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根據(jù)《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》），制定本實施細(xì)則。

第一章參保范圍和對象

第一條《暫行辦法》所規(guī)定的參保對象是指具有*市城鎮(zhèn)戶籍、且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋的范圍的城鎮(zhèn)中小學(xué)階段的學(xué)生（包括各類中小學(xué)校、幼兒園、職業(yè)高中、技工學(xué)校）、少年兒童、大中專學(xué)校的學(xué)生和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。

第二條中小學(xué)階段學(xué)生是指經(jīng)教育、勞動、民政等部門批準(zhǔn)設(shè)立的在周各類職業(yè)高中、中專、技校和特殊教育學(xué)校以及中小學(xué)在校學(xué)生，其中職業(yè)高中、中專和技校學(xué)生參保不受戶籍限制。其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民是指18周歲以上（含18周歲）的非在校城鎮(zhèn)居民。

第三條轉(zhuǎn)為本市城鎮(zhèn)戶籍的被征地農(nóng)民，也可參加居民醫(yī)保。

第二章參保登記、繳費和基金籌集

第四條學(xué)生參保、繳費由學(xué)校組織辦理。

第五條《暫行辦法》規(guī)定的“其他城鎮(zhèn)居民以家庭為單位申報登記”，是指居民家庭中應(yīng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的全體成員在自愿的基礎(chǔ)上實行整體參保。

第六條其他城鎮(zhèn)居民參保登記由街道辦事處或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府勞動保障工作機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)。

第七條城鎮(zhèn)居民在參加基本醫(yī)療保險的同時，可參加大額醫(yī)療保險。大額醫(yī)療保險用于解決超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用。

第八條城鎮(zhèn)居民參保時應(yīng)填寫和提供下列資料：

（1）《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記表》；

（2）家庭成員戶口簿、身份證原件及家庭成員戶口簿、身份證復(fù)印件，屬于集體戶口的，持集體戶口復(fù)印件及身份證原件復(fù)印件；

（3）近期免冠照片三張（大一寸）；

（4）屬于低保對象或重度殘疾的，應(yīng)提供相應(yīng)證件原件及復(fù)印件；屬于低收入家庭60周歲以上老年人的，應(yīng)提供經(jīng)戶籍所在居委會認(rèn)定并簽署意見，街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動保障機構(gòu)審查，街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）蓋章核定的證明材料；

（5）按要求提供的其它資料。

第九條城鎮(zhèn)居民以家庭為單位整體參保。家庭成員有下列情形的，不參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，但須提供有關(guān)證明材料：

（1）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，提供醫(yī)療保險證復(fù)印件或個人近期繳費收據(jù)復(fù)印件；

（2）在外地大中專院校上學(xué)的，提供學(xué)生證復(fù)印件、入學(xué)通知書或?qū)W校開具的在校證明；

（3）在中小學(xué)和本地大中專院校上學(xué)的，已通過學(xué)校統(tǒng)一參保的，應(yīng)提供醫(yī)療保險證復(fù)印件；

（4）在外地務(wù)工的，提供用人單位證明或簽訂的勞動合同復(fù)印件；

（5）長期在外地居住的，提供居住地派出所證明或暫住證復(fù)印件；

（6）其他不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保范圍的，提供相應(yīng)的證明材料。

第十條登記參保表應(yīng)由參保人或其監(jiān)護人、供養(yǎng)人填寫，填寫有困難的可由工作人員代填；填寫完成后，填表人應(yīng)在登記表上簽字確認(rèn)。

第十一條街道辦事處或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府勞動保障工作機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，應(yīng)在申報登記后的5個工作日內(nèi)完成初審，并報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。同時，根據(jù)《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記表》等材料，及時進行信息錄入工作，錄入和復(fù)核工作分崗設(shè)置，確保信息錄入工作的準(zhǔn)確性。

第十二條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)收到資料后5個工作日內(nèi)完成復(fù)審。對不符合參保條件的，應(yīng)當(dāng)說明理由。

第十三條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)審核結(jié)果，編制《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費征繳計劃表》。

第十四條經(jīng)審核符合條件的城鎮(zhèn)居民，應(yīng)持街道辦事處或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府勞動保障工作機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出具的《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險繳費通知單》，到指定銀行網(wǎng)點繳納一個自然年度的醫(yī)療保險費（個人部分）和醫(yī)療保險證、卡工本費。中小學(xué)生、大中專在校生的醫(yī)保費和醫(yī)療保險證、卡工本費由所在學(xué)校代收后到指定銀行網(wǎng)點繳納。

第十五條參保居民在繳納醫(yī)療保險費后，憑銀行蓋章的繳費通知單，3日內(nèi)到參保登記的社區(qū)、街道辦事處或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府勞動保障工作機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心記賬，同時辦理醫(yī)保證、卡領(lǐng)取手續(xù)。

第十六條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)為參保居民制作醫(yī)保IC卡。IC卡制作完畢后，由街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動保障機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一發(fā)放。

第十七條《暫行辦法》規(guī)定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險年度按自然年度，即每年的1月1日至12月31日。醫(yī)療保險繳費按年度一次性預(yù)繳。*8年可隨時辦理參保登記手續(xù)；從*9年起，每年7月至9月為集中辦理登記參保期限，9月至10月為繳費期限，即在當(dāng)年9月至10月按規(guī)定繳費后，從次年1月1日起享受醫(yī)療保險待遇。在規(guī)定繳費期限以外的不予受理，城鎮(zhèn)居民可于下年度繳納。

第十八條低保人員是指經(jīng)民政部門確認(rèn)，持有《*市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》，并享受最低生活保障的人員。

第十九條重度殘疾是指經(jīng)市殘聯(lián)鑒定為二級（含二級）以上肢體殘、聽力殘、言語殘、智力殘、視力殘（不含低視力）、精神殘等。

第二十條低收入家庭是指家庭年收入低于上年度本市城鎮(zhèn)居民可支配收入的50%的家庭。屬于低收入家庭60周歲以上老年人的，應(yīng)由本人提出申請，申請材料須經(jīng)戶籍所在居委會認(rèn)定并簽署意見，街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動保障機構(gòu)審查，街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）蓋章核定，并在戶籍所在居委會公示5天。

第二十一條城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。參保居民出院結(jié)算醫(yī)療費用時，醫(yī)保基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的費用由醫(yī)保基金按規(guī)定比例支付。

第二十二條醫(yī)?；鸹I集和支付

一、基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)

（一）學(xué)生、少年兒童和其他18周歲以下城鎮(zhèn)居民籌集標(biāo)準(zhǔn)為每人每年90元，其中，個人繳納10元，財政補助80元（其中：中央財政補助40元，省級財政補助20元，縣財政補助20元）。

（二）18周歲及以上非學(xué)生和兒童的城鎮(zhèn)居民籌集標(biāo)準(zhǔn)為每人每年150元，其中：個人繳納70元，財政補助80元（其中：中央財政補助40元，省級財政補助20元，縣財政補助20元）。

（三）屬于低保對象的或重度殘疾的學(xué)生兒童籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年90元，個人不繳費，財政補助90元（其中：中央財政補助45元，省級財政補助20元，縣財政補助25元）。

（四）屬于其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人，每人每年150元，其中：個人繳納10元，財政補助140元（其中：中央財政補助70元，省級財政補助20元，縣財政補助50元）。

（五）具備兩項或兩項以上補助條件的參保人員，按照就高不就低的原則享受補助，不得重復(fù)享受。

二、大額醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)

（一）大中專生、中小學(xué)階段在校學(xué)生和其他18周歲以下城鎮(zhèn)居民（包括屬于低保對象或重度殘疾的學(xué)生兒童），每人每年10元。

（二）18周歲以上城鎮(zhèn)居民（包括其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人，低收入家庭60周歲以上的老年人），每人每年30元。

三、醫(yī)保基金起付標(biāo)準(zhǔn)

一級定點醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）：100元；二級定點醫(yī)療機構(gòu)：300元；三級定點醫(yī)療機構(gòu)：500元；異地轉(zhuǎn)診（省內(nèi)和省外）：600元。

四、醫(yī)保基金報銷比例

一級定點醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）70%；二級定點醫(yī)療機構(gòu)65%；三級定點醫(yī)療機構(gòu)60%；經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，居民醫(yī)保基金支付50%。

五、門診重癥慢性病報銷50%。

六、一個自然年度內(nèi)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金最高支付限額為59000元，其中基本醫(yī)療保險23000元，大額補充醫(yī)療保險36000元。

七、參保居民建立門診帳戶，標(biāo)準(zhǔn)為每人每年20元，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金中劃撥，用于支付門診醫(yī)療費用。

八、《暫行辦法》規(guī)定凡連續(xù)繳費每滿3年，報銷比例提高5%，累計不超過10%。

第三章醫(yī)療保險待遇

第二十三條城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。兒童用藥按照勞動和社會保障部《關(guān)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險兒童用藥有關(guān)問題的通知》（勞社部[*7]37號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十四條參保居民門診緊急治療后不間斷住院的，其符合規(guī)定的急診費用可并入住院費用；經(jīng)門診搶救無效死亡的，其符合規(guī)定的急診費用居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?0%。

第二十五條在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的急診住院醫(yī)療費用，符合規(guī)定的，按三級定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)支付，但必須在三日內(nèi)向本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，原則上病情穩(wěn)定后或三日內(nèi)轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)治療。

第二十六條探親等在外地因急診需住院治療的，必須在3日內(nèi)向本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，由醫(yī)院出具急診證明等有關(guān)材料，按異地轉(zhuǎn)診比例報銷。

第二十七條本市全日制大中專學(xué)生放假回原籍發(fā)生的住院費用，按本市三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

第二十八條《暫行辦法》中的“急診”是指危、急、重病人的緊急治療。

第二十九條跨年度住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按一次住院計算。

第三十條參加居民醫(yī)保的少年兒童及中小學(xué)生發(fā)生意外傷害的住院治療費用，無其他責(zé)任人的，列為城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/p>

第三十一條參保居民符合計劃生育政策、因生育發(fā)生的住院醫(yī)療費用，實行定額補助，超過部分由參保居民個人負(fù)擔(dān)，達(dá)不到定額據(jù)實結(jié)算。

第三十二條生育費用定額補助標(biāo)準(zhǔn)為：

（1）順產(chǎn)：500元。

（2）剖腹產(chǎn)：1000元。

第三十三條《暫行辦法》所指的門診重癥慢性病病種是指：

（1）惡性腫瘤放化療。

（2）慢性腎功能不全的血液透析。

（3）異體器官移植抗排異治療。

第三十四條有下列情形之一的，參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；穑ê箢~醫(yī)療保險）不予支付：

（一）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的；

（二）自殺、自殘、斗毆、酗酒或因違法違規(guī)等造成傷害的。

（三）交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等治療費用。但屬于學(xué)生兒童無其他責(zé)任人的意外傷害屬支付范圍，無其他責(zé)任人指屬個人原因造成。

（四）因美容矯形、生理缺陷等進行治療的。

（五）戒毒、性傳播性疾病治療的。

（六）未使用醫(yī)保IC卡住院發(fā)生的費用。

（七）按規(guī)定不予支付的其他費用。

第四章就醫(yī)程序

第三十五條居民參保繳費后由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一核發(fā)醫(yī)療保險卡，居民憑身份證、醫(yī)保IC卡到定點醫(yī)院就醫(yī)、就診。在非定點醫(yī)院就醫(yī)、就診發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

第三十六條IC卡不能正常使用期間住院的，需于三日內(nèi)攜帶身份證、醫(yī)療保險證到所屬統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。

第三十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（以下稱社區(qū)醫(yī)保定點）首診、逐級轉(zhuǎn)診和雙向轉(zhuǎn)診制，即參保居民應(yīng)首先到所在社區(qū)醫(yī)保定點就診，如病情需要轉(zhuǎn)往上一級醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)治療的，由首診社區(qū)醫(yī)保定點出具轉(zhuǎn)診證明，實行逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。?？漆t(yī)院和急診除外。危重急癥患者緊急情況下直接到統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)上一級定點醫(yī)院急診住院的，應(yīng)在入院后3個工作日內(nèi)（含第3個工作日）錄入醫(yī)保網(wǎng)路并到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。未到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案和未錄入醫(yī)保網(wǎng)路而發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

雙向轉(zhuǎn)診：社區(qū)醫(yī)保定點向上一級定點醫(yī)院轉(zhuǎn)診時，應(yīng)根據(jù)病人病情，并征得病人或家屬同意，幫助選擇適意的定點醫(yī)院。社區(qū)醫(yī)保定點應(yīng)將轉(zhuǎn)診病人的基本信息、疾病和轉(zhuǎn)診意見等內(nèi)容錄入醫(yī)保網(wǎng)路系統(tǒng)備案。當(dāng)病人病情穩(wěn)定，還需進一步治療時，可將病人轉(zhuǎn)回社區(qū)，社區(qū)醫(yī)保定點繼續(xù)跟蹤治療和康復(fù)指導(dǎo)。

第三十八條參保居民所患疾病在本統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)不能確診或無條件治療，需轉(zhuǎn)往外地就診的，應(yīng)按照逐級轉(zhuǎn)診的原則，由具有轉(zhuǎn)診資格的定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)治醫(yī)師提出建議，經(jīng)專家小組會診，寫出會診記錄，如實填寫《*市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，經(jīng)所在科室主任簽署意見后交醫(yī)院醫(yī)保科（辦）審核蓋章，并報本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案后方可外診。

第三十九條經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往異地住院、急診或探親等在外地急診，以及門診搶救無效死亡的，先由本人墊付醫(yī)療費，治療終結(jié)后憑轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)、醫(yī)保IC卡、費用總清單并加蓋收費專用章、收費專用發(fā)票、病歷復(fù)印件、出院證明、急診證明、搶救記錄等相關(guān)材料，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在20日內(nèi)審核完畢。

第四十條以下情況醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)予以辦理轉(zhuǎn)診：

（1）經(jīng)檢查、會診仍不能確診的；

（2）不具備診治、搶救條件的；

（3）缺少必備的檢查、診療項目和設(shè)施的。

第四十一條社區(qū)醫(yī)保定點的認(rèn)定、管理和考核。

（一）社區(qū)醫(yī)保定點的資格認(rèn)定，首先由勞動保障行政部門按規(guī)定程序，及時審查社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提出的申請及有關(guān)證明材料，并及時向社會公布取得定點資格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)名單，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照擇優(yōu)選擇的原則及時與取得定點資格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)簽訂定點服務(wù)管理協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，每年定期對其進行考核，對不符合條件的，將取消其定點資格。

（二）社區(qū)醫(yī)保定點應(yīng)遵循因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，不得開具大處方、不準(zhǔn)誘導(dǎo)消費、過渡治療。

（三）社區(qū)醫(yī)保定點對疑難病癥要及時請上級專家會診，對需要轉(zhuǎn)診的患者要及時轉(zhuǎn)診，不得延誤治療。

第四十二條醫(yī)療服務(wù)管理和費用結(jié)算。

（一）勞動保障行政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的審批認(rèn)定和監(jiān)督管理工作。

（二）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在獲得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，確定定點醫(yī)療機構(gòu)并與之簽訂協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

（三）規(guī)定項目內(nèi)的特殊檢查、特殊治療和特殊用藥、特殊材料，需先經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦審核（搶救可先用后審核），再報統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)核后方可使用。

（四）經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，符合居民醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用，每月與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算一次，實際撥付醫(yī)療費用為撥付金額的90％，預(yù)留10％的質(zhì)量保證金。質(zhì)量保證金根據(jù)年度考核結(jié)果返還。

（五）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督考核參照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險相關(guān)辦法執(zhí)行。

（六）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，按照現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法執(zhí)行。

第四十三條超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險最高封頂線23000元以上的費用，由城鎮(zhèn)居民大額補充醫(yī)療保險解決，城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療費用的管理按照《*市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險大額醫(yī)療費用管理辦法》（周政〔*1〕59號）執(zhí)行。

第四十四條醫(yī)療保險卡遺失，要及時攜帶社區(qū)（學(xué)校）證明、本人身份證原件及復(fù)印件到原發(fā)卡經(jīng)辦機構(gòu)辦理掛失、補發(fā)手續(xù)。

第四十五條參保居民姓名、身份證號等發(fā)生變更的，應(yīng)及時向社區(qū)提供變更后的戶籍或身份證原件（復(fù)印件），辦理變更手續(xù)。

第四十六條參保居民繳費中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予支付；中斷繳費兩年以上（含兩年）的，其中斷參保前的繳費年限不予計算；參保居民中斷后重新參保的，應(yīng)補繳中斷期間的醫(yī)療保險費，并設(shè)置3個月待遇等待期，從次年4月1日起方可享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇。中斷期間和待遇等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

第四十七條為減少基金支付風(fēng)險，保障參保居民按時、足額享受醫(yī)保待遇，提高保障能力，按當(dāng)年基金籌集總額的3％建立全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹫{(diào)劑金。具體管理使用辦法由市勞動保障部門與市財政部門另行制定。

第五章附則

第四十八條本實施細(xì)則與《暫行辦法》同步實施。

第四十九條本實施細(xì)則由勞動保障部門負(fù)責(zé)解釋。