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根據(jù)衛(wèi)生部、財政部和國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案的指導(dǎo)意見》(衛(wèi)農(nóng)發(fā)〔*〕253號)和陜西省人民政府辦公廳《關(guān)于鞏固提高全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的原則指導(dǎo)意見》(陜政辦發(fā)〔*〕36號)要求，結(jié)合省合療辦《關(guān)于全省新農(nóng)合運行方案調(diào)整的幾點意見》(陜合療組辦發(fā)〔*〕3號)和市合療辦《關(guān)于做好新農(nóng)合運行方案調(diào)整有關(guān)問題的通知》(延市合療辦發(fā)〔*〕3號)，經(jīng)縣農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會研究，并報經(jīng)市合療辦批復(fù)，現(xiàn)就我縣新農(nóng)合實施方案做以下調(diào)整和補充。

一、提高籌資標準

(一)新農(nóng)合參合農(nóng)民個人交納部分增加一倍，由每人每年10元調(diào)整為每人每年20元。

(二)中央財政每人每年補助部分增加一倍，由每人每年20元調(diào)整為每人每年40元。

(三)省、市、縣各級財政配套資金增加一倍，由20元增加到40元。

二、調(diào)整補償方案，擴大受益面，提高受益額度

為進一步規(guī)范新農(nóng)合基金管理，提高基金使用效率和農(nóng)民受益水平，擴大受益面。按照“公平、公開、服務(wù)、受益”的運行原則和“以收定支、收支平衡、適度保障、適度從緊、略有結(jié)余”的基金管理原則調(diào)整新農(nóng)合補償方案。我縣新農(nóng)合補償方案將嚴格執(zhí)行省、市實施意見的各項具體要求和統(tǒng)一規(guī)定，經(jīng)過科學(xué)測算，報經(jīng)縣管委會同意、市合療辦審批、省合療辦備案后，嚴格執(zhí)行，*年度內(nèi)不再更改。

(一)補償模式

全省新農(nóng)合補償模式統(tǒng)一為大病統(tǒng)籌補償和門診統(tǒng)籌補償。大病統(tǒng)籌補償分為住院補償和特殊慢病補償，繼續(xù)不設(shè)立家庭賬戶。

(二)基金分配和使用

新農(nóng)合基金分為住院補償金、門診補償金、風險基金三部分。其中住院補償金占全年基金總量的77%，門診補償金占20%，風險基金占3%。大病統(tǒng)籌補償金和門診補償金分帳管理，相互不能擠占和調(diào)劑。

新農(nóng)合補償基金只針對參合農(nóng)民個人醫(yī)藥實際付出費用的補償，國家公共衛(wèi)生服務(wù)項目，政府已有的其他補助或優(yōu)惠政策，各定點醫(yī)院的惠民政策、特殊情況的減免政策，必須優(yōu)先執(zhí)行。此后，新農(nóng)合根據(jù)群眾實際負擔，按新農(nóng)合調(diào)整后的標準給予補助，但參加商業(yè)保險的除外。

(三)大病統(tǒng)籌補償

1.定點醫(yī)院的選擇和管理

省級新農(nóng)合管理機構(gòu)在直屬和部分特殊市屬綜合性或?qū)？菩葬t(yī)療機構(gòu)中確定并管理省級定點醫(yī)院。省級定點醫(yī)院有21家，分別是陜西省人民醫(yī)院、西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、陜西省腫瘤醫(yī)院(腫瘤疾病專項)、陜西省結(jié)核病防治院(結(jié)核病專項)、中國人民解放軍451醫(yī)院(血液透專項)、西安市精神衛(wèi)生中心(精神衛(wèi)生疾病專項)、西安醫(yī)院附屬醫(yī)院(普外及心內(nèi)科專項)、西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院、陜西中醫(yī)醫(yī)院、武警陜西省總隊醫(yī)院、延安大學(xué)附屬醫(yī)院、西安高新醫(yī)院、長安醫(yī)院、西安中醫(yī)腦病醫(yī)院(腦病專科)、陜西省博愛醫(yī)院(眼科、小兒麻痹矯治、康復(fù)專項)、第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院、陜西省傳染病院(傳染病專項)、陜西省第二人民醫(yī)院(外科專項)、陜西省婦幼保健院(婦科專項)。除西安中醫(yī)腦病醫(yī)院(腦病?？?、陜西省博愛醫(yī)院(眼科、小兒麻痹矯治、康復(fù)專項)、西安醫(yī)院附屬醫(yī)院(普外及心內(nèi)科專項)、陜西省第二人民醫(yī)院(外科專項)為二級醫(yī)院外，其余省級定點醫(yī)院均為三級醫(yī)院。

市級新農(nóng)合管理部門在市屬綜合性或?qū)？菩葬t(yī)療機構(gòu)以及市轄區(qū)內(nèi)的省級定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)確定并管理市級定點醫(yī)院。市級定點醫(yī)院有9家，分別是延大附院、延安市人民醫(yī)院、延安市婦幼保健院、延安市中醫(yī)醫(yī)院、延安市博愛醫(yī)院、延安市生殖保健院、延安精神病院、銅川市礦務(wù)局中心醫(yī)院，新增銅川市人民醫(yī)院。

縣級新農(nóng)合管理經(jīng)辦部門在縣城內(nèi)及臨近縣城內(nèi)縣屬二級或一級醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)確定并管理縣(鄉(xiāng))級定點醫(yī)院?？h級定點醫(yī)院有5家，分別是縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院、縣婦幼保健所、縣友誼醫(yī)院、延煉職工醫(yī)院。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)院是：店頭中心衛(wèi)生院、隆坊中心衛(wèi)生院、田莊中心衛(wèi)生院、雙龍中心衛(wèi)生院、太賢衛(wèi)生院、腰坪衛(wèi)生院、侯莊衛(wèi)生院、倉村衛(wèi)生院、阿黨衛(wèi)生院、城關(guān)衛(wèi)生院、龍首衛(wèi)生院、康崖底衛(wèi)生院。

2.補償方法

大病統(tǒng)籌補償采用單病種定額付費模式和按比例報銷兩種方法，門診統(tǒng)籌補償采用總額包干、預(yù)付使用、取整結(jié)算、就診直補的方法。任何一種補償方法全省統(tǒng)一采用直通車報銷方式。

3.起報點

為了有效引導(dǎo)農(nóng)民住院流向趨于合理，充分發(fā)揮各級衛(wèi)生資源的優(yōu)勢和作用，引導(dǎo)參合農(nóng)民科學(xué)、合理、就近選擇定點醫(yī)療機構(gòu)，降低看病成本、提高受益額度，根據(jù)新農(nóng)合運行幾年來各級醫(yī)療機構(gòu)次人均住院費用統(tǒng)計分析，省級定點醫(yī)院統(tǒng)一設(shè)置起報點，不再設(shè)置起付線。納入可報銷范圍的費用不滿起報點的，參合患者全部自付，合作醫(yī)療不予報銷；納入可報銷范圍的費用達到起報點及以上者，起報點以下及以上可報銷范圍的費用全部納入報銷核算范圍，執(zhí)行按比例報銷。起報點設(shè)置費用指一所定點醫(yī)院一次住院發(fā)生的費用，院際間不能累計。同時廢止原方案中(黃政發(fā)〔*〕2號)因同一種病連續(xù)住院只認一次最高門檻的規(guī)定。

(1)省級定點醫(yī)院起報點設(shè)置三級醫(yī)院為5000元，二級醫(yī)院為3500元。

(2)小兒科(14周歲及以下)患者，在省級定點醫(yī)院住院起報點按上述規(guī)定的60%執(zhí)行，即三級醫(yī)院3000元、二級醫(yī)院2100元。

4.起付線

(1)延大醫(yī)附院為1000元，延安市人民醫(yī)院、銅川市礦務(wù)局醫(yī)院、銅川市人民醫(yī)院起付線為800元，其它市級定點醫(yī)院起付線均為600元；小兒科(14周歲及以下)患者按相應(yīng)醫(yī)院起付標準的60%執(zhí)行，即600元、480元、360元。

(2)縣級定點醫(yī)院起付線為200元，鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級定點醫(yī)院起付線為80元。

5.報銷比例

全省各級定點醫(yī)院全部執(zhí)行報銷直通車制度?；颊咴谑?、市、縣、鄉(xiāng)各定點醫(yī)院住院，屬單病種管理的患者，入院只付自負部分，屬非單病種管理的患者出院時按規(guī)定核算直接補助。

(1)省級定點醫(yī)院統(tǒng)一報銷比例為40%，不做調(diào)整；

(2)延大附院為40%，延安市人民醫(yī)院、銅川市礦務(wù)局醫(yī)院、銅川市人民醫(yī)院報銷比例45%，其它市級定點醫(yī)院為50%；

(3)縣級定點醫(yī)院報銷比例執(zhí)行原標準60%；

(4)鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)院報銷比例執(zhí)行原標準70%；

(5)為了鼓勵中醫(yī)事業(yè)發(fā)展，弘揚祖國醫(yī)學(xué)，將《黃陵縣新農(nóng)合用藥目錄》中中草藥飲片部分的報銷比例提高5%，以中草藥方劑處方為單位核算。

6.封頂線

全省統(tǒng)一確定封頂線，每戶每年新農(nóng)合補助不超過15000元(包括住院補償、特殊慢病補償)。對達到封頂線的家庭，不再享受新農(nóng)合二次補償、特殊慢病補償?shù)恼?。確有醫(yī)藥費用負擔較重的，可通過貧困醫(yī)療救助政策扶助。

7.擴充報銷范圍：將與住院主要診斷(第一診斷)有關(guān)的中醫(yī)針炙、理療納入大病統(tǒng)籌范圍，報銷比例按特殊治療標準20%執(zhí)行。

8.在省、市、縣級醫(yī)療機構(gòu)住院患者，藥品報銷審核按照相應(yīng)省、市、縣級定點醫(yī)療機構(gòu)《基本用藥目錄》執(zhí)行。

(四)門診統(tǒng)籌補償

省合療辦將專門制定門診統(tǒng)籌補償試點方案(待發(fā))。

(五)特殊慢病非住院定額補償見《黃陵縣新農(nóng)合特殊慢病補助管理辦法》。

(六)單病種管理：鑒于新農(nóng)合基金增加后，按比例報銷的補償水平將有所提高；鑒于單病種兩年運行及參考市級單病種補償水平，結(jié)合我縣經(jīng)濟水平，將單病種定額及補助額相應(yīng)調(diào)整，詳見《黃陵縣農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室關(guān)于對新農(nóng)合工作運行中幾個問題進行補充規(guī)定的通知》。

(七)縣境外住院治療實行登記備案制度，詳見《黃陵縣新農(nóng)合工作運行中幾個問題的補充規(guī)定》。

(八)新生兒可隨參合母親享受新農(nóng)合各項補償(如住院補償、門診補償)。享受時間從出生之日至當年12月31日止。下年度必須以家庭成員身份參合方可繼續(xù)享受新農(nóng)合政策。新生兒享受的新農(nóng)合補償應(yīng)按參合個體核算，與其母親分列，并納入封頂線之內(nèi)。

(九)執(zhí)行時間

此規(guī)定從*年7月1日零時開始執(zhí)行。