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編者按：本文主要從基本情況；目的與目標；指導原則；組織與管理；參加對象及其權利與義務；舉辦形式；基金籌集；基金分配與補償辦法；管理與監督；保障措施這幾個方面來進行講述。其中，主要包括：社會經濟與人口概況；醫療機構基本情況；衛生服務利用與費用；目的；目標；原則，參與原則、籌資原則、籌資水平、基金分配原則、基金管理使用原則、基金監督原則；行政領導；業務管理機構；監督組織；醫療服務機構；參加對象；權利；義務；籌資渠道及標準；籌資方式；基金分配；補償方式；補償方案；補償辦法；轉診辦法；跨年度補償規定；基金的管理與監督；醫療衛生服務機構的管理與監督；信息管理等，具體材料請詳見下文：

根據《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》、國務院辦公廳轉發衛生部、財政部、農業部《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》和《河北省新型農村合作醫療管理辦法》，積極推行以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度，按照省、市規劃，結合我市實際，制定本方案：

一、基本情況

（一）社會經濟與人口概況

*市轄10個鎮、4個街道辦事處、1個省級經濟技術開發區，1個農業高新技術園區，1個工業新區，395個行政村。截止20*年底居民總戶數155016戶，農業戶86900戶，全市總人口4986*人，農業人口334021人，占總人口的66.99%。

20*年財政收入為15.05億元，一般預算支出9.94億元。農民人均純收入5795元，農民人均消費性支出3772元，其中農民人均醫藥費用支出167.1元，占農民純收入的2.88%。

（二）醫療機構基本情況

共有醫療衛生機構657個，其中二級醫院6所，一級醫院9所，防疫站、婦幼保健院、衛校各1所，中心衛生院5所，鄉鎮衛生院16所，門診部5個，企事業單位醫務室、衛生所16個，個體診所154個，村衛生室433個。開設床位2251張，全市每千人擁有床位4.8張。共有衛生技術人員2902人，每千人口擁有醫生2.6人。

（三）衛生服務利用與費用

市、鎮兩級醫療機構20*年業務收入7868萬元，門診63.36萬人次，住院4萬人次。市級醫療機構業務收入7280萬元，鄉鎮衛生院業務收入588萬元。

二、目的與目標

（一）目的

通過實行新型農村合作醫療制度，積極探索農村醫療保障機制，使農民能夠享受到基本醫療服務，實現人人享有初級衛生保健的目標。在一定程度上緩解農民因病致貧、因病返貧狀況，增強農民互助共濟意識，提高廣大農民健康水平，促進農村經濟社會發展；調節醫療服務費用的不合理增長，提高衛生資源利用率。

（二）目標

1、加大宣傳，廣泛覆蓋。通過廣泛深入的宣傳發動，使全市合作醫療覆蓋率以鎮為單位達到100%，覆蓋人口以村為單位達到95%以上，力爭全市農業人口覆蓋率達到95%。

2、完善機制，持續發展。總結以往經驗，結合試點工作，借鑒外地成功經驗，不斷完善籌資機制、補償機制、管理機制，打造農民認可、百姓擁護、受益面廣、可持續發展、抗風險能力強的新型農村合作醫療制度。

3、控制費用，減輕負擔。加強醫療服務監管，規范醫療服務行為，提升醫療服務水平，嚴格控制藥品及診療項目的不合理增長，切實減輕農民就醫負擔。

4、有序轉診，合理就醫。政策引導，實行雙向轉診，合理調節病人流向，達到小病不出村、一般常見病不出鎮、大病不出市，切實提高村衛生室、鄉鎮衛生院、市級醫院資源利用率，實現衛生資源的合理配置。

三、指導原則

（一）參與原則：政府引導動員，農民自愿參加，凡轄區內農業戶口人員均以戶為單位參加農村合作醫療。

（二）籌資原則：實行個人籌資、政府資助相結合的籌資機制，有條件的鎮、村也要給予支持，同時，大力鼓勵企業和個人捐資，多渠道籌措資金。

（三）籌資水平：農民每人每年繳納合作醫療基金10元，中央財政補助每人每年20元，省級財政補助每人每年14元,縣級財政補助每人每年6元，共計50元。

（四）基金分配原則：所籌集到的基金用于參加合作醫療農民的普通門診補償、住院補償和特殊病門診補償。

（五）基金管理使用原則：全市合作醫療基金采取統籌統管，專款專用；堅持公平、公正、公開、便民的原則；建立專賬，專戶儲存；專門機構，專人管理；管用分開，封閉運行；基金的使用按照“量入為出、以收定支、收支平衡、略有結余”的原則。

(六)基金監督原則：定期公布合作醫療賬目，實行三級公示制度；嚴格財會審計制度，實行民主監督。

四、組織與管理

（一）行政領導：市政府成立“新型農村合作醫療協調領導小組”和“新型農村合作醫療管理委員會”。具體負責全市合作醫療的組織、領導、協調、調度、管理、監督、考核、獎懲等工作，定期或不定期向市人大匯報運行情況。

各鎮成立“新型農村合作醫療領導小組”，負責本鎮合作醫療宣傳、組織、發動及基金收繳等工作，并監督鄉村醫療衛生機構服務行為。

（二）業務管理機構：市新型農村合作醫療管理中心及合作醫療辦事處為業務管理機構。具體負責制定和完善各項制度、章程；審定定點醫療機構；審核病歷、票據；醫藥費用報銷；財務統計；各種信息的統計、分析、上報等日常工作；監督醫療機構服務行為。

各定點醫院要分別成立合作醫療辦公室，人員由本院自行調劑。負責參合農民在本院門診及住院患者資格的審定；醫藥費用的審核、報銷、上報；相關資料的錄入;監督參合農民的住院行為；執行合作醫療管理中心的各項規章制度；并做好各種信息的統計、分析、上報等工作。

（三）監督組織：市政府成立“新型農村合作醫療監督委員會”，負責對全市新型農村合作醫療資金的收支、使用情況及定點醫療機構的服務情況進行監督檢查，并向人大提交監督報告。

（四）醫療服務機構：定點醫療機構按照合作醫療管理委員會的規定為參合農民提供醫療服務，并加強對診療范圍、用藥目錄、持證就診、票據開具、辦理轉診等方面的管理，努力降低各項費用，控制醫藥費用的不合理增長。

五、參加對象及其權利與義務

（一）參加對象：凡不享受公費勞保醫療、社會醫療保險的本市常住戶口的農民，以戶為單位自愿參加。統一制發證件，一戶一證，一村一冊，持證就診，參加周期以年計算。

（二）權利：參加者在市內可自由選擇各級定點醫療機構，不受醫院級別的限制；由市內定點醫院轉至域外醫院繼續住院治療的，需由定點醫院出具轉院證明；外出打工、因事外出患急病者可在域外就近的醫療機構住院治療，并辦理相關手續。同時可對定點醫療單位的服務質量和價格進行監督和提出質詢。

（三）義務：參加合作醫療人員在規定時間內，按標準足額繳納合作醫療個人資金，遵守新型農村合作醫療管理辦法和各項規章制度。超過繳費期限的，視為自愿放棄參加合作醫療。

六、舉辦形式

新型農村合作醫療采取由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，市統籌統管、多方籌資，以門診補償為輔，住院補償為主的農民互助共濟醫療保障形式。

七、基金籌集

（一）籌資渠道及標準：中央財政補助參合農民每人每年20元，地方財政（省、縣）補助參合農民每人每年20元，共40元，參合農民每人每年籌資10元，每人每年籌資總額為50元，按合作醫療覆蓋率95%計算，預計每年總籌資額為334021×95%×50=15865997.5元。

（二）籌資方式：

1、個人繳費部分：由鎮政府、村委會負責按戶籌集，于實施年度前一年的11月15日前將資金籌集到位，鎮政府負責及時將籌集到的資金轉入合作醫療基金財政專戶，實行專戶管理。農村低保戶、五保戶、退出現役的在鄉殘疾軍人、在鄉復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、享受定期撫恤的烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬和享受生活補助的參戰退役人員，由民政局負責，持有殘疾證的殘疾人員由殘疾人聯合會負責全額資助參加新型農村合作醫療。

2、本市財政補助資金于實施年度的一月底前撥付到位。

3、本市財政補助資金到位后，由財政部門逐級申請上級財政補助資金。

八、基金分配與補償辦法

（一）基金分配：補償總額為1586.60萬元，其中大病統籌基金1319.38萬元，占基金總額的83.16%，門診補償基金為267.22萬元，占基金總額的16.84%。

（二）補償方式：實行門診補償、住院補償和特殊病門診補償相結合的補償方式。

（三）補償方案：

補償封頂線：每人每年補償額最高15000元(包括住院補償、特殊病門診補償)。

1、門診補償：每人每年門診報銷限額8元，家庭內部通用。家庭門診賬戶結余資金，可轉下一年度使用，但不能頂替下一年度個人繳費。

2、住院補償：

（四）補償辦法：

1、補償范圍

（1）參加合作醫療對象因發生自然疾病，年度內在市內定點醫療機構就診或經定點醫院轉院到域外醫院住院所支付的藥費、檢查費、住院費、手術費、治療費等按合作醫療規定的補償范圍、比例報銷。

（2）藥品報銷范圍：一級醫院以上的醫療機構的用藥范圍按照《河北省新型農村合作醫療基本藥物目錄》（試行）執行，村衛生室執行《河北省鄉村醫生基本用藥目錄》。可報銷藥品金額必須達到95%以上。

2、不予補償范圍見《*市新型農村合作醫療制度實施細則》。

3、補償程序

(1)門診費用補償：

參合農民在市內定點的村衛生室、一級醫院(鄉鎮衛生院、婦幼保健院、東杉醫院、職工醫院、新村醫院、*市兒童醫院、北方醫院)、二級醫院（市醫院、中醫院、燕郊人民醫院、中美醫院、二三醫院、冶金醫院）就醫的門診費用由各級醫療機構先行墊付，結算的同時即給予報銷。在域外醫療機構的普通門診費用不予報銷。

(2)住院費用補償：

實施年度內，參加合作醫療人員在市內定點醫療機構住院，出院后憑合作醫療證、身份證（戶口本）、住院收費收據、診斷證明到合作醫療補償窗口直接報銷；由市內定點醫院轉至域外醫院住院治療人員，實行一級審核兩級復核制，即參合農民出院后一周內，由本人或家屬持合作醫療證、身份證（戶口本）、住院收費收據、費用清單、病歷、診斷證明、轉診證明到戶口所在地鎮合作醫療辦事處申報，辦事處負責初審、上報，管理中心經過復審并經領導簽署意見后報銷。在域外醫院住院治療的醫藥費用按三級醫院的標準予以核銷。

(3)特殊病門診費用補償：

參合農民因白血病、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合癥、癌癥、慢性腎功能不全（Ⅲ、Ⅳ期）、肝硬化、甲亢、系統性紅斑狼瘡、血友病、重癥肌無力、器官移植的抗排斥治療在二級以上醫院就診發生的與該病種有關的門診費用，持合法的有效機打票據、診斷證明、門診病歷復印件及費用清單到戶口所在地鎮合作醫療辦事處申報。

(五)轉診辦法

由市內定點醫院轉至域外醫院治療的患者，須填寫《*市參加合作醫療人員轉診、轉院審批表》，并經市內定點醫院主管院長同意，方可辦理轉診，否則不予報銷醫藥費用。急（危、重）癥患者可先行就治，出院后持合作醫療證、村委會證明等相關證件到戶口所在地合作醫療辦事處進行報銷。

（六）跨年度補償規定

連續參加新型農村合作醫療的農民跨年度住院的，出院補償時，補償政策按新標準執行。新參加新型農村合作醫療的農民跨年度住院的，只報銷有效年度內發生的醫療費用。

九、管理與監督

（一）基金的管理與監督

1、合作醫療基金由市財政局在合作醫療管理委員會確定的金融機構設立合作醫療基金財政專戶，實行專戶管理。做到管錢不管賬，管賬不管錢，錢賬分離，管辦分開，專款專用，任何單位和個人不得擠占和挪用。

基金使用嚴格按照下列程序辦理：

（1）域內：定點醫療機構墊付補償金、按規定時間匯總→市合作醫療管理中心審核→市財政局復核、開具支付憑證→交銀行直接將補償資金撥付定點醫療機構賬戶。

（2）域外：辦事處初審、費用清單錄入→管理中心復審→財政局復核、開具支付憑證→交銀行直接將補償金撥付給患者。

2、合作醫療監督委員會每半年檢查一次合作醫療基金籌集、使用、管理情況。市合作醫療管理中心不定期對各定點醫療機構進行抽樣審核，對處方、病歷、報銷手續等進行全面檢查，并對全市的合作醫療基金進行分析評估。市合作醫療管理中心定期向合作醫療管理委員會匯報合作醫療基金收支、使用情況，主動接受審計、財政、紀檢監察等部門的監督。

3、市合作醫療管理中心每季度將合作醫療基金籌集和使用情況通過電視向社會公布；鎮和村每月將本轄區參合農民住院醫藥費報銷情況在政務公開欄公布；各級定點醫療機構每月將在本院住院的參合農民的報銷情況向社會公示，接受群眾的監督。

4、將合作醫療基金籌集、使用情況納入市審計局年度審計計劃，定期審計，并公開審計結果。

（二）醫療衛生服務機構的管理與監督

市內合作醫療定點醫療機構，接受市合作醫療管理委員會和衛生局雙重管理，并接受合作醫療監督委員會和群眾的監督。

1、合作醫療定點醫療機構要嚴格執行市合作醫療管理委員會的有關規定和制度，及時有效地為參合農民提供診療服務；嚴格掌握治療原則，堅持合理用藥；嚴格執行基本用藥目錄范圍；嚴格執行國家收費價格；杜絕大處方、亂檢查、不合理用藥、亂收費等不合理現象；不得延誤患者病情，自覺接受群眾監督；病人出院時，及時審核并墊付補償金。

2、合作醫療管理委員會定期或不定期對合作醫療定點醫療機構進行檢查，檢查范圍：用藥狀況、持證就診、票據開具、辦理轉診、信息統計等方面的情況。合作醫療監督委員會對合作醫療服務機構的服務質量、服務態度、醫療收費和藥品價格進行監督。合作醫療管理委員會根據檢查情況，每年對在合作醫療管理工作中成績顯著的，給予表彰獎勵；對違反規定的除經濟處罰外，還視情節輕重給予警告、通報批評、追繳收回不合理費用、取消定點醫療機構資格等處理。

（三）信息管理

建立健全市、鎮兩級信息網絡和統計報告制度，信息管理的主要任務是收集、整理、傳遞、儲存有關信息，為合作醫療的決策提供依據。合作醫療管理中心要對合作醫療信息進行匯總、統計、分析，定期向市合作醫療管理委員會匯報執行情況，以便及時解決合作醫療運行過程中存在的問題，并及時將有關信息反饋到定點醫療機構。各鎮合作醫療辦事處、二級定點醫療機構及婦幼保健院專職人員要將群眾意見及有關報表定期向合作醫療中心報告，并將合作醫療管理中心所反饋的信息及時向群眾公布。

十、保障措施

（一）統一思想，提高認識。要通過召開各種會議和多種形式的宣傳發動工作，開展多層次，全方位的宣傳活動，在全市營造濃厚的輿論氛圍，使推行新型農村合作醫療制度的意義家喻戶曉，人人明白，廣大農民都自愿、積極地參加新型農村合作醫療。

（二）加強領導，協調聯動。各單位要高度重視新型農村合作醫療工作，切實加強領導。市直相關部門、各鎮黨委、政府要協調聯動、通力協作、加強配合，確保新型農村合作醫療工作的順利開展。

（三）鎮政府、村委會要在合作醫療的宣傳發動和農民個人資金收繳工作中積極發揮主導作用。各鎮要成立合作醫療宣傳小組，專門負責本鎮各村的宣傳發動工作；制訂具體的資金收繳辦法，按照覆蓋人口在95%以上的要求，明確任務，責任到人，確保預期覆蓋面和資金按期收繳到位。

（四）衛生局作為新型農村合作醫療的主管部門，要認真做好合作醫療的前期籌備及啟動實施工作，確保20*年1月1日如期啟動。

（五）健全監督機制，強化監督作用。充分發揮“合作醫療監督委員會”和社會監督作用，落實各項監督制度，使農村合作醫療的管理做到公開、公平、公正、合理、合法，確保讓農民滿意、放心。

十一、本方案自20*年1月1日起執行,如有調整另行通知。