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為進一步深入開展“醫院管理年”活動，貫徹落實《護士條例》，嚴厲打擊非法行醫，提高醫療服務質量，促進醫療機構管理科學化、規范化發展，加強對我縣醫院管理工作監管的長效性與持續性，經研究決定，對全縣各醫療衛生單位開展醫療機構巡查工作，方案如下：

一、開展巡查工作的目的和積極意義：

為切實履行衛生行政部門的監督執法職能，加強對我縣各級各類醫療機構和醫療市場的監督管理，督促、指導和推動各級各類醫療機構的發展，防止侵害群眾健康及醫療糾紛事件的發生，本著對醫院負責、對就醫群眾負責的態度，來開展此次醫療機構巡查。

在巡查工作中做到對現存的問題查嚴、查細、查實，以便及時發現醫療機構在發展過程中存在的不足，幫助醫療機構消除醫療安全隱患，切實提高醫療服務質量，從而為群眾提供高效、優質、安全、舒適的醫療服務，促進我縣醫療衛生事業又好又快發展是此次巡查工作的目的和意義所在。

二、重點巡查內容：

（一）、醫院管理情況：

1、《護士條例》貫徹落實情況(查會議記錄、工資發放表、問護士)；

2、手足口病防治工作落實情況(查會議記錄、聽匯報)；

3、創建群眾滿意醫院活動部署及開展情況(查會議記錄、聽匯報)；

4、醫療質量管理情況；

(1)、醫療文書書寫情況(隨機抽查住院歸檔病歷，含輸血、手術、死亡病歷共6份，鄉醫院共3份；隨機抽查當天在架病歷1-3份；隨機抽查處方書寫、門診日志及相關醫療文書情況)；并檢查醫院核心制度執行情況（制度是否制定并完善、查記錄本）；

(2)、護理工作管理情況(看現場、抽查病歷、問護士)；

(3)、醫務人員業務培訓情況(查看培訓記錄、現場考核)；

5、醫院感染管理情況(看現場、隨機考核)；

6、是否有非法行醫情況(查處方、看現場)；

7、民生工程落實情況(查會議記錄、聽匯報)。

（二）、臨床用血管理(看現場、抽查輸血病歷、問實驗室工作人員)：

1、輸血前五項檢查開展及登記情況；

2、交叉配血實驗開展情況；

3、各項登記制度；

4、標本存儲情況；

5、醫院輸血規章制度建設情況；

（三）、藥事管理情況（查處方、看現場）：

1、麻醉藥品、一類精神藥品管理情況：麻醉藥品、一類精神藥品保管情況、登記冊使用情況、處方開具情況等；

2、抗菌藥物臨床應用規范情況：根據市衛生局《轉發衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》文件要求，對各醫療機構臨床抗菌藥物使用情況（特別是圍手術期病人是否存在預防手術感染過度依賴抗菌藥物的情況）進行檢查；

3、醫療機構藥劑管理規范情況：藥品采購、藥品配備、藥品養護、藥事人員資質情況。

（四）、實驗室、手術室、麻醉科建設情況（看現場、問工作人員）：

根據省衛生廳關于印發《省醫療機構臨床實驗室管理辦法實施細則》的通知、市衛生局《關于印發〈市醫療機構手術室、麻醉科建設管理規范(試行)〉》的通知文件要求，開展實驗室、手術室、麻醉科建設情況檢查。本次檢查主要針對2012年檢查情況進行對比，是否按要求將各項工作落實到位。

三、巡查結果通報

此次巡查結果將作為年終目標管理考核評分依據之一，并將結合2012年督查結果進行比較，通過會議將巡查結果現場予以反饋，巡查工作結束后將以書面形式進行通報。

對各醫療機構存在的問題要求限期整改，對限期整改不到位或問題屢查屢在的單位在全縣予以通報，并視情況追究其主要領導責任。