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第一章總則

第一條為維護女職工的合法權益，保障女職工生育期間的基本生活和基本醫療需求，根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國婦女權益保障法》、《江蘇省人口與計劃生育條例》、《江蘇省城鎮企業職工生育保險規定》等有關法律法規，結合本市實際，制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市行政區域內的各類企業（含部省屬企業）、國家機關、事業單位（含條管單位）、社會團體、民辦非企業單位、個體經濟組織(以下簡稱用人單位)和與之形成勞動關系的勞動者(以下簡稱參保職工)。

第三條市勞動和社會保障行政部門主管本市職工生育保險工作。

市社會保險基金管理中心負責職工生育保險的登記、申報、征繳及管理等工作，市社會醫療保險管理處(以下簡稱醫保經辦機構)負責生育保險基金的支付、生育保險醫療管理等工作。

第四條市財政、衛生、物價、稅務、計劃生育等部門依照各自職責，協助做好職工生育保險工作。

市工會、婦聯組織依法對本辦法的執行情況實施群眾監督。

第二章生育保險基金

第五條生育保險按照屬地原則實行社會統籌，設立生育保險基金。生育保險基金按照“以支定收，收支基本平衡”的原則籌集。用人單位按全部職工工資總額0.8％的費率繳納生育保險費，參保職工個人不繳費。

國家機關、事業單位繳費費率為0.4％，其女職工產假期間的工資由原渠道解決，生育保險基金不支付生育津貼。

第六條生育保險費由市社會保險基金管理中心和稅務部門按月征收。生育保險費的征繳、管理和監督，按照《江蘇省社會保險費征繳條例》的規定執行。

第七條用人單位繳納的生育保險費按財政、稅務部門規定的渠道列支。生育保險費不計征稅費。

納入市財政部門預算管理的國家機關、事業單位繳納的生育保險費，由市財政統一劃轉。

第八條用人單位歇業、撤銷、解散、破產或其他原因終結的，應依法清償欠繳的生育保險費。

第九條生育保險基金由下列項目構成：

（一）用人單位繳納的生育保險費；

（二）基金的利息收入；

（三）滯納金；

（四）依法納入生育保險基金的其他資金。

生育保險基金不敷使用時，由地方財政補貼。

第十條生育保險基金按照人民銀行規定的存款利率計息，所得利息并入生育保險基金。生育保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。

市財政、審計部門依法對生育保險基金的收支、管理情況進行監督。

第三章生育保險待遇

第十一條生育保險基金用于支付以下生育保險待遇：

（一）生育津貼；

（二）生育醫療費；

（三）計劃生育手術費；

（四）一次性營養補助費；

（五）法律、法規規定應當由生育保險基金支出的其他費用。

第十二條職工享受生育保險待遇，必須同時具備下列條件：

（一）符合國家計劃生育政策規定和法定條件生育或實施計劃生育手術;

（二）生育或實施計劃生育手術時，用人單位按規定參加生育保險，且連續繳費滿12個月。

新設立的單位及時參保以及納入本辦法實施范圍新參保的單位不受本條第二款限制。

第十三條符合本辦法第十二條規定的女職工生育或流（引）產，按照國家和省有關規定享受產假，產假期間的工資由用人單位按照有關規定發放。生育保險基金以生育津貼形式對用人單位予以補償。生育津貼補償標準為：

1.妊娠3個月以內流產補償1個月；

2.妊娠3個月（含3個月）以上、7個月以下流（引）產補償1.5個月；

3.順(早)產補償3個月；

4.難產、剖宮產補償3.5個月；

多胞胎生育，每多生育一個增加0.5個月。

生育津貼以女職工本人生育或流（引）產前十二個月平均繳費工資為基數計發。

第十四條符合本辦法第十二條規定的女職工生育或流（引）產發生的檢查費、接生費、手術費、符合醫療保險規定的住院費、藥費等醫療費用,列入生育保險基金支付范圍。

女職工因分娩并發羊水栓塞、產后出血、產褥感染發生的醫療費由生育保險基金支付。

女職工宮外孕、葡萄胎終止妊娠發生的醫療費用按醫療保險規定支付。

第十五條職工因計劃生育需要，實施放置（取出）宮內節育器、皮下埋植（取出）術、流產術、引產術、絕育及復通手術所發生的計劃生育手術醫療費，列入生育保險基金支付范圍。

第十六條凡符合享受國家規定90天以上（含90天）產假的生育女職工可享受一次性營養補助費。補助標準為每人300元。

第十七條原參加生育保險且失業前連續繳費滿12個月的失業女職工，在領取失業救濟金期間符合規定生育時，生育醫療費用、一次性營養補助費參照在職女職工的待遇享受。

第十八條參加生育保險的男職工的配偶未納入生育保險范圍，其配偶符合國家規定生育（不含流產、引產）發生的醫療費，由生育保險基金定額支付，標準為：

1.順（早）產600元；

2.難產、多胞胎生育900元。

第十九條在確保生育保險基金安全運行的前提下，勞動保障部門可會同相關部門有計劃地開展婦女病普查，以提高女職工的健康水平。普查費用在生育保險基金中列支。

第四章生育保險就醫管理

第二十條生育保險醫療服務實行定點管理制度。生育保險定點機構的范圍，包括衛生部門認定的具有助產技術和計劃生育技術服務資質的醫療機構、人口計生部門認定的計劃生育技術服務機構（以下簡稱定點機構）。生育保險定點機構的資格認定、管理和考核，按照醫療保險定點醫療機構管理辦法執行。

第二十一條參保職工生育或實施計劃生育手術前，憑本人居民身份證、結婚證、《醫療保險證歷》和醫療保險IC卡（以下簡稱醫保證歷卡）、用人單位開具的婚育證明，到所在鎮政府、管理區委員會人口計生部門申領《生育一孩服務通知單》（《生育證》）或《計劃生育手術介紹信》，并領取《*市生育保險聯系單》。

第二十二條參保職工憑《*市生育保險聯系單》、本人醫保證歷卡、《生育一孩服務通知單》（《生育證》）或者《計劃生育手術介紹信》到定點機構分娩或實施計劃生育手術。定點機構在為參保職工提供醫療服務時，應認真核對《*市生育保險聯系單》、醫保證歷卡，進行身份和生育保險待遇資格識別；堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費的原則。在使用自費項目或提供特需醫療服務前，應按規定履行自費項目書面告知義務，除特需醫療服務外，應嚴格控制自費率。

第二十三條女職工需異地生育的，應當憑單位出具的證明到醫保經辦機構辦理備案手續。

異地生育發生的醫療費用由個人墊付。

第五章生育保險待遇結付

第二十四條職工生育保險用藥范圍、診療項目和醫療服務設施范圍（簡稱“三個目錄”）參照本市城鎮職工基本醫療保險的規定，結合生育保險特點適當增減后公布。

第二十五條參保職工在定點機構生育或實施計劃生育手術，其符合生育保險“三個目錄”范圍的生育醫療費用和計劃生育手術費用，由醫保經辦機構與定點機構結算。具體結算辦法由勞動保障部門另行制定。

第二十六條一次性營養補助費由參保女職工在產后6個月內憑本人《居民身份證》、醫保證歷卡、出院記錄、新生兒《出生醫學證明》等相關資料向醫保經辦機構申請結算。

第二十七條生育津貼由醫保經辦機構按月與用人單位結算。

（一）生育女職工的生育津貼，由醫保經辦機構在女職工領取了一次性營養補助費后次月15日前直接撥付至用人單位。

（二）流（引）產女職工的生育津貼，由用人單位在女職工流（引）產后6個月內憑女職工本人醫保證歷卡、《計劃生育手術證明》、門診病歷、出院記錄、生育醫療費發票等相關資料到醫保經辦機構申請結付，經辦機構在申請后的次月15日前撥付至用人單位。

第二十八條失業女職工憑本人《居民身份證》、《就業登記證》、《生育一孩服務通知單》或《生育證》、《孕產婦保健手冊》、新生兒《出生醫學證明》、生育醫療費發票、費用清單、門診病歷、出院記錄等相關資料，在產后6個月內到醫保經辦機構申領生育保險待遇。

男職工配偶憑男職工《居民身份證》、戶口簿、《結婚證》、人口計劃生育部門出具的婚育狀況證明、新生兒《出生醫學證明》、生育醫療費發票、費用清單、門診病歷、出院記錄、配偶戶籍所在鄉鎮（街道）以上勞動保障部門出具的無工作單位證明等相關資料，在產后6個月內到醫保經辦機構申領一次性生育保險待遇。

第二十九條女職工異地生育的，在產后6個月內憑本人《居民身份證》、醫保證歷卡、《生育一孩服務通知單》或《生育證》、《孕產婦保健手冊》、新生兒《出生醫學證明》、生育醫療費發票、費用清單、門診病歷、出院記錄等相關資料，到醫保經辦機構報銷生育醫療費用。異地生育的醫療費用低于本市同級別定點機構定額標準的，根據本市生育保險規定審核報銷；高于定額標準的，按定額標準報銷。異地二級以上醫療機構參照本市二級定點機構的定額標準執行。

第三十條下列情形發生的費用或相關待遇，生育保險基金不予支付：

（一）違反國家、省、市計劃生育規定和生育保險規定發生的費用；

（二）因醫療事故發生的相關費用；

（三）實施人工輔助生殖術的費用；

（四）計劃內懷孕，因非醫學需要或無規定情形自行終止妊娠的費用；

（五）除新生兒常規處理以外的嬰兒醫療、護理、保健、生活用品等費用；

（六）非本市定點醫療機構以及未按規定辦理異地生育手續（急診搶救除外）發生的生育醫療費用；

（七）因自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒、違法行為、交通事故等造成妊娠終止的醫療費用；

（八）出國、赴港、澳、臺地區發生的生育醫療費用；

第六章附則

第三十一條用人單位未按規定參加生育保險或欠繳生育保險費的，其職工生育保險待遇由用人單位按本辦法規定的標準支付。

第三十二條用人單位申報應繳納的社會保險費數額時，瞞報工資總額或者職工人數的，由勞動保障行政部門責令改正，并處瞞報工資數額1倍以上3倍以下的罰款。

騙取生育保險待遇或者騙取生育保險基金支出的，由勞動保障行政部門責令退還，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第三十三條勞動保障行政部門、社會保險經辦機構的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成生育保險基金流失的，由有關部門給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第三十四條生育保險定點機構和其他有關部門工作人員違反規定出具虛假證明或者偽造醫療資料的，勞動保障部門或相關部門可根據情節給予處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第三十五條職工與用人單位因生育保險待遇發生爭議的，可以依法向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁；對仲裁裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。

第三十六條用人單位和職工對勞動保障部門的具體行政行為不服的，可依法申請行政復議或提起行政訴訟。

第三十七條生育保險費率以及生育保險待遇標準需調整的，由市勞動和社會保障部門提出意見，報市政府批準后執行。

第三十八條本辦法由市勞動和社會保障部門負責解釋。

第三十九條本辦法自年7月1日起施行。原《*縣企業女職工生養基金統籌暫行辦法》（皋政發〔〕49號）同時廢止。