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第一章總則

第一條為貫徹落實《*縣新型農村合作醫療制度實施辦法》，逐步建立新型農村合作醫療制度，按照“大病統籌，兼顧門診”的原則，特制定《*鎮新型農村合作醫療門診就醫方案》，以下簡稱《門診就醫方案》。

第二條門診醫療基金實行“全鎮統籌”管理，重點解決農民常見病、多發病的部分門診醫療費用，讓農民在日常就醫活動中真正得到實惠。

第二章組織機構

第三條鎮合作醫療管理辦公室為縣合作醫療管理辦公室的委派機構。

第四條鎮合管辦設立監管員2名，從衛生院職工中擇優考核聘用。

第五條合作醫療監管員主要職責

1、貫徹和落實上級有關合作醫療制度的方針、政策，宣傳和實施本鎮合作醫療制度的具體規定和措施。

2、負責各村醫療機構的資格審查并報上級確認。

3、按照《門診就醫方案》之規定對各定點服務醫療機構和參合人員的醫療活動實施監督、控制和管理。

4、負責合作醫療的各種證、卡、表的領取和下發。

5、負責合作醫療門診補償的審核和申請劃撥工作。

6、負責轄區內醫療機構的規范管理，查處醫療機構執業活動中的各種違規行為。

7、完成縣合管辦交付的其他工作。

第三章基金管理

第六條門診醫療基金的來源：按參合人員人均10元標準，由縣合管辦分月劃撥到鄉鎮合管辦合作醫療基金專戶，實行專款專用。

第七條鎮合管辦按照“以收定支，收支平衡，保障適度”的原則，實行統籌管理，分村結算。

第八條門診醫療基金分為：基本醫療基金和風險儲備基金。其中基本醫療基金占95%，風險儲備基金占5%。

第九條基本醫療基金用于參合人員門診醫療費用的補償；風險儲備基金用于合作醫療門診補償出現透支和意外情況的應急處理。

第十條門診醫療補償費用由鎮合管辦每月向各定點服務醫療機構核撥一次，每月的20日—25日為當月的門診醫療費結算時間。

第十一條鎮合管辦應以村為單位，對每個參合農戶建立門診醫療基金補償臺帳，嚴格審核合作醫療門診登記表，做到門診登記、表、帳三相符。

第十二條鄉、村兩級定點服務醫療機構每月公布一次門診醫療費用補償情況，接受全社會監督。

第四章門診補償

第十三條凡參加合作醫療的本鎮農民，在鎮轄定點醫療機構門診醫療活動中，有權按《門診就醫方案》規定獲得補償。

（一）補償范圍

門診補償的醫療費用包括：藥品費、注射費（含一次性注射器、輸液器）、換藥費、掛號費、手術費以及B超、心電圖、X線和化驗等常規檢查費用。

（二）補償標準

1、凡在定點服務醫療機構發生的門診醫療費用按其總費用的20%給于補償（不屬于補償的范圍除外）。

2、門診醫療費補償設立封頂線，每次發生的醫療費用補償封頂線為6元，每次補償金額超過6元（不含醫技科室檢查費）以上的由患者個人負擔。

3、在*鎮衛生院和裕公醫院門診就醫所發生的醫技科室（B超、心電圖、X線和化驗）檢查費用，按總費用的30%給于補償。

4、在麻口衛生院和裕公醫院就診所發生的門診手術給予補償其手術費的30%，不封頂，伴隨手術費的其余醫療費用按20%給予補償，但最高不能超過6元。

（三）補償辦法

1、門診發生的醫療費用由定點服務醫療機構與參合患者直接核銷補償，并由醫療機構經辦人員填寫《合作醫療門診補償登記表》和《合作醫療處方箋》以備核報。

2、每月20—21日（假期順延），各定點服務醫療機構將《合作醫療門診補償登記表》及診療《處方箋》上報鎮合管辦，由鎮合管辦審核、申報縣合管辦批復后按其補償部分及時撥付。

第十四條下列情形不屬于報銷范圍：

1、非醫生診治所發生的醫療費用；

2、使用《合作醫療門診用藥目錄》之外的醫療費用；

4、每人每次高于規定封頂線以上的醫療費用；

5、與疾病無關的檢查費、治療費和藥品費用；

6、經調查審核屬作弊行為發生的醫療費用；

7、在定點醫療機構門診診療時間連續超過三天未經確診所發生的醫療費用；

8、在本鎮以外醫療機構就醫門診所發生的醫療費用；

9、《*縣新型農村合作醫療制度實施辦法》第二十二條不予報銷的范圍。

第五章服務體系

第十五條鎮合管辦對參與合作醫療服務的村衛生室實行考核制，對合格的村衛生室發給“合作醫療定點服務衛生室”證牌，并向社會公布。

第十六條參加合作醫療的農民因病看門診時，可憑《合作醫療證》在本鎮范圍內自主選擇定點醫療機構就診。

第十七條鎮合管辦應與合作醫療定點服務衛生室和參合農戶簽訂合作醫療服務合同，明確雙方權利、責任和義務。如有違約，按章懲處。

第十八條合作醫療定點服務醫療機構，在接診合作醫療患者時，必須堅持驗證，認證身份的原則。

第十九條合作醫療定點服務醫療機構應提高服務質量，增強服務功能，按照服務規范要求為患者提供良好的醫療服務，滿足農民防病治病的需要，做到文明行醫，禮貌服務。

第二十條醫務工作人員要堅持“因病施治，合理用藥”的原則，引導農民合理就醫，嚴禁開大處方，人情方和“搭車”藥，不得重復檢查項目。

第二十一條鎮合管辦應對合作醫療定點服務醫療機構建立合作醫療門診基金補償賬目，實行計算機管理，一月一結賬，一月一上報，做到日清月結。

第二十二條村級定點服務醫療機構對參合患者實施門診治療時，每次診療時間不得超過三天，經三天治療仍不能治愈者必須轉上級醫院確診。需要住院治療的，按住院治療規定進行補償。

第二十三條對參加合作醫療的農民，在參合年度中，根據上級精神安排一次健康體檢。

第六章藥品配發

第二十四條鎮衛生院對村級定點服務醫療機構實施藥品代購配發。

第二十五條鎮衛生院應與村級定點服務醫療機構簽訂藥品配發合同，承諾質量保證，分月配送。配送藥品時必須出據調撥單，必須打印品名、規格、產地、數量、金額、批文號、失效期等項目，以便查考。

第二十六條村級定點服務醫療機構不得在外地采購藥品。鎮合管辦和衛生院要對村級定點服務醫療機構藥品的質量、進貨渠道實時監管，發現問題及時查處。

第七章風險防范

第二十七條在門診醫療補償過程中出現透支情況后，在風險儲備基金內解決。風險儲備基金支付完后仍有透支的，由鎮、村兩級定點服務醫療機構共同承擔。其透支部分，由鎮合管辦在年終決算時，根據總透支數額核定分擔比例。

第二十八條參加合作醫療的農民在門診就醫活動中，不承擔基金風險的義務。

第八章監督管理

第二十九條實行合作醫療基金補償審計制度，鎮合管辦每季度要對各定點服務醫療機構門診醫療基金的補償和運行情況進行審計，并及時通報審計情況。

第三十條村級定點服務醫療機構每月向鎮合管辦報告參合患者門診醫療費用的補償、管理及服務等情況，主動接受監督。

第四十條醫療費用補償情況實行公示制，各村衛生室每月要張榜公布本村醫療基金補償情況，確保農村合作醫療基金補償的公開、公平、公正。

第三十一條合作醫療定點服務醫療機構要對《合作醫療門診用藥目錄》和《合作醫療門診收費價格標準》實行上墻公示，接受群眾監督。

第三十二條合作醫療監管員要不定期的對各定點服務醫療機構的門診醫療運作情況實施全方位監控與管理，建立調查、走訪、考核、監管制度，排查和確認門診醫療運作的真實性和可行性，以確保《門診就醫方案》的順利實施。

第三十三條建立舉報投訴制度，鎮合管辦向全鎮公布投訴電話，并在各定點醫療機構設立舉報箱。對投訴事項要及時予以調查、處理和回復。

第九章獎罰

第三十四條在實施合作醫療管理和門診醫療活動中，對忠實履行責任和義務，密切配合，積極工作并取得顯著成績的監管人員和定點服務醫療機構及其醫務人員，鎮合管辦將給予一定的表彰和獎勵。

第三十五條合作醫療監管人員有下列行為之一者，由鎮合管辦和衛生院責令其改正，并視其情節輕重，對直接責任人給予一定的行政處分和經濟處罰，必要時取消其監管資格：

1、在核銷工作中，因失職造成合作醫療基金損失的；

2、徇私舞弊，以假亂真，合伙套取合作醫療基金的；

3、在監督、調查、走訪、核實過程中，敷衍塞責，造成合作醫療基金損失的。

4、擅自批準不屬合作醫療報銷項目，造成合作醫療基金損失的；

5、其它違反合作醫療管理規定的。

第三十六條合作醫療定點服務醫療機構及其人員有下列情形之一者，視其情節輕重，分別給予通報批評、罰款、取消其定點服務醫療機構資格和執業資格。

1、將未參合人員的醫療費列入參合人員報銷的；

2、肆意分解大處方，人情方，進行分次報銷的；

3、故意截留病人，不及時轉診延誤病情的；

4、虛掛病例，開假處方，或零購整處，合多為一，騙報合作醫療基金的；

5、為非法醫療機構提供方便，代報騙取合作醫療基金的；

6、違反合作醫療管理規定，肆意放寬政策標準的；

7、《合作醫療門診補償登記表》和“合作醫療處方”等文書不按規定使用或書寫不規范，不按規定操作，造成核報困難的；

8、其他違反合作醫療管理規定的。