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為認真貫徹落實《浙江省人民政府關于推進醫療保障制度建設試點工作的意見》（浙政發〔20*〕45號）、《*市人民政府關于建立醫療保障制度的試行意見》（衢政發〔20*〕44號）文件精神，根據浙勞社醫〔20*〕157號、龍政發〔20*〕65號文件規定和要求，結合我縣學校實際情況，特制定*縣中小學校在校生醫療保障實施意見。

一、實施原則

中小學校在校生醫療保障的實施遵循三項原則：

（一）學生收費不提高；

（二）學生保險險種不減少；

（三）學生保障待遇與原商業保險原則相一致。

二、參加范圍和對象

*縣中小學校（不含幼兒園和學前班）在冊的學生（以下簡稱學校在校生）。

中小學校是指*縣轄區內依法經有關部門批準的公辦和民辦的小學、初級中學、高級中學、中等專業學校、中等職業學校和中等技術學校。

三、資金籌集

（一）參保登記

本縣中小學校在校生參加新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險工作由教育部門統一組織，以學校為單位參保。學生持身份證（戶口簿）到所在學校辦理登記繳費手續。學校收集參保學生的個人信息資料，匯總登記造冊，并負責將學生參保信息錄入計算機，同時以書面形式將學生參保信息報送縣新型農村合作醫療管理辦公室（以下簡稱縣合管辦）。

（二）繳費標準

1、20*年中小學校在校學生參保個人繳費標準為每人每年60元。

2、低保、殘疾等級二級及以上在校生，不分戶籍，個人繳費部分統一由政府財政負責解決。符合條件的學生由所在學校負責參保登記和免繳證件的初審，學校匯總造冊后，將信息資料和免繳證件復印件送交縣合管辦。

3、籌資標準隨著我縣經濟發展、醫療消費水平和醫療保障待遇水平變化而適時調整。

（三）參保繳費時間

醫療保障費按年收繳，每年9月1日至9月30日為繳費期，醫療保障待遇享受期為次年的1月1日至12月31日。參保學生均應在每年規定的繳費期內一次性交納醫療保障費。逾期未繳納者，不享受醫療保障待遇，中途不辦理補交或退出手續。繳費憑證隨參保信息資料一起送交縣合管辦。

四、醫療保障險種及規定

（一）*縣在校生醫療保障由縣合管辦向商業保險公司再保險。再保險具體事項由縣合管辦與商業保險公司商議確定，由縣合管辦與商業保險公司簽約。再保險險種有：《在校生平安保險》、《在校生平安保險附加意外傷害醫療保險》、《在校生住院醫療保障》、《在校生校園意外傷害保險》。

（二）再保險項目、內容、服務、期限、責任等由縣合管辦與商業保險公司作詳盡的約定；縣合管辦負責制定在校生醫療保障報銷工作流程。要本著以人為本、服務至上、效率優先原則，協調和落實好協議內容。

（三）承保商業保險公司要按照約定的責任，嚴格執行《*縣中小學校在校學生醫療保障實施意見》等相關政策規定，按章行事，以服務優質、信譽至上為準則，履行理賠責任，并按再保險費的5%交納履約保證金。

（四）縣合管辦要加強對承保商業保險公司的監管和考核，制訂對承保商業保險公司的考核管理辦法與考核標準，確保承保商業保險公司嚴格按規定履行約定。

五、學生醫療保障待遇標準

（一）《在校生平安保險》

參保學生在保險期限內，因疾病或因遭受意外傷害死亡，給付身故保障金10000元；因遭受意外傷害殘疾，按以下比例給付殘疾保障金，最高以10000元為限。（根據中國人民銀行*年《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》規定）

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（二）《在校生平安保險附加意外傷害醫療保險》

學生在保險期限內，遭受意外傷害在定點醫療機構診療（包括門診和住院治療）產生的費用，經核準的有效醫療費用自付50元后按80%報銷，一個醫保年度最高保障額為6000元，超出部分的住院醫療費進入《在校生住院醫療保障》，按政策規定給予報銷。

（三）《在校生門診醫療保障》

參保學生在本縣縣級以下定點醫院就診后，憑《*縣新型農村合作醫療卡》和有效身份證件，其門診醫療費用按25%的標準給予報銷（滋補品、保健品及非疾病治療類項目不能報銷），并實行當場結報，上不封頂。其中在縣人民醫院、縣中醫院、縣婦保院本部就診的門診醫療費用不列入基金支付范圍。

（四）《在校生住院醫療保障》

1、參保學生住院醫療費用（指有效醫療費用，下同）起付線標準為500元，超過起付線標準的住院醫療費用實行分段計算，累加補助，每人每年累計補助最高限額為8萬元。具體分段補助比例為：

*

2、為鼓勵廣大參保學生就近就醫，避免“小病大看”，參保學生到鄉鎮（街道）定點醫療機構（社區衛生服務中心）住院治療的起付線由500元下調為200元，住院醫療費用分段補助比例分別上浮5個百分點。

3、建立逐級轉診制度。參保學生在本縣范圍內定點醫院就診的其醫療費用按規定標準補助；經縣合管辦（縣城醫管中心、下同）批準轉縣外醫院住院就診的或參保人員因在外縣就學期間在異地急診住院治療的其住院醫療費用按縣內標準的80%執行；未經縣合管辦批準到縣外定點醫院住院就診的，其住院醫療費用按縣內標準的50%執行。

4、實施連續參保的激勵制度。即對連續參保且沒有享受到住院醫療費用報銷補助的參保學生實行積分優惠政策，在原報銷補助標準的基礎上，每繼保一年報銷補助標準提高0.5個百分點，最高可提高到5個百分點。

5、特殊病種管理。對參保學生實行特殊病種門診醫療管理制度，特殊病種范圍及特殊病種門診醫療費用結算辦法參照新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險相關規定執行。

6、報銷手續規定。參保學生的住院醫療費用報銷補助手續、住院醫療費用結算辦法、需要提供的相關證明材料等參照新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險有關規定執行。

7、參保學生的醫療保險基金支付范圍參照“*縣新型農村合作醫療”和“*縣城鎮居民基本醫療保險”規定的《藥品目錄》和《醫療服務項目目錄》執行。其中：

⑴以下項目不能列入醫療保險基金支付范圍

①各種科研性、臨床驗證性的診療項目；住院期間加收的其他各類商業保險費。

②流產、墮胎、計劃外生育及其它計劃生育所需的一切費用；

③未經批準在非定點醫療機構就醫、購藥的費用；

④由于自殺、自殘、斗毆、吸毒或者其它違法、犯罪行為所發生的醫療費用；

⑤可以從第三人處獲得賠付的醫療費用；

⑥有掛名住院，偽造、涂改醫藥費收據、病歷、處方等欺詐行為的醫療費用；

⑦參保人員被暫停、停止享受醫療保險待遇期間發生的醫療費用；

⑧應審批而未經審批發生的大型儀器檢查及特殊治療項目費用；

⑨保險管理部門規定不予列入保險基金支付范圍的醫療費用。

⑵使用“目錄”中的乙類藥品，其費用個人自負10%后再列入城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍。

⑶應用X—射線計算機層攝影裝置（CT）、核磁共振成象裝置（MRI）、單光子發射電子計算機掃描裝置（SPECT）、單光子發射計算機斷層顯象（ECT）、心臟及血管造影X線機（含數字減影設備DSA）、超聲胃鏡等大型醫療設備進行的檢查、治療，體外震波碎石、高壓氧倉治療、射頻治療。心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法、快中子治療。腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。心臟搭橋與心導管球囊擴張術等。由個人自負20%后再列入城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍；

⑷γ—刀、X—刀、光子刀費用由個人自負30%后再列入城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍；

⑸人工器官、體內置放材料及價格權限部門規定的可單獨收費的價格在1500元以上的一次性材料（含植入性材料），3萬元以下（含3萬元）由個人自負一定比例后（國產品10%，中外合資15%，進口產品20%）列入城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍，超過3萬元以上的部分，由個人自理；

⑹監護病房（ICU、CCU）、層流病房、灼傷病房，由個人自付20%后再列入醫療保險基金支付范圍。

⑺意外傷害、中毒類疾病。經審查，無第三者責任的，由個人先自負25%后，再按醫療保險有關規定支付。有第三者責任的，醫療保險基金不予支付。

⑻交通事故、車禍類疾病。需提供交警部門出具的交通事故責任認定書才能辦理報銷手續。其中由參保學生本人負全責所發生的住院醫療費用可全部列入醫療保險基金支付范圍；由參保學生本人負主責的住院醫療費用，由個人自負25%后再列入基金支付范圍；由參保學生本人負同等責任的住院醫療費用，由個人自負50%后再列入基金支付范圍；由參保學生本人負次責的住院醫療費用，由個人自負75%后再列入基金支付范圍；參保學生本人無事故責任的，其醫療費用不能列入基金支付范圍。

（五）《校方責任險》(或稱在校生校園意外傷害保險)

參保學生在保險期限內，在學校組織的教育教學活動或安排的校外活動時，為學生遭受意外傷害提供保障，每一參保學生最高可享受200000元的保障金。

六、醫療費用的報銷結算

（一）申報

1、申報時間和方式：因疾病在未聯網醫院住院和遭受意外傷害診療的，須在診療之日起7個工作日內，向縣合管辦申報。申報方式：（1）電話申報；（2）書面申報。

2、申報人：參保學生的法定監護人或學校的經辦老師。

3、申報內容：參保學生的姓名、年齡、學校名稱、家長姓名、疾病名稱、事故地點、發生事故原因、申報人姓名和聯系電話等。

4、特殊病種門診、家庭病床及轉院須報縣合管辦審批，同意后方可辦理。

（二）辦理報銷須提供的材料

1、《在校生平安保險》報銷項提供的材料：

A、申請死亡保障金須提供材料：（l）參保學生監護人身份證或戶籍證明；（2）公安部門或經縣合管辦認可的醫療機構出具的《死亡證明書》或殯儀館出具的《尸體火化死亡證明書》；（3）參保學生因意外事故下落不明被宣告死亡的，須提供人民法院出具的宣告死亡證明文件；（4）參保學生戶籍注銷證明；（5）監護人所能提供的與確認事故的性質、原因等有關的證明和材料，如公安、交通等部門出具的相關證明和材料；（6）監護入銀行帳號。

B、申請殘疾保障金須提供材料：（l）參保學生或其監護人的身份證或戶籍證明；（2）參保學生的殘疾程度鑒定書；（3）參保學生或其監護人所能提供的與確認事故的性質、原因等有關的證明和材料，如公安、交通等部門出具的相關證明和材料；（4）參保學生或其監護人銀行帳號。

2、《在校生平安保險附加意外傷害醫療保險》報銷須提供的材料：（l）申報表；（2）參保學生的身份證或戶籍證明；（3）醫療機構出具的發票原件、診斷證明記錄、出院記錄、費用清單等；（4）所能提供的與確認事故的性質、原因等有關的證明和材料，如公安、交通等部門出具的相關證明和材料；（5）參保學生或其監護人銀行帳號；（6）在縣外就醫的提供《合作醫療定點醫院》或《醫保定點醫院》證明。

3、《在校生住院醫療保障》報銷須提供的相關資料：參照新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險相關規定執行：

4、《在校生校園意外傷害保險》報銷須提供的材料：

在對應《在校生平安保險》、《在校生平安保險附加意外傷害醫療保險》、《城鎮居民在校生住院醫療保障》三個險種的材料的基礎上，還須提供校方責任證明書。

七、其他

（一）本縣范圍內未滿18周歲，在縣外學校、幼兒園就讀的人員以戶為單位，在戶口所在地行政村或社區辦理參保，享受合作醫療或城鎮居民基本醫療保險。

（二）本實施意見由縣合管辦負責解釋，自20*年1月1日起施行。