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我院依照衛生部、中醫藥管理局和衛生局的要求,深入展開了“以傷患為中心,以提升醫療服務品質為主旨的醫院計劃年活動。計劃堅持把突出公益性質、追求社會權益、保護人民利益放在首位,堅持建造醫院管理的長效機構,大力提升醫務品質、保障醫務安全、改進服務流程、制止不合理收費、增強行業作風規劃。經過努力醫院管理水平和醫務服務品質得到較大提高。現在將醫院計劃年活動的組織施行狀況匯報如下:

（一）提高醫療質量，保障醫療安全。

1、健全規章制度，規范醫院管理。

完善的醫療規章制度，是醫療質量管理的重要依托。自年月以來，按照管理年活動的要求，我院在原有規章制度的基礎上，修訂完善規章制度326條，新制定規章制度52條，如制定了合理用藥制度、手術分級管理制度、單病種質量管理制度、病人回訪制度、療質量考核制度、安全監管制度、服務承諾制度等等，內容涉及依法執業、醫療質量、醫療安全、傳染病防治、藥事、儀器設備、醫療用品、醫院感染、突發公共衛生事件應急預案、行政管理等方面，并將其中部分主要制度和職責匯編成冊，如《醫療服務、質量、安全管理制度和考評細則》、《護理人員工作手冊》、《藥劑科工作制度與職責》、《檢驗科工作制度與職責》、《行管后勤部門工作職責》等，作為職工的必備工具書。一系列規章制度的完善和建立，加強了醫院的科學化、規范化、標準化管理，促進了醫院管理水平的提高和醫療服務質量的持續改進。

2、增強法律意識，規范執業行為。

依法執業是醫師合法權益、老百姓健康的重要法律保障。年底我院聘請了法制副院長，加強對醫務人員的法律教育和監管。醫院制定法律法規知識的培訓計劃，組織醫務人員學習了《執業醫師法》、《傳染病防治法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《處方管理辦法》等法律法規，提高了醫務人員依法執業的意識和能力，與此同時，按照要求制定了相關管理制度，如《傳染病、突發公共衛生事件、死亡病例報告管理之規范》、《關于加強依法執業管理的辦法》、《關于嚴格分科診療病人的規定》等，將法律條文具體化，落實到了醫療工作中。切實把好衛生技術人員資質和開展新技術、新業務準入關。針對新分配醫務人員無執業資質的情況，我院明確規定了其工作職責和范圍，不允許單獨執業，簽訂《依法執業管理協議》，規定其取得執業證的年限，否則將降級或調離崗位使用。據此規定，我院對2名未如期取得執業證的醫務人員作出降薪跟班使用的處理。我院沒有超范圍執業和合資合作、租賃承包的醫療行為；醫院掛牌名稱與機構登記名稱相符，未在新聞媒體或戶外未經審批的醫療廣告、醫療信息或擅自篡改經審批的醫療廣告內容。

3、狠抓醫療質量，保障醫療安全。

醫院成立了質量管理委員會，設立了質管科，配備專職人員負責全院的醫療質量管理，各科室成立了以主任為組長的質量管理小組，負責科室醫療質量，形成了院控、科控、個控三級質量管理體系。制定了《醫療質量考評實施辦法》，獎罰制度明確，落實到位。成立了輸血管理小組、藥事委員會、藥物和器械不良反應監測領導小組、院感領導小組等專業性質量管理組織，基本構建了醫院醫療質量管理和持續改進組織體系。醫院每季一期的《醫院管理年簡報》、《質控園地》以及《藥訊》，及時傳達醫院管理年活動的文件精神，針對全院醫療質量狀況、安全工作進行報導、分析講評，提出可行性整改意見。院長作為醫療質量、醫療安全第一責任人，堅持把質量安全工作列入日常工作重要議程,除定期召開質量管理專題會議之外，還利用全院行政業務大查房、院周會、科室晨會、醫療質量講評會的時間實行質量管理。今年我院還以市衛生局開展的“創建醫療質量管理先進科室”為載體，強化了對醫療質量的監管和考核。醫院業務院長、醫務科、質控科、護理部負責人每周三次查房，質管科、醫務科、護理部、臨床藥學室每日深入各臨床科室查房，檢查醫療文書、合理用藥用材、醫療操作規程，尤其重視對新入院、手術、輸血、危重病人的醫療質量檢查，對發現的問題，及時向經治醫師、上級醫師、科主任反饋，督促其整改、完善；各臨床科室制定了切合本科室實際的醫療質量管理獎懲制度、醫療事故防范預案和處理措施、應急預案及處理程序、護理質控標準與質量持續改進方案等制度，落實各項重要醫療規章制度，并建立工作記錄本，如業務學習、疑難病歷討論、死亡病歷討論、會診、術前討論、新技術新項目開展、特殊手術和高值耗材審批、出院病人回訪、醫療質量講評、醫療差錯事故登記、交接班記錄等；醫院質控科按照醫院《病歷質量控制考評細則》、《抗菌藥物使用質量控制考評細則》、《上級醫師病歷管理職責缺陷考核標準》等規定對所有歸檔病歷進行考評，依據檢查結果獎懲兌現；臨床科室每周一次開展醫療質量、醫療安全講評，醫務科、質控科、護理部、藥劑科、物價、醫保等職能科室每半月一次輪流在各臨床科室進行質量講評，醫院每半年一次召開全院性醫療安全講評大會，通過醫院、職能科室、臨床科室三級的質量講評，找問題，促整改。

落實質量與安全責任制和責任追究制是保障醫療質量最有效的方法。我院堅決實行獎、罰兌現，年以來，我院制定了每份優秀病歷獎勵經治醫生15元，上級醫師獎勵5元的辦法，同時也明確了對不合質量要求的病歷、輸血、用藥、處方的處罰細則。據統計，年1-7月份質量獎勵16178元，扣罰769元。由于制度和管理機構的健全、質量監管工作的到位，我院醫療質量有了較大的進步。如病歷質量明顯提高，消滅了不合格病歷，優良率80%以上，處方合格率從低于10%提高到90%以上。為確保醫療安全，我院制定了《醫療事故防范和處理預案》及其他突發緊急醫療事件的處理預案，明確了預防措施和處理辦法；與醫務人員簽訂了醫療安全責任狀，明確了醫療安全責任；制定了《安全工作管理實施辦法》，明確了安全工作的要求、目標和獎懲措施。分管醫療安全工作的醫務科、質控科、護理部等職能部門加強了對安全工作的監管，深入科室督查規章制度的落實，查找安全隱患，并及時解決。認真接受患者的投訴，做到有記錄、有處理、有反饋，資料存檔；由于安全防范措施到位，年醫院管理年活動開展以來，我院沒有發生等級醫療事故。

4、加強繼續教育，重視人才建設。

醫院為所有醫務人員配備了三基書籍，醫務科、護理部制定了每2周一次的學習計劃，按照醫院業務的特點，有針對性地安排了一些基礎專業知識學習，實行院內學分制，學分考核情況列人年度綜合考評。各科室也定期開展了業務學習，有記錄可查；兩次組織三基知識搶答賽，職工參加踴躍；每季度分專業組織三基理論考試考核及技能操作考核，合格率達95%以上，將考試考核成績與績效工資掛鉤，促進了醫務人員整體業務素質的提高。對于剛畢業分配的醫務人員，嚴格按要求實施住院醫師規范化培訓，培訓合格率達100%；對于低學歷人員，醫院給予相應獎勵政策，鼓勵自學自考，提高學歷水平和專業能力，鼓勵職工攻讀在職研究生，對取得文憑者，制定了帶薪讀書和獎勵8000元的政策，極大提高了醫務人員的學習熱情，營造了良好的學習氛圍。根據醫院業務發展的需求，選送了一批學科骨干外出進修深造，參加省內外的各種學術活動，接受本專業前沿知識，為人才梯隊的構建，造就更多優秀醫學專家打下了基礎。

我院有高級職稱人員近30人，省、市級名中醫11人，享受國務院政府特殊津貼的專家1人。這些專家名醫是醫院的寶貴財富，醫院領導高度重視他們的作用，把他們安放在專業學科帶頭人的位置，發揮其才能。關心他們的生活待遇，其各種津補貼與院級領導相當，免費為名老中醫訂閱醫學雜志，為名中醫每月發放補貼100元，組織專家外出旅游，充分調動了專家的工作熱情和積極性。我院作為省中醫藥大學教學醫院，承擔著教學任務。每年接受大批大中專院校實習人員和進修人員來我院學習和進修，同時還積極配合市衛生局開展了執業醫師技能考試、農村適宜技術推廣班的培訓、法律法規知識的培訓工作，為促進我市衛生事業的發展作出了一定的貢獻。

5、增強科研能力，倡導科技興院。

科研是創新的動力，而創新是醫院發展之源泉。年，我院請市科技局專家進行了科研基本功的培訓，提高了醫務人員科研基本功，醫院對各部門、科室下達了科研課題任務，規定了各部門科室論文寫作數量，制定《科研論文管理辦法》，對科研立項、科技成果、、新技術開展制定了明確的獎勵措施，營造了較好的科研氛圍，調動了醫務人員的科研積極性。年度先后有3個科研課題立項，分別是《骨傷疾病中西結合臨床診療技術規范和研究》，獲市科技局立項；《三黃散在閉合性損傷中的臨床應用研究》，獲省衛生廳立項；《中醫平衡調理療法防治膝關節骨性關節炎的臨床研究》，獲市科技局立項。主任醫師小兒馬蹄內翻足診療規范化研究國家級科研課題年驗收通過。科研工作帶動了專科建設與發展，目前，醫院擁有國家重點中醫專病專科小兒馬蹄內翻足科，市級重點中醫專科骨傷專科和針灸按摩科，并擁有肛腸科、中醫內科、皮膚科等特色專科，提高了為患者的醫療服務能力，一定程度上緩解了老百姓看病難的問題。

6、規范醫療處方行為,推動臨床合理用藥。

為規范醫務人員處方書寫,我院嚴格執行今年月份衛生部新出臺的《處方管理辦法》。為此，開辦了“處方制度學習培訓班”，加強了宣傳教育，制定了具體實施方法，強化了監督檢查。如制訂了《市中醫院處方質量點評制度》，將《處方管理辦法》、《基本用藥目錄》和“藥品通用名”下發到每個醫師手中，幫助醫師規范處方書寫，對處方實行每周不定期檢查，處方在醫院門診大廳公示點評，每月抽查10天處方進行分析評價，按照處方考評細則，對處方檢查結果與績效工資掛鉤，有效地規范了醫生的處方書寫，提高了處方質量。確保合理使用藥品，避免濫用藥，是當今社會對醫院工作的重要要求。我院制定了《合理用藥實施細則》、《抗藥菌物臨床應用指導原則》，舉辦了合理使用抗菌藥物培訓班，每月對藥物尤其抗菌素使用情況進行統計分析，建立抗菌素用量動態監測及超常預警制度，對每月用量前十位、增長前五位的藥品在醫院大廳進行公示，有效地規范了藥物使用。臨床藥學室積極開展臨床用藥咨詢工作，為患者提供經濟合理的治療方案，對特殊病例跟蹤查房，參與疑難病例的會診，與醫師共同商討個性化治療方案，努力控制藥品費用在醫療費用中的比例，遏制臨床濫用藥現象，努力緩解“看病貴”問題。

（二）樹立良好醫德醫風，構建和諧醫患關系。

1、落實便民措施，方便患者就醫。

自年月以來，我院共推出便民、利民措施36條。主要有：

①改善醫院內環境。年籌措資金對3、4、5、6四個病室、供應室、大會議室、中心實驗室進行了裝修改造，放射科進行了整體搬遷，興建了CT室，并進行了污水處理系統改造、氣改電工程建設、電力增容，制劑室凈化改造升級；為所有病房配置了空調、熱水器、電視；統一了各種醫療標識。

②添置醫療設備，增加服務功能。根據醫療業務發展需要，購置了CT、CR、C型臂、500maX光機、BS-400全自動生化分析儀、彩色多普勒診斷系統、五分類血液細胞分析儀、電解質分析儀、心電監護儀、電蒸汽發生器、麻醉機、骨傷治療儀、心電圖機、心電監護儀、救護車等硬件設施，提高了醫院診療水平。

③更新服務理念，打造服務品牌：舉辦了禮儀培訓班，提高醫務人員的溝通技巧，讓醫療服務親情化；設立了“服務委屈獎”，將患者對醫療服務的要求擺在第一位，突顯以病人為中心的服務理念；開設藥學咨詢窗口，開展電話咨詢；實行“無假日”門診，開通急危重癥患者就醫綠色通道；組織社區健康大課堂，深入社區義診；開展貴賓卡優惠服務；提供輪椅、公用電話、飲水設施，增設候診椅，為空腹體檢病人免費提供早餐；落實新入院病人接待“四個一”（一聲問候、一張凳子、一杯開水、一次宣教）；免費掛號、門診中西藥優惠，對部分特殊人群免費檢查；采用感動服務，為在院生日的病人送去鮮花、賀卡和祝福；對住院病人全程陪檢，出院病人護送至大門口或電梯門口；免費接送出、住院病人；出院病人進行回訪，延伸服務半徑和時限；醫院每月開展一次服務滿意度問卷調查，及時收集患者的意見和建議。由于我院注重了服務細節，規范了服務流程，簡化了服務環節，滿足了患者就醫的基本要求，患者對我院服務的滿意度一直維持在95%以上的較高水平。為確保服務措施的落實，我院聘請了行風監督員，督導我院醫德醫風建設。據統計，開展醫院管理年活動以來，共收到感謝信43封，錦旗18面，退紅包68人次，金額達38600元。

2、加強宣傳教育，嚴肅行業紀律。

醫院組織全院職工觀看《立黨為公、執政為民先進事跡報告》、《為民書記》、《市優秀員先進事跡報告》和《的兩面人生》、《醫德醫風警示錄》等電教片，教育職工自覺抵制行業不正之風。召開了“同志先進事跡報告會”，號召全院職工學習她醫德高尚、服務優良、醫術精湛，強化“以人為本、以病人為中心”的服務理念，落實人性化服務措施，構建和諧的醫患關系。各服務窗口制定了服務規范用語和優質服務“十項承諾”，規范了服務行為，充分尊重病人的知情權和選擇權，杜絕生、冷、硬、頂、推現象，加強了對服務的督查和考評。對病人及其家屬不滿意的醫務人員進行批評教育并限期整改，如發現一次，扣當月績效工資50元；制訂了崗位工作質量考核標準，每季度進行嚴格考核，由主管領導、病室主任、護士長、住院和門診病人進行測評打分，對違反制度的、工作上出現差錯的、服務上病人不滿意的崗位人員進行嚴肅處理、限期整改。通過這些措施，提高了職工的主人翁責任意識和工作熱情，調動了職工的工作積極性。醫院重新制定了《優質服務、醫德醫風考核標準》并和各級人員簽訂了行風建設責任承諾書，加強了對行業作風建設的管理。嚴肅查處收受、索要回扣、“紅包”、開單提成和亂收費等違紀違規現象，進一步完善藥品、大型設備、器械、高值耗材、試劑等招標采購制度。加大對藥品使用情況的監控力度，對臨床藥品用量實行動態監控，每月公布藥品使用情況，對一些違規違紀現象進行整治和處罰，通過上述舉措，醫院行業紀律有了加強，行業作風明顯好轉。

通過結合保持員先進性教育活動以及醫藥購銷領域專項治理工作的開展，對全體醫務人員開展職業道德、職業紀律、職業責任教育和培訓，改進了我院行業作風，遏制了醫藥購銷領域的腐敗行為，緩解了老百姓看病貴的困難，促進了醫院社會和經濟效益的提高。

3、規范醫療行為，減輕群眾負擔。

我院把解決人民群眾最關心的問題作為突破口，認真執行緩解群眾“看病難、看病貴”的醫療措施，堅持因病施治，合理檢查，合理用藥，合理用材，降低病人醫藥費用。將控制醫藥費用過快增長勢頭納入醫院綜合目標管理，繼續實行醫藥分開核算，限制臨床科室藥品收入占業務收入的比例。成立醫院藥事委員會、醫院抗菌藥物臨床應用管理委員會、合理用藥辦公室，監督和指導臨床合理用藥，規范醫生臨床行為，杜絕“大處方”；落實大型儀器檢查申報審批、高值耗材使用審批和患者簽字，避免了亂檢查。這些措施遏制了醫藥費用上漲勢頭，減輕了群眾看病負擔。為了讓患者明明白白消費，我院實行醫院信息公開，接受社會監督。利用公示欄向患者公示各種醫療信息。對單病種收費、檢查、藥品、診療項目等重要信息，在醫院醒目位置長期公布，住院病人費用實行一日清單制。

實行優惠讓利服務，是我院解決患者看病貴的又一重大措施。我們推出了貴賓卡服務，凡入網者免費健康體查，免掛號費，中藥優惠10%，西藥優惠5%，檢查費優惠15%，農村貧困患者，城市下崗工人也享受上述優惠服務。對于一些特別困難的患者，我院更是給予了大幅度的費用減免。經統計，僅年，我院給患者的優惠讓利共計達20萬元。

4、規范收費行為，落實物價政策。

嚴格執行《省醫療服務價格實用手冊》及相關的物價政策，醫院各種藥品、檢查、診療項目統一實行價格公示，讓患者一目了然，明白消費。各診療、檢查項目、藥品價格均按國家規定價格執行，沒有在國家規定之外擅自設立新的收費項目，無分解收費、比照收費、重復收費以及超標準收費的違規收費行為。醫務人員在制定診療方案時，充分尊重患者的選擇權、知情權，認真落實費用簽字同意制度，最大限度地減輕患者的經濟負擔。“一日費用清單”及時送達病人手中，做到計價準確，實行費用差錯雙倍退還制度。進一步健全了出院病人費用審核結算制度，使病歷違規收費得到及時糾正。實行了出院病人結算簽字認可制度，病人對收費有疑問時，做出耐心細致的解釋，并主動向科室咨詢核實。這種簽字認可的做法，在省內尚不多見，得到了上級主管部門的充分肯定，并在日報進行了宣傳推介。年我院被評為市衛生系統唯一的一家“價格誠信示范單位”，這對改善我院的形象，提升我院的誠信度有著積極的作用。

通過多年的醫院管理年活動的開展，我院內涵建設、管理水平有了一定的提高，廣大醫務人員的醫德醫風、行業作風建設有了較大改進，患者對醫院醫療服務滿意度有了較大提高，醫院醫療質量管理體系和各項規章制度逐步規范和完善，提高了醫療質量水平，減少了醫療糾紛的發生，醫療服務更加規范、合理、透明，遏制了醫藥費用上漲，降低了藥品所占收入比重，一定程度上緩解了患者“看病難、看病貴”。在取得成績的同時，我們十分清醒地看到，與醫院管理年活動的要求相比，當前我院的醫院管理和醫療服務還存在不少差距。一是醫院內部的管理水平和服務質量還有待進一步提高，二是醫院管理的長效機制還需進一步鞏固，保證醫療質量和醫療安全的措施需進一步加強，增加醫患溝通的機制還需進一步完善。今后，我院將繼續深化“醫院管理年”活動，不斷更新觀念，求真務實，開拓創新，扎實工作，使我院管理工作再上一個新臺階。

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