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第一章總則

第一條為進一步完善新農合制度，發揮互助共濟的作用，擴大參合農民受益面，提高基金的使用率，根據《省衛生廳關于全省新農合運行方案調整的幾點意見》(陜衛農發[]3號)、《市新農合辦關于印發全市新農合門診統籌工作（試點）實施意見的通知》（咸合療辦發[23號]）和《市衛生局、市合療辦關于切實做好當前新型農村合作醫療工作的通知》（咸政衛發〔〕407號）等有關文件精神，結合我區實際，特制定本意見。

第二條指導思想：以黨的十七大精神和“三個代表”重要思想為指導，落實“公開、公平、服務、受益”的新農合工作要求，開展新農合門診統籌工作，引導農民有病早治，從小病入手，逐步達到參合農民“小病不出村，常見病不出鎮，大病才到區”的目標，不斷擴大參合農民受益面，提高參合農民受益水平，讓農民充分感受公共財政的惠民政策。

第二章基本原則

第三條基金獨立原則。根據《省衛生廳關于全省新農合運行方案調整的幾點意見》(陜衛農發[]3號)要求，我區新農合門診統籌基金每人每年按35元劃入。門診統籌基金只用于參合農民在區內新農合門診統籌定點醫療機構發生的普通門診費用的補償，與住院統籌基金分賬管理，互不擠占和調劑。

第四條供方準入原則。嚴格實行定點資格審批制度。區新農合經辦中心負責定點資格的審批和管理，并與各門診統籌定點醫療機構簽定服務協議，實行協議管理。鎮（辦）合療辦負責日常監管工作。資格的審批從嚴要求，成熟一個，發展一個。合格的私立醫療機構也可成為定點，不合格的公立醫療機構同樣不允許進入，形成競爭態勢，健全進入、退出機制。

第五條機構直補原則。門診統籌定點醫療機構只在鎮、村兩級醫療機構中確定，區級及區以上定點醫院暫不開展門診統籌業務。門診統籌補償采取“按比例補償，單次報銷設限，家庭年度封頂”的方式，實行報銷“直通車”制度。

第六條程序簡明原則。門診統籌補償采取整數直補的原則（四舍五入到元）。參合農民在區內所有開展門診統籌的鎮（辦）衛生院和村衛生室自由就診，接診醫療機構按照門診統籌補償規定直接減免門診費用。各接診單位不得拒絕。

第七條家庭封頂原則。門診統籌基金按照每人每年35元核算，以整戶參合人數乘以人均門診統籌額作為戶門診統籌封頂線（以后家庭補償封頂線隨基金總量變化作相應調整）。家庭成員可共同使用。當年出生的新生兒隨參合母親從出生至當年12月31日可直接享受門診統籌補償，新生兒的家庭封頂線相應增加一個人份。

第八條費用控制原則。對鎮、村定點醫療機構實行“總額預算、分期支付、績效考核”，對病人實行“按比例補償、單次報銷設限，家庭年度封頂”的方式，雙向控制門診費用的不合理增長，力求基金平衡。

第三章補償模式

第九條總額預算，按季預付。定點鎮衛生院和村衛生室門診統籌基金按上年年門診人次×次均費用×補償比例確定預算總額，區新農合經辦中心按季分次預撥基金，上一季度門診人次作為下一季度門診統籌預算基金撥付依據。門診統籌預算基金由定點醫療機構定額使用，年度末結余不超過15%時，基金結余歸定點醫療機構所有，結余超過15%時，超過部分扣歸基金。

第十條補償方案。參合農民患病在區內新農合門診統籌定點醫療機構就診實行報銷“直通車”制度。

1、全區統一印制新農合門診登記本、門診補償登記表、新農合門診專用雙聯處方和門診補償結算單。參合患者在區內門診統籌定點醫療機構就診發生的醫藥費、檢查費等費用，由接診定點醫療機構按補償標準直接補償，并由定點醫療機構經辦人員（村衛生室由鄉醫）在合療證上進行登記，同時填寫新農合門診統籌補償登記表，患者簽字認可。

2、由鎮（辦）衛生院負責對轄區內符合條件的定點村衛生室門診費用報銷憑據進行初審、匯總和上報，并分村建立門診費用補償臺賬。鎮（辦）衛生院應于每月10日前將本院和轄區內開展門診統籌的村級衛生室《區新型農村合作醫療門診補償登記匯總表》、門診費用清單或新農合專用處方和門診費用發票等審核簽章后上報區新農合經辦中心復審。區新農合經辦中心每季末將審核的資料匯總，并于下季度初依據審核金額預撥下一季度門診統籌基金至鎮（辦）定點醫療機構，鎮（辦）定點醫療機構要及時將補償款撥付至定點村衛生室。

第十一條補償標準。

1、單次門診費用補償比例：參合農民在門診就診發生的醫藥費、檢查費等單次門診費用補償比例分別為：鎮級40%，村級45%。

2、單次門診補償設限：參合農民每次發生的門診醫藥費、檢查費補償設限分別為：鎮級不超過14元，村級不超過10元。

3、門診統籌封頂線：按照每人每年35元核算，以整戶參合人數乘以人均門診統籌額作為戶門診統籌封頂線。

4、區外打工參合患者在務工所在地一級及以下醫療機構門診就診發生的醫藥費用于每年12月份，憑合療證、戶口本、打工證明、門診醫藥發票、門診處方，一次性在鎮（辦）新農合經辦機構按40%的比例補償，最高補償35元，過期不予辦理，并納入門診統籌封頂線。

第四章補償范圍

第十二條治療費：肌肉注射、靜脈注射、小兒頭皮靜脈注射、灌腸、導尿、外科換藥、小型清創縫合、針灸、拔罐；

第十三條檢查費(僅限于鎮級醫療機構)：B超，心電圖、X線、化驗等常規檢查費；

第十四條材料費；

第十五條藥品費。新農合門診統籌實行基本用藥目錄制（具體參照《省新型農村合作醫療鄉村基本用藥目錄(版)》）。不得使用目錄外藥品。門診帶藥急性病不得超過3天用量，慢性病不得超過7天用量。鎮級次均門診費用不超過35元，村級次均門診費用不超過22元。

第十六條不屬于門診統籌補償范圍：

1、超出《省新型農村合作醫療鄉村基本用藥目錄(版)》范圍的藥品費用；

2、經調查審核屬舞弊行為的醫療費用；

3、超過次均門診費用限額的醫療費用。

4、區外或本區內非門診統籌定點醫療機構所發生的門診醫療費用；

5、《區新型農村合作醫療實施辦法》中不予補償范圍的費用。

第五章組織管理

第十七條區新農合經辦中心要建立門診費用及補償情況定期統計分析制度，制定門診醫藥費用控制機制，與區財政、審計部門、聯合鎮（辦）合療辦定期對定點醫療機構次均門診費用和目錄外用藥情況、門診處方、補償登記本、補償臺帳及信息系統門診數據等進行抽查，并公示檢查結果，接受群眾監督。對鎮（辦）、村門診統籌管理實行監督和指導。

第十八條要將新農合門診補償項目及收費標準、門診基本藥物目錄及價格、補償程序、參合農民的權利和義務、每月本定點醫療機構補償人次、次均費用、補償金額等信息上墻公示，確保補償的公開、公平、公正。

第十九條鎮（辦）合療辦設專職管理員2名。專職管理員從鎮（辦）衛生院職工中擇優考核聘用，報區新農合經辦中心備案。

鎮（辦）合療辦主要職責：

1、貫徹和落實上級有關新農合制度和方針、政策，組織宣傳、實施新農合制度及其有關規定和措施。

2、負責轄區內定點醫療機構的資格審查、報批。

3、按照《區新農合門診統籌實施辦法》的規定對定點醫療機構的醫療服務行為和參合人員的就醫行為實施監督和管理。

第六章補償管理

第二十條實行專用處方管理制度。門診處方使用專用處方，內容規范，除符合衛生管理部門處方規范要求外，必須由患者保留一聯回執備查，另一回執作為核查憑證。處方上必須如實填寫以下內容：患者合療證號、門診總費用、減免費用、自付費用、患者簽名。嚴禁開“大處方”、“搭車藥”、做“套餐式”的檢查；開具西藥、中成藥，每張處方不得超過五種藥品和3日用量；抗生素聯合使用不得超過兩個品種。

第二十一條實行專用發票管理制度。鎮、村定點醫療機構在收取患者門診費用時必須使用區合療辦統一印制的門診統籌專用發票，檢查費、治療費、材料費、藥品費等分類填寫，費用合計準確，金額大小書寫齊全，并如實填寫患者自付金額及新農合補償金額，在發票第二、三聯上加蓋醫療機構收費專用章（村衛生室公章）。

第二十二條實行門診補償登記制度。鎮、村定點醫療機構須建立門診補償記錄，準確、規范填寫患者合療證號、診斷、門診總費用、補償費用、自付費用等內容，每月隨門診專用處方、發票第三聯一并報區新農合經辦中心審核?；颊唛T診補償情況應于當日錄入計算機。

第二十三條參合農民憑《區新型農村合作醫療證》在本區范圍內自主選擇定點醫療機構就診。新農合定點醫療機構，在接診參合患者時，必須堅持“先驗證，后補償”的原則，認真核實補償人員身份，做到“人、證”一致后，方可予以補償。辦理補償手續時要在合療證相應欄目中填寫當日門診費用總額、補償金額和門診統籌剩余限額等內容，由經辦人、患者簽字確認。各級定點醫療機構必須按照醫療服務規范要求，為患者提供醫療服務。

第二十四條各定點醫療機構在補償過程中要嚴格做到合療證、身份證或戶口簿、門診日志、門診補償登記、新農合專用處方（結算聯）或電腦費用清單、門診發票六相符。

第二十五條鎮村兩級門診定點醫療機構接診參合患者，經門診治療三天仍不能明確診斷者，應轉上級醫院治療。當天門診治療期間，不享受第二次門診補償。

第二十六條鎮（辦）衛生院應建立門診醫療基金專用補償臺賬，實行計算機管理，嚴格審核轄區內開展門診統籌村衛生室的新農合門診醫療費用補償情況，做到“門診統籌補償登記表、合療證、處方、門診補償臺賬與信息系統自動產生的門診數據”五相符。

第二十七條各定點醫療機構應嚴格執行規定的醫療服務收費標準，不得超標準收費或另立收費項目、分解收費項目收費。門診醫療使用的藥品、藥械材料要嚴格遵守國家藥品、藥械管理的有關政策規定，執行統一藥品零售價格，并逐步實行藥品統一配送，切實減輕人民群眾醫療負擔，確保醫療安全。

第七章監督管理

第二十八條建立門診補償基本信息公示制度。各定點醫療機構要將門診收費標準、減免標準、常用藥品價格等在醒目位置張榜公布，接受患者監督?；颊呷鐚﹂T診治療有意見，可將回執聯投入監督舉報箱內。

第二十九條建立門診統籌補償信息公示制度。各定點醫療機構每月要將本定點醫療機構補償人次、次均費用、補償金額等信息上墻公示。

第三十條建立門診統籌定點醫療機構進入、退出制度。符合條件的鎮（辦）醫療機構和達到標準化建設的村衛生室通過自愿申報、區新農合經辦中心考核評估、審批后確定定點資格。

1、申報門診定點醫療機構必須符合衛生部門制定的醫療機構設置規劃和相關標準，取得醫療機構執業許可證并具備相應的醫療服務能力，逐步建立醫院管理信息系統，與區新農合管理信息系統聯網。

2、申報門診定點的村衛生室必須實行鄉村衛生服務一體化管理，達到《醫療機構管理條例》和《省村衛生室建設標準》規定的基本標準，醫務人員必須具有相應的執業資格，并建立門診電腦收費管理系統。

3、各鎮（辦）合療辦要嚴格執行門診統籌定點醫療機構進入、退出條件。優先選擇服務質量高，群眾信任度高，管理規范，醫療文書符合標準和規范的村衛生室作為新農合門診統籌定點單位。區新農合經辦中心按照醫療單位申請、組織專家考察驗收、向社會公示、簽訂服務協議、納入管理范圍的工作程序，確定全區新農合門診統籌定點單位。對不嚴格執行門診統籌工作要求，績效考核指標不合格的門診統籌定點單位，第一次通報批評、限期整改，第二次取消定點資格。

第三十一條嚴格監督檢查。區新農合經辦中心將定期組織專家技術指導組成員抽查各定點醫療機構門診醫療及用藥的規范執行情況。發現問題及時處理，檢查結果同對醫療機構的考核相掛鉤。

第三十二條建立舉報投訴制度。區新農合經辦中心和各門診定點醫療機構要設立舉報箱，公布投訴電話。區新農合經辦中心對投訴事項要及時予以調查、處理和回復。

第八章獎懲

第三十三條對在新農合門診統籌工作中，認真履行職責和義務，積極工作并取得突出成績的有關單位和個人，區政府給予一定的表彰和獎勵。

第三十四條工作人員有下列行為之一者，由區合療辦責令其改正，并視其情節輕重，對直接責任人給予一定的行政處分和經濟處罰：

1、在補償工作中，因失職造成新農合基金損失的；

2、弄虛作假、徇私舞弊，合伙套取新農合基金的；

3、擅自批準不屬于新農合報銷項目，造成新農合基金損失的；

4、其它違反新農合管理規定的。

第三十五條定點醫療機構及其工作人員有下列情形之一者，視情節輕重，對其進行通報批評，責令限期整改，拒不整改或整改無效的，取消其門診定點醫療機構資格，追回新農合補償款，給予定點醫療機構主要負責人和直接責任人黨紀政紀處分；情節嚴重構成犯罪的，移交司法部門依法處理：

1、將未參合人員的醫藥費列入參合人員報銷的；

2、肆意分解處方，進行分次報銷，虛開處方（冒名簽字）和利用假發票等手段騙取門診統籌資金的；

3、故意截留病人，不及時轉診導致不良后果的；

4、違反新農合管理規定，放寬補償政策標準的；

5、其他違反新農合規定的。

第三十六條參合人員在門診補償中弄虛作假，虛報冒領，一經查實，除追回補償資金外，同時取消當年參合資格。