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[摘要]我國職工醫保個人賬戶是特定時期的改革產物，隨著醫保制度改革深化，職工醫保門診保障由個人積累模式轉向社會互助共濟模式。運用SWOT分析法，對個人賬戶和門診統籌的優勢、劣勢、機會和威脅進行對比分析，并借鑒國際經驗，預判改革帶來的影響，從待遇政策銜接、支付方式改革、服務監管監控、門診服務供給等關鍵環節提出對策建議。

[關鍵詞]職工醫保；個人賬戶；門診保障

個人賬戶與我國城鎮職工基本醫療保險（簡稱“職工醫保”）制度相伴而生，是在特定歷史階段的選擇并發揮了積極作用。一直以來，職工醫保制度為住院患者提供了相對較高的待遇保障，醫療費用報銷比例達到80%。相對而言，門診保障較弱，除了將數量有限、費用較高的門診慢特病（慢性病、特殊疾病）納入醫保統籌基金支付范圍外，普通門診等其他門診費用主要通過個人賬戶解決，存在橫向公平性差、醫保資金沉淀過多與浪費并存等諸多問題[1~6]。隨著醫保支付制度改革的不斷深化，職工醫保門診保障正由個人積累模式轉向社會互助共濟模式。本研究運用SWOT分析，借鑒國際經驗，提出推進門診保障落地的建議。

1門診保障改革及其影響

1.1個人賬戶設立的背景與現狀城鄉居民基本醫療保險制度（以下簡稱居民醫保）整合了新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）和城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城鎮居民醫保）兩項制度。新農合于2003年開始推行，在建立住院統籌基金的同時，建立個人（家庭）賬戶，主要用于支付小額門診費用。城鎮居民醫保于2007年開始推行，設立門診統籌，不設個人賬戶。隨后，新農合家庭賬戶逐步向門診統籌過渡。2019年5月，國家醫保局、財政部印發《關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（醫保發〔2019〕30號），要求“實行個人（家庭）賬戶的，應于2020年底前取消，向門診統籌平穩過渡；已取消個人（家庭）賬戶的，不得恢復或變相設置”，明確了居民醫保個人（家庭）賬戶的去留問題。1998年，國務院印發《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號），規定“職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人賬戶”，通常稱為“統籌基金管大病，個人賬戶管小病”。職工醫保制度建立之初，個人賬戶在推動職工公費醫療、勞保醫療制度向社會醫保制度順利轉軌方面發揮了積極作用，平緩了改革阻力，提升了改革效率。截至2021年底，我國職工醫保基金累計結存29409億元，其中個人賬戶累計結存11575億元，占39.4%，近十年該占比基本維持在40%左右（見圖1）。職工醫保個人賬戶是特定時期的改革產物，不具有社會保險的共濟性，偏離了醫保制度普遍遵循的互助共濟原則。同時，居民醫保的個人（家庭）賬戶已經取消，同步實現了門診統籌，職工醫保與居民醫保在門診保障上存在較大差異，形成制度間的不平衡，不利于基本醫保制度的協調發展。2020年2月，中共中央、國務院印發《關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號），提出“逐步將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍，改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制”，為職工醫保個人賬戶改革指明了方向。2021年4月，國務院辦公廳印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號），指出推動職工醫保門診保障由個人積累模式轉向社會互助共濟模式。截至2022年5月底，全國31個省（區、市）和新疆生產建設兵團均已出臺相應的實施意見或辦法。1.2門診保障改革對基層門診服務的影響門診統籌定位于小病，能更好地連接健康管理、預防保健，契合“以健康為中心”的醫療服務模式；同時，可通過醫保政策傾斜，引導參保患者在基層就診，有利于提高基層門診服務利用，形成有序的分級診療格局。按2020年我國個人賬戶累計結存量推算，當期將有2000億元的醫保基金用于門診保障，其中將有800億元流向基層，加上個人支付，帶給基層的收入增量有望超過1000億元。因此，門診保障在大幅降低參保人看病就醫負擔的同時，可支持基層醫療發展，優化醫療資源配置，激活和提升醫保基金使用效率。

2門診保障的SWOT分析

本研究運用SWOT分析方法對個人賬戶和門診統籌的優勢（Strengths，S）、劣勢（Weaknesses,W）、機會（Opportunities,O）和威脅（Threats,T）進行討論，綜合考慮各種因素，提出門診保障的改革措施（見圖2、圖3）。對比分析顯示，門診統籌具有個人賬戶無可比擬的優勢：一是充分發揮了醫保基金“互助共濟，風險共擔”功能；二是盤活了個人賬戶資金，減少了醫保資金沉淀；三是減輕了低收入人群及老年人的就醫負擔；四是部分門診服務需求得到有效滿足，提高了醫療資源使用效率。當然，也需考慮可能帶來的道德風險等相關問題。同時，推行門診統籌的機會大于挑戰：門診統籌有明確的政策指導與支持，可減輕個人門診費用負擔，有利于應對疾病譜的變化；同時，盤活了個人賬戶沉淀資金，為基層衛生機構發展建設及優質醫療資源下沉提供了保障。當然，在實施門診統籌過程中，也會面臨一定的阻力，如職工觀念轉變困難、需要配套政策支持等。

3門診保障的國際經驗

3.1開展門診保障是國際通行做法

在國際上，醫療服務通常分為初級醫療保健服務和專科醫療服務，專科醫療服務又分為門診和住院服務，住院保障與門診保障分別指醫保制度覆蓋的住院服務與門診服務，并沒有“門診統籌”與“住院統籌”的概念，但醫保制度覆蓋的門診服務相當于我國的門診統籌。典型發達國家醫保制度的覆蓋范圍一般經歷了由窄到寬的發展過程，建立初期一般只覆蓋住院服務，之后逐步擴展至門診服務，甚至預防保健等內容。大多數國家和地區的門診保障沒有經歷過類似我國的個人賬戶模式，和住院保障一樣是基本醫保的組成部分，保障資金和住院保障的資金一樣，來源于參保人的繳費、稅收等，不單獨繳費，在整個社會中實現共濟[7]。因此，開展門診統籌不是重新建立一套獨立的醫保制度，而是將現行醫保制度的覆蓋范圍延伸至門診服務。

3.2門診費用占比普遍超過住院費用

從主要國家醫療費用結構來看，2018年門診費用占比普遍在20%~30%，高于住院費用或基本相當（見表1）。2019年我國公立醫院門診收入占醫療收入的34%，住院收入占66%，兩者之比1∶2，且近年一直維持此水平，與OECD國家有明顯差異。從疾病風險的發展過程來看，“小病”與“大病”、門診服務與住院服務并非完全割裂，而是存在著非常密切的聯系。相比住院服務，門診服務在常見病、多發病、慢性病治療方面更具效率和效益。2019年，我國總診療人次突破87.2億人次，年人均就診次數超過6次，入院人數為2.66億人，住院率19%，門診服務利用頻次遠高于住院。但與OECD國家相比，我國人均門診服務利用頻次較低，如2014年主要國家年人均就診人次方面，日本12.8次、德國9.9次、俄羅斯10.2次。

4我國推進門診保障的關鍵點

實施門診統籌是完善醫保制度建設的一項重要工作，一方面會大幅提高醫保受益面，使更多的參保人從門診報銷中獲益，有利于提高醫保基金使用效率；另一方面在某種程度上可防止小病發展成大病，發揮門診服務對住院服務的替代作用，降低住院率，同時通過與基層醫療機構緊密結合，提高參保人就醫的便捷性和及時性。目前，我國大量的醫療服務是三級醫院提供的，基層醫療機構服務能力較弱，患者向高層次醫療機構流動；實施門診統籌，對醫療需求釋放有一定促進作用，門診費用會快速增長。可以預見，隨著門診保障水平的提升，參保職工的門診費用占比將會接近甚至超過住院費用。這些都是改革需面對的風險，要認真研判，積極穩妥推進門診統籌。

4.1銜接普通門診、門診慢特病待遇政策

在健全門診保障機制的過程中，各地已針對患者需求建立了門診慢特病保障機制，把一些治療周期長、費用高、健康損害大的疾病門診費用，由醫保統籌基金支付。實施門診統籌后，要繼續增加門診慢特病病種，同時將多發病、常見病的門診費用納入醫保統籌基金支付范圍，支付比例50%起步。從實踐來看，門診保障充分地區（北京、天津、上海等），普遍開展了門診統籌，門診慢特病病種數量反而相對較少，個別地區（如廈門）不再設定門診慢特病病種。結合國外經驗，可以將門診慢特病視為還未建立門診統籌的特殊情形，實行門診統籌后，需要銜接兩者的待遇政策，在提高門診保障水平的過程中實現門診保障政策的統一，逐步由病種保障為主向費用保障為主過渡。

4.2同步推進門診支付方式改革

針對基層醫療服務，積極探索按人頭付費與慢性病管理相結合的醫保支付方式。根據家庭醫生簽約人數，按事先約定的人頭費標準，將門診基金按人頭打包給基層醫療機構或家庭醫生團隊，由其提供門診服務。建立“年初包干、結余留用、超支原則不補、合理超支分擔”責任分擔機制，激勵家庭醫生或基層醫療機構合理診療、合理施治、防治融合，做好人群健康管理，提升參保人健康水平，提高醫保基金使用效能[8]。同時，注重發揮中醫藥特色優勢，探索符合中醫藥特點的門診支付方式，引導基層醫療機構為參保人提供適宜的中醫藥服務。

4.3強化門診服務監管及醫保基金智能監控

提高門診保障水平后，門診服務需求將進一步釋放，會帶來門診費用的快速增長，加上門診服務病種眾多、病情復雜等特點，給醫保基金監管帶來較大壓力。因此，需加強對門診醫療行為和醫療費用的監管，將門診服務納入定點醫藥機構協議管理內容。創新門診就醫服務管理辦法，健全醫療服務監控、分析和考核體系，引導定點醫療機構規范提供診療服務。將門診醫療費用納入醫保基金智能監控范圍，完善智能監控系統知識庫和規則庫，健全門診費用智能監控手段，充分運用大數據、人工智能等新技術，實現智能監控疑點的早發現、早處理，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，提高智能監管水平，確保醫保基金安全高效、合理使用。同時，順應門診支付方式改革，建立與按人頭、按病種付費等支付方式相適應的監管模式。依托國家醫保信息平臺建設，大力推進門診費用異地就醫直接結算，強化異地就醫門診費用聯動監管。

4.4完善門診服務供給機制

加強醫療服務供給側政策協同，深入推進分級診療、基層首診、家庭醫生簽約服務，通過緊密型縣域醫共體建設，促進區域醫療資源優化配置，帶動基層醫療機構實現服務質量和水平的全面提升。完善家庭醫生團隊建設，充分調動醫務人員積極性，為簽約居民提供診療服務時，統籌考慮患者的健康情況，實現預防、診斷、治療、隨訪、健康管理的全周期全過程連續服務，發揮基層醫療機構健康“守門人”作用，提高群眾的信賴度和依從性。相關部門協同落實配套措施，完善績效工作分配機制，開展多種方式的規范培訓、專業考核，努力提供優質化、專業化的門診服務。

參考文獻

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作者:李欣芳 薛清元 張立強