前言：本站為你精心整理了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險細則范文，希望能為你的創(chuàng)作提供參考價值，我們的客服老師可以幫助你提供個性化的參考范文，歡迎咨詢。

第一章總則

第一條為建立適應社會主義市場經(jīng)濟體制需要的基本醫(yī)療保險制度，保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》及國家和省的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際情況，制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)企業(yè)、事業(yè)單位、國家機關(guān)、社會團體、民辦非企業(yè)單位（以下統(tǒng)稱用人單位）及其在職職工和退休人員（以下統(tǒng)稱參保人員）。本辦法不適用于外國籍人員及港、澳、臺人員。法律法規(guī)另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

第三條基本醫(yī)療保險實行屬地管理。跨地區(qū)、生產(chǎn)流動性較大的用人單位及其職工，應當按相對集中的方式參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。

第四條基本醫(yī)療保險的水平應當與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平以及財政、用人單位和個人的承受能力相適應；基本醫(yī)療保險費應當由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合；逐步形成多層次的醫(yī)療保障體系。

第五條市勞動保障行政部門主管本市社會醫(yī)療保險工作，負責本辦法的組織實施。區(qū)、縣級市勞動保障行政部門依職權(quán)負責轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險的管理和服務工作。

市、區(qū)、縣級市勞動保障行政部門的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體辦理醫(yī)療保險事務。

財政、地稅、物價、衛(wèi)生、藥監(jiān)、工商、審計、民政、工會等有關(guān)部門和組織，按照各自職責協(xié)同實施本辦法。

第二章醫(yī)療保險費的征繳

第六條用人單位應當按照勞動保障行政部門的規(guī)定，向指定的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。新設立的用人單位，應當在設立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。

用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更的，應當自終止或者變更之日起30日內(nèi)，向原登記機構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。

第七條在職職工和用人單位應當按月足額繳納基本醫(yī)療保險費。

在職職工的繳費基數(shù)為本人上年度申報個人所得稅工資、薪金稅項的月平均數(shù)。本人上年度申報個人所得稅工資、薪金稅項月平均數(shù)超過上年度本市職工月平均工資300%的，超過部分不計入繳費基數(shù)；低于上年度本市職工月平均工資60%的，以上年度本市職工月平均工資的60%為繳費基數(shù)。用人單位的繳費基數(shù)為本單位在職職工繳費基數(shù)之和。

在職職工個人應當按其繳費基數(shù)的2%繳納基本醫(yī)療保險費，用人單位應當按其繳費基數(shù)的8%繳納基本醫(yī)療保險費。

國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業(yè)服務中心按照上年度本市職工月平均工資的60%為繳費基數(shù)代職工繳納。

第八條用人單位應當為本單位的每個退休人員一次性繳交標準為上年度本市職工年平均工資75%的過渡性基本醫(yī)療保險金，視同繳交10年基本醫(yī)療保險費。

對于在本單位工作不滿10年退休的合同制職工，用人單位應當按其在該單位實際工作的年限計繳過渡性基本醫(yī)療保險金。按10年計算，屬于此范圍的合同制職工不滿10年退休所剩余的年限應當繳納的過渡性基本醫(yī)療保險金，由其自行繳交；對于離法定退休年齡尚有10年，但在此期間解除勞動合同關(guān)系的合同制職工，用人單位應當按其在該單位實際工作的年限計發(fā)過渡性基本醫(yī)療保險金。本款所指的過渡性基本醫(yī)療保險金一年的繳納或者發(fā)放標準，為上年度本市職工年平均工資的7.5％。

用人單位一次性繳交過渡性基本醫(yī)療保險金確有困難的，經(jīng)市勞動保障行政部門批準可以按年或者按月分期繳交，比例分別為上年度本市職工年或者月平均工資的7.5％。分期繳交年限最長不超過10年。

第九條本辦法實施后，計算新增退休人員的過渡性基本醫(yī)療保險金時，可以按其本人已繳納基本醫(yī)療保險費的年限相應抵減。

第十條養(yǎng)老保險繳費年限（含視同繳費年限，下同）在本辦法實施前滿25年的社會申辦退休的人員，其過渡性基本醫(yī)療保險金由各級政府設立的專項資金資助繳交；滿20年不滿25年的，由政府專項資金資助50%，本人繳交50%；不滿20年的，其過渡性基本醫(yī)療保險金全部由本人繳交。如本人足額繳交過渡性基本醫(yī)療保險金有困難的，可以繳交50%，只享受住院和門診特定項目的基本醫(yī)療保險待遇。

第十一條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費和過渡性基本醫(yī)療保險金，按照財稅部門的規(guī)定列支。職工個人按規(guī)定比例繳納的基本醫(yī)療保險費，免予征收個人所得稅。

第十二條用人單位應當繳納的基本醫(yī)療保險費和過渡性基本醫(yī)療保險金，由地方稅務機關(guān)征收，及時繳入社會保障基金財政專戶。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)同做好征繳的相關(guān)工作。

職工個人應當繳納的基本醫(yī)療保險費，由用人單位按月從其本人工資中代扣代繳。

第十三條基本醫(yī)療保險費繳費率需要調(diào)整時，由市勞動保障行政部門會同財政部門提出，經(jīng)省、市人民政府批準后，由市人民政府公布。

第十四條用人單位應當按規(guī)定向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)如實申報上年度申報個人所得稅的工資、薪金稅項的月平均數(shù)，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定核定基本醫(yī)療保險費繳費基數(shù)。第十五條用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并、關(guān)閉、破產(chǎn)時，應當依法清償欠繳的基本醫(yī)療保險費、過渡性基本醫(yī)療保險金及滯納金。

第三章統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療帳戶

第十六條用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險費，以及納入當年劃撥的過渡性基本醫(yī)療保險金，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)建立統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療帳戶，按照統(tǒng)帳的支付范圍分別核算，不得互相擠占。

第十七條當年統(tǒng)籌基金由下列各項構(gòu)成：

（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費和當年劃撥的過渡性基本醫(yī)療保險金，按規(guī)定劃入個人醫(yī)療帳戶的部分除外；

（二）統(tǒng)籌基金的結(jié)余及利息；

（三）按規(guī)定收取的滯納金；

（四）政府資助金；

（五）其他合法收入。

第十八條參保人員個人醫(yī)療帳戶由下列各項構(gòu)成：

（一）在職職工個人繳費的全部；

（二）從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費和過渡性基本醫(yī)療保險金中，按本辦法第十九條劃入的基礎金和按規(guī)定比例及基數(shù)劃入該參保人員個人醫(yī)療帳戶的部分；

（三）個人醫(yī)療帳戶的利息等合法收入。

第十九條參保人員個人醫(yī)療帳戶基礎金為每人每年100元。個人醫(yī)療帳戶劃入比例為：

（一）35周歲以下為1%；

（二）滿35周歲至45周歲以下為2%；

（三）滿45周歲至退休前為2.8%；

（四）退休人員為5.1%。

個人醫(yī)療帳戶劃入基數(shù)：在職職工為本年度本人基本醫(yī)療保險月繳費基數(shù)，退休人員為上年度本市職工月平均工資。

第二十條個人醫(yī)療帳戶的本金和利息歸參保人員個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用，用于基本醫(yī)療保險，不得提取現(xiàn)金或者挪作他用。

參保人員死亡后，個人醫(yī)療帳戶余額劃入其繼承人的個人醫(yī)療帳戶；繼承人未參加基本醫(yī)療保險的，個人醫(yī)療帳戶余額可以一次性支付給繼承人；沒有繼承人的，個人醫(yī)療帳戶余額納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

第二十一條個人醫(yī)療帳戶年末儲存余額的利率和計息辦法，按照國務院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四章醫(yī)療保險費用的支付與結(jié)算

第二十二條用人單位及其職工按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險并按時足額繳費的，參保人員可以在次月享受基本醫(yī)療保險待遇。終止醫(yī)療保險關(guān)系后，次月停止享受基本醫(yī)療保險待遇，但個人帳戶余額可以繼續(xù)使用。

用人單位和參保人員經(jīng)批準延期繳納醫(yī)療保險費的，參保人員暫不享受基本醫(yī)療保險待遇，個人帳戶金額暫不劃入。在3個月內(nèi)補足延期繳納的費用及利息的，可以補記個人醫(yī)療帳戶，可以補付延期繳費期間應由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用；超過3個月的，延期繳費期間有關(guān)醫(yī)療費用由用人單位負責。

第二十三條基本醫(yī)療保險基金支付參保人員的醫(yī)療費用，應當符合基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準及基本醫(yī)療保險的其他規(guī)定。

基本醫(yī)療保險用藥、診療項目范圍、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準根據(jù)國家、省的規(guī)定另行公布。

第二十四條統(tǒng)籌基金按比例支付起付標準以上、最高限額以下住院、門診特定項目的基本醫(yī)療費用。

個人醫(yī)療帳戶支付下列醫(yī)療費用：

（一）門診普通疾病、急診的基本醫(yī)療費用；

（二）住院、門診特定項目基本醫(yī)療費用中，統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用，以及起付標準以上至最高限額對應的醫(yī)療費用中，按比例應當由個人負擔的費用；

（三）持處方到定點零售藥店配藥，或者購買非處方藥的費用。

第二十五條門診特定項目包括下列范圍：

（一）在二、三級定點醫(yī)院急診觀察室留院觀察進行的治療；

（二）在一級定點醫(yī)院或者基層醫(yī)療機構(gòu)開設的家庭病床進行的治療；

（三）患惡性腫瘤、尿毒癥，在指定的定點醫(yī)院進行的門診化學治療、放射治療或者透析治療；

（四）經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準在指定的定點醫(yī)院施行腎移植手術(shù)后，繼續(xù)在其門診進行的抗排異治療；

（五）其他經(jīng)市政府批準增設的疾病或者治療項目。

第二十六條住院基本醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金的起付標準，以上年度本市職工年平均工資為基數(shù)，每次住院按以下標準確定：

（一）在職職工：一級醫(yī)院為4%；二級醫(yī)院為6%；三級醫(yī)院為10%。

（二）退休人員：一級醫(yī)院為2.8%；二級醫(yī)院為4.2%；三級醫(yī)院為7%。

第二十七條門診特定項目基本醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金起付標準，以上年度本市職工年平均工資為基數(shù)，全年度累計按在職職工10%、退休人員7%確定。

第二十八條統(tǒng)籌基金按本辦法第二十四條第一款規(guī)定支付住院和門診特定項目基本醫(yī)療費用比例為：

（一）在職職工：一級醫(yī)院為90%；二級醫(yī)院為85%；三級醫(yī)院為80%。

（二）退休人員：一級醫(yī)院為93％；二級醫(yī)院為89.5%；三級醫(yī)院為86%。

第二十九條參保人員住院和門診特定項目基本醫(yī)療費用，須由統(tǒng)籌基金支付的，本年度累計最高限額為上年度本市職工年平均工資的4倍。

第三十條有下列情形之一的，其就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險金不予支付：

（一）自殺、自殘的（精神病除外）；

（二）斗毆、酗酒、吸毒及其他違法亂紀行為所致傷病的；

（三）交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他人負責的；

（四）未經(jīng)批準在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或者在非定點零售藥店配藥的；

（五）在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)進行治療的;

（六）工傷及生育的；

（七）按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。

第三十一條參保人員就醫(yī)或者配藥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，按照下列規(guī)定辦理結(jié)算：

（一）屬于統(tǒng)籌基金支付的，由定點醫(yī)療機構(gòu)或者定點零售藥店如實按標準記帳；

（二）屬于個人醫(yī)療帳戶資金支付的，由定點醫(yī)療機構(gòu)或者定點零售藥店從參保人員的個人醫(yī)療帳戶中劃扣。

個人醫(yī)療帳戶不足支付的部分由本人自付。

第三十二條定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店對屬于統(tǒng)籌基金支付的記帳醫(yī)療費用和從參保人員個人醫(yī)療帳戶中劃扣的記帳醫(yī)療費用，每月向指定的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算。

第三十三條參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于統(tǒng)籌基金支付的，由所在用人單位匯總后每月向指定的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷。

第三十四條市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應以醫(yī)療保險金支付能力為前提，以收支平衡為原則，按下列付費方式與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用：

（一）一般疾病的住院醫(yī)療費用，按住院人次平均費用定額方式；

（二）部分指定病種或者治療項目的醫(yī)療費用，按病種或者項目平均費用定額方式或者服務項目方式；

（三）門診普通疾病、急診的醫(yī)療費用，按服務項目方式；

（四）其他付費方式。

第五章就醫(yī)和醫(yī)療保險服務管理

第三十五條持有衛(wèi)生行政部門或者藥品監(jiān)督行政部門頒發(fā)的有效執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店，以及經(jīng)軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫(yī)療機構(gòu)，可以向市勞動保障行政部門提出承擔基本醫(yī)療保險定點服務的申請，由市勞動保障行政部門按國家的有關(guān)規(guī)定審定其資格。符合定點資格的，與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽定基本醫(yī)療保險服務協(xié)議書后確定為定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店，由市勞動保障行政部門向社會公布。

第三十六條參保人員患病時，可以持有效醫(yī)療保險憑證到定點醫(yī)療機構(gòu)就診，也可以憑定點醫(yī)療機構(gòu)開具的處方到定點零售藥店配藥。

在統(tǒng)籌地區(qū)外工作或者退休安置的參保人員患病時，可以按規(guī)定就醫(yī)。其就醫(yī)辦法由勞動保障行政部門具體規(guī)定。

第三十七條定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應當嚴格執(zhí)行國家、省、市規(guī)定的價格政策和標準，執(zhí)行基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險管理相適應的內(nèi)部管理制度，指定機構(gòu)和必要的人員，負責基本醫(yī)療保險服務管理的具體工作，準確提供參保人員就醫(yī)和醫(yī)療費用等有關(guān)資料。

第三十八條市政府有關(guān)部門根據(jù)各自的職責加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店提供醫(yī)療保險服務的管理。

第六章其他醫(yī)療保障

第三十九條本市在實行基本醫(yī)療保險的基礎上，建立重大疾病醫(yī)療補助制度，實行國家公務員醫(yī)療補助辦法，建立城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險制度，鼓勵用人單位和個人建立職工互助醫(yī)療保障制度，參加商業(yè)醫(yī)療保險，實行社會醫(yī)療救助，滿足不同醫(yī)療消費水平和不同經(jīng)濟承受能力的用人單位及其職工的多層次醫(yī)療保障需求。

第四十條建立重大疾病醫(yī)療補助制度。重大疾病醫(yī)療補助金用于支付參保人員在一個年度內(nèi)累計超過基本醫(yī)療保險最高支付限額的醫(yī)療費用。

用人單位應當為其所屬的參保人員每人每月按上年度本市職工月平均工資的0.26%繳納重大疾病醫(yī)療補助金。

社會申辦退休的參保人員，符合本辦法第十條規(guī)定享受政府專項資金資助條件的，重大疾病醫(yī)療補助金由該專項資金參照第十條辦法給予資助；不符合條件的，由本人繳交。

參保人員年度累計超過統(tǒng)籌基金最高支付限額對應的基本醫(yī)療費用，由重大疾病醫(yī)療補助金按90%支付至10萬元，個人負擔10%；超過重大疾病醫(yī)療補助金支付10萬元對應的基本醫(yī)療費用，重大疾病醫(yī)療補助金按95%支付至15萬元，個人負擔5%。

第四十一條建立城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險制度。用人單位及其參保人員在參加基本醫(yī)療保險和重大疾病醫(yī)療補助的基礎上，可以參加補充醫(yī)療保險。企業(yè)繳納的補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支；福利費不足部分，或者超出工資總額4％的部分，經(jīng)同級財稅部門核準后列入成本。其他用人單位繳納補充醫(yī)療保險費的參照執(zhí)行。

第四十二條國家公務員在參加基本醫(yī)療保險和重大疾病醫(yī)療補助的基礎上，享受醫(yī)療補助待遇。國家公務員醫(yī)療補助具體辦法另行制定。

第四十三條社會管理退休人員按本辦法第八條、第九條或者第十條繳交過渡性基本醫(yī)療保險金后，有關(guān)基本醫(yī)療保險事務由所在區(qū)退休職工管理機構(gòu)協(xié)助社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理，享有相應的基本醫(yī)療待遇。

第四十四條離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。

第四十五條發(fā)展、完善本市的社會醫(yī)療救助制度。有關(guān)部門應當采取措施，多方籌集資金，解決城鎮(zhèn)貧困人群的醫(yī)療問題。

符合本市城鎮(zhèn)居民家庭最低生活保障標準的無生活來源;無勞動能力;無法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)義務人，或者法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)人或扶養(yǎng)人沒有贍養(yǎng)、撫養(yǎng)或扶養(yǎng)能力的老年人、殘疾人和未成年人，以及在職、下崗、退休、失業(yè)人員中的家庭成員和未享受公費醫(yī)療的非在職優(yōu)撫對象，按照本市城鎮(zhèn)特困人員基本醫(yī)療保障的有關(guān)規(guī)定，享受相應的基本醫(yī)療保障，醫(yī)療經(jīng)費按原渠道解決。

第四十六條職工供養(yǎng)的直系親屬、高等院校學生的醫(yī)療保障，暫按原辦法管理。

第四十七條用人單位參加基本醫(yī)療保險后，應當繼續(xù)承擔職工體檢、女工保健、公共衛(wèi)生預防、勞動保護、家屬勞保等基本醫(yī)療保險以外的醫(yī)療衛(wèi)生保健的責任和義務。

第四十八條未參加補充醫(yī)療保險的職工因患病治療個人負擔過重的，用人單位應當通過其他保障措施幫助解決。

第七章醫(yī)療保險基金管理和監(jiān)督

第四十九條醫(yī)療保險金實行統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理和統(tǒng)一使用。

勞動保障行政部門負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險的法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定；組織實施醫(yī)療保險制度；研究制定醫(yī)療保險的政策和發(fā)展規(guī)劃；指導社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的工作；審核社會保險經(jīng)辦機構(gòu)編制的醫(yī)療保險金預、決算；監(jiān)督檢查醫(yī)療保險費的征繳和醫(yī)療保險基金的支付；監(jiān)督檢查定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險規(guī)定的情況。

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責醫(yī)療保險基金的支付和管理；編制醫(yī)療保險基金預、決算；建立和管理基本醫(yī)療保險個人帳戶；與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議，審核支付醫(yī)療保險費用，對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的醫(yī)療保險服務工作進行指導；提供醫(yī)療保險查詢、咨詢服務，以及履行國家和本市規(guī)定的其他職責。

第五十條醫(yī)療保險金納入社會保障基金財政專戶，分帳核算，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)所需事業(yè)經(jīng)費由財政預算解決，不得從醫(yī)療保險金中提取。

第五十一條醫(yī)療保險金的銀行計息按規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保險金免征稅、費。

第五十二條財政部門負責醫(yī)療保險有關(guān)財務會計管理制度的制定和監(jiān)督檢查，負責醫(yī)療保險金財政專戶核算和審核社會保險經(jīng)辦機構(gòu)編制的預、決算，按時撥付醫(yī)療保險金支出帳戶所需資金和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費。

第五十三條審計部門依法對醫(yī)療保險金收、支、結(jié)余情況和社會保障基金財政專戶收、支、結(jié)余情況進行審計監(jiān)督。

第八章法律責任

第五十四條用人單位違反有關(guān)財務、會計、統(tǒng)計的法律、行政法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定，偽造、變造、故意毀滅有關(guān)帳冊、材料，或者不設帳冊，致使醫(yī)療保險費基數(shù)無法確定的，依照國務院《社會保險費征繳暫行條例》處理；遲延繳納的，由勞動保障行政部門或者稅務機關(guān)責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數(shù)額外，從欠費之日起，按日加收千分之二的滯納金并入醫(yī)療保險金，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下的罰款。逾期拒不繳納醫(yī)療保險金、滯納金的，由勞動保障行政部門或者稅務部門申請人民法院強制執(zhí)行。

第五十五條用人單位未按照規(guī)定辦理醫(yī)療保險登記、變更登記或者注銷登記，或者未按照規(guī)定申報應當繳納的醫(yī)療保險費數(shù)額的，由勞動保障行政部門責令限期改正;情節(jié)嚴重的，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。

第五十六條用人單位未按規(guī)定從職工工資中代扣代繳醫(yī)療保險費，或者未按規(guī)定向職工公布本單位醫(yī)療保險費繳納情況的，由勞動保障行政部門或者稅務機關(guān)給予警告，并可以處500元以上1000元以下的罰款。

第五十七條個人騙取醫(yī)療保險金的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責追回；情節(jié)嚴重，未構(gòu)成犯罪的，由公安機關(guān)按照《治安管理處罰條例》處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

第五十八條定點醫(yī)療機構(gòu)有下列行為之一的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)向其追回已支付的醫(yī)療費用，由勞動保障行政部門給予警告；對非營利性的定點醫(yī)療機構(gòu)可以處300元以上1000元以下罰款，對其機構(gòu)負責人，直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處200元以上500元以下的罰款，情節(jié)嚴重，未構(gòu)成犯罪的，由衛(wèi)生行政部門依法給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任；對營利性的定點醫(yī)療機構(gòu)，沒有違法所得的，可以處300元以上10000元以下的罰款，有違法所得的，可以處違法所得3倍以下的罰款或者涉及的醫(yī)療費總額3%以下的罰款，但最高均不得超過30000元，對其機構(gòu)負責人、直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處200元以上500元以下的罰款，情節(jié)嚴重，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）將未參加醫(yī)療保險人員的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的；

（二）將應當由個人負擔的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的；

（三）將不屬于門診特定項目的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的；

（四）將不符合現(xiàn)行住院標準的病人安排住院治療，或者偽造病歷掛名住院，或者假出院、二次入院，或者故意延長病人住院時間的；

（五）不按規(guī)定限量開藥或者串換藥品的；

（六）不嚴格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，不遵守轉(zhuǎn)院規(guī)定，不合理地重復使用大型設備為參保人員檢查的；

（七）擅自提高收費標準，擅自增加收費項目收費，分解收費，不執(zhí)行藥品價格規(guī)定的；

（八）采取其他不正當手段獲取醫(yī)療保險金的。

從事前款所禁止的行為情節(jié)嚴重的，勞動保障行政部門可以取消其定點醫(yī)療機構(gòu)的資格。

第五十九條定點零售藥店有下列行為之一的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)向其追回已支付的費用，由勞動保障行政部門給予警告；沒有違法所得的，可以處300元以上10000元以下的罰款；有違法所得的，可以處違法所得3倍以下的罰款或者涉及的藥費總額3％的罰款，對藥店負責人，直接負責的主管人員和其他直接責任人可以處200元以上500元以下的罰款；情節(jié)嚴重構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）不按處方藥物、劑量配藥的；

（二）將應由個人負擔的藥費由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的；

（三）將處方藥物換成其他藥品、物品的；

（四）違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的其他行為。

從事前款所禁止的行為情節(jié)嚴重的，勞動保障行政部門可以取消其定點藥店的資格。

第六十條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任；造成醫(yī)療保險金流失的，由勞動保障行政部門或者稅務部門負責追回：

（一）減免用人單位和在職職工應當繳納的醫(yī)療保險費的；

（二）不按規(guī)定審核用人單位、職工的繳費工資基數(shù)，以及違反醫(yī)療保險金使用管理規(guī)定，造成醫(yī)療保險金損失的；

（三）擅自更改基本醫(yī)療保險待遇或者放寬審批支付標準的；

從事其他法律、法規(guī)和規(guī)章禁止行為的，依法追究行政或者刑事責任。

第六十一條勞動保障行政部門及其工作人員不履行本辦法第四十九條所規(guī)定的監(jiān)督檢查職責或者濫用職權(quán)，徇私舞弊，玩忽職守的，對其部門負責人、直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

第六十二條財政、地稅、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價、審計、工商等行政部門及其工作人員不履行本辦法規(guī)定的相應職責或者濫用職權(quán)、徇私舞弊、失職瀆職的，對其部門負責人、直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

第六十三條勞動保障行政部門或者稅務部門的工作人員從事第六十一條、第六十二條所列行為致使醫(yī)療保險金流失的，以及單位或者個人挪用醫(yī)療保險金的，按照國務院《社會保險費征繳暫行條例》的有關(guān)規(guī)定處理。

第九章附則

第六十四條本辦法所稱的醫(yī)療保險金包括基本醫(yī)療保險金、過渡性基本醫(yī)療保險金、重大疾病醫(yī)療補助金、補充醫(yī)療保險金、國家公務員醫(yī)療補助金。

本辦法所稱的社會申辦退休人員是指參加社會養(yǎng)老保險，達到法定退休年齡，符合退休條件，向勞動保障行政部門申辦并經(jīng)批準退休的社會人員。本辦法所稱的社會管理退休人員是指參加社會養(yǎng)老保險，并按規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)，由區(qū)退休職工管理機構(gòu)接收管理的退休人員。

第六十五條本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實行市級統(tǒng)籌，分步實施。

第六十六條因傳染病流行、自然災害和突發(fā)性事件等因素造成大范圍急、危、重傷病員搶救的醫(yī)療費用，由同級人民政府協(xié)調(diào)解決。

第六十七條城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者、用人單位中非本市城鎮(zhèn)戶口從業(yè)人員的醫(yī)療保險辦法另行制定。

第六十八條凡在本辦法實施前，已按有關(guān)規(guī)定足額繳交醫(yī)療費并移交退休職工管理機構(gòu)管理的退休人員，所繳納的醫(yī)療費全部納入社會保障基金財政專戶。本辦法實施后，其相應的基本醫(yī)療保險關(guān)系和重大疾病醫(yī)療補助關(guān)系自動確立。

第六十九條有關(guān)公務員醫(yī)療補助、醫(yī)療費用結(jié)算、定點醫(yī)療機構(gòu)管理和定點零售藥店管理的具體辦法，由市勞動保障行政部門分別會同財政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理部門制定。

第七十條本辦法自年12月1日起施行。