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醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。

一、指導思想

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）、以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

全程醫療質量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質量管理委員會和各級醫務人員自我管理兩級管理體系。

（一）、醫院醫療質量管理委員會

（二）、醫務人員自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員的要求分述如下：

1．門診醫師

（1）嚴格執行首診醫師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。

（4）合理檢查，申請單書寫規范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a.建議專科就診；b.請上級醫師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續。

（10）按專科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

2．病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

三、考核內容

全程醫療質量控制包括門診醫療、病房醫療、院外部分醫療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：

（一）門診醫療

1、掛號室：按照專業病種及病情輕重緩急指導患者掛號。

2、首診醫師：

（l）、首診醫師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b．建議專科門診就診。c．收住

（2）、第二次就診：

①原接診醫師應：a.建議專科就診；b.收住院。

②新接診醫師應：a收住院；b門診治療。

（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫師應：a.收住院b.患者拒絕住院應履行簽字手續。

（4）、當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

（二）、病房醫療：

l、24小時內

（1）、病人入院30分鐘內應給予初步處理。

（2）、由經治醫師做出初步診療意見并完成病歷書寫。

（3）、必要時由組織組織醫生院內會診。

（4）、急、危、重病人隨時請上級醫師查看并于6小時內完成病歷書寫。

2、入院三天內

（1）、確診者按診療常規進行。

（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織院內會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行院內會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定專科用藥規范并嚴格執行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）、手術治療①.術前按診療常規做好術前準備；②.按手術常規操作；③按診療常規做好術后處理。

（3）、特殊診療按各專業診療常規執行。

5、轉歸：

（1）、治愈——出院，門診隨訪。

（2）、好轉——門診隨訪。

（3）、未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續。

（4）、死亡——24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1、治愈者由住院醫師審批，向上級醫師匯報后即可出院。

2、好轉者由醫師向患者交待專科門診繼續治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由醫師向病人做繼續治療指導并批準方可出院。

4、管床醫師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”。

注：1、根據病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。

2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交院辦；對特殊、緊急搶救病人須電話報告院辦；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報院長。

四、考核方法和獎懲制度

1、住院醫療環節質量由質控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內容逐點考核，一般每個月對每個醫務人員考核1-2次；終未質量主要由質控組負責考評。

2．分析各項診療活動對整體醫療質量的影響程度，對各質控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進行定性標化，并在質控考核表扣除相應分值。

具體評分要求如下：

①病房醫療質量監控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項所得總分大于64分為合格。

②各醫護人員檢查實得分數占應得分數的百分數≥80％者為合格，70％～79％為輕度缺陷，60％～69％為中度缺陷，<60％為重度缺陷。

舉例說明：如共檢查三份病歷的“入院三天內每日記錄病程”一項，應得分合計6分，而實得分為4分，則該質控點得分4／6=67％，定為中度缺陷。

3、質控辦每季度對各質控點缺陷發生情況統計分析一次，并排出名次，張榜公布。醫護人員考核分值與績效工資掛鉤。

4、重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，取消先進個人評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。