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第一條為建立健全多層次的社會醫療保障體系，減輕市區城鎮居民的醫療負擔，逐步實現人人享有基本醫療保障的目標，根據省政府《關于推進城鎮居民醫療保障制度建設試點工作的意見》精神，結合*市區實際，制訂本辦法。

第二條建立市區城鎮居民醫療保障制度的原則：

（一）堅持廣覆蓋，重點保大病；

（二）保障水平與經濟社會發展和參保人員經濟承受能力相適應，合理確定籌資水平和保障標準；

（三）實行多渠道籌集資金的機制。

第三條本辦法參保對象：*市區非農戶籍且未參加市區城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱城鎮職工醫保）或異地醫療保障的18周歲及以上人員（不含市區在校生）。

市區非農戶籍的被征地農民，可自行選擇參加市區新型農村合作醫療或本醫療保障，但不能同時參加兩種醫療保障。

2007年1月1日后戶籍關系由異地遷入市區的非農戶籍人員，自戶籍遷入之日起滿五年后，方可參加本醫療保障。

第四條市區城鎮居民醫療保障資金的組成：

（一）個人繳納的費用；

（二）財政補貼；

（三）存款利息；

（四）公民、法人、其他組織的捐贈和其他收入。

第五條參保人員以戶為單位（指符合參保條件人員）參加城鎮居民醫療保障。繳費標準為每人每年400元，其中：老年居民（60周歲及以上參保人員）個人繳納200元，財政補貼200元；其他參保人員個人繳納300元，財政補貼100元。

第六條持有《*市最低生活保障社會救濟證》或《*市困難家庭救助證》家庭中的人員、持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級在二級及以上的人員，個人應繳納的醫療保障費由財政部門負責解決。

第七條市區城鎮居民醫療保障費按年收繳。每年4月1日至6月30日為繳費期。參保人員在規定時間內繳費后，即可在當年的醫保年度內（7月1日起至次年6月30日），按本辦法規定享受醫療保障待遇。

參保對象在規定繳費期過后要求參保，且其費用按全年標準繳納的，醫療保障待遇從繳費次月起的六個月后享受。

參保人員中斷參保后再次參保的，其醫療保障待遇從繳費次月起的六個月后享受。

參保人員繳費后因故中（終）止本醫療保障的，其所繳的費用不再退還。

第八條市區鎮（街道）勞動保障所負責辦理戶籍在本鎮（街道）內參保人員的醫療保障登記、繳費等工作。

參保人員應持本人身份證、戶口簿及相關證件，到各鎮（街道）勞動保障所辦理參保登記和繳費手續。

第九條參保人員在定點醫療機構住院就醫，醫療保障資金起付標準為：三級及相應醫療機構1000元，二級及相應醫療機構700元，一級及其他醫療機構500元。

（一）同一醫保年度內多次住院的，第二次起付標準以入住醫院起付標準的50％計算，第三次住院起不再計算起付標準。參保人員在不同級別醫院住院的，個人自付額必須達到高一級醫院起付標準額度（包括家庭病床）后方可由醫療保障資金按規定支付，起付標準不超過1000元。

（二）急診留院觀察后直接住院的，起付標準按一次計算。留院觀察后未住院的，不作住院計。

（三）住院期間發生轉院的，起付標準按一次計算。從低級別醫院轉往高級別醫院時，起付標準按高級別醫院計算；從高級別醫院轉往低級別醫院時，起付標準不再調整。

（四）設立家庭病床以后住院或出院以后設立家庭病床的，起付標準均應分別計算。家庭病床的設立不跨年度，每半年計算一次起付標準。

（五）參保人員經市社會保險事業管理局核準轉外地定點醫療機構就醫，其符合城鎮居民醫療保障資金支付范圍的醫療費，先由個人按以下比例自負，再按規定比例進行結算：省內和上海特約醫院5％、省內其他醫院10％、省外其他醫院15%。

第十條醫療保障資金支付標準：

（一）在一個醫保年度內，由醫療保障資金與參保人員個人共同承擔的住院和特殊病種門診醫療費最高支付限額為8萬元。

（二）在一個醫保年度內，參保人員發生的符合本辦法支付規定的住院累計醫療費用，醫療保障資金的支付比例為：

起付標準以上至1萬元（含1萬元）部分，支付50%；

1萬元以上至5萬元（含5萬元）部分，支付45%；

5萬元以上至8萬元（含8萬元）部分，支付55%。

（三）在一個醫保年度內，參保人員發生的符合本辦法支付規定的特殊病種門診醫療費用，累計在600元以上、最高支付限額以內部分，醫療保障資金支付50%。

第十一條本辦法規定的特殊病種為：惡性腫瘤放化療；尿毒癥腎透析；組織器官移植后抗排斥治療抑制劑；臟器功能衰竭癥（心、肺、肝、腦、腎）；腦血管意外恢復期；高血壓病Ⅲ期（有心、腦、腎并發癥之一者）；糖尿病（合并感染或心、腎、眼、神經系統并發癥之一者）；慢性再生障礙性貧血；系統性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經系統并發癥之一者）；精神病。

第十二條城鎮居民醫療保障的定點醫療機構、藥品目錄、醫療服務項目目錄、家庭病床設立及費用支付等均按照城鎮職工醫保的規定執行。

第十三條參保人員因下列情形發生的醫療費用，不列入醫療保障資金支付范圍：

（一）在藥品目錄、醫療服務項目目錄和支付標準范圍以外的醫療費用；

（二）未按規定就醫、購藥所發生的醫療費用；

（三）因違法犯罪、自殘或自殺、斗毆、酗酒、吸毒等行為發生的醫療費用；

（四）因機動車交通事故、醫療事故、大面積食物中毒及有其他賠付責任發生的醫療費用；

（五）出國、出境期間發生的醫療費用；

（六）參保人員被暫停、停止享受醫療保障待遇期間發生的醫療費用；

（七）其他按規定不予支付的醫療費用。

參保人員的工傷、生育醫療費按照有關規定處理。

第十四條法定勞動年齡段內的參保人員今后如參加城鎮職工醫保的，按規定補足費用后，其參加本醫療保障的年限可相應視作城鎮職工醫保繳費年限。具體按補繳費用時城鎮職工醫保規定的年繳費標準與本辦法規定的個人年繳費標準之間的差額補繳，每補足一年視作一年。

參保人員補足費用后因故中（終）止城鎮職工醫保的，其所補繳的費用不再退還。

第十五條市區城鎮居民醫療保障資金實行財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。

市區城鎮居民醫療保障資金實行預決算制度和審計制度。

市勞動保障部門和市財政部門負責管理市區城鎮居民醫療保障資金，并確保資金安全。

第十六條市勞動保障行政部門主管市區城鎮居民醫療保障工作，應采取措施落實本辦法各項規定，并切實加強日常監督檢查和有關工作協調。市財政部門負責籌措城鎮居民醫療保障補貼資金和風險資金，審核醫療保障資金預決算。市人事、衛生、審計、民政、殘聯等部門以及越城區、*經濟開發區、袍江工業區、鏡湖新區管委會應按各自職責配合做好市區城鎮居民醫療保障工作。

根據工作需要，市勞動保障行政部門可委托社會其他機構經辦城鎮居民醫療保障的有關業務。

第十七條本辦法規定的參保人員年齡，以每年的6月30日為計算日。

第十八條本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。

第十九條本辦法自之日起試行。