（或居委會、經聯社、企業名稱）等；

（2）結付資料進入業管中心電腦數據庫。原始憑證經由醫保專管員分別負責和整理歸檔，每月上交業管中心審核后入庫保管；

（3）財務檔案，由各級財務人員管理。有關財務臺帳、報表、憑證等，輸入電腦保存，手工資料每月全部歸檔入庫；

（4）有關文件、通知（指區政府、區新農合領導小組、區新農合辦等下發的新型農村合作醫療的有關政策、制度等文件、通知）等資料。由業管中心和各醫保專管員分別整理歸檔。

2、報表管理，分業務報表管理和財務報表管理兩部分。

（1）業務報表管理，主要由電腦完成。在有關要素進入數據庫的前提下，各種業務報表均可在業管中心電腦中直接調閱、打印、上報。

（2）財務報表管理，指各醫保專管員每月將財務臺帳整理后以報表的形式上報業管中心。由業管中心有關人員負責分類、統計、制表、上報。

（九）保障措施

1、參保農民個人承擔繳費部分由各鄉鎮政府（街道辦事處）負責（組織）征繳。在校學生的學生平安保險基金由教育部門協助國壽*支公司征繳。區、鄉兩級財政補助，要在基金征繳入庫日內劃入區財政新型農村合作醫療財政專戶。省、市財政補助由區政府爭取及時到位。

2、鄉鎮（街道）和行政村（居委會、經聯社）兩級新型農村合作醫療機構要組織對廣大農民進行廣泛的宣傳發動，提高人民群眾對參加新型農村合作醫療重要性的認識，做到戶戶參加，人人參加。

3、衛生行政部門應加強對全區醫務人員的醫德醫風教育，做到合理用藥，合理檢查，不開人情方，不弄虛作假，嚴格按規定執行，注重發揮中醫中藥“簡、便、廉、效”的優勢，減輕農民負擔，主動熱情為病人服務。

4、商業保險公司要加強對醫保專管員的培訓、監督管理，督促其誠實守信、敬業愛崗，做好本職工作，并就其工作業績，采取獎懲措施。

5、對蓄意干擾破壞新型農村合作醫療制度實施的個人和單位，要根據有關法律和規定，追究其當事人和領導的責任。

6、對參保人員發生違反規定轉借醫療卡或偽造涂改病歷、出院小結、醫藥費用原始發票等憑證，虛報冒領醫療結付金等違規行為的，追回已結付的醫藥費用，當年新發生的醫藥費用不予結付，并全區通報。

7、建立新型農村合作醫療制度，納入區政府對鄉鎮（街道）政府（辦事處）的年度綜合考核內容。各鄉鎮（街道）政府（辦事處）也要將此項工作納入對行政村（居委會、經聯社）的年度綜合考核內容，實行獎罰制度。

六、工作要求

（一）統一思想認識。推行新型農村合作醫療制度，是貫徹落實中共中央國務院《關于進一步加強農村衛生工作決定》的重要內容，是同志“三個代表”重要思想的具體實踐，是完善社會保障體系的需要。各級政府和有關部門要把新型農村合作醫療工作作為政府為民辦實事的“富民工程、民心工程、德政工程”來抓，列入重要工作日程，切實加強領導，采取強有力措施，確保我區新型農村合作醫療的順利實施。

（二）強化組織管理。各鄉鎮（街道辦事處）與區政府各有關部門要加強組織管理，強化整體意識，密切配合，確保新型農村合作醫療工作得到有效開展。各鄉鎮（街道辦事處）要加強對行政村（居委會、經聯社）的管理，真正把新型農村合作醫療的宣傳和保費收繳等具體工作落實到位，保證新型農村合作醫療工作正常有序運轉。

（三）廣泛宣傳發動。宣傳部門和各新聞媒體，要主動采取多種形式向社會宣傳建立新型農村合作醫療制度的重要意義，使新型農村合作醫療工作家喻戶曉、深入人心，引導廣大人民群眾不斷增強自我保健意識和互助共濟意識，動員廣大農民自愿、積極參加新型農村合作醫療。