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第一章總則

第一條根據《衛生部、財政部、國家中醫藥管理局關于完善新型農村合作醫療統籌補償方案設計與指導意見》（衛農衛發[20*]253號）、《安徽省新型農村合作醫療補償方案設計與指導意見》（*農合組[20*]3號）和省衛生廳、財政廳《關于印發〈安徽省新型農村合作醫療門診統籌指導方案（試行）〉的通知》（*衛農[20*]18號）及《關于提高新型農村合作醫療補償待遇的通知》（*衛農[20*]19號）等文件精神，結合我縣兩年來新型農村合作醫療試點工作實際，制定本辦法。

第二條新型農村合作醫療（以下簡稱合作醫療）制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農村居民醫療互助共濟制度。

第三條根據省新農合工作領導小組《關于轉發〈衛生部關于實行城鄉一體化醫療保障制度有關問題的批復〉的通知》（*農合組[20*]17號）文件精神，我縣合作醫療參加對象為：

（一）具有我縣戶口的農業人口；

（二）在我縣居住的務工農民、失地農民；

（三）雖為城鎮戶口但在城鎮無固定職業且長期居住在農村的我縣戶口居民，可以自愿參加我縣的新農合；

（四）農村戶口的中小學生，根據*農合組[20*]17號文件要求，執行“農民以家庭為單位全員參加新農合”的基本原則，必須跟隨家長一起參加新農合，不提倡再參加由政府舉辦的其他醫療保險，以免重復繳費，增加農民家庭負擔。

第四條新型農村合作醫療制度遵循下列原則：

（一）農民以家庭為單位全員自愿參加；

（二）以大病統籌為主、兼顧慢性病治療；

（三）以收定支、收支平衡、保障適度、可持續運行；

（四）農民代表參與管理和監督，實現公開、公平、公正；

（五）便民和高效；

（六）大病統籌與門診統籌相結合。

第五條參加合作醫療的人員（以下簡稱參合者）用藥范圍執行《安徽省新型農村合作醫療基本用藥目錄（20*年版）》（以下簡稱《藥品目錄*版》）。

第二章組織機構及職責

第六條*縣新型農村合作醫療管理委員會（以下簡稱縣合管委）是全縣實施合作醫療制度的領導機構，吸收部分農民代表參加。其職責是：

（一）貫徹落實合作醫療的有關方針政策，制定和完善本縣合作醫療的有關規定和制度；

（二）指導、督促有關職能部門和各鄉鎮履行職責，保證合作醫療制度順利實施；

（三）定期向縣人大常委會、縣政府和上級主管部門報告合作醫療運行情況；

（四）負責合作醫療的有關政策、法規、規定和制度的宣傳工作。

第七條*縣新型農村合作醫療監督委員會（以下簡稱縣合監委）是全縣實施合作醫療制度的監督機構，吸收部分農民代表參加。職責是：

（一）監督全縣合作醫療領導組織及各級經辦機構履行職責情況；

（二）監督全縣合作醫療基金的收支使用情況；

（三）監督檢查衛生服務供方的服務質量和費用情況，以及監督參合者的就醫行為。

第八條*縣新型農村合作醫療管理中心（以下簡稱縣合管中心）是全縣實施新型農村合作醫療制度常設經辦機構，隸屬縣衛生局領導。其職責是：

（一）負責全縣合作醫療的日常工作；

（二）負責管理與指導全縣基層合作醫療經辦機構的工作，每季度向縣合管委、合監委和上級主管部門報告合作醫療運行情況；

（三）審定定點醫療機構，與其簽訂合作醫療服務協議，并指導、督促其履行職責；

（四）辦理全縣醫藥費用報銷審批和結算手續，每半年向社會公布全縣合作醫療基金收支、使用等情況，接受社會監督；

（五）負責完成上級交辦的其他日常工作。

第九條鄉鎮（開發區）新型農村合作醫療管理辦公室（簡稱合管辦），在鄉鎮財政所（開發區財政分局）掛牌設立，是鄉鎮（開發區）實施合作醫療制度的經辦機構，業務上接受縣合管中心的管理與指導。其職責是：

（一）在鄉鎮政府（開發區管委會）的領導下，負責農民自籌資金收取和上繳縣財政合作醫療基金專戶的具體工作；

（二）受縣合管中心委托，與參合農戶簽訂參加合作醫療協議，向參合農戶發放《新型農村合作醫療就診證》（以下簡稱《就診證》）和向慢性病患者發放《新型農村合作醫療慢性病就診證》（以下簡稱《慢性病就診證》），并將發放情況向社會公布，接受社會監督；

（三）受縣合管中心委托，安排與指導本鄉鎮（開發區）合管辦的結報員（駐當地定點醫療機構）承辦轄區內參合者醫藥費用的審核、報銷，并每季度向社會公布本地參合者醫藥費報銷等具體情況，接受社會監督；

（四）負責所在鄉鎮（開發區）合作醫療的宣傳、咨詢、服務，以及農戶的信息資料收集、檔案建立、統計臺帳、各種統計報表的管理、上報等工作；

（五）檢查、督促本鄉鎮（開發區）定點醫療機構執行合作醫療各項政策情況，及時處理和解決參合者在就醫過程中所發生的醫患糾紛和矛盾；

（六）收集與反饋農民對實施新型農村合作醫療制度的意見和建議。

第十條為了加強各鄉鎮（開發區）合作醫療工作的監督、管理和運行，各鄉鎮（開發區）應成立新型農村合作醫療監督委員會，鄉鎮人大主席（開發區工委書記）、分管領導任正、副主任，吸收各村書記、部分黨員代表、農民代表為成員，對轄區定點醫療機構進行每月一次的督查視察工作。鄉鎮（開發區）合管辦由鄉鎮（開發區）分管領導擔任主任，從非衛生系統人員中確定一名副主任，負責合管辦的日常工作和對定點醫療機構新農合工作的管理與監督。鄉鎮（開發區）合管辦副主任必須專職。對鄉鎮（開發區）合管辦的考核工作，由縣合管中心和鄉鎮政府（開發區管委會）共同進行，以鄉鎮（開發區）為主。

第三章參合者的權利和義務

第十一條參合者享有的權利：

（一）自愿參加合作醫療的權利；

（二）自愿選擇縣內外定點醫療機構就醫的權利；

（三）獲得醫藥費用報銷的權利；

（四）經合作醫療報銷后繼續享受政府對大病一次性救助的權利；

（五）健康咨詢、健康教育等衛生服務的權利；

（六）對實施合作醫療制度的建議和監督的權利。

第十二條參合者應當履行的義務：

（一）按時足額繳納參合資金；

（二）遵守合作醫療有關規章制度，服從合作醫療管理機構、經辦機構和定點醫療機構的管理；

（三）因病就診時，向定點醫療機構提交本人身份證和戶口簿及參加合作醫療的相關證件；

（四）妥善保管《就診證》、《慢性病就診證》等相關證件，不得轉借或涂改。遺失及時向鄉鎮（開發區）合作醫療管理辦公室申報補領。

第四章基金的籌集與管理

第十三條根據省衛生廳、財政廳《關于提高新型農村合作醫療補償待遇的通知》（*衛農[20*]19號）文件精神，20*年起中央財政補助標準由每人每年20元提高到40元，省級財政補助標準由每人每年15元提高到30元，縣級財政補助標準由每人每年5元提高到10元，農民個人繳費標準由每人每年10元增加到20元。據此，合作醫療基金由以下部分構成：

（一）中央財政每人每年補助40元；

（二）省、縣財政每人每年補助40元；

（三）全縣農業人口每人每年最少繳納20元。隨著經濟發展和農民收入的提高，今后可適當提高個人繳納的籌資標準；

（四）社會團體和個人對新型農村合作醫療的資助；

（五）合作醫療基金產生的利息。

第十四條設立統籌賬戶和門診統籌資金。

（一）中央、省、市、縣補助、集體扶持、社會捐助和農民每人每年交納的20元等資金全部納入統籌賬戶；

（二）合作醫療基金在提取風險金以后，暫按20%的比例切塊，用作門診統籌資金，由縣合管中心統一管理。

第十五條鄉鎮政府（開發區管委會）每年按縣合管委規定的時間集中收取農戶繳納的參合資金，規定時間以外不再收取參合資金。

農戶按時足額繳納參合資金后，由縣合管中心委托鄉鎮（開發區）合管辦與農戶簽訂參加合作醫療協議，出具由財政部門監制的*縣新型農村合作醫療參加人員繳費專用收據，發給《就診證》。

對慢性病患者，縣合作醫療專家委員會每年召開一次會議進行評審鑒定。患有本辦法中指定慢性病的參合者，由本人申請，憑縣以上醫療機構檢查、診斷證明材料，經縣合作醫療專家委員會鑒定，報縣合管中心審批后，縣合管中心委托鄉鎮（開發區）合管辦發給《慢性病就診證》。該證每年由縣合管中心審核一次。

第十六條全縣農村五保戶、優撫對象中的紅失人員、在鄉復員軍人、傷殘軍人由戶籍所在地鄉鎮人民政府（開發區管委會）提供花名冊和用款指標，經縣民政、財政部門審核后，從農村大病醫療救助經費中解決，直接劃撥到縣新型農村合作醫療財政專戶。因住院個人承擔費用過高，并影響其基本生活的由民政部門根據有關規定給予二次救助。

第十七條農戶繳納參合資金后，其住院和慢性病門診、普通門診醫藥費用報銷期限為一年，起止日期為每年的1月1日至12月31日。

第十八條縣合管中心在國有商業銀行設立新型農村合作醫療基金財政專戶和合作醫療基金支出專戶，實行收支兩條線管理，任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用合作醫療基金，做到專款專用，自求平衡，封閉運行，將合作醫療基金收支和管理情況納入縣審計部門的年度審計計劃，定期審計并公布結果。

第五章統籌資金的報銷范圍與標準

第十九條參合者憑《就診證》和《慢性病就診證》到各級定點醫療機構就醫，按本辦法規定得到相應醫藥費用報銷。

第二十條合作醫療報銷范圍：

（一）參合農民發生下列情況醫藥費用予以報銷：

1、患者住院治療費用。主要包括：住院期間發生的藥品費、手術費、材料費、住院費、化驗費、檢查費等（不含陪護費、中藥煎藥費、交通費、出診費、住院期間的雜費及合作醫療診療項目范圍以外的醫藥費用）。

2、患者慢性病門診治療費用。慢性病主要指：（1）高血壓病II級及以上（并伴有心腦腎并發癥之一者）；（2）心臟病并發心功能不全II級及以上；（3）糖尿病（經飲食控制無效，或合并感染，或伴有并發癥者）；（4）各種慢性肝病伴肝硬化（失代償期）；（5）腦出血、腦梗塞恢復期；（6）慢性支氣管炎伴肺氣腫（肺功能失代償期）；（7）惡性腫瘤門診放化療；（8）慢性腎臟疾病伴腎功能不全（失代償期）；（9）艾滋病、結核病、職業病（除其他途徑報銷以外的個人承擔部分）；（10）類風濕性關節炎（嚴重影響生產、生活能力）；（11）精神分裂癥；（12）系統性紅斑狼瘡；（13）再生障礙性貧血；（14）計劃生育節育手術并發癥（須經縣級計生專家組鑒定認定）。計14類20多種。

3、患者普通門診醫藥費用。主要包括：（1）《藥品目錄*版》內的藥品費用；（2）注射費、清創縫合及外科換藥費、針灸及拔火罐費用等常規治療費用；（3）X線、心電圖、B超、化驗等常規檢查費用(僅限于鄉級醫療機構)。

4、育齡婦女定點分娩費用。

（二）參合者發生的下列情況醫藥費用不予報銷：

1、自購藥品、康復、保健性治療和縣內非定點醫療機構就醫所發生的醫藥費用以及《藥品目錄*版》以外的藥品費用；

2、對凡因下列情形之一，使參合者身亡、傷殘和治療所發生的費用：（1）有他方責任的或縣外發生的意外傷害；（2）參合者因違法犯罪或拒捕所致；（3）參合者因酗酒、斗毆、自殘或自殺等所致；（4）參合者因醫療糾紛（含醫療事故）所發生的醫藥費用；（5）參合者因酒后駕駛、無證駕駛及駕駛無有效行駛證的機動交通工具等因素所致；（6）參合者因潛水、游泳、滑水、滑雪、漂流、跳傘、攀巖、探險、各種武術、特技、賽車、賽馬等高風險運動所致。

3、計劃生育上環、取環、人流、結扎四項手術費用；

4、非功能性的手術矯正、鑲牙、配鏡、假肢、美容以及包用或住超標準病房等費用；

5、性病、戒毒、家庭病床、推拿按摩所產生的醫療費用以及療養、滋補營養品等非治療性費用；

6、未辦理轉院、未有備案所發生的醫療費用（危重急診患者應在報銷前完善相關手續）；

7、在縣外營利性醫療機構所發生的醫療費用。

第二十一條參合患者按下列報銷標準享受合作醫療報銷，每人每年各類報銷最高為50000元。

（一）住院醫藥費用報銷起付線鄉鎮級醫療機構為100元，縣級醫療機構為300元，縣外及縣以上醫療機構為500元。同一參合患者一年內在縣級及以上醫療機構多次住院的，只計算一次最高起付線；在鄉鎮級定點醫療機構多次住院的，則分次計算起付線。起付線以下費用個人自付。

鄉鎮級定點醫療機構報銷比例為75%；縣級定點醫療機構報銷比例為65%；縣外協議醫療機構可報銷住院醫藥費用10000元以下報銷比例為60%，10000元以上部分報銷比例為70%；縣外非協議醫療機構報銷比例為55%（如下表）。

為了鼓勵開展中醫中藥治療，在中醫定點醫療機構使用中藥（包括有批準文號的中藥制劑）和中醫診療項目，中醫藥治療費用在同級醫療機構的報銷比例比西醫治療費用的報銷比例提高10個百分點。

參合農民在縣內外醫療機構住院治療的，設定30%的保底補償比（指實際補償比），即在按照上述報銷方案測算后，農民實際報銷所得金額與醫藥總費用之比高于保底補償比的，按照實際情況給予報銷；若低于保底補償比的，則按照保底補償比給予報銷。

（二）慢性病門診醫藥費用不設起付線，對參合年度內發生的慢性病門診費在500元（包括500元）以下的，一律定額補助150元；超過500元的部分，按照40%報銷比例計算，全年最高不超過2000元的報銷補助。慢性病患者住院醫藥費用和門診醫藥費用分別計算。原則上慢性病患者在縣內一家定點醫療機構就診。

（三）育齡婦女到定點醫療機構（或定點分娩點）分娩，憑生育證、出生證按平產定補400元、剖宮產定補600元，其他條件由縣合管中心與縣計生委共同核定。

（四）門診統籌不設起付線，鄉鎮（中心）衛生院（所）

單次門診費用補償比例為20%，單次門診補償封頂10元；村衛生室單次門診費用補償比例為25%，單次門診補償封頂8元。純中藥門診處方的單次門診補償封頂額提高1元。每戶每年門診補償次數暫定為：每戶4人（含4人）以下的為6次，4人以上的為8次。

（五）鑒于我縣為山區縣，參合農民生產生活條件相對比較惡劣，意外傷害發生率較高，我縣意外傷害報銷補償方案仍按《關于調整*縣新型農村合作醫療實施辦法的通知》（霍政辦[20*]117號）文件規定執行。

第六章參合者就醫和醫藥費用報銷程序

第二十二條參合者就醫程序：

（一）參合者可自主選擇任何一家縣內定點醫療機構就診，對在縣外醫療機構就診的，必須辦理轉院和備案手續。

（二）參合患者就醫時，應出示《就診證》或《慢性病就診證》、參合繳費收據、《身份證》和《戶口簿》。

第二十三條醫藥費用報銷程序：

（一）參合患者在縣內定點醫療機構住院先由個人支付全部費用，治愈出院時，由定點醫療機構結報員負責辦理報銷結算。定點醫療機構與縣合管中心實行一月一結算制度，結算時需報送病人住院費用核算單、醫藥費用結算表、住院醫藥費用發票、醫藥費用清單和處方復寫件、出院記錄或小結、醫囑單復印件、意外傷害核查表等。醫藥費用清單須經患者或委托人簽名確認。

（二）在縣外醫療機構就診的，出院時由患者自行向醫療機構索取住院醫藥費用發票、醫藥費用清單以及出院小結或出院記錄，其報銷由患者本人或委托人到縣合管中心直接辦理。辦理結算報銷時應提供上述材料以及《就診證》、參合繳費收據、《身份證》和《戶口簿》、轉診轉院證明、意外傷害核查表等。

（三）因事外出和在外務工人員的參合者，原則上回縣內定點醫療機構治療，如確需在外地住院治療的，在住院后3日內應由本人或委托人向縣合管中心進行電話備案，報銷辦理程序及要求按照上述同等程序和要求辦理。

（四）對既參加合作醫療又參加社會商業性保險的參合患者，在辦理報銷時，應先行辦理商業性保險的理賠，同時將住院醫藥費用發票、出院小結或出院記錄、住院醫藥費用清單或藥品處方復寫件等予以復印，加蓋保險公司公章，隨同保險理賠單原件以及相關身份證明辦理報銷。報銷結算仍按照在縣內定點醫療機構治療的由定點醫療機構結報員辦理，在縣外住院治療的到縣合管中心直接辦理。各社會商業性保險公司不得因患者參加了合作醫療，而降低其賠付比例、減少賠付金額，從而損害參合者的利益。

（五）對既參加合作醫療又參加城鎮居民醫療保險的參合患者，在住院治療后，自愿選擇在合作醫療或城鎮居民醫療保險其中之一辦理報銷，不得兩者同時報銷。

第七章定點醫療機構管理

第二十四條縣合管委下設定點醫療機構評審委員會，負責定點醫療機構的資格審查工作，實行動態管理。縣合管中心于每年年初公布定點醫療機構名單，并制定定點醫療機構標牌，各定點醫療機構要將標牌懸掛于醒目處，以方便參合農民就醫。對具備定點資格的醫療機構由縣合管中心與其簽定定點醫療機構協議書，明確各自責任、權利和義務。

第二十五條門診統籌定點醫療機構為鄉鎮（中心）衛生院（所）及鄉村衛生一體化建設后達到《醫療機構管理條例》規定的基本標準、醫務人員具有相應執業資格的村衛生室（或社區衛生服務站）。村衛生室（或社區衛生服務站）須經縣衛生行政主管部門審批，方可確定其門診統籌定點資格。

第二十六條定點醫療機構要加強醫務人員對新型農村合作醫療有關政策和規定的宣傳，嚴格執行合作醫療制度的各項規定，轉變醫療服務觀念，增強費用控制意識。要堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，規范收費，切實為參合農民提供優質、高效、低耗、便捷的醫療服務。主動自覺地接受縣合管中心的業務管理和指導。

定點醫療機構有對參合患者進行身份確認、資料歸集、表證填制、報銷墊付的責任和義務。對參合人員住院處方醫藥費用自費部分實行告知制，并由患者或親屬或委托人簽名，否則，患者有權拒絕支付醫療費用，新型農村合作醫療基金不予補償。

第八章信息管理與評價

第二十七條縣合管中心和鄉鎮（開發區）合管辦及各定點醫療機構建立信息管理系統，逐步實現信息管理網絡化，提高運行效率和管理質量。

第二十八條縣合管委每年組織有關部門和專家對全縣合作醫療運行情況進行檢查和評估，重點檢查合作醫療的制度運行、政策執行、基金使用、群眾受益等情況，并采取多種形式，征求各方意見，修改實施辦法，確保合作醫療制度不斷完善和健康發展。

第二十九條縣合管中心每季度將各鄉鎮（開發區）參合農民醫藥費用報銷情況印發給各鄉鎮（開發區）合管辦，以公開欄形式張貼，接受社會監督。

第九章責任追究

第三十條各級合作醫療管理組織及經辦機構工作人員有下列行為之一的，給予通報批評直至政紀處分，構成犯罪的，移送司法部門追究法律責任。

（一）徇私舞弊，損公肥私，工作失職或違反財經紀律，造成合作醫療基金損失的；

（二）利用職權和工作之便受賄索賄，謀取私利的；

（三）貪污、挪用、套用合作醫療基金的；

（四）對合作醫療工作配合不力，管理措施不到位，發生違法違規行為，影響合作醫療工作正常運行的；

（五）不執行物價部門規定的收費標準，分解收費、亂收費的；

（六）不執行合作醫療規定的基本用藥目錄、診療項目、醫療服務范圍和支付標準，造成醫患矛盾和資金流失的；

（七）醫患雙方采取提供虛假醫藥費用收據、醫療證明、病歷、處方，變換藥品名稱，騙取合作醫療基金的；

（八）其他違反合作醫療管理規定的。

第三十一條參合者有下列行為之一的，除追回報銷的醫藥費用或責成其挽回不良影響外，并視情節輕重，暫停享受合作醫療報銷待遇。構成犯罪的，移送司法部門追究法律責任。

（一）將《就診證》、《慢性病就診證》轉借他人使用的；

（二）使用假收據、證明、醫療文書，套取報銷資金的；

（三）私自涂改《就診證》姓名、年齡、性別以及醫藥費用收據、病歷、處方的；

（四）不遵守合作醫療辦事程序，無理取鬧造成報銷糾紛或導致醫療機構不能正常運轉的；

（五）其他違反合作醫療管理規定行為的。