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管理區、經濟開發區管委會，各縣、市、區人民政府。市政府有關部門：

結合我市實際，為貫徹落實《中共中央國務院關于深化衛生體制改革的意見》中發〔2009〕6號）省委省政府關于印發省深化醫藥衛生體制改革實施方案的通知》發〔2009〕24號）省人民政府辦公廳轉發省衛生廳等部門關于進一步鞏固和完善新型農村合作醫療制度意見的通知》政辦發〔2009〕100號）省衛生廳關于印發1+8鄉村圈新農合一卡通實施方案的通知》衛發〔2010〕48號）等文件精神。特制定市新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”市級統籌工作指導意見。

一、指導思想

以農村居民人人享有平等的新農合基本保證為目標，逐步提高籌資水平和統籌層次，縮小保證水平的差異，逐步形成全市參合農民享受均衡無差異的新農合政策實惠，最終實現全市新農合制度框架的基本統一,堅持以科學發展觀為指導。建立區域一體、政策統一的農村醫療保證體系，切實解決農民看病就醫問題，努力提高農村居民健康水平。

二、工作目標

市新農合工作目標是認真貫徹國家和省新醫改精神，今年。探索和推進市級統籌模式，通過實施“政策制度、籌資規范、基金管理、彌補范圍、彌補政策、服務監督、信息管理、經辦機構建設”八統一，提高全市新農合資金使用質效，減少各地彌補水平的差別，促進醫療機構優勢互補、良性競爭、改善服務水平，方便參合農民充分利用全市醫療資源，提高農村居民醫療保證的受益水平和受益水平，增強新農合基金保證能力。

三、基本原則

一）政府組織、農民自愿、多方籌資的原則；

二）以收定支、收支平衡、保證適度的原則；

三）按比例補償的原則；

四）嚴格管理。公開辦事的原則；

五）方案制度。縣級管理的原則。

四、主要內容

一）統一政策制度

1建立全市相對統一的新農合制度。各縣（市、區）新農合工作指導性文件須上報市新農合工作領導小組同意方可行文。

2今年。全年政策范圍內的住院報銷比例力爭達到70%要確保農村五保戶、低保戶、殘疾人和其他貧困人口參與新農合；允許尚未參與城鎮居民醫療安全的失地農轉非人員、農場林場漁場職工、外出務工農民等特殊群體，戶籍所在地自愿參與新農合，力爭實現農村居民人人享有新農合保障目標。

二）統一籌資規范

1今年新農合籌資規范按國家新的政策要求執行。有條件的縣（市、區）政府可以適當提高本級政府的配套資金規范。

2地方政府的配套資金應于今年4月底前全部劃入縣級新農合基金專戶；各類幫扶資金同時劃入基金收入戶。

三）統一基金管理

明確政府、財政、衛生、金融機構在基金籌措、使用、管理上的職責。加強基金預算和決算管理，1新農合基金縣級使用、縣級管理的模式不變。統一基金財務管理制度。建立基金風險備用金制度。新農合基金實行專戶存儲、專戶管理、專款專用。

累計結余不逾越當年統籌基金的25％。風險基金堅持在當年統籌基金總額的10％，2新農合統籌基金當年結余率原則上控制在15％以內。主要用于新農合基金的財務透支的應急處置。

每月的25日前為上個月發生的門診醫療費、住院醫療費的結算核撥時間。市市級和省級開展即時結報的定點醫療機構住院的參合農民住院費用由醫療機構先行墊付，3定點醫療機構為農民墊付的門診醫療費、住院醫療費由各縣（市、區）新農合管理辦公室（以下簡稱“合管辦”每月向定點醫療機構核撥一次。即時結報，每月25日前與參合農民所在地合管辦進行結算核撥。市市級和市外非即時結報的定點醫療機構或非定點醫療機構住院費用由農民先行墊付，然后回當地鄉鎮合管站或縣（市）區合管辦報銷。

四）統一彌補范圍

1各縣（市、區）必需依照全省統一制定的新型農村合作醫療規定的住院目錄、用藥目錄、診療范圍嚴格審核。非疾病治療項目，以及違反基本藥物政策規定、藥品不按規定比例加成、逾越統一限價規范等而造成的不合理費用，新農合基金均不予支付。

2市級定點醫療機構要逐步實行即時結報。省、市、縣、鄉四級定點醫療機構住院享受現場直報制度。

3做好新農合基金彌補與公共衛生專項彌補的銜接。但合計彌補金額不得逾越住院封頂線和其實際醫藥總費用。新農合基金只能用于參合農民的醫藥費用補償，應由政府另行安排資金的基本公共服務項目、基本藥物制度藥差補償、計劃生育等不應納入新農合補償范圍。

五）統一彌補政策

1全市實行門診統籌和住院統籌相結合的彌補模式。依照“小病到鄉鎮。住院患者醫藥費用報銷采取分級分段分比例加合的方法計算。

2全市統一參合農民住院報銷的起付線。其中市內定點一級醫療衛生機構不低于100元、二級醫療衛生機構不低于200元、三級醫療衛生機構可定為400元。市外非定點醫療機構住院治療的起付線可定為800元。起付線一年只計算一次，一年中同一病人因同一病癥在不同級別醫院住院的按最高級別醫院的起付線計算。

3門診彌補封頂線應不高于300元/人/年；住院全年彌補累計報銷封頂線按當年農民人均純收入的8倍計算。

4參合農民在彌補范圍內的住院費用的彌補規范:鄉鎮衛生院就診。

住院費用在起付線至3000元間段的彌補比例原則上不低于65%3000元至8000元間段的彌補比例不超過70%縣級二級綜合醫療機構就診。

住院費用在400元至5000元間段的彌補比例為40%5000元至10000元間段的彌補比例為45%10000元以上的不超過50%市級三級定點綜合醫療機構就診。

市級與縣級其他醫療衛生機構參照同級綜合醫療機構執行，各縣（市、區）社區衛生服務機構和惠民醫院可比照鄉鎮衛生院執行。具體比例由各縣（市、區）確定。

5參合農民在縣（市、區）鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構就醫的單次費用超過3000元、縣（市、區）二級醫療機構就醫費用超越8000元、市級三級綜合醫療機構就醫費用超越10000元時。并暫停錄入已發生的醫藥費用。醫療機構應及時告知患者，并演講駐院合管員。經患者知情和合管辦審核后，確因醫學需要的超出費用可按原比例報銷。對于過度治療或確應轉診而未轉診的病人，其超出的費用適度降低報銷比例5-10個百分點，具體實施細則由各縣（市、區）制定。

住院費用在600元至10000元間段的彌補比例為35%10000元至30000元間段的彌補比例為40%30000元以上的為50%省里另有規定的按省里文件執行。6轉診到省級定點醫療機構就診。

7慢性病費用報銷按各縣（市、區）慢性病專家鑒定委員會確定的慢性病病種和彌補方法執行。

8實施了單病種限價和臨床路徑管理并經考核認可的市級和縣級醫療衛生機構可適當提高報銷比例。

9未經轉診（急診除外）市外定點醫療機構就診的各段報銷比例同比下調10%非定點醫療機構就診的各段報銷比例同比下調20%

10參合農民住院報銷設置彌補保底線。市內和省級定點醫療機構就診的住院彌補費用達不到總住院費用30%按30%彌補。市外非定點醫療機構就診的住院彌補費用達不到總住院費用20%按20%彌補。

11住院分娩的孕產婦在市內定點醫院分娩自由就診。補助規范為每例補償200-300元。合并其他疾病的其他疾病按住院規范給予彌補。

12參合農民在縣（市、區）內門診定點醫療機構就醫時。報銷比例次均不應少于30%

13參合患者在市內各級定點醫療機構住院治療的實行自由就診。急診患者在市外定點機構就診的應在7個工作日內通知所在縣（市、區）或鄉（鎮）合管辦。當年出世的新生兒允許當年滾動參合。母子（女）共同累計計算封頂線。

14市內各縣（市、區）試行定點互認、報銷互惠”政策。市內各級新農合經辦機構確認的定點醫療機構。參合農民需住院治療時，可以自由就診。患者在市內各縣（市、區）二級以下醫療機構住院治療時，原則上享受本縣同級醫療機構同等報銷政策，以方便市內跨縣區流動人口的就近就醫。上年度住院統籌基金縣外流向過半的縣市，可暫緩執行本條。

15積極探索重大疾病救助方法。年底基金結余較多的縣（市、區）可以依照《衛生部關于規范新型農村合作醫療二次補償的指導意見》衛農衛發〔2008〕65號）要求。

16參合農民不能同時享受兩種以上（含兩種）政府舉辦的醫療保證彌補。

六）統一服務監管

1市內新農合定點醫療機構資格確認實行分級管理。確認為新農合定點醫療機構的由各縣（市、區）合管辦頒發新型農村合作醫療定點醫療機構”匾牌和證書；經市合管辦考核審查合格，確認為新農合定點醫療機構的由市合管辦頒發“新型農村合作醫療定點醫療機構”匾牌和證書，并向社會公布。各級合管辦與定點醫療機構簽訂醫療服務合同。

2參合農民患病可憑新農合醫療證（或磁卡）全市范圍內自主選擇質優、價廉、方便、平安的定點醫療機構就診。必需查對身份證、合作醫療證核實身份。對辦理住院的還要進行詳細的登記。

3因病情需要轉往市外住院治療的必需到各縣（市、區）合管辦料理轉診審批手續（外地打工住院可電話或傳真告之）急診病人可以先轉診。

4全市所有縣級及以上定點醫療機構要實行電腦收費。全市所有鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構也要實行電腦收費。

以便查詢和審核。定點醫療機構對參合住院病人要實行“醫療費用一日清單”制度。

5控制醫藥費用的不合理增長。定點醫療機構應做到合理用藥、合理檢查、合理治療。主動控制例均費用，限制醫療費用的不合理增長，切實減輕患者負擔。

超越300元局部減半納入彌補范圍；單個植入機體大型資料3000元以內的計入彌補范圍，住院病人各類檢查和醫療服務費用的自付比例（占檢查總費用的比例）鄉鎮衛生院不得超越10%縣（市、區）級醫療機構不得超越25%市級醫療機構不得超越30%300元以內的單項大型檢查治療項目計入彌補范圍。超越3000元局部減半納入彌補范圍。

6定點醫療機構的例均費用不得高出全省同級醫療機構的平均水平。市、縣合管辦可采取通報、警告、核減、追繳、暫停和責令退出定點醫療機構等相關懲罰措施。具體工作細則由各地按有關文件制定。

七）統一信息管理

1加快新農合信息化管理系統建設。與電信公司商定區域合作協議；依照“一戶一卡”原則，為參合農民配備磁卡，完成參合農民的照片和身份證號采集工作，磁卡配備率達到100%

2各地結合外地數據量和實際應用要求。增強縣級數據中心的服務能力。督促所有縣鄉兩級定點醫療衛生機構HIS系統與新農合管理系統的聯通，實現住院和門診明細數據實時上傳、現場即時結報。新農合信息化“一卡通”工程要向60%以上的村衛生室延伸，實現參合農民刷卡就醫。

3不主動與新農合信息管理系統對接。新農合經辦機構可以適度提高其定點就醫的起付線或下浮其定點就醫的報銷比例。

八）統一縣、鄉新農合經辦機構的建設

1各地必需按《省機構編制委員會關于全省新農合管理經辦機構設置和人員配備的試行方法》編辦發〔2008〕18號）文件要求。

2確保新農合工作經費。各縣（市、區）要將本級新農合管理經辦機構的工作經費納入財政預算。以適應各地經辦機構在信息化建設、宣傳培訓、監督檢查等工作量不時增大的管理本錢，確保新農合各項工作順利運轉。

實施過程中如有問題和建議，各縣（市、區）根據本指導意見制定具體實施方案。請及時反饋市合管辦（設在市衛生局）國家關于新農合新的籌資規范出臺后，需要調整的局部另行通知。